Síndrome Parkinsoniana

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APG 5 S7P1 Contando Moedas
Distúrbios do movimento
Conceito
Distúrbios do movimento são conceituados como disfunções neurológicas caracterizadas por pobreza ou lentidão dos movimentos voluntários na ausência de paresia ou paralisia, ou por atividade motora involuntária representada pelos diversos tipos de hipercinesias.
Os principais tipos de distúrbios do movimento são1; Parkinsonismo, Coréia, Balismo, Distonia, Atetose, Tremor, Espasmo Hemifacial.
Destaca-se entre os distúrbios do movimento o grupo relacionado às disfunções dos gânglios da base (por exemplo, parkinsonismo, coréia, balismo, distonia, atetose), que tradicionalmente são englobadas sob a denominação “síndromes extrapiramidais”.
O termo extrapiramidal foi criado com a intenção de designar um conjunto de estruturas anatômicas, englobando os gânglios da base e alguns núcleos do tronco cerebral, envolvidos no controle motor, e responsáveis, em situações patológicas, por certos distúrbios do movimento, com características peculiares.
Estruturas Anatômicas e Aspectos Funcionais
As principais estruturas anatômicas relacionadas ao sistema extrapiramidal são os gânglios da base: núcleo lentiforme (putâmen e globo pálido), núcleo caudado, substância negra (pars compacta e pars reticulata) e núcleo subtalâmico de Luys.
O putâmen e o núcleo caudado podem ser incluídos em uma unidade funcional que se denomina neostriado ou striatum.
O globo pálido divide-se em dois segmentos: interno e externo ou medial e lateral.
Esse conjunto de estruturas forma um sistema que atua em estreita conexão com o córtex cerebral, principalmente com as áreas motoras corticais. A principal via de entrada do sistema é o striatum, para onde se projetam aferências provenientes de todo o neocórtex (sobretudo o córtex motor e áreas associativas) e de várias estruturas do paleocórtex.
As aferências corticais têm ação excitatória sobre o striatum e utilizam como neurotransmissor o glutamato. No striatum há certa diferenciação quanto às conexões recebidas pelo núcleo caudado e pelo putâmen. O núcleo caudado recebe o maior contingente de fibras provenientes de áreas associativas, principalmente córtex pré-frontal e áreas parietais posteriores, enquanto o maior contingente das aferências corticais para o putâmen tem origem no córtex sensório-motor. Essa diferenciação sugere uma participação do núcleo caudado em funções cognitivas, enquanto o putâmen parece estar exclusivamente envolvido no controle da motricidade.
O striatum recebe também aferências nigrais que provêm da pars compacta da substância negra e tem como neurotransmissor a dopamina. As aferências nigrais têm efeitos diversos em diferentes subpopulações de neurônios estriatais. Dessa forma, atuando sobre receptores dopaminérgicos de tipo D2, inibem neurônios estriatais que se projetam para o pálido externo (via indireta) e, agindo sobre receptores dopaminérgicos de tipo D1, excitam neurônios estriatais que por uma via direta se destinam ao complexo pálido interno/substância negra pars reticulata (via de saída dos gânglios da base). Nas conexões intra-estriatais, a acetilcolina é um neurotransmissor de papel relevante.
O principal contingente das aferências estriatais é constituído por neurônios inibitórios, em que o neurotransmissor é o ácido gama-aminobutiríco (GABA). Essas aferências destinam-se, na sua maior parte, ao globo pálido, com encefalina também, (segmentos interno e externo) e, em menor proporção, à pars reticulata da substância negra, com substância P também.
Se o striatum é o ponto-chave como via de entrada do circuito dos gânglios da base, o segmento interno do globo pálido, juntamente com a pars reticulata da substância negra, constitui a via de saída do sistema. Entre a via de entrada (striatum) e a via de saída (globo pálido interno/substância negra pars reticulata) há duas vias de comunicação (vias estriato-palidais): a via direta e a via indireta.
