Artrite reumatoide Fisiopatologia

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Layse Melo 
 @medicinadahora 
ARTRITE 
REUMATOIDE 
 É uma doença inflamatória sistêmica 
crônica, caracterizada por inflamação simétrica 
persistente de múltiplas articulações periféricas. 
 
 As mulheres são afetadas em frequência 
aproximadamente três vezes maior do que os 
homens. 
 
 Caracteriza-se pelo desenvolvimento de 
proliferação inflamatória crônica do revestimento 
sinovial das articulações diartrodiais, levando a uma 
destruição agressiva das cartilagens e a erosões 
ósseas progressivas. 
 
ETIOLOGIA 
 
 Ocorre a ativação anormal das células B, 
células T e dos efetores imunes inatos. 
 maior parte da atividade inflamatória 
acontece na sinóvia articular, o que a difere da LES. 
 Embora a causa da artrite reumatóide seja 
desconhecida, um conjunto complexo de fatores 
genéticos e ambientais parece contribuir para a 
suscetibilidade à doença. 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
 Muitas das lesões são no revestimento 
sinovial das articulações. 
 
 SINÓVIA 
 
o A sinóvia normal é composta de um 
revestimento celular delgado (com espessura de 
uma a três camadas de células) e de um interstício 
subjacente que contém vasos sanguíneos, mas 
poucas células. 
 
o Normalmente, a sinóvia fornece nutrientes e 
lubrificação para a cartilagem articular. 
NA ARTRITE 
REUMATOIDE: 
 
▪ A sinóvia é acentuadamente anormal com 
revestimento espesso (de 8 a 10 células); 
▪ Compostas de células ativadas; 
▪ Interstício altamente inflamatório: repleto de 
células B, T, macrófagos. Bem como alterações 
vasculares: trombose e neovascularização. 
▪ Nos locais em que a sinóvia é contígua com 
a cartilagem articular: o Pannus (tecido sinovial da 
artrite reumatoide) invade e destrói a cartilagem, 
bem como o tecido ósseo adjacentes. 
 
*A patogênese da AR pode ser vista como uma 
resposta imune aberrante que leva a inflamação 
sinovial e destruição da arquitetura da articulação. 
 
 
Desenvolvimento da AR 
 
 
FATORES GENÉTICOS 
 
O mais notável desses fatores genéticos definidos 
até o momento envolve um subgrupo específico de 
alelos do MHC de classe II. 
 Layse Melo 
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 Essas moléculas do MHC funcionam como 
andaimes apresentadores de antígenos, que 
apresentam peptídios às células T CD4.7 
 Contribuições importantes de genes tanto 
do sistema HLA como não HLA (antígeno 
leucocitário humano -HLA). 
As moléculas de HLA-DR se situam na superfície 
das células apresentadoras de antígeno e permitem 
às células T reconhecer o antígeno apresentado. 
 
 Os alelos associados à doença 
(pertencentes aos sorotipos HLA-DR4/DR1) 
compartilham uma sequência ao longo de seu sulco 
de apresentação de antígeno, chamada de epítopo 
compartilhado (sequência de aminoácidos 
associada à AR ou alelo de risco). 
 
 
 Tem sido postulado que esses alelos 
apresentam fundamentais antígenos às células T 
que desempenham um papel na iniciação e no 
direcionamento da progressão dessa doença. 
Contudo, nenhum antígeno específico já foi 
identificado. 
 
 As células T, particularmente as células 
ativadas do tipo Th1 e Th17, parecem predominar 
nos tecidos sinoviais. 
 
 Essas células T, presumivelmente ativadas 
por algum antígeno ainda desconhecido 
apresentado pelos macrófagos, células B ou 
sinoviócitos, secretam citocinas que estimulam a 
proliferação sinovial. 
 
 
 
 
FATORES NÃO GENÉTICOS 
 
 FATORES AMBIENTAIS E INFECCIOSOS 
 
 É aceitável que qualquer um de vários 
agentes infecciosos diferentes possa ser capaz de 
induzir a alterações específicas não-patogênicas, 
associadas à iniciação da doença em indivíduos 
suscetíveis. 
 
o Tabagismo, bactérias (Mycobacteria, 
Streptococcus, Mycoplasma, Escherichia 
coli, Helicobacter pylori), vírus (da rubéola, 
vírus Epstein- Barr, parvovírus), 
superantígenos e outros fatores ainda não 
definidos. 
 
o O tabagismo é reconhecidamente um 
gatilho para alguns indivíduos. 
 
 
 
 AUTOIMUNIDADE 
 
Tem-se sugerido que a doença é iniciada pela 
ativação de linfócitos T auxiliares, liberação de 
citocinas (p. ex., fator de necrose tumoral [TNF] 
alfa, interleucina [IL]1) desempenham papéis 
centrais no processo inflamatório em andamento e 
formação de anticorpos. A elaboração das citocinas 
na artrite reumatoide é acentuadamente tendente a 
TH1. 
 
 Aproximadamente 70 a 80% das pessoas 
com a doença têm uma substância chamada fator 
reumatoide (FR). 
 
