Aula 4 - Patologia da Placenta e Gestação

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Helena Alvarenga S. Aguiar – 71B
patologia da placenta e da gestação 
fertilização e nidação
A fertilização ocorre na porção distal da tuba uterina, também, chamada de região ampolar da tuba uterina. E, a partir do momento que o ovo é formado, a divisão celular se inicia, de modo que ao mesmo tempo que o ovo caminha pela tuba uterina, as células estão se dividindo. 
Por volta do 5° dia, após a fecundação e fertilização, o ovo chega à cavidade uterina e ocorre o processo chamado de nidação. 
A fase embriológica que ocorre a nidação é chamada de blastocisto. 
Este blastocisto é composto por um compacto de células, chamado embrioblasto, que no futuro dará origem ao indivíduo, ele, também, é comporto por uma porção cavitada chamada de blastocele e, a volta do embrioblasto e do blastocele, tem-se o trofoblasto, camada de células que dará origem à placenta. 
placenta
A placenta é um órgão ovalado ou discoide, que, quando à termo, vai ter um peso que pode variar entre 430 a 650g. 
Em geral existe uma regra que esperamos que seja obedecida, essa consiste na relação de que fetos pequenos tem placentas pequenas, já fetos grandes/inchados (hidrópicos) têm placentas mais pesadas. 
Essa placenta apresenta um cordão umbilical, e esse cordão é discretamente excêntrico, fica um pouco afastado do centro, quando observamos sua inserção normal.
porções da PLACENTA
A placenta é composta por duas faces.
Uma face está voltada para a mãe, ou seja, para o útero materno (na imagem está apontada com seta cheia), essa face é chamada de face materna. 
Já, a face voltada para o feto (apontada pela seta pontilhada) é chamada de face fetal.
Dependendo de qual olhar temos para essa placenta, se é face materna ou fetal, vamos encontrar diferentes aspectos macroscópicos:
face materna
Na macroscopia da face materna, temos uma superfície de aspecto esponjoso, de aspecto lobulado. Isso ocorre pela presença de lobos placentários, como se fossem estruturas nodulares nessa porção, que tem aspecto vermelhado e textura esponjosa.
Na face materna, também, encontramos o endométrio modificado, pelas alterações hormônios durante gestação. A esse endométrio damos o nome de Decídua. 
A presença de Decídua é importante, pois:
· O endométrio tem que ser modificado pelas alterações hormonais na gravidez;
· A Decídua contem nela camadas de fibrina, o que permite que crie plano de clivagem entre placenta e útero da paciente. Logo que o bebê nasce, a placenta se descola do útero com facilidade, processo chamado de dequitação da placenta. Quando placenta sai, o útero contrai, o que é importante para o pós-parto imediato, uma vez que os vasos na parede ficam cumpridos, evitando que paciente tenha hemorragia no pós-parto. 
Entre a Decídua (marrom) e as membranas, tem uma porção de mais ou menos 3 cm, que é o parênquima placentário propriamente dito. Nesse componente, encontramos estruturas chamadas de vilosidades coriônicas, representadas como se fossem galhos de árvore invertidos. 
face fetal
Já, a face fetal é revestida por membranas. 
A membrana, mais próxima ao feto, é chamada de âmnion e, a que está logo abaixo dela, é chamada de córion. 
Essas membranas precisam ser finas, lisas, transparentes e brilhantes.
Em algumas doenças essas características estarão alteradas. 
Pode se identificar, também, a presença do cordão umbilical. Essa estrutura está inserida, discretamente deslocada da placenta, tem cerca de 1cm de diâmetro e 50/60 cm de comprimento. O normal é que encontremos nesse cordão 3 vasos, 2 artérias e 1 veia. Essas artérias e essa veia são envoltas por uma espécie de gelatina, material gelatinoso, chamado de geleia de Warthon. 
Essas características são importantes, uma vez que algumas crianças podem apresentar alterações no cordão: 
O cordão pode ser longo, fazendo com que a criança possa ter circular de cordão, esse cordão enrola no pescoço do neném. 
Por outro lado, podemos ter pacientes com o cordão curto, isso pode limitar a movimentação do bebê ou tracionar a placenta, no útero dessa paciente, à medida que o bebê movimenta, sendo um fator predisponente para o descolamento prematura de placenta. 
Outra situação que pode aparecer, inclusive em exames de pré-natal, é a artéria umbilical única (o normal seria 2 artérias e 1 veia), isso não significa anormalidade, mas está mais presente em determinadas alterações, como anomalias cromossômicas, esse fenômeno, então pode ser considerado um sinal de alerta para as alterações cromossômicas.
macroscopia
Nas figuras abaixo, podemos visualizar duas visões diferentes da placenta.
Nessa imagem, temos a face fetal da placenta e nela podemos observar membranas finas, lisas, transparentes e brilhantes, sendo possível ver vasos coriônicos. Ao mesmo, tempo, podemos ver o cordão umbilical.
Nessa imagem, temos a face materna nela observamos uma coloração avermelhada, esponjosa, como se houvesse nódulos chamados de lobos placentários.
circulação placentária
No esquema acima, apontada pela seta verde, temos a face fetal da placenta e, apontada pela seta laranja, temos a face materna. 
Revestindo a face fetal, teremos as membranas âmnion e córion, essas membranas não só revestem a placenta. A parte externa da placenta vai se continuar formando uma espécie de bolsa e dentro da bolsa terá a circulação do líquido amniótico. As membranas não estão apenas revestindo a placenta, elas se continuam para formar a bolsa que vai envolver o bebê. 
Quando a paciente fala que a bolsa rompeu, na verdade foram as duas membranas que romperam e liberaram o líquido amniótico.
