3 Trabalho de parto prematuro

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LARISSA MENEZES – AISM II 
 
 
• É o parto que ocorreu entre 20-22semanas e 
antes de 37 semanas completas 
• Risco aumentado de complicações 
respiratórias, gastrointestinais e no 
neurodesenvolvimento 
• Sindrome da angustia respiratórias (SAR) 
• Doença pulmonar crônica 
• Enterocolite necrosante 
• Hemorragia intraventricular e paralisia 
cerebral 
• RN pré-termo extremo: <28 semanas (5%) 
• RN muito pré-termo: 28 a 30 semanas (15%) 
• RN pré-termo precoce: 31 a 33 semanas (20%) 
• RN pré-termo: <37 semanas 
• RN pré-termo tardio: 34 a 36 semanas (60%) 
• Baixo peso ao nascer: < 2500g 
• Muito baixo peso: <1500g 
• Baixo peso extremo: <1000g 
 
• O parto pré-termo é evento multifatorial, no 
qual estão envolvidas a liberação de citocinas 
inflamatórias (interleucina 1, 6 e 8, fator de 
necrose tumoral), hormônios hipotalâmicos e 
adrenais (ocitocina, cortisol e hormônio 
liberador de corticotropina), produção de 
estrógenos placentários, liberação de 
prostaglandinas e proteases e formação de 
trombina. Estes eventos parecem ser 
resultado de um dos quatro processos 
patológicos: ativação prematura do eixo 
hipotálamo-hipófise-adrenal materno e fetal; 
inflamação/infecção; hemorragia decidual e 
distensão uterina patológica 
• Colonização bacteriana coriodecidual com 
liberação de endotoxinas e exotoxinas 
• Parto pré-termo espontâneo (25%) 
• RPM (45%) 
• Complicação materna/fetal (30%) 
 
• Iatrogenia: cesariana eletiva com IG 
erroneamente calculada 
• Sobredistensão uterina: ocorre principalmente 
nos casos de gestação gemelar e polidramnia 
• Amniorrexe prematura: primária ou 
secundário a outros elementos 
• Gestação de alto risco 
• Hemorragias da 2ª metade da gravidez: 
placenta previa e DPP 
• Malformações uterinas e miomas 
• Incompetência istmocervical 
• Infecções 
 
• História prévia de parto pré-termo 
• Tabagismo 
• Drogas ilícitas 
• Estresse 
• Abuso físico 
• Fadiga ocupacional 
• Distensão uterina excessiva 
• Fatores cervicais 
• Infecções: E. coli, Streptococcus do grupo B, 
Chlamydia trachomatis, Trichomonas sp., 
Bacteroides sp., Gardenerella vaginalis, 
Ureaplasma urealyticum, Peptostreptococcus 
sp., Neisseria gonorrheae e Mycoplasma 
hominis 
• Fatores fetais: anomalia congênita, 
crescimento restrito e feto do sexo masculino 
 
• Contratilidade uterina 
• Amadurecimento do colo do útero 
(apagamento/dilatação) 
• Ativação da membrana/decídua 
LARISSA MENEZES – AISM II 
 
• Resposta materna: aumento das citocinas e 
quimiocitocinas, infiltração de neutrófilos 
• Colonização bacteriana coriodecisual: 
endotoxinas e exotoxinas 
• Resposta fetal: aumento do hormônio 
liberador de corticotrofina, aumento da 
produção de cortisol 
 
• Vaginose bacteriana 
• Infecções maternas (pielonefrite, pneumonia, 
apendicite e doença periodontal) 
• Coriomnionite 
• Sobredistensão uterina: malformações 
uterina, polidrâmnio, gravidez gemelar 
• Sangramento vaginal: placenta previa, DPP 
• Insuficiência cervical: colonização, dilatações 
cervicais repetidas 
 
• Atividade uterina encontra-se precocemente 
aumentada, causando dor, persistindo por no 
mínimo uma hora, mesmo com a grávida em 
repouso e submetida à sedação. Podemos 
caracterizá-lo da seguinte forma: 
o Contrações uterinas rítmicas e dolorosas com 
frequência de 3/30 minutos, persistindo no 
mínimo por 1 hora 
o Atividade uterina aumentada, apagamento 
parcial ou total do colo, dilatação ausente ou 
discreta 
o Quatro contrações em 20 minutos, ou oito em 
60 minutos associadas à alteração do colo do 
útero E 
o Dilatação cervical maior que 2 cm OU 
o Apagamento cervical maior ou igual a 80% 
 
