1 Sangramento 1 trimestre

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LARISSA MENEZES – AISM II 
 
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IMPORTÂNCIA 
 
 Causas diretas de óbito materno: hipertensão, 
hemorragia, infecção puerperal, aborto 
 67% de causas obstétricas diretas 
 29% de causas obstétricas indiretas 
 
ABORTAMENTOS 
 
 Aborto é a interrupção da gravidez até a 20 ou 
22ª semana ou quando o feto pese até 500 
grama ou quando o feto mede 16,5/22cm 
 80% das gestações normais evoluem com 
abortamento até a 12ª semana 
 Até 20% das gestações sofrem abortamento 
 
CLASSIFICAÇÃO 
o Cronológica: 
▪ Precoce: 12 semanas 
▪ Tardia: 13-20 semanas 
o Intenção: 
▪ Induzido (provocado) 
▪ Espontâneo 
o Periodicidade: 
▪ Habitual: >3x 
▪ Esporádico 
NOTA: OMS classifica em aborto seguro X 
inseguro (realizado em clinicas clandestinas) 
 
ETIOLOGIAS 
o Alterações cromossômicas: 
▪ 50-60% 
▪ Aborto precoce 
▪ Trissomias: 13, 16, 18, 21 e 22 
▪ Monossomia 
▪ Triploidia 
▪ Tetraploidia (raro) 
o Alterações endócrinas: 
▪ Defeitos de fase lútea 
▪ Diabetes tipo 1 mal controlada 
▪ Hipotireoidismos e anticorpos 
antitireoidianos 
▪ SOP: hiperinsulinemia, elevação de LH e 
androginismo 
o Alterações anatômicas: 
▪ Incompetência istmo cervical: 
abortamento tardio ou parto prematuro 
extremo 
▪ Miomas: principalmente submucosos e 
intramurais, depende do tamanho e da 
quantidade de miomas 
▪ Útero bicorno: didelfo ou septado 
 
 
o Alterações imunológicas (habitual): Síndrome 
do Anticorpo Antifosfolipídeo (SAAF) 
▪ Trombofilia autoimune associada a 
tromboses arteriais e venosas 
▪ Perda fetal 
▪ Risco aumentado de hipertensão, pré-
eclampsia, prematuridade e trombose 
NOTA: Diagnóstico (1 clinico + 1 laboratorial): 
➢ 1 ou + episódios de trombose 
➢ 1 ou + morte intrauterina (>10s) 
➢ 1 ou + partos prematuros: eclampsia, PE 
➢ 3 ou + abortamentos consecutivos <10s 
➢ Anticorpo anticardiolipina 
➢ Anticorpo anticoagulante lupico 
➢ Anticorpo anti-beta-2-glicoproteína 
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NOTA: Tratamento 
➢ Sem evento trombótico: AAS e heparina de 
baixo peso profilático 
➢ Com evento trombótico: AAS e heparina de 
baixo peso terapêutica 
o Outras causas: 
▪ Trombofilias hereditárias: deficiência de 
antitrombina, proteínas C e S 
▪ Tabagismo 
▪ Álcool 
▪ Cafeína 
▪ Traumas 
 
FATORES DE RISCO 
o Idade materna avançada 
o Tabaco e álcool 
o Café em excesso 
o Cocaína e outras drogas 
o Sobrepeso 
o Usos de gases inalatórios e anestésicos 
 
FORMAS CLÍNICAS E CONDUTAS 
• 50% evoluem para aborto espontâneo 
• Não é o abortamento em si, não está 
evoluindo para o abortamento 
• Sangramento discreto, dor leve ou indolor, 
colo uterino fechado, altura de fundo 
compatível com a idade gestacional, beta 
positivo 
• USG: saco gestacional regular, embrião com 
atividade subcoriônico, BCF+ 
 
• Conduta: repouso relativo, abstinência 
sexual, antiespasmódico (buscopan 
composto, Atroveran), apoio psicológico, 
progesterona (uso controverso, porque atua 
bem se for incompetência do corpo luteo) 
• Seguimento da gestação a depender da sua 
evolução 
• Não consegue segurar mais com medida 
expectante, é aguardar a resolução 
• Sangramento intenso, doloroso, colo uterino 
aberto, AFU não compatível com IG, beta 
positivo 
• USG: descolamento ovular > 40%, saco 
gestacional na região do istmo ou colo/vagina 
 
• 70% resolução espontânea 
• Conduta: internamento, hidratação, 
esvaziamento (quando não ocorrer resolução 
espontânea), isoimunização Rh (se for Rh-) 
• Sangramento discreto, indolor, colo uterino 
fechado, AFU < IG, beta descendente ou 
negativo 
• USG: embrião ausente, cavidade uterina 
homogênea, hematométrio discreto, 
espessamento endometrial de até 1,5cm 
 
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• Conduta: acompanhamento ambulatorial, 
sintomáticos para dor, se for Rh- faz 
imunoglobulina Rh 
NOTA: O beta demora 15 a 20 dias diminuindo! 
• Sangramento variável, dor 
intensa/moderada, colo uterino fechado ou 
aberto, AFU < IG, beta decrescente ou 
negativo 
• O que diferencia do abortamento completo é 
o espessamento endometrial na USG 
• USG: embrião ausente, material ecogênico na 
cavidade uterina, hematométrio, endométrio 
irregular e espessado (>1,5cm) 
 