A placenta é um órgão único e especial, que só estará presente na gestação. A placenta serve para que a mãe possa mandar sangue rico em oxigênio e nutrientes para o bebê. 
Todos os vasos que levam sangue em direção a placenta são as artérias. Todos os vasos que retiram sangue da placenta são veias. 
O sangue que sai da bebê e vai para a placenta faz esse percurso por meio das artérias umbilicais. Está representada em azul, pois sangue que sai do bebê estará pobre em O2. Essas artérias vão até a região das vilosidades coriônicas, que tem, em seu interior, vasos envoltos por tecido conjuntivo e, em volta desse tecido conjuntivo, tem epitélio trofoblasto. 
Entre as vilosidades tem-se o espaço interviloso, o sangue materno circula nesse espaço. Isso acontece, pois, as artérias deciduais/espiraladas vão levar sangue da mãe em direção à placenta, e esse sangue para no espaço interviloso (como se o sangue fosse jorrado), permitindo que haja troca de nutrientes entre sangue materno e fetal. 
Assim que ocorre essas trocas, o sangue voltará para o feto, por meio da veia umbilical, por isso veia umbilical está representada em vermelho, já que estará rico em oxigênio e nutrientes. 
As veias deciduais levam sangue do feto para a mãe. 
Em nenhum momento, sobre condições normais, o sangue materno e fetal se misturam, eles somente ficam próximos.
microscopia 
Nessa figura, temos a placenta como corte por inteiro. Na sua porção superior temos a face fetal, já, na sua porção inferior, temos a face materna.
Em detalhe temos a vilosidade coriônica, no seu interior temos vasos do feto, que vieram da ramificação dos vasos umbilicais. Em volta, temos Células mesenquimais que representam tecido conjuntivo. Revestindo esse tecido conjuntivo, temos o trofoblasto.
O Nó sincicial, estrutura mais hipercorada, é um acúmulo de células do trofoblasto. Ele aparece em placentas normais, mas em situações de hipóxia placentária pode ter aumento do número dos nós sinciciais. 
Entre as vilosidades circula o sangue materno, as artérias deciduais vão jorrar sangue nesse espaço, banhando essas estruturas e permitindo que as trocas gasosas e de nutrientes ocorram de maneira adequada.
Existem dois tipos de trofoblastos, o citotrofoblasto, que é mais interno, as células são mais volumosas e os núcleos mais claros, e o sinciciotrofoblasto, que é mais externo, é o principal responsável pela troca de oxigênio e nutrientes.
Principais doenças da placenta/gestação: 
A Placenta é um órgãoúnico presente na gestação, que, quando estudada, pode dar informações sobre doenças maternas e fetais, podendo ajudar a fazer diagnóstico da causa mortis do feto. 
Em um mundo ideal, o exame da placenta deveria ser feito em alguns casos como, por exemplo, bebê com nota baixa no apgar, gestação que cursou com oligodramnio (baixa quantidade de líquido amniótico), gravidezes gemelares, feto hidrópico. Contudo, esse exame raramente é feito, pela falta de estrutura, mesmo em casos em que seria necessário.
Sangramentos na gestação: 
Quando uma paciente chega com queixa de sangramento, a primeira coisa que devemos pensar é em sua idade gestacional, de quantas semanas a paciente está grávida. Uma vez que, determinados grupos de doença são causas de hemorragia primeira metade da gestação e outros grupos da segunda metade da gestação.
primeira metade da gestação 
Se for da primeira metade, temos três hipóteses principais: 
· Gravidez ectópica, 
· Abortamento;
· Mórula (doença trofoblástica gestacional). 
segunda metade da gestação
Possibilidades principais:
· Placenta prévia;
· Descolamento prematuro de placenta;
Gravidez ectópica:
definição
É a gravidez que ocorre fora do útero. 
localização
Em 90 a 98% dos casos, a gravidez ectópica ocorre na tuba uterina, mas outros locais, menos comuns, também são possíveis como no ovário, peritônio, região cornoal (local onde a tuba se insere na parede uterina). 
FREQUÊNCIA
Frequência desse esvento é estimada em 1 a cada 150 gestações. 
Fatores de risco
DIP com salpingite crônica
A DIP consiste em uma doença inflamatória pélvica. Quando a DIP deixa sequelas e ela cronifica, pode levar a um quadro de salpingite crônica. 
Essa salpingite crônica, por sua vez, pode distorcer a anatomia da tuba uterina, levando a áreas de aderência, de semi-obstrução da tuba. 
Nesse contexto, pode até ocorrer fertilização (na tuba), só que a célula já começa a multiplicar e ovo já começa a caminhar, na tuba, para chegar na cavidade uterina. Contudo, o ovo, em seu caminho pode encontrar um obstáculo e não conseguir progredir, todavia o ovo continua a desenvolver.
Nessa situação, o embrião chegará em um estágio que estará pronto para implantar, só que antes de chegar na cavidade uterina. Assim, por mais que ele não esteja no local adequado, o embrião será implantado. 
O problema dessa implantação ocorrer na tuba é que essa estrutura não tem o calibre necessário para o desenvolvimento fetal até que ele chegue a termo, por isso, a partir de 6 semanas, a tuba pode romper, levando a um sangramento intenso, muitas vezes volumosos, podendo levar a paciente à choque. 
Aderências 
Causadas geralmente por cirurgias prévias e endometrioses.
fatores em tubas normais
A gravidez ectópica pode ocorrer em tubas normais, os autores não sabem justificar o motivo exato, mas pode estar relacionado à maturação do próprio ovo ou à motilidade do ovo na tuba.
Clínica
Sangramentos na primeira metade da gestação, caso rompa a paciente pode ter dor abdominal, sangue na tuba e muitas vezes pode chocar, devido ao rompimento da trompa uterina.