A via direta não tem estações intermediárias e a via indireta tem conexões com o pálido externo e o núcleo subtalâmico de Luys antes de atingir a via de saída. As eferências do segmento externo do globo pálido são inibitórias mediadas pelo GABA e se destinam ao núcleo subtalâmico de Luys, que, por sua vez, envia projeções excitatórias glutamatérgicas para o segmento interno do globo pálido e substância negra pars reticulata.
O maior contingente da via de saída do sistema projeta-se para os núcleos talâmicos ventral lateral e ventral anterior, de onde partem fibras destinadas ao córtex pré-motor (área 6), área motora suplementar e córtex motor primário (área 4).
As projeções que partem do pálido interno/substância negra pars reticulata e que se destinam ao tálamo são inibitórias mediadas por GABA, ao passo que a via tálamo-cortical é excitatória, sendo o neurotransmissor envolvido o glutamato. Há ainda eferências partindo do pálido interno/substância negra pars reticulata que se destinam ao colículo superior e ao núcleo pedúnculo-pontino.
O papel do circuito dos gânglios da base na atividade motora em condições normais ainda não está devidamente esclarecido, mas as evidências a partir de dados anatômicos e fisiológicos indicam que esse sistema não é gerador de movimentos. Mink (1998) considera que os gânglios da base têm uma função primariamente inibitória que permite a facilitação seletiva de padrões motores desejados, e ampla inibição de outros que poderiam competir com aqueles.
Aspectos Fisiopatológicos
Os distúrbios do movimento relacionados a disfunções dos gânglios da base são classicamente divididos em dois grupos: as síndromes hipocinéticas (parkinsonismo) e as síndromes hipercinéticas (coréia, balismo, distonia e atetose).
No parkinsonismo admite-se que, como consequência da disfunção da alça dopaminérgica nigro-estriatal, ocorra uma redução da atividade inibitória sobre a via indireta e da atividade excitatória sobre a via direta. Essas alterações levam, por mecanismo de cascata na via indireta, a um aumento da atividade excitatória do núcleo subtalâmico sobre a via de saída do sistema (pálido interno/substância negra pars reticulata). Por outro lado, ocorre uma redução da atividade inibitória da via direta sobre o mesmo complexo pálido interno/substância negra pars reticulata. Essas alterações resultam em intensificação da atividade inibitória desse complexo sobre o tálamo e, consequentemente, em uma redução da estimulação cortical exercida pelas projeções tálamo-corticais, acarretando diminuição da iniciativa motora que se expressa na síndrome parkinsoniana.
O modelo fisiopatológico das síndromes hipercinéticas é mais apropriado para as coréias e o balismo. Nessas condições admite-se que, em função de alterações estriatais atingindo preferencialmente neurônios que expressam GABA + encefalina, ocorra redução da atividade inibitória exercida pela striatum sobre o pálido externo (via indireta). Como decorrência há intensificação da atividade inibitória do pálido externo sobre o núcleo subtalâmico de Luys e, consequentemente, redução da atividade excitatória exercida por essa estrutura sobre o complexo pálido interno/substância negra pars reticulata, que tem sua atividade diminuída. Na sequência das conexões do circuito ocorre redução da inibição do tálamo e hiperatividade da alça tálamo-cortical, provocando o aparecimento de movimentos anormais. O balismo é classicamente decorrente de lesões do núcleo subtalâmico de Luys, e a sequência de eventos fisiopatológicos inicia-se nessa estrutura e tem a mesma repercussão sobre o funcionamento do circuito.
Aspectos Clínicos, Etiológicos e Terapêuticos dos Principais Tipos de Distúrbios do Movimento
Síndrome Parkinsoniana
O parkinsonismo, entendido como síndrome parkinsoniana de diversas etiologias, é dos mais frequentes distúrbios motores decorrentes de lesão do sistema nervoso central.
A prevalência da doença de Parkinson (DP), a forma mais comum de parkinsonismo (excetuado o induzido por drogas), varia entre 50 e 150 casos por 100 mil pessoas; entretanto, quando se considera isoladamente a faixa dapopulação acima de 60 anos, essa taxa aumenta em cerca de dez vezes, atingindo cerca de 1% dos indivíduos.