• Conduta: esvaziamento (para evitar um 
aborto infectado) e imunoglobulina Rh se a 
mãe for Rh- 
• Não tem muitos sintomas, geralmente só 
descobre em uma USG de acompanhamento 
do pré-natal 
• Sem sangramento, indolor/sem sintomas da 
gestação, AFU<IG, colo fechado, beta negativo 
ou decrescente 
• Na maioria das vezes evolui para abortamento 
espontâneo 
NOTA: Se a gestação tiver menos de 7 semanas, 
deve repetir a USG em 15 dias 
NOTA: O BCF é detectado com o CCN > 7mm 
• USG: embrião sem vitalidade, CCN>ou=7mm 
com ausência de atividade cardíaca fetal (BCF 
ausente) 
 
• Conduta: expectante, esvaziamento 
NOTA: Gestação embrionada 
➢ Desenvolveu saco gestacional e vesícula 
vitelínica sem embrião 
➢ SG > 25mm ou >6semanas sem ser visto 
embrião 
 
• Na maioria das vezes é complicação do 
abortamento incompleto + manipulação da 
cavidade uterina 
▪ Infecção polimicrobiana: Endometrite → 
Polimetrite → Sepse → Morte materna 
• Sangramento variável, as vezes com odor 
• Doloroso, sinais de peritonite 
• Colo aberto ou fechado 
• Febre, taquicardia, anemia 
• USAG: variável, com restos ou coleções 
purulentas ou endométrio espessado 
• Beta negativo (20 a 25 dias de abortamento) 
• Conduta: internamento, monitorização, 
exames, antibioticoterapia 24 horas antes e 
após realiza o esvaziamento 
▪ Clindamicina 600mg EV 6/6h + 
Gentamicina 1,5mg/kg EV 24/24h ou 8/8h 
(NÃO ULTRAPASSAR 240mg) → Se não 
houver resposta, associa a Ampicilina 2g EV 
6/6h 
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▪ Ampicilina 2g EV 6/6h + Gentamicina 
1,5mg/kg EV 24/24h ou 8/8h (NÃO 
ULTRAPASSAR 240mg) + Metronidazol 
500mg EV 8/8h 
 
ESVAZIAMENTO 
o Tratamento medicamentoso: 
▪ Cytotec (Misoprostol) 200mcg: uso 
hospitalar restrito → Dose depende da IG 
▪ 1º trimestre, aborto espontâneo, dor leve 
e sem sinais de infecção 
▪ Preparo do colo para esvaziamento 
▪ Repetir USG com 24-48 horas apara avaliar 
endométrio, se o material foi eliminado ou 
não e se vai precisar do tratamento 
cirúrgico 
o Tratamento cirúrgico: 
▪ Esvaziamento uterino é obrigatório em 
gestações mais avançadas 
▪ Curetagem uterina, IG>12 semanas; se feto 
deve usar o misoprostol primeiro! 
 
▪ AMIU (aspiração manual intraútero): 
IG<12 semanas; menor risco de perfuração 
e de sinéquias 
 
 
GESTAÇÃO ECTÓPICA 
 
 Gestação cuja implantação e desenvolvimento 
do ovo ocorrem fora da cavidade corporal do 
útero 
 O local mais comum é na tuba e nessa, na 
região ampular 
 
 Principais causas: lesão tubária e alteração do 
transporte ovular 
 Fatores de risco: DIP, DIU, cirurgia tubaria 
previa, gestação ectópica prévia, reprodução 
assistida, anticoncepção de emergência, início 
precoce da atividade sexual/múltiplos 
parceiros e tabagismo 
 
GESTAÇÕES NORMAIS 
o USG TCG: saco gestacional intraútero em 4-5 
semanas 
o bHCG: 1500-2000 (no mínimo duplica em 48h) 
 
 
DIAGNÓSTICO 
o Dor abdominal (90%) 
o Sangramento 
o Atraso ou irregularidade menstrual 
o A tríade completa acontece em menos de 50% 
dos casos 
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o Suspeita clinica + bHCG 
o USG TVG: 
▪ Imagem sugestiva de GE (sem saco 
gestacional, sem embrião): solicita bHCG 
seriado → Se <2000 repete o bHCG e USG 
TVG em 48h → Se não duplica ou sem saco 
gestacional ou >2000 é gestação ectópica 
▪ Saco gestacional ectópico/embrião com 
BCF 
 