Propedêutica: 
beta hcg
O principal exame pedido é o Beta HCG, que vai estar alto porque ela está grávida.
Em uma gravidez normal, é esperado que o valor do Beta HCG dobre a cada 2 a 3 dias. 
Na gravidez ectópica, habitualmente, o valor do Beta HCG cresce em ritmo menor, podendo dar a dica. 
ultrassom 
O Ultrassom pode auxiliar por conseguir ver alguma estrutura ou massa alteradas, em correspondência com a região da tuba. 
Por meio do ultrassom, também, conseguimos perceber a ausência de saco gestacional implantado no útero. 
Atenção: ter um Beta HCG alto e a ausência de saco gestacional na cavidade uterina NÃO é certeza de gestação ectópica. Pode acontecer que a gravidez ainda esteja precoce, sem a possibilidade de visualização do saco.
O saco gestacional, geralmente, é visível em valores superes a 1500 ou 2000 de Beta HCG, em torno de 6 semanas de idade gestacional
Laparoscopia
Por meio dela, é possível visualizar diretamente os órgãos pélvicos e, portanto, uma tuba aumentada de tamanho.
macroscopia 
Essa macroscopia nos mostra uma tuba uterina.
O diâmetro normal de uma tuba gira em torno de 0,5cm. 
Percebe-se portanto, comparando com a regra, que a tuba está com o dímetro aumentado, maior que o usual.
A área circulada representa uma área de ruptura na tuba, em correspondência com a qual tem-se um material amarronzado, que representa sangramento na tuba. 
À direita, vemos, apontados pela seta verde cheia, dois embriões. Ou seja, isso corresponde à uma gravidez ectópica de gêmeos.
Para fazer diagnóstico de gravidez ectópica, não é necessário que enxergue os embriões, porque a gravidez pode não evoluir, regride e não se enxerga embrião. 
Para realmente constatar a gravidez ectópica, devemos visualizar a placenta, que é um órgão presente unicamente na gestação. Para isso, precisamos encontrar as vilosidades coriônicas na citologia.
microscopia
Apontada pela seta pontilhada, temos o epitélio normal da tuba. 
Apontada pela seta contínua, temos uma área avermelhada, que representa sangue, porém ter sangue não significa que necessariamente teve gravidez ectópica. 
O que está circulado é a presença de vilosidade coriônicas, o que caracteriza que houve placenta ali. 
Abortamento: 
definição
Abortamento é a perda do concepto antes que ele seja viável. 
Feto inviável é aquele com 500g ou menos ou menos de 20 a 22 semanas de idade gestacional. 
Esse conceito de peso é ainda controverso, uma vez que bebes com menos do que 500g sobrevivem, atualmente, o melhor conceito é o que fala da idade gestacional.
FREQUÊNCIA
Estima-se que o aborto aconteça em 10 a 15% das gestações, mas esses dados podem estar subestimados. 
Acredita-se que o abortamento aconteça em 20 a 22% dos casos (estudo feito com dosagem aleatória de Beta HCG na população). 
causas
Causas fetais: 
Anormalidades cromossômicas, que são causas importantes de abortamento, principalmente em abortos precoces, que ocorrem antes das 12 semanas de idade gestacional. 
Dentre as anormalidades cromossômicas, a anomalia mais frequente é a trissomia do cromossomo 16. 
Causas maternas: 
Presença de leiomiomas volumosos, infecções maternas, que podem ser transmitidas por via transplacentária na gestação, síndrome do anticorpo antifosfolípide, que predispõe surgimento de trombos placentários. 
macroscopia
Não tem como trazer todos os aspectos macroscópicos possíveis para o abortamento, uma vez que eles são muito diversificados.
Nessa figura, temos um saco gestacional que foi aberto e pela seta está apontado o embrião de 6 a 8 semanas. Nessa idade gestacional, já seria possível visualizar o esboço de membros. Na imagem acima, não vemos nenhum esboço de membro, então, provavelmente, esse feto apresentou alguma anomalia que levou ao abortamento. 
Nessa figura, o feto já está em uma gestação mais avançada, ele foi submetido ao exame de cariótipo, em que foi detectada uma monossomia do X (síndrome de Turner). 
Apontados pela seta verde clara, vemos os pulmões que são pequenos, com hipoplasia pulmonar. 
Apontado pela seta azul, podemos ver um derrame pleural. 
No pescoço, existe uma bolsa cheia de líquido, a qual damos o nome de higroma cístico, que é frequentemente visto em fetos com monossomia do X. 
Doença trofoblástica gestacional:
definição
Proliferação de vilosidades coriônicas ou trofoblasto, que está associada a gravidez. 
tipos de doença 
Essa doença tem vários tipos, a chamada mola hidatiforme (parcial ou completa), mola invasiva, e os tipos malignos da doença chamados de coriocarcinoma e tumor trofoblástico do sítio placentário. 
Mola hidatiforme parcial ou completa
IMPORTÂNCIA prática:
Pacientes com mola tem maior risco de evoluir para mola invasiva, que é uma doença localmente agressiva, e, no caso de mola completa, tem chance de evoluir para coriocarcinoma. 
Manifestações clínicas: 
Geralmente essas manifestações clínicas são identificadas no início da gravidez. 
As manifestações são sangramento vaginal, útero anormalmente grandepara idade gestacional, eliminação de vesículas pelo canal vaginal, níveis de Beta HCG bastante elevados, principalmente na mola completa, espera-se que esses níveis sejam mais elevados do que para uma gestação gemelar. 
PROPEDÊUTICA
No ultrassom é possível identificar vesículas. 
Epidemiologia
Mais prevalente nas extremidades de vida produtiva, ou seja, em pacientes adolescentes e entre os 40-50 anos de idade.