Quadro Clínico
Na síndrome parkinsoniana, o quadro clínico é constituído basicamente por acinesia, rigidez, tremor e instabilidade postural.
A acinesia é um distúrbio caracterizado por pobreza de movimentos e lentidão da iniciação e execução de atos motores voluntários e automáticos, associada à dificuldade na mudança de padrões motores, na ausência de paralisia. Esse tipo de desordem motora pode englobar ainda incapacidade de sustentar movimentos repetitivos, fatigabilidade anormal e dificuldade de realizar atos motores simultâneos.
O termo bradicinesia ou oligocinesia refere-se mais especificamente à lentidão na execução de movimentos. Hipocinesia é a designação dada por alguns autores para a pobreza de movimentos manifestada por redução da expressão facial (hipomimia), diminuição da expressão gestual corporal, incluindo a diminuição ou ausência dos movimentos associados dos membros superiores durante a marcha (marcha em bloco) e redução da deglutição automática da saliva, levando a acúmulo da mesma e perda pela comissura labial (sialorréia).
A situação oposta à hipocinesia é a acatisia, que consiste numa compulsão à movimentação e pode ser observada no parkinsonismo induzido por neurolépticos e, mais raramente, no parkinsonismo idiopático.
Outro distúrbio motor relacionado à acinesia é a aceleração involuntária na execução de movimentos automáticos, sendo sua forma mais conhecida a festinação, que se caracteriza por uma aceleração involuntária da marcha.
Outras alterações motoras eventualmente presentes na síndrome parkinsoniana e consideradas independentes da acinesia, do ponto de vista fisiopatológico, mas semiologicamente a ela relacionadas, são a acinesia súbita e a cinesia paradoxal. A acinesia súbita ou congelamento (freezing) caracteriza-se pela perda abrupta da capacidade de iniciar ou sustentar uma atividade motora específica, mantendo-se as demais inalteradas. Manifesta-se mais frequentemente durante a marcha e pode, portanto, ocorrer como uma hesitação no seu início ou determinar uma frenação súbita dos movimentos dos membros inferiores, às vezes levando à queda, já que a inércia tende a manter o corpo em movimento. A acinesia súbita pode surgir também quando o paciente se depara com um obstáculo real, como uma pequena elevação do solo, ou apenas visual, como uma faixa pintada no solo. Outras vezes, uma situação de tensão emocional pode desencadear o fenômeno.
O inverso da acinesia súbita também pode ocorrer nos parkinsonianos, ou seja, melhora abrupta e de curta duração do desempenho motor, quando sob forte emoção. Este fenômeno é conhecido como cinesia paradoxal. A acinesia súbita e a cinesia paradoxal, diversamente da acinesia, que depende do déficit dopaminérgico, parecem estar relacionadas a oscilações da atividade noradrenérgica.
A acinesia e os distúrbios correlatos mencionados interferem decisivamente na atividade motora voluntária, sobretudo automática, e levam a dificuldades que se manifestam nos atos motores básicos da vida diária, como a marcha, a fala e as atividades que requerem a conjugação de atos motores, como a alimentação, o vestir-se e a higiene corporal.
No parkinsonismo a escrita do paciente sofre modificações precoces e, por vezes, características, quando tende à micrografia (as letras são escritas cada vez menores). A marcha desenvolve-se a pequenos passos, às vezes arrastando os pés, e, como já mencionado, há perda dos movimentos associados dos membros superiores (marcha em bloco), hesitações no seu início, interrupções e aceleração involuntária. Na fala há comprometimento da fonação e da articulação das palavras, configurando um tipo de disartria denominada hipocinética. Nessa disartria sobressaem: redução do volume da fala, que pode tornar-se apenas um sussurro; perda da capacidade de inflexão da voz, que se torna monótona; e distúrbios do ritmo, que podem consistir em episódios de hesitação inicial e cadência lenta, pontuada por pausas inadequadas, hesitações ou acelerações involuntárias (semelhantes à festinação da marcha).