É um anticorpo (Ig FR) autólogo 
(produzido por si próprio) que reage com um 
fragmento de imunoglobulina G (IgG) para formar 
complexos imunes. 
 
 
 Os complexos imunes (Ig FR + IgG) e os 
componentes do complemento são encontrados na 
membrana sinovial, líquido sinovial e lesões 
extraarticulares 
 
 Em nível celular 
 
o Neutrófilos, macrófagos e linfócitos são 
atraídos para a área. 
o Neutrófilos e macrófagos fagocitam os 
complexos imunes e, no processo, liberam enzimas 
lisossomais capazes de causar alterações 
destrutivas na cartilagem articular. 
o A resposta inflamatória que se segue atrai 
células inflamatórias adicionais, colocando em 
movimento uma cadeia de eventos que perpetua a 
doença. 
o À medida que o processo inflamatório 
progride, as células sinoviais e os tecidos 
subsinoviais são submetidos a hiperplasia reativa. 
 
o A vasodilatação e o aumento do fluxo 
sanguíneo causam calor e hiperemia. 
 
 Layse Melo 
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o O edema das articulações que ocorre é 
devido ao aumento na permeabilidade capilar que 
acompanha o processo inflamatório. 
 
 
o Neovascularização característica da AR: 
desenvolvimento de uma extensa rede de novos 
vasos sanguíneos na membrana sinovial, que 
contribuem para o avanço da sinovite reumatoide. 
 
Sinovite 
É a proliferação dos tecidos sinoviais resultante que 
acarreta a produção de quantidade excessiva do 
líquido sinovial e a infiltração do pannus no osso e 
na cartilagem adjacentes. 
A sinovite resulta na destruição da cartilagem e do 
osso marginal e no estiramento ou ruptura da 
cápsula articular, dos tendões e ligamentos, 
causando nos pacientes as deformidades e a 
incapacidade que constituem o quadro clínico da 
AR. 
 
 
 
 
 Pannus 
Tecido de granulação vascular destrutivo que se 
estende desde a membrana sinovial e envolve uma 
região de osso desprotegido na junção entre a 
cartilagem e o osso subcondral. 
 
É uma característica da AR que a diferencia das 
outras formas de artrite inflamatória. 
 
 As células inflamatórias encontradas no 
pannus têm um efeito destrutivo sobre a cartilagem 
e o osso adjacentes. 
 
 Eventualmente, há desenvolvimento de 
pannus entre as margens articulares, levando a uma 
redução na mobilidade articular e à possibilidade de 
eventual anquilose (é uma rigidez completa ou 
parcial de uma articulação devido à aderência e 
rigidez dos ossos dessa articulação). 
 
 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
Associada a manifestações articulares e 
extraarticulares. 
Fadiga e inflamação articular, caracterizada por dor, 
inchação, calor e rigidez matinal, são as 
características da doença. 
 
Múltiplas articulações sinoviais pequenas e grandes 
são acometidas em uma distribuição simétrica. 
 
As articulações comprometidas são 
desmineralizadas, e a cartilagem articular assim 
como o tecido ósseo contíguo são erodidos pela 
inflamação sinovial, provocando deformações das 
articulações. 
 
Manifestações articulares 
 
 Simétrico e poliarticular. 
 Layse Melo 
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 O edema e espessamento da sinóvia podem 
resultar em distensão da cápsula articular e 
ligamentos. 
 
 Qualquer articulação diartrodial pode estar 
envolvida. 
 A destruição progressiva das articulações 
pode levar à subluxação (deslocamento da 
articulação resultando em desalinhamento 
das extremidades ósseas). 
 A limitação inicial causada geralmente pela 
dor e depois pela fibrose. 
 
Início nas articulações: metacarpofalangeanas 
(MCF), interfalangeanas proximais (IFP) e 
metatarsofalangeanas (MTF), seguidas pelospunhos, joelhos, cotovelos, tornozelos, quadris e 
ombros, aproximadamente nessa ordem. 
 
 
 
MÃOS 
Principal área acometida pela AR, e o dano e a 
disfunção das mãos contribuem com uma parcela 
significativa da incapacidade. 
 
A doença começa com edema das IFP e MCF. 
As articulações interfalangeanas distais (IFD) 
raramente estão envolvidas. 
 
 Deformidades em “pescoço de cisne”: 
hiperextensão das IFP e flexão parcial da articulação 
IFD. 
 Deformidades em botoeira: hiperflexão das 
articulações IFP com hiperextensão da articulação 
IFD. 
 
 
 
 
 
 
 
PUNHO 
 
o O desvio radial é a regra. 
 
o Mesmo em uma fase inicial no curso da 
doença, a proliferação sinovial nos punhos 
e em torno deles o edema pode comprimir o 
nervo mediano, causando a síndrome do 
túnel do carpo. 
 
o Posteriormente, esta proliferação sinovial 
pode invadir os tendões e levar à ruptura de 
tendões extensores. 
 