• Apresentam elevadas taxas de resultados 
falso-positivos. Por isso não representam 
opção viável para uso rotineiro até o 
momento, devido aos elevados custos e 
ausência de medidas efetivas a serem 
oferecidas às pacientes com marcadores 
alterados, que pudessem alterar o prognóstico 
desta gestação 
o Utilizada como ferramenta de predição de 
parto pré-termo em duas situações: 
▪ Para mulheres sintomáticas com ameaça 
de parto prematuro 
▪ Para mulheres assintomáticas com alto 
risco para parto prematuro 
▪ Não está indicada em mulheres de baixo 
risco com gestação uni ou multifetal, 
apesar de alguns autores recomendarem 
seu uso universal entre 20 e 24 semanas 
o Em mulheres de alto risco para prematuridade, 
a distância menor que 25 mm (percentil 10) 
entre o orifício interno e o externo, entre 18 e 
24 semanas de gestação, parece ser um 
marcador de risco de parto antes de 35 
semanas sendo, inclusive recomendada a 
circlagem por alguns autores nesta situação 
 
o A maior contribuição do exame parece ser seu 
valor preditivo negativo em mulheres 
sintomáticas, sendo que um valor maior que 
30 mm exclui o trabalho de parto pré-termo 
em mulheres apresentando contrações e 
define um falso trabalho de parto 
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o Acredita-se que a fibronectina seja a “cola” do 
trofoblasto, promovendo a adesão celular na 
interface uteroplacentária e membrana fetal-
decídua. É liberada pela matriz extracelular nas 
secreções cervicovaginais quando ocorre 
rotura destas interfaces, o que justifica sua 
medição como marcador preditivo de trabalho 
de parto pré-termo 
o Preconiza-se sua coleta de fundo de saco 
posterior, em mulheres de alto risco para 
parto prematuro (sintomáticas), com 
membranas íntegras, dilatação menor de 3cm 
e idade gestacional entre 24 e 35 semanas 
o Uma concentração maior que 50 ng/ml está 
associada a parto em sete dias em 30% dos 
casos e parto em duas semanas em 41% 
o O maior valor deste teste está no seu elevado 
valor preditivo negativo em mulheres 
sintomáticas 
 
• Colo uterino <20 mm é indicação de 
progesterona 200 mg/dia via vaginal até 34 a 
36 semanas 
• Em pacientes com história de parto pré-termo: 
▪ Recomenda-se uso de progesterona 200 
mg/dia a partir de 16 semanas 
▪ Entre 16 e 24 semanas deve-se realizar 
USG transvaginal e se o colo uterino estiver 
<25 mm está indicada a cerclagem cervical 
 
• O parto prematuro associa-se à maior 
susceptibilidade aos tocotraumatismos e 
anóxia, podendo haver graves lesões 
cerebrais. A apresentação pélvica, o prolapso 
de cordão e o parto precipitado agravam a 
anóxia 
• A prematuridade pode se associar a sequelas 
tardias, como retardo do crescimento, 
disfunções auditivas e visuais, maior chance de 
óbito no primeiro ano de vida e complicações 
imediatas como hiperbilirrubinemia, 
persistência do canal arterial, enterocolite 
necrosante, fibroplasia retrocristaliniana, 
hemorragia intracraniana, anemia, 
hipoglicemia, leucomalácia periventricular e 
doença de Síndrome de Angústia Respiratória 
(SAR), que é a principal causa de morte do RN 
pré-termo 
 
• Eliminação ou redução de fatores de risco para 
prematuridade: acompanhamento rigoroso do 
pré-natal em mulheres com história de parto 
prematuro anterior, com fatores de risco e 
com gestação gemelar 
• Orientações sobre os sinais e sintomas de 
trabalho de parto prematuro, rastreamento e 
tratamento de infecções e controle da 
polidramnia pelo esvaziamento por 
amniocentese ou pelo uso de anti-
inflamatorios 
• Diminuição da atividade física não deve ser 
recomendada 
• Tratamento da vaginose bacteriana: Rezende 
(2013) indica o tratamento de mulheres com 
vaginose bacteriana com antecedente de 
parto pré-termo ou abortamento tardio, 
mesmo que assintomáticas, de preferência 
antes de 16 semanas de gravidez → 
Clindamicina 
 