Essa doença é mais incidente no extremo oriente. 
patogênese
Mola completa: 
Nós teremos um óvulo vazio, ou seja, desprovido de material genético. E existem duas possibilidades:
Primeira e mais frequente, esse óvulo pode ser fecundado por um único espermatozoide 23X e, por algum motivo, ocorrem reações, que permitem duplicações do material genético, gerando um ovo 46XX. Mas o material genético vem exclusivamente do pai. 
Segunda, esse óvulo vazio pode ser fecundado, ao mesmo tempo, por dois espermatozoides (um X e outro Y ou 2 X), podendo formar um ovo 46 XX ou XY. Se for fecundado por 2 Y não acontece gestação. Não tem desenvolvimento da gestação.
Nessa mola, teremos a formação de uma massa de vesículas, em aspecto em cacho de uva. Essas vesículas são vilosidades coriônicas hidrópicas, inchadas, edemaciadas, desprovidas de vaso. Em volta das vilosidades, tem trofoblasto proliferado. 
Mola parcial: 
Um óvulo 23X é fecundado ao mesmo tempo por 2 espermatozoides, que vai gerar estrutura triploide, que pode ser 69XXX, 69XXY e 69 XYY. 
Esse material genético vem da mãe e do pai. Nesse caso, pode haver desenvolvimento fetal, mas o feto terá malformações, que não permite seu desenvolvimento. 
Na mola parcial, encontraremos áreas de placenta normal, esponjosas, porém associadas com áreas de vesículas com partes fetais.
Importante: 
Tudo na mole completa é mais grave, porque é completamente mola, então encontra-se só vesícula com Beta HCG muito elevado
A mola hidatiforme pode evoluir para COriocarcinoma, porém só a COmpleta. 
Já, a PARcial é só parcialmente mola, então tem áreas de vilosidades normais e outras hidrópicas, tem possibilidade de ter BetaHCG aumentado e tem PARtes fetais (apresenta mal formações, então espera que não seja compatível com a vida). 
morfologia mola completa
Nas figuras macroscópicas, encontramos massas de vesículas lembrando aspecto de cacho de uva.
Já na microscopia, encontramos vilosidade coriônica hidrópica, não vemos vasos, temos hiperplasia de trofoblastos (o que justifica os altos níveis de BetaHCG). Não tem partes fetais, nem mola, nem cordão.
morfologia da mola parcial
Na macroscopia do lado direito, a seta pontilhada indica uma área de placenta mais esponjosa com vilosidades coriônicas normais. Já a seta cheia indica áreas de vesículas. 
Na macroscopia do lado esquerdo, vemos um feto com mal formação - partes fetais. 
Na microscopia, a área circulada corresponde às vilosidades coriônicas normais. Já, a seta cheia indica uma vilosidade coriônica hidrópica. Ou seja, encontramos áreas normais ao lado de áreas com alterações.
mola invasiva e coriocarcinoma
A mola invasiva é uma lesão localmente destrutiva e não dá metástase verdadeira. Já o coriocarcinoma é maligna e dá metástase verdadeira, mas é menos comum do que mola hidatiforme (1 a cada 20000 gestações). 
Células trofoblásticas aparecem como malignas e atípicas com capacidade de ganhar a corrente sanguínea e dar metástase. 
Clínica: sangramento vaginal, as vezes com aspecto em água de ameixa (sangramento escuro) e podem ter níveis séricos de Beta HCG persistentemente aumentados. 
Em cerca de 50%, dos casos de coriocarcinoma é originado por molas completas. Porém, pode surgir, também, por abortamento, gravidez ectópica ou depois de uma gravidez normal (as vezes fica uma célula trofoblástica no útero da paciente, que se transforma e dá origem a neoplasia maligna). 
No coriocarcinoma prolifera trofoblasto, então esperaria que Beta HCG estivesse muito elevado, mas, nessa lesão, forma-se uma massa sangrante e muito necrótica, então ocorre necrose das próprias células trofoblásticas (que produziriam Beta HCG). Por isso, Beta HCG está elevado, mas não tanto que nem esperaria para célula trofoblástica. 
morfologia
Mola invasiva:
Na macroscopia, as setas apontam para o interior da cavidade uterina. A cavidade está preenchida por paredes hidrópicas que estão infiltrando na parede do útero. Já, na microscopia, o tecido róseo representa miométrio com presença de vilosidades coriônicas hidrópicas. 
Coriocarcinoma:
Na macroscopia, podemos ver uma massa que infiltra em quase toda a espessura da parede e tem aspecto necrohemorrágico, que é muito frequente de acontecer no coriocarcinoma. Na microscopia, identificamos células atípicas, que representam células trofoblásticas, e área mais rósea representa área de necrose do tumor. 
placenta prévia
definição
É definida como uma placenta de implantação baixa. 
O local normal de implantação da placenta é no fundo do útero e na região posterior do útero, porque é a área mais vascularizada do útero.
Uma placenta de implantação baixa recobre ou está muito próxima ao óstio interno do colo do útero. Então, devido à essa implantação, não terá decídua, a placenta se pode se implantar de forma alterada, o que predispõe à pequenas separações da placenta na porção inferior do útero, devido a contrações uterinas, o que pode levar a sangramentos. 
tipo de sangramento
Esse sangramento não tem fator predisponente, ele, geralmente, se apresenta com tonalidade vermelho vivo. 
Esse sangramento não está associado com contratilidade uterina aumentada, ou seja, a paciente não costuma se queixar de dor abdominal. 
Essas características são importantes para conseguirmos diferenciar o sangramento de placenta prévia do sangramento de descolamento prematuro de placenta. 
