Doença Refluxo Gastroesofágico DRGE

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Doença do refluxo gastro esofágico 
 
A DRGE é o distúrbio mais comum do TGI alto no mundo ocidental, respondendo por 
cerca de 75% das esofagoplastias. 
A DRGE pode aparecer em qualquer faixa etária (inclusive em crianças), porém, sua 
prevalência aumenta com a idade. 
Não há preferência por sexo, mas os sintomas tendem a ser mais frequentes e 
intensos na vigência de obesidade, bem como durante a gestação. 
Na criança, a DRGE predomina em lactentes, desaparecendo em 60% dos casos até a 
idade de 2 anos, e em quase todo o restante após a idade de 4 anos. 
 
Fisiopatologia da DRGE 
 
 
A DRGE inicia com a quebra do equilíbrio entre os fatores de proteção e de agressão, 
em associação à falha dos mecanismos de contenção do refluxo. 
A lesão da mucosa em indivíduos normais reflete um balanço entre os fatores 
agressores (refluxo ácido, potência do refluxo) e os fatores de proteção (clareamento 
ácido esofágico, integridade da mucosa). 
A incompetência da junção esofagogástrica (JEG) ocorre por três fatores: 
relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior (EEI), hipotonia deste 
esfíncter e fatores anatômicos no JEG. 
 Relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior: 
É responsável por grande parte dos episódios de refluxo gastresofágico. 
No relaxamento transitório, há duração maior do relaxamento do EEI, bem como da 
sua frequência, e este não é acompanhado por movimento peristáltico do corpo 
esofágico. Além disso, o mecanismo desencadeante parece ser a distensão gástrica 
em posição ortostática, que é a posição em que mais ocorrem os eventos de refluxo. 
Esse relaxamento é uma resposta motora integrada envolvendo não somente o 
relaxamento do EEI, como também a inibição da crura diafragmática, o 
encurtamento do esôfago pela contração da sua musculatura longitudinale a 
contração do diafragma costal. 
 Hipotonia do EEI: 
EEI é um segmento de musculatura lisa tonicamente contraída de 2 a 3 cm de 
extensão no esôfago distal. A pressão normal de repouso varia de 10 a 30 mmHg, 
sendo menor no período pós-prandial e maior à noite. 
Apenas a minoria dos indivíduos com doença do refluxo tem hipotensão severa do EEI 
(abaixo de 10 mmHg) 
Fatores que podem reduzir a pressão do EEl: distensão gástrica, colecistocinina, 
alimentos (gordurosos, cafeína, chocolate, álcool), tabagismo e drogas. 
 Fatores anatômicos: 
As alterações anatômicas da transição esofagogástrica, como a hérnia de hiato, 
podem comprometer os mecanismos antirrefluxo na medida em que o EEl passa a não 
contar mais com a ajuda da musculatura diafragmática como reforço mecânico à sua 
função de barreira. 
 
Quadro clínico (sintomas clássicos, sintomas atípicos e complicações) 
 Sintomas típicos: pirose sensação de queimação retroesternal, ascendente em 
direção ao pescoço) e regurgitação (retorno de conteúdo gástrico, ácido ou 
amargo, até a faringe). 
 Sintomas atípicos: dor torácica de origem esofágica, tosse, pigarro, erosões 
dentárias, rouquidão e roncos. 
 
 
 Complicações: estenose péptica do esôfago, úlcera esofágica, asma 
relacionada à DRGE e esôfago de Barret. 
 
Diagnóstico 
 
 Pela clínica: paciente refere pirose pelo menos uma vez por semana, por um 
período mínimo de 4 a 8 semanas 
 Prova terapêutica 
 (Redução sintomática > 50% após 1-2 semanas de uso de IBP) é 
considerada o principal teste confirmatório. 
A realização de exames está indicada em certas situações específicas. Os principais 
métodos utilizados são: 
Endoscopia digestiva alta 
Principal finalidade: identificar as complicações da DRGE, como esofagite, 
estenose péptica, esôfago de Barrett e adenocarcinoma. 
 
 
Endoscopia deve preceder a pHmetria e o esofagomanometria. 
PHmetria de 24h (com ou sem impedanciometria) 
Trata-se do método padrão-ouro para confirmação diagnóstica de DRGE 
(sensibilidade e especificidade acima de 90%). Não é considerado um exame 
de rotina. 
Esofagomanometria 
Este exame não serve para diagnosticar a DRGE, já que não confirma a 
ocorrência de refluxo em si, contudo, tem o importante papel de auxiliar no 
planejamento cirúrgico, ajudando a selecionar o tipo de fundoplicatura que 
deverá ser realizada. 
 