A rigidez é outra anormalidade motora quase sempre presente na síndrome parkinsoniana. Trata-se de uma forma de hipertonia denominada plástica, em que a resistência à movimentação passiva é uniforme ao longo de toda a excursão do segmento mobilizado, sem o “intervalo livre” inicial e o caráter crescente da intensidade da resistência ao movimento passivo observado na hipertonia elástica. A resistência pode ser contínua durante a distensão passiva ou intermitente, esta configurando o fenômeno da roda denteada. A tendência de retorno à posição inicial do segmento deslocado, frequentemente observada na hipertonia elástica, não costuma ocorrer na rigidez. Outra característica da hipertonia plástica é o acometimento preferencial da musculatura flexora, determinando alterações típicas da postura, com anteroflexão do tronco e semiflexão dos membros (postura simiesca). Outro aspecto semiológico relacionado à hipertonia plástica é a exacerbação dos reflexos tônicos segmentares. Essa movimentação passiva desencadeia uma contração prolongada dos músculos envolvidos, levando à persistência dessa postura por algum tempo.
O tremor parkinsoniano é clinicamente descrito como sendo de repouso, exacerbando-se durante a marcha, no esforço mental e em situações de tensão emocional, diminuindo com a movimentação voluntária do segmento afetado e desaparecendo com o sono. A frequência varia de quatro a seis ciclos por segundo e costuma envolver preferencialmente as mãos, configurando a alternância entre pronação e supinação. Eventualmente pode estar presente nos parkinsonianos um tremor postural, de frequência entre sete e 12 ciclos por segundo, com características semelhantes às do tremor essencial.
A instabilidade postural decorre da perda de reflexos de readaptação postural. Esse distúrbio, que não é comum em fases iniciais de evolução do parkinsonismo, podendo manifestar-se apenas durante mudanças bruscas de direção durante a marcha, posteriormente pode agravar-se e determinar quedas frequentes.
Os distúrbios mentais, demência e depressão, e os distúrbios autonômicos como obstipação intestinal, seborréia e tendência à hipotensão, são frequentes na doença de Parkinson, mas não estão necessariamente presentes em síndromes parkinsonianas de outras etiologias. Essas alterações decorrem, em grande extensão, do envolvimento de estruturas fora do circuito dos gânglios da base. A limitação da convergência ocular é uma anormalidade frequentemente observada na doença de Parkinson.
Diagnóstico Diferencial
A identificação de síndromes parkinsonianas manifestadas através do quadro clínico clássico, descrito anteriormente, geralmente não oferece dificuldades. Porém, em fases iniciais ou mesmo em fases mais avançadas, o quadro pode apresentar-se de forma fragmentária, dificultando o seu reconhecimento. Essas formas fragmentárias de parkinsonismo podem ser divididas em dois tipos básicos: a forma rígido-acinética, caracterizada pela presença de acinesia e/ou rigidez, e a forma hipercinética, onde está presente apenas o tremor.
Nas formas rígido-acinéticas, a diferenciação deve ser feita em relação a vários grupos de doenças. Em um primeiro grupo pode-se incluir quadro depressivo e hipotireoidismo. Em situações em que o quadro rígido-acinético é unilateral, a dificuldade motora pode simular hemiparesia devido à disfunção do trato corticospinal (lesão piramidal). A ausência de outras anormalidades comumente presentes na síndro-me piramidal, tais como hipertonia elástica, hiperreflexia, sinal de Babinski e abolição do reflexo abdominal, permite a diferenciação. Na síndrome parkinsoniana que se expressa apenas por tremor, o diagnóstico diferencial deve ser feito em relação ao tremor essencial, tremor fisiológico exacerbado e tremor cerebelar.