Só consegue-se falar de placenta prévia com 28 a 32 semanas da idade gestacional, isso porque, no início da gravidez, a placenta pode ter implantação mais baixa, mas à medida que vai se desenvolvendo, a placenta pode migrar para a região do fundo do útero da paciente, atingindo sua localização final entre 28 a 32 semanas de idade gestacional.
tipos de placenta prévia
Placenta prévia marginal: 
Placenta com implantação baixa muito próxima ao óstio interno do colo do útero.
Placenta prévia parcial: 
Um pedacinho da placenta vai invadir/recobrir parcialmente o óstio interno do colo do útero. 
Placenta prévia total: 
A placenta vai recobrir totalmente o óstio interno do colo do útero. 
macroscopia
Na imagem, temos a representação de uma placenta prévia total. A região apontada pela seta pontilhada, corresponde a região do fundo do útero. Já, apontada pela seta cheia, temos a placenta. E, circulado, temos o colo uterino. 
Nessa imagem, não dá para ver óstio interno, dando diagnóstico de placenta prévia total. 
Se a paciente entrar em trabalho de parto, não devemos fazer o exame de toque, pois pode predispor a sangramento. E, no caso da placenta prévia total, não tem como fazer parto normal, pois a placenta se apresenta antes do bebê. 
Descolamento prematuro de placenta: 
definição
Representa uma separação de parte da placenta do útero antes que ocorra o trabalho de parto. 
fatores de risco
Essa é uma condição que está associada à hipertensão ou a causas de hipertensão, como a pré-eclâmpsia. 
Pode ocorrer em pacientes usuárias de drogas, pacientes que tiveram trauma abdominal, que apresentam placenta com cordão curto podendo tracioná-la. 
CONSEQUÊNCIA
Com a separação da placenta do útero antes do trabalho de parto, irá ocorrer formação de sangue retroplacentária, ou seja, entre placenta e útero, levando a uma hemorragia vaginal de coloração vermelha escura. A paciente vai queixar de dor abdominal com hipertonia uterina. 
Essa é considerada uma emergência obstétrica, havendo grandes chances de sofrimento fetal agudo e complicações maternas. Ademias, essa condição está associada com uma alta morbimortalidade tanto da mãe, quando do feto. 
A mãe pode ter grande volume de sangramento, podendo chocar e o feto pode sofrer hipóxia ou, se sobreviver,pode ter sequelas devido à hipóxia. 
macroscopia
As placentas estão sendo observadas nas suas faces maternas, com presença de hematoma retroplacentário, apontado pela seta. 
Às vezes, esse hematoma se descola dessa placenta e quando chegamos para examinar já descolou inteirinho, sendo possível ver uma cratera, depressão, correspondente ao local do hematoma. 
questão
Quando da ocorrência de um aborto precoce, dentre as causas possíveis de serem aventadas, qual a mais frequente? (Residência médica- HSJJ-SC, 2009)
a) Genética 
b) Infecciosa 
c) Endócrina 
d) Fatores maternos 
e) Incompetência istmocervical
Nessa questão, todas as respostas são causas de aborto, no entanto a mais frequente é a causa genética, principalmente as anomalias associas às trissomias (16).
ANOTAÇÕES:
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Infecções placentárias:
As infecções placentárias podem ser divididas em dois grupos:
Infecções ascendentes: 
Nesse caso, os microrganismos, que quase sempre são bactérias, saem da região de canal vaginal e ascendem via colo uterino, chegando na região da placenta. 
Quando isso corre, a primeira região afetada será a face fetal da placenta, o que leva a inflamação de âmnion e córion (corioamnionite) e também funisite, que é a inflamação do cordão umbilical. 
Classicamente, o que acontece é um processo inflamatório agudo, havendo ruptura de membranas, o líquido amniótico que irá sair será turvo, amarelado, de aspecto purulento com cheiro desagradável. 
Microscopicamente, veremos, na região de âmnion e córion, um infiltrado inflamatório de polimorfonucleares. 
Devido à liberação de mediadores inflamatórios, é comum que ocorra a ruptura prematura de membranas, levando a um parto pré-termo ou até mesmo a um abortamento. 
Infecções hematogênicas
As infecções hematogênicas virão a partir do sangue materno. Este chega à placenta, por meio das artérias deciduais ou espiraladas, e vai banhar as vilosidades coriônicas. Então, quando temos uma infecção chegando na placenta por hematogênica, ou seja, via sangue materno, encontraremos o processo de vilosite. 
O mais comum é que esse processo ocorra de forma crônica, então podemos encontrar um infiltrado inflamatório em correspondência com as vilosidades coriônicas, sendo esse infiltrado inflamatório predominantemente de mononucleares. 
Temos que dá destaque, nas infecções hematogênicas, para o grupo de infecções chamado de Torches, em que a paciente poderá ter toxoplasmose, rubéola, sífilis, tuberculose, listeriose, citomegalovírus, herpes. 
Nesse caso, o neonato pode ser afetado pela infecção e, se infectado, pode não manifestar ou ter alterações com sequelas para o resto da vida, podendo ter possibilidade de mortalidade, como abortamento e natimorto, e morbidade.
corioamnionite aguda
Nessa imagem temos a placenta na sua face fetal. O normal seria encontrar membranas finas, lisas e brilhantes, no entanto, na figura acima. As membranas estão espessas, amarela-esverdeadas, opacas, o que se deve ao processo inflamatório. 
Microscopicamente, na região de âmnion e córion veremos um infiltrado inflamatório, que, na figura superior direita, não conseguimos identificar, mas em maior aumento, é possível encontrar várias células inflamatórias de polimorfonucleares, caracterizando quadro de corioamnionite aguda. 
vilosite (vilite)
Nessa figura, temos um corte histológico da placenta, visto na região das vilosidades coriônicas. Percebe-se alguns elementos que não são presentes nas vilosidades normais, como células inflamatórias de mononucleares em meio ao estroma, caracterizando processo de vilosite ou vilite, que se manifesta de forma crônica. 