 
TRATAMENTO 
o Cirúrgico X Clínico 
o Salpingectomia: retira a tromba 
 
o Salpingostomia: retira apenas o material e 
mantem a trompa integra 
 
o Expectante 
o Metotrexato (MTX): 
▪ Quimioterápico 
▪ Dose única de 50mg/m² 
▪ Dia um: dosagem de bHCG sérico + MTX 
▪ Dia 4: dosagem de bHCG sérico 
▪ Dia 7: dosagem debHCG sérico, 
hemograma, enzimas hepáticas e 
creatinina 
▪ 4º ao 7º dia: redução de 15% de bHCG 
sérico 
▪ Contraindicações: recidiva de ectópica, 
alergia, amamentação, imunodeficiência, 
ulcera péptica ativa, doença pulmonar, 
impossibilidade de acompanhar a paciente 
o Estabilidade hemodinâmica: 
▪ Pct instável: tto cirúrgico 
▪ Pct estável: GE integra < 4cm, bHCG < 
5000, desejo de reprodução e autorização 
da paciente → bHCG decrescente em 24-
48h faz tto expectante OU bHCG crescente 
em 24-48h faz hemograma, tgo, tgp, cr e 
tenta tto com metotrexato 
o Integridade da trompa 
o Desejo de gravidez futura 
o Características do SG 
o Acesso a diferentes terapias 
o Boa compreensão do paciente 
NOTA: Ectópica rota → sangue na cavidade 
 
 
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 
(DTG) 
 
 Anomalia proliferativa das células que 
compõem o tecido trofoblastico (origem 
placentária) 
 Sinciciotrofoblasto: produzem bHCG, é um 
marcador tumoral biológico e especifico da 
DTG 
 Produção exagerada de bHCG 
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FATORES DE RISCO 
o Idade materna > 35 anos 
o Historia previa de DTG 
o Inseminação artificial 
o SOP 
o Abortamentos 
o Tabagismo 
o Radiação 
o Intervalo curto entre as gestações 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
o Sangramento vaginal intermitente 
o Útero aumentado em relação a IG (útero em 
sanfona, produz material e elimina no 
sangramento, voltando a produzir e esvaziar) 
o Pressão ou dor pélvica 
o Cistos tecaluteínicos (ovarianos): 
hiperestimulação ovariana por bHCG 
 
o Anemia 
o Hiperêmese gravídica: exacerbação das 
náuseas 
o Hipertireoidismo 
o Pré eclampsia precoce (<20s) 
o Passagem vaginal de vesicular hidrópicas: é 
patognomônico! → Vesículas em cacho de 
uva eliminados 
 
 
DTG BENIGNA 
o 23 a 1300/100000 gravidezes 
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• 75% 
• Cariótipo 46XX (90%) ou 46XY 
• Um ovulo vazio fertilizado por 1 ou 2 
espermatozoides 
 
• Eliminação de vesículas (cachos de uva) 
• Ausência de feto 
• Frequente complicações, hipertireoidismo, 
cistos tecaluterínicos, bHCG muito elevado, 
USG com ecos amorfos intrauterinos 
• 10 a 30% progressão para neoplasia 
trofoblástica gestacional 
• USG: massa central heterógena com espaços 
anecóicos (edemasdas vilosidades coriônicas), 
cachos de uva 
 
• 25% 
• Cariótipo: 69 XXX ou 69 XXY (mais comum) 
• Triploide 
• Um óvulo com gameta sendo fertilizado por 2 
espermatozoides 
 
• Clínica de abortamento 
• Não elimina vesícula 
• Tecido fetal presente (triploidia/inviável) 
• Raras complicações 
• bHCG normal 
• 5% progressão para neoplasia trofoblástica 
gestacional 
• USG: percebe-se a presença embrionária de 
algo hidrópico diante de área placentária 
repleta de material amorfo, presença de 
embrião mal formado e placenta não tem 
características normais 
 
• Clínica + Laboratorial + USG 
NOTA: bHCG muito alto, cerca de 200000 
Na completa pode chegar a 400000 e na parcial 
a 100000 
• Confirmação: estudo anatomopatológico 
 
 
• Esvaziamento uterino! 
▪ AMIU: principal escolha 
▪ Aspiração a vácuo 
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▪ Curetagem 
▪ Histerectomia: se pct com prole completa, 
>40 anos, hemorragias, risco de tumor de 
sitio placentário 
• Seguimento: 
▪ bHCG semanal até 3x negativos (<5) 
mensal até 12 meses 
▪ USG com doopler 
▪ RX de tórax 
▪ Função hepática 
▪ TSH e T4 livre 
▪ Profilaxia de isoimunização Rh 
▪ Evitar gestação em 12 meses 
 
DTG MALIGNA 
o 2,5 a 7/100000 gestações 
o Mola invasora 
o Cariocarcinoma 
o Tumor trofoblástico do sítio placentário (raro) 
o Tumor trofoblástico epitelioide 
• 20% desenvolverão sequela maligna 
• 15% invasão local 
• 5% metástase de pulmões, vagina, pelve, 
fígado e cérebro 
• Pensar em malignização se: 
▪ Elevação (>10%) dos níveis de bHCG por 
duas semanas (avaliado em 3 intervalos 
separados) 
▪ Diagnostico histológico de cariocarcinoma, 
mola invasora, tumor trofoblástico do sitio 
placentário 
▪ Níveis elevados de bHCG (>20000) após 4 
semanas do esvaziamento 
▪ Evidencia de metástases a distancia 
▪ Elevação do nível de bHCG após um valor 
normal 
▪ Sangramento pós-esvaziamento, irregular