Esofagogratia Baritada 
Paciente deglute contraste baritado e são obtidas imagens radiológicas que 
revelam a anatomia do esôfago. O principal papel da esofagografia é na 
caracterização das hérnias de hiato. 
Manometria esofágica 
 Não é utilizada para fins diagnósticos 
 Avaliar o tônus pressórico dos esfíncteres esofágicos e a atividade 
motora do corpo 
 Valor preditivo na evolução da doença 
 Hipotonia acentuada do EIE (menor que 10 mmHg) sinaliza para o 
tratamento clínico de manutenção 
 Análise de atividade motora no pré operatório de fundoplicatura, 
tendo como objetivo assegurar-se das condições funcionais do esôfago 
em se adaptar a 
 Válvula antirrefluxo gastresofágico 
Rx 
 Rx EED 
 Rx Contrastado Esófago Parão 
 Exame radiológico contrastado do esôfago 
 Baixa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico da DRGE 
 Solicitado quando o paciente refere à disfagia e/ou odinofagia 
 Avalia a morfologia do esôfago: demonstrando estenose, hérnia hiatal 
por deslizamento e ângulo gástrico anormal 
 
Diagnósticos diferenciais da DRGE (pirose funcional, hipersensibilidade ao 
refluxo e esofagite eosinofílica). 
Pirose funcional 
- segundo os critérios conhecidos como Roma Ill, é a pirose com todos os 
parâmetros pH métricos normais e ausência de resposta ao uso de inibidores da 
bomba de prótons. Corresponde a 10% dos portadores de pirose. 
Hipersensibilidade ao refluxo 
- refluxo ácido gastresofágico normal, porém com associação positiva entre 
episódios de refluxo ácido e sintomas referidos pelo paciente. 
Esofagite eosinofílica 
- trata-se de uma doença crônica imunomediada, caracterizada pela 
infiltração de eosinófilos na mucosa do esôfago e associada a sintomas semelhantes à 
doença do refluxo gastresofágico, refratários às medidas antirrefluxo. 
Diagnóstico através da biópsia do esôfago. 
Aspecto de traqueização esofágica, parecendo uma traqueia. 
Estrias longitudinais. 
Outros 
 Acalasia esofágica 
 Tumor esofágico - Disfagia esofágica (não orofaríngea) 
 Colelitíase 
 Gastrite 
 Úlcera péptica gástrica/duodenal 
 Doença arterial coronariana 
 
TRATAMENTO 
1) Medidas comportamentais: 
 Elevação da cabeceira da cama 
 Moderar ingestão de alimentos gordurosos, cítricos, café, bebidas alcoólicas 
e/ou gasosas, menta, hortelã, produtos de tomate 
 Cuidados especiais com os medicamentos anticolinérgicos, teofilina, 
tricíclicos, bcc, beta-2-agonista, adrenérgicos 
 Evitar deitar-se nas 2h após refeições 
 Evitar refeições copiosas 
 Redução ou cessação do tabagismo 
 Perda de peso 
 
2) Farmacológico: por 8 semanas, associados a medidas comportamentais 
(1) Bloqueadores do receptor H2 de histamina 
(2) Inibidores da bomba de prótons (IBP) 
(3) Antiácidos 
Bloqueadores do receptor H2 de histamina: 
Bloqueiam os receptores H2 de histamina nas células parietais gástricas, inibindo, 
desse modo, uma das três vias de estímulo neuroendocrino è secreção ácida. 
São comprovadamente menos eficazes que os BP, não sendo indicados na vigência de 
esofagite grave ou outras complicações. 
Inibidores da bomba de prótons: 
Tratamento de escolha de pacientes com DRGE e sintomas típicos, por período de 4 a 
8 semanas. 
Agem inibindo a bomba de prótons bloqueando a via final para a secreção de ácido 
pelas células parietais do estômago. 
Em casos graves, atípicos e de resposta parcial, pode-se administrar dose dobrada 
pelo menor período. 
São mais efetivos quando administrados 30 minutos antes da primeira refeição do 
dia. 
Antiácidos: 
Neutralizam diretamente a acidez do suco gástrico, sem interferir na secreção 
cloridropéptica das células parietais. Logo, não são úteis no tratamento prolongado 
da DRGE, pois seu efeito é de curta duração(cerca de 2h). Podem ser utilizados para 
alivio imediato. 
3) Cirúrgico 
Cirurgia - qualquer que seja a técnica utilizada, visa restabelecer a competência do 
EEI, circundando a extremidade inferior do esôfago com um manguito (ou válvula) 
formado pelo fundo gástrico -a chamada fundoplicatura. 
Indicada quando: 
 Refratariedade ao tratamento clínico (principalmente quando existe 
persistência da regurgitação e/ou hérnia de hiato associada). 
 Pacientes impossibilitados de utilizar IBO em longo prazo (por problemas 
financeiros, alergia medicamentosa ou opção pessoal). 
4) Endoscópico: choques de alta frequência no esôfago para hipertrofia da 
musculatura no EEI 
COMPLICAÇÕES 
 Estenose, pelo processo inflamatório 
 Perfuração 
 Úlcera 
 Hemorragias 
 Esôfago de Barrett: metaplasia intestinal. Deve ser graduada: 
 Sem displasia 
 Displasia de baixo grau 
 Displasia de alto grau 
 Adenocarcinoma esofágico