Pré-eclâmpsia
definição
Doença sistêmica que é caracterizada por disfunção do endotélio materno e que acontecesse de maneira difusa. 
manifestação clínica principal
Clinicamente manifesta-se por hipertensão e proteinúria. 
Em alguns livros, podemos encontrar que o edema é considerado uma manifestação clínica, entretanto, nas bibliografias mais atuais, a tendencia é que não considere mais o edema como uma manifestação, já que ele é um achado extremamente frequente na gravidez e é pouco específico. 
PREVALÊNCIA
Afeta 3 a 5% das gestações, especialmente pacientes primíparas (primeira gestação) e classicamente é uma doença que aparece na segunda metade da gestação. 
eclampsia X PRÉ-ECLÂMPSIA
Só podemos chamar um quadro eclampsia quando, aliado às manifestações clínicas de pré-eclâmpsia, a paciente tiver convulsões. 
Síndrome HELLP
Acomete 10% dos casos de pré-eclâmpsia. 
Essa sigla, em inglês, significa hemólise, elevação de enzimas hepáticas e baixa de plaquetas. 
Patogênese
Os autores ainda não sabem todos os fatores envolvidos no desenvolvimento dessa doença. Mas, uma coisa é certa, a placenta exerce papel essencial. 
Sabe-se disso porque a única forma de curar a pré-eclâmpsia é fazer o parto e retirar a placenta. 
A – Paciente não grávida: as arteríolas são espiraladas com parede espessa e luz menor, o que faz com que exista fluxo mais baixo frente a alta resistência. 
C – Gravidez normal: a função da placenta é levar sangue rico em oxigênio e nutrientes para o bebê. Durante a gestação, os vasos deciduais ou essas artérias precisam ser modificadas para levar sangue ao bebê. Existe invasão do citotrofoblasto na parede das arteríolas espiraladas. Ele produz proteases, integrinas, que acabam destruindo a camada muscular da parede dessas arteríolas, fazendo com que elas se modifiquem e se tornem, ao longo da gestação, vasos de baixa resistência e de alto fluxo. 
B – Pré-eclâmpsia: por motivos que não sabemos qual, o citotrofoblastos não invade de forma eficaz a parede do vaso. Então, não terá modificação eficaz/completa das arteríolas espiraladas, de modo que vão permanecer como vasos de baixo fluxo e de alta resistência. Com isso, levará menos sangue a placenta, tendo uma placenta em situação de isquemia. 
Na gestação, a invasão do citotrofoblasto, ocorre em duas fases, que são chamadas de ondas. A primeira onda ocorre no início da gestação e modifica os vasos de maneira parcial mais superficial. A segunda onda ocorre entre 16 a 20 semanas de gestação. Por isso, pré-eclâmpsia só aparece após 20 semanas de gestação, uma vez que só depois dessa semana que os vasos estão totalmente adaptados em uma gestação normal.
Quando essa invasão ocorre de forma inadequada, teremos anormalidades dos vasos deciduais e o consequente aumento de sua resistência. 
Nesse contexto, haverá a produção de fatores antiangiogênicos, relacionados com a diminuição da angiogênese e a diminuição da produção de Oxido Nítrico.
A diminuição da concentração de NO, causa uma vasoconstrição sistêmica.
No cérebro, a vasoconstrição pode levar a um edema cerebral, perda de autorregulação do fluxo sanguíneo, gerando isquemia cerebral e gerando convulsões. 
Quando essas convulsões acontecem chamamos o quadro de eclampsia.
Ao mesmo tempo, a vasoconstrição vai aumentar a resistência vascular periférica, refletindo no aumento da PA.
Já, nos rins, a vasoconstrição vai provocar lesão nos glomérulos e nos túbulos, levando à uma diminuição na filtração glomerular e, também, a uma proteinúria.
A vasoconstrição, na região da placenta, poderá interferir no suprimento sanguíneo que está sendo levado ao feto, o que pode contribuir para a hipóxia fetal e placentária, podendo causar consequências deletérias para o bebê como, por exemplo, um crescimento intrauterino restrito.
Já, no fígado, a vasoconstrição pode gerar necrose hepatocelular e, se isso acontecer, serãoliberadas enzimas hepáticas para correntes sanguínea, levando a uma elevação dessas enzimas, se dosadas no sangue.
Os outros produtos liberados na hipoxia placentária podem causar um estresse oxidativo, que pode levar a uma lesão com disfunção do endotélio. Essa lesão vai levar ao aumento de permeabilidade vascular, ocasionando um edema e contribuindo para a proteinúria, além disso, quando temos uma lesão de endotélio, temos um vaso com maior predisposição para a formação de trombos. Essa formação de trombos, diminui o diâmetro dos vasos, nesse contexto as hemácias que passam por esses vasos ficam deformadas e o paciente pode desenvolver uma Anemia Hemolítica.
Por conta da formação dos trombos, pode ocorrer, ainda uma trombocitopenia, uma vez que a paciente estará consumindo muito os fatores de coagulação. Nesse sentido, a paciente pode ter o quadro de coagulação intravascular disseminada. 
 A anemia hemolítica, mais a trombocitopenia, mais o aumento das enzimas hepáticas são os constituintes da Síndrome HEELP. 
Por fim, ainda existe a liberação da prostaglandina I2, que vai contribuir ainda mais para o estado de vasoconstrição da paciente.
macroscopia 
Essa imagem corresponde a um corte ao longo de toda a espessura da placenta. No meio da figura, temos uma área brancacenta e bem delimitada, que representa uma área de infarto placentário, pois está em estado de hipóxia/isquemia, que pode evoluir para infarto. 
microscopia
Histologicamente a área de infarto, na placenta, é caracterizada por área pálida e necrótica, apresentada como uma área rósea. A estrutura da vilosidade coriônica não consegue ser bem vista pelo fato de ter sido necrosada.