 
 
 
 
 Layse Melo 
 @medicinadahora 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Grandes Articulações 
 
o O envolvimento de joelhos, tornozelos, 
cotovelos, quadris e ombros é comum. 
o A superfície articular é totalmente 
acometida, de forma simétrica. 
o No joelho, os compartimentos medial e 
lateral estão gravemente diminuídos. 
o Os cistos sinoviais podem ocorrer em 
qualquer articulação (grande ou pequena). Os do 
joelho são, talvez, os melhores exemplos deste 
fenômeno. 
o Quando o joelho produz excesso de líquido 
sinovial pode haver acúmulo no espaço poplíteo 
(cisto poplíteo ou cisto de Baker). Estes cistos 
podem causar problemas por pressionar o nervo, a 
artéria ou a veia poplíteas. 
 
o A ruptura do cisto, com extravasamento do 
conteúdo inflamatório, causa dor e edema. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Na imagem: comprometimento grave da artrite 
reumatoide, com perda simétrica quase completa do 
espaço articular, tanto no compartimento medial 
como no lateral, mas com discreta esclerose 
subcondral ou formação de osteófitos. 
 
 
 
 
 
PESCOÇO 
 
 Coluna cervical: C1-C2. 
 
OUTRAS ARTICULAÇÕES 
 
 Temporomandibulares, cricoaritenoides 
(cordas vocais) e esternoclaviculares. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Layse Melo 
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Manifestações extra-articulares 
 Fadiga, perda de peso e febre baixa. 
 Nódulos reumatoides: são lesões 
granulomatosas que se desenvolvem em 
torno de pequenos vasos sanguíneos. 
Os nódulos podem ser sensíveis ou não sensíveis, 
móveis ou imóveis, e pequenos ou grandes. 
Encontrados sobre pontos de pressão, como as 
superfícies extensoras da ulna. 
 
 
 
 
 A vasculite, ou inflamação das artérias de 
pequeno e médio calibre, manifestada como 
infartos digitais ou vasculite 
leucocitoclástica é manifestação rara da AR. 
 
 
 
 
 
 
 Manifestações pulmonares: derrames 
pleurais, nódulos reumatoides e doença 
pulmonar parenquimatosa. 
 
Nódulos reumatoides: são sólidos, mas podem 
calcificar, formar cavitações ou tornar-se infectados. 
Fibrose intersticial difusa. 
 
Imagem: radiografia – lesões em favo de mel. 
 
 
 
 
 
 
 Manifestações oftálmicas: ceratoconjuntivite 
seca (olho seco) etc. 
 Manifestações neurológicas: síndrome do 
túnel do carpo, do tarso etc. 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 
Se baseia nos achados da entrevista, do exame 
físico e dos exames laboratoriais. 
 
TRATAMENTO 
 O tratamento pronto e agressivo, para 
controlar a inflamação, pode tornar mais lenta ou 
mesmo deter a erosão articular progressiva. 
 Fornecer orientações sobre a doença e seu 
tratamento, repouso, exercícios terapêuticos e 
medicamentos. 
Medicamentosa 
 
 A via primária, através da qual o 
metotrexato o agente mais comumente 
usada como terapia com agente único para 
a artrite reumatoide — age para diminuir a 
inflamação articular. Tem ação mais rápido 
do que os outros DMARD. 
 Layse Melo 
 @medicinadahora 
Acredita-se que o metotrexato interfira no 
metabolismo da purina, que leva à liberação de 
adenosina, um potente composto anti-inflamatório. 
 
 Segunda linha: Terapia anti-FNT alfa 
(etanercepte, o infliximabe e o adalimumabe) - os 
inibidores do FNT-alfa atuam sequestrando-o ou por 
uma forma solúvel recombinante do receptor de FNT 
ou por anticorpos monoclonais ao FNT. 
Seu uso ainda é limitado pelo alto custo e riscos 
potenciais de toxicidade associada às drogas (como 
suscetibilidade a infecções potencialmente fatais e 
indução de outras síndromes autoimunes. 
 
 
 AINES: Os fármacos anti-inflamatórios não 
esteroides geralmente são utilizados no início do 
tratamento. Inibem a síntese de prostaglandinas 
mediada pela ciclooxigenase (COX), que têm um 
efeito prejudicial sobre as estruturas articulares. 
 
O tratamento precoce também inclui os DMARD. Os 
DMARD incluem os sais de ouro, a 
hidroxicloroquina, a sulfassalazina, o metotrexato e 
a azatioprina. 
 
DMCDs: Doenças modificadoras do curso da 
doença. 
 
 A cirurgia também pode ser parte do 
tratamento da AR. A sinovectomia pode ser indicada 
para reduzir a dor e lesões articulares quando a 
sinovite não responde ao tratamento conservador. 
 
 IMAGENS - PATOGÊNESE 
 
RESUMO 
 
 
A AR é uma doença inflamatório crônica sistêmica 
com acometimento bilateral de articulações sinoviais 
ou diartrodiais. 
 
As alterações articulares iniciais envolvem células 
sinoviais que revestem a articulação. 
 
As células inflamatórias se acumulam, e ocorrem 
angiogênese e formação de Pannus, que começam 
a recobrir a cartilagem articular e isolá-lo do seu 
líquido sinovial nutritivo.