Etiologia
Estabelecido o diagnóstico sindrômico de parkinsonismo, passa-se à identificação de sua causa. Os diversos tiposde parkinsonismo podem ser classificados em três tipos básicos: I) parkinsonismo idiopático ou primário (doença de Parkinson); II) parkinsonismo secundário; III) parkinsonismo-plus.
As principais causas de parkinsonismo secundário: Drogas: neurolépticos (fenotiazínicos, butirofenonas, tioxantenos, reserpina, tetrabenazina), antieméticos (metoclopramida), bloqueadores de canais de cálcio (cinarizina, flunarizina), amiodarona, lítio; Intoxicações exógenas: manganês, monóxido de carbono, dissulfeto de carbono, metil-fenil-tetrahidroperidina (MPTP), metanol, organofosforados, herbicidas (paraquat, glifosato); Infecções: encefalites virais, neurocisticercose e síndrome da imunodeficiência adquirida; Doença vascular cerebral; Traumatismo cranioencefálico; Processos expansivos do SNC; Hidrocefalia; Distúrbios metabólicos: hipoparatireoidismo.
O parkinsonismo-plus é a denominação empregada para caracterizar quadros neurológicos em que uma síndrome parkinsoniana, geralmente apenas expressada por acinesia e rigidez (sem tremor), associa-se a distúrbios autonômicos, cerebelares, piramidais, de neurônio motor inferior ou, ainda, de motricidade ocular extrínseca. Essa combinação de manifestações neurológicas pode ser encontrada em certas afecções de caráter degenerativo, das quais as principais são a atrofia de múltiplos sistemas e a paralisia supranuclear progressiva. Essas doenças podem ter seu quadro clínico inaugurado por uma síndrome parkinsoniana e, por vezes, somente com a evolução do quadro e o aparecimento das manifestações mais típicas o diagnóstico pode ser estabelecido.
Diagnóstico
Na maior parte dos casos, a etiologia de uma síndrome parkinsoniana pode ser identificada por dados de anamnese e exame neurológico, mas eventualmente podem ser necessários exames complementares, como tomografia de crânio, ressonância magnética do encéfalo, exame do líquido cefalorraquidiano e avaliação metabólica. No parkinsonismo primário, é rotina a avaliação radiológica através de tomografia de crânio com o objetivo de excluir outras enfermidades.
As imagens obtidas por ressonância magnética permitem melhor visualização dos gânglios da base e mesmo da substância negra, podendo substituir com vantagem a tomografia de crânio. A tomografia por emissão de pósitrons permite o estudo da atividade dopaminérgica no nível estriatal e a identificação de insuficiência dopaminérgica, mesmo em indivíduos assintomáticos.
Tratamento
As síndromes parkinsonianas determinadas por drogas, algumas intoxicações exógenas (ex.: organofosforados) e processos expansivos do sistema nervoso central geralmente são controladas apenas com remoção da causa básica.
O parkinsonismo encefalítico ou pós-encefalítico, vascular, metabólico e o decorrente de certas intoxicações exógenas (ex.: manganês, herbicidas) geralmente é definitivo e as tentativas de tratamento sintomático seguem as mesmas diretrizes utilizadas no tratamento da doença de Parkinson.
No conjunto de anormalidades bioquímicas presentes na doença de Parkinson no nível estriatal, o dado de maior relevância é o desequilíbrio entre a atividade dopaminérgica e a atividade colinérgica. A quase totalidade das drogas empregadas no tratamento da doença de Parkinson tem como mecanismo básico de ação o aumento da atividade dopaminérgica. O tratamento da doença de Parkinson pode ser dividido em duas categorias: sintomático e neuroprotetor.
A terapia sintomática visa ao controle das manifestações clínicas da doença, seja por meio de intervenções farmacológicas no desequilíbrio de neurotransmissores no nível estriatal, seja por meio de técnicas de cirurgia estereotáxica que promovam alterações nas conexões entre os gânglios da base. A terapia protetora, de introdução mais recente, tem por objetivo preservar, usando meios farmacológicos, os neurônios nigrais remanescentes, ou restaurar aqueles que sucumbiram ao processo degenerativo da doença de Parkinson, por meio de implantes neurais e fatores de crescimento. As principais drogas utilizadas na terapêutica da doença de Parkinson são a levodopa, a selegilina, tolcapone, entacapone, os agonistas dopaminérgicos, os anticolinérgicos e a amantadina.