Essa imagem corresponde a uma histologia da arteriopatia decidual (aterose aguda). Essa alteração é encontrada nos vasos deciduais, nesses vasos serão encontrados depósitos de macrófagos contendo lipídeos (macrófagos espumosos) na região da camada íntima dos vasos deciduais. Os macrófagos se apresentam com citoplasma claro. Não é patognomônica da pré-eclâmpsia.
Outras alterações que podem ser encontradas são as de Tenny-Parker. Essas alterações ocorrem nas vilosidades coriônicas, que ficarão reduzidas em tamanho, aumentarão número dos nós sinciciais (hipóxia) e pode ocorrer espessamento da membrana basal. 
Acretismo placentário:
Conceito 
Acretismo placentário são vilosidades coriônicas aderidas ou inseridas diretamente no miométrio, ou seja, não vai existir decídua. 
A decídua é importante porque, além das alterações hormonais que acontecem no endométrio, existem alí camadas de fibrinas que funcionarão como plano de clivagem, entre a placenta e o útero da paciente, de modo que, quando o bebê nasce, a placenta se descola com facilidade.
No Acretismo placentário, pelo fato de não haver decídua, as vilosidades ficaram aderidas diretamente ao miométrio, o que pode fazer com que placenta possa ficar retida no útero da paciente no pós parto.
Se a placenta fica retida, no útero ele não consegue contrair. Nesse contexto, os vasos permanecem abertos, levando à sangramento volumoso. 
Situações em que tem ausência de decídua
Cicatriz prévia de cesárea (só tem fibrose, não tem endométrio), casos de placenta prévia (em contato parcial com o colo do útero, onde não existe endométrio), paciente que já foram submetidas a curetagem uterina (feita de forma profunda, retirando endométrio em toda sua espessura, dessa forma endométrio não se renova mais). 
tipos 
A repercussão do Acretismo, depende da área aderida e da sua profundidade. 
Existem três tipos de Acretismo placentário:
· Placenta acreta - vilosidades aderidas superficialmente no endométrio;
· Placenta increta - vilosidades estarão aderidas profundamente no miométrio; 
· Placenta percreta – vilosidades aderidas em toda a espessura do miométrio, podendo provocar ruptura uterina;
importancia
Se placenta fica retida, paciente terá hemorragia puerperal volumosa, que pode motivar histerectomia intraparto. 
diagnóstico
O Acretismo pode ser visto no ultrassom no exame pré-natal. Isso é importante, uma vez que o diagnóstico precoce favorece o parto, que já é preparado com antecedência, e auxilia em uma melhor orientação das pacientes.
macroscopia
Temos, acima, uma figura de Acretismo placentário, no caso uma placenta increta, que infiltra profundamente a parede do útero.
A porção circulada da figura representa o colo do útero. A seta pontilhada representa parede do útero e seta cheia representa placenta. 
Nessa paciente, a placenta está cobrindo completamente o colo do útero da paciente. Então, podemos dizer que essa paciente tem dois diagnósticos, placenta prévia e quadro de Acretismo placentário increta.
gestação gemelar
FREQUÊNCIA
Gestações gemelares têm uma frequência de cerca de 1 a cada 80 gestações. 
Tipos 
Em relação ao ovo, a gestação pode ser dizigótica, ou monozigótica. Na gestação dizigótica, teremos dois ovos diferentes, ou seja, dois indivíduos geneticamente diferentes. Já, na monozigótica, teremos dois indivíduos que surgiram da divisão de um ovo, ou seja, geneticamente, esses indivíduos serão idênticos. 
30% das gestações serão monozigóticas.
Já, em relação a placenta, podemos encontrar gestações monocoriônicas ou dicoriônicas. Gestações monocoriônicas significa que tem uma placenta e dicoriônicas significa que tem duas placentas. 
Dizigóticas 
Temos dois ovos, portanto, a gestação será dicoriônica e diamniótica, ou seja, cada feto terá sua própria bolsa. Pela proximidade dos embriões, as placentas ficam muito próximas, e parece que estão fundidas. 
Dois ovos – duas pessoas diferentes – duas placentas.
Monozigóticas
Se a divisão ocorrer até 4 dia após fertilização, espera-se que tudo fique separado, que os indivíduos fiquem separados, com duas placentas e duas bolsas, ou seja, a gestação será dicoriônica e diamniótica.
Se a separação ocorrer entre 4 a cerca de 7 dias, nesse caso teremos dois indivíduos diferentes, conseguiremos separar as bolsas, mas não as placentas, ou seja, a gestação será diamniótica e monocoriônica. 
Já, se a divisão ocorrer entre 8 a 12 dias, conseguiremos separar os indivíduos, mas não se consegue separar nem placenta, nem cavidade amniótica, ou seja, teremos uma gestação monocoriônica e monoamniótica.
Fatores predisponentes
Predisposição familiar, principalmente para gestação dizigótica.
Outros fatores são técnicas de reprodução assistida e o uso de medicamentos indutores de ovulação.
Complicações
Bebês com baixo peso de nascimento, mães que apresentam com mais frequência hiperêmese gravídica, pré-eclâmpsia, etc. 
Se a divisão ocorrer entre 13 a 15 dias, após a fertilização, teremos o quadro de gêmeos conjugados, ou gemelaridade imperfeita. 
Outra complicação que pode acontecer, é a que está na figura à direita. Essa complicação ocorre em gestações monocoriônicas, que surgiram a partir de uma placenta. Nessa situação, os fetos podem desenvolver anastomoses vasculares e, com isso, terá feto doador e outro que é o receptor, isso é chamado de síndrome da transfusão feto fetal. 