Tratamento Sintomático
Levodopa
Essa droga, em que pesem seus efeitos colaterais em longo prazo, continua sendo a mais largamente utilizada no tratamento da doença de Parkinson. A levodopa é transformada em dopamina sob a ação da enzima dopadescarboxilase. Essa transformação, porém, pode ocorrer perifericamente, antes de o sistema nervoso central ser alcançado. A dissipação periférica da levodopa, além de determinar efeitos colaterais (naúseas, vômitos, diminuição do apetite, hipotensão postural e arritmia cardíaca) decorrentes da formação de dopamina, leva à necessidade do uso de doses elevadas, cerca de 3-4g por dia. O emprego de inibidores periféricos da dopa-descarboxilase (carbidopa e benzerazida) permite o controle da maioria desses efeitos colaterais e a redução da dose para aproximadamente 1g por dia. Atualmente, o uso da levodopa isoladamente está abandonado e as preparações empregadas são as que contêm a associação de levodopa à benzerazida ou à carbidopa.
Agonistas Dopaminérgicos
Os agonistas dopaminérgicos, drogas que estimulam diretamente os receptores dopaminérgicos, têm sido desenvolvidos na tentativa de superar as limitações da levodopa no tratamento da DP. As primeiras drogas desse grupo foram os derivados do ergot: bromocriptina, lisurida e pergolida, além do piribedil. Mais recentemente, três novos agonistas dopami-nérgicos foram introduzidos no tratamento da DP: o pramipexol, o ropinirol e a cabergolina.
Os vários tipos de agonistas dopaminérgicos apresentam ação diversificada sobre os diversos tipos de receptores dopaminérgicos e, mesmo, sobre receptores noradrenérgicos e serotoninérgicos. Atuando no nível dos receptores dopaminérgicos estriatais, os agonistas dopaminérgicos não dependem, como a levodopa, da ação de sistemas enzimáticos presentes nos neurônios nigrais que estão em processo de degeneração. Outro aspecto favorável na ação desses agentes farmacológicos é o fato de, diferentemente da levodopa, não aumentarem o turnover de dopamina. Por essa razão não aumentam a geração de radicais livres, decorrentes da metabolização de dopamina, que parece contribuir para o processo degenerativo que afeta os neurônios nigrais na DP. Os agonistas dopaminérgicos têm meia-vida mais longa que a dopamina e menor tendência a provocar discinesias e flutuações motoras decorrentes do uso crônico. Por essas razões, têm sido preconizados para uso isolado ou em associação com a levodopa em fases iniciais da DP.
Cabergolina, Pramipexol
A cabergolina é um derivado ergolíneo com afinidade para receptor tipo D2. A peculiaridade de seu efeito farmacológico está em sua meia-vida longa (65 horas), permitindo que seja administrada em dose única diária. A dose recomendada é de 5 a 10mg por dia. Os seus efeitos colaterais são semelhantes aos dos demais derivados do ergot.
O pramipexole é um derivado sintético benzotiazólico com alta afinidade para receptores dopaminérgicos D2 e D3 e baixa afinidade para receptores dopaminérgicos de tipo D1, e receptores serotoninérgicos, colinérgicos e noradrenérgicos. O pramipexole tem ainda ação antidepressiva e efeito benéfico nos sintomas negativos da esquizofrenia, atribuíveis à estimulação de receptores dopaminérgicos de tipo D3. Um efeito colateral peculiar dessa droga são episódios súbitos de sonolência durante o dia, que podem interferir nas atividades do paciente.
Referência bibliográfica
1. NITRINI, R.; BACHESCHI, L. A. A neurologia que todo médico deve saber. 2ª Ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2003.