As consequências disso são as diferenças no desenvolvimento entre os fetos, o feto da esquerda é mais pálido, mais magro, que é o doador. Mas o da direita nem sempre se dá bem, recebe tanto sangue que coração não aguenta, entrando em um quadro de insuficiência cardíaca. 
questão 
A HELLP síndrome é uma situação associada a pré-eclâmpsia e apresenta os seguintes elementos (Residência médica- HSJJ-SC): 
a) Hemólise, ativação de lipase e liberação da protease 
b) Hemorragia, aumento das transaminases e icterícia 
c) Hemólise mecânica, icterícia e microtrombos placentários 
d) Alteração das enzimas hepáticas, trombocitopenia e hemólise microangiopática 
e) Elevação das enzimas hepáticas, liberação de lipoproteínas placentárias e fatores pró-trombóticos
HELLP: 
H: Hemólise em pequenos vasos (anemia hemolítica microangiopática); 
EL: Elevação das enzimas hepáticas; 
LP: Baixa de plaquetas (trombocitopenia), devido ao quadro de lesão endotelial que favorece formação de trombos, mas pode ter distúrbios de coagulaçãoque favorece sangramento. 
ANOTAÇÕES:
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Helena Alvarenga S. Aguiar 
–
 
71B
 
PATOLOGIA DA PLACENTA E DA 
GESTAÇÃO 
 
FERTILIZAÇÃO E NIDAÇÃO
 
 
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ertilização ocorre na porção distal da tuba 
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, também, chamada de região 
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E, a partir do momento que o ovo é 
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o mesmo tempo que o ovo caminha pela tuba 
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dia
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fertilização, o ovo chega 
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e 
ocorre o processo chamado de nidação. 
 
A fase embriológica que ocorre a nidação é 
chamada de 
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PLACENTA
 
 
A placenta é um 
órgão ovalado ou discoide, que, 
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Em geral existe uma regra que esperamos que seja 
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PORÇÕES DA 
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A placenta é composta por duas faces.
 
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Dependendo de qual olhar temos para essa 
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encontrar diferentes aspectos macroscópicos:
 
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Na face materna, também, encontramos o
 
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esse endométrio 
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A presença 
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o que permite que crie plano de clivagem 
entre placenta e útero da paciente
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Logo que 
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cola do útero 
com facilidade, processo chamado de 
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o útero contrai, o que é importante para 
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uma vez que
 
os vasos 
na parede ficam cumpridos, evitando que 
paciente tenha hemorragia no pós
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Helena Alvarenga S. Aguiar – 71B 
PATOLOGIA DA PLACENTA E DA 
GESTAÇÃO 
FERTILIZAÇÃO E NIDAÇÃO 
 
A fertilização ocorre na porção distal da tuba 
uterina, também, chamada de região ampolar da 
tuba uterina. E, a partir do momento que o ovo é 
formado, a divisão celular se inicia, de modo que 
ao mesmo tempo que o ovo caminha pela tuba 
uterina, as células estão se dividindo. 
Por volta do 5° dia, após a fecundação e 
fertilização, o ovo chega à cavidade uterina e 
ocorre o processo chamado de nidação. 
A fase embriológica que ocorre a nidação é 
chamada de blastocisto. 
Este blastocisto é composto por um compacto de 
células, chamado embrioblasto, que no futuro dará 
origem ao indivíduo, ele, também, é comporto por 
uma porção cavitada chamada de blastocele e, a 
volta do embrioblasto e do blastocele, tem-se o 
trofoblasto, camada de células que dará origem à 
placenta. 
 
PLACENTA 
 
A placenta é um órgão ovalado ou discoide, que, 
quando à termo, vai ter um peso que pode variar 
entre 430 a 650g. 
Em geral existe uma regra que esperamos que seja 
obedecida, essa consiste na relação de que fetos 
pequenos tem placentas pequenas, já fetos 
grandes/inchados (hidrópicos) têm placentas mais 
pesadas. 
Essa placenta apresenta um cordão umbilical, e 
esse cordão é discretamente excêntrico, fica um 
pouco afastado do centro, quando observamos sua 
inserção normal. 
PORÇÕES DA PLACENTA 
A placenta é composta por duas faces. 
Uma face está voltada para a mãe, ou seja, para o 
útero materno (na imagem está apontada com seta 
cheia), essa face é chamada de face materna. 
Já, a face voltada para o feto (apontada pela seta 
pontilhada) é chamada de face fetal. 
Dependendo de qual olhar temos para essa 
placenta, se é face materna ou fetal, vamos 
encontrar diferentes aspectos macroscópicos: 
FACE MATERNA 
Na macroscopia da face materna, temos uma 
superfície de aspecto esponjoso, de aspecto 
lobulado. Isso ocorre pela presença de lobos 
placentários, como se fossem estruturas nodulares 
nessa porção, que tem aspecto vermelhado e 
textura esponjosa. 
Na face materna, também, encontramos o 
endométrio modificado, pelas alterações 
hormônios durante gestação. A esse endométrio 
damos o nome de Decídua. 
A presença de Decídua é importante, pois: 
 O endométrio tem que ser modificado pelas 
alterações hormonais na gravidez; 
 A Decídua contem nela camadas de fibrina, 
o que permite que crie plano de clivagem 
entre placenta e útero da paciente. Logoque 
o bebê nasce, a placenta se descola do útero 
com facilidade, processo chamado de 
dequitação da placenta. Quando placenta 
sai, o útero contrai, o que é importante para 
o pós-parto imediato, uma vez que os vasos 
na parede ficam cumpridos, evitando que 
paciente tenha hemorragia no pós-parto.