• Salbutamol (Aerolin): 05 ampolas diluídas em 
500 ml S.G. 5% (5 mcg/1 ml). Iniciar 10 gotas 
por minuto, aumentando 10 gotas a cada 20 
minutos até a cessação completa das 
metrossístoles ou até o surgimento de 
taquicardia materna ou fetal 
• Ritodrina (Miodrina): 150 mg em 500 ml S.G. 
5% em velocidade de 0,05 mg/min., com 
aumentosde 0,05 até a dose máxima de 0,35 
mg/min 
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• Terbutalina: pode-se utilizar a via venosa ou 
subcutânea (preferível). O esquema venoso 
pode ser realizado pela infusão de 2,5 
mcg/min até a dose de 25 mcg/min. O 
esquema subcutâneo pode ser realizado pela 
administração de 0,25 mg a cada 20 minutos, 
até o máximo de três horas 
• Nifedipina: dose de ataque oral com 30 mg 
seguida de 20 mg de nifedipina de longa 
duração a 4 a 6 horas. Outro regime 
alternativo consiste em administrar 10 mg por 
via oral a cada 20 minutos até o máximo de 
quatro doses 
• Sulfato de magnésio: 
▪ Neuroproteção com redução de 30% da 
paralisia cerebral 
▪ Indicado na gestação entre 23 e 31 
semanas 
▪ 4hrs antes da interrupção 
▪ Iniciar com MgSO4 4-6g IV em 20-30 
minutos 
▪ Manutenção: 1-2g/hora IV até o parto ou 
no máximo por 12-24h 
• Atosiban: mais efetivo em IG mais avançada 
▪ 6,75 mg venoso durante um minuto 
▪ 300 mcg/min IV em três horas 
▪ 100 mcg/min IV durante três horas e meia 
▪ Em casos de fracasso com a posologia 
proposta, mantém-se a dose de 100 
mcg/minuto durante até 48 horas, não se 
devendo ultrapassar a dose total de 330 
mg 
o É um procedimento utilizado para correção de 
incompetência istmocervical (IIC) em 
pacientes com alto risco de parto prematuro. 
A IIC ocorre quando o útero não consegue 
manter o feto em seu interior até o termo, 
quer seja por falha estrutural, anatômica ou 
funcional do colo uterino. As maiores causas 
são alterações congênitas, como 
malformações uterinas e adquiridas, 
decorrentes de tumores e cirurgias (conização 
e traumas obstétricos) 
o O diagnóstico de IIC pode ser alcançado pela 
história clínica típica de perda fetal 
(geralmente neomortalidade) no segundo 
trimestre de gravidez, de forma indolor, com 
pouca ou nenhuma contração uterina 
o A rotura das membranas acontece na maioria 
dos casos no momento da expulsão fetal. 
Tende a se repetir em gestações 
subsequentes, geralmente evoluindo para 
perdas com idade gestacional mais precoce 
quanto maior o número de gestações 
o Avaliação ultrassonográfica evidenciando 
comprimento cervical menor que 20 mm, a 
presença de dilatação do orifício interno ou 
imagem em funil no orifício interno do colo 
medindo pelo menos 16 mm após 16 semanas 
de gestação são outros importantes dados 
sugestivos do diagnóstico 
o O diagnóstico fora do período gestacional é 
sugerido pela história obstétrica associada à 
histerossalpingografia (espessura do canal 
cervical maior que 8 mm), avaliação do orifício 
interno pelo uso de velas de Hegar (que com 
prova a incompetência quando permite a 
passagem de vela número 8 - 8mm) e 
histeroscopia 
o Nos casos de IIC, está indicada a circlagem 
eletiva (sutura do orifício interno do colo 
uterino), que deve ser realizada 
preferencialmente entre 12 e 16 semanas → A 
técnica mais utilizada é a cirurgia de McDonald 
(sutura em bolsa de tabaco com fio não 
absorvível – fita cardíaca ou Ethibond) → 
Sutura em bolsa, no colo uterino, 
imediatamente abaixo da reflexão anterior da 
bexiga, utilizando-se fios inabsorvíveis 
espessos (polipropileno, número 1 ou 2, por 
exemplo) 
 
o Deve ser evitada em períodos precoces da 
gestação, devido ao maior risco de 
abortamento no primeiro trimestre, e em 
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períodos posteriores devido ao maior risco de 
rotura iatrogênica de membranas ovulares 
o Alguns autores recomendam a administração 
de uterolíticos antes e depois do 
procedimento, por no mínimo 12 horas 
(especialmente nos procedimentos não 
eletivos) 
o Outras medidas recomendadas são a remoção 
dos pontos com 37 semanas, em casos de 
RPMO, na presença de sinais de infecção 
ovular ou com contrações que não respondam 
a uterolíticos. Recomenda-se o repouso por 2 
a 5 dias após o procedimento e abstinência 
sexual por uma semana 
o Contraindicações: 
▪ Dilatação do colo maior que 4cm 
▪ Malformações fetais 
▪ Infecção cervical ou vaginal purulenta 
▪ RPMO (ruptura prematura das membranas 
pré-termo) 
▪ Atividade uterina 
▪ Membranas protusas (relativa) 
▪ IG>24sem 
▪ Sofrimento fetal 
▪ Morte fetal 
▪ Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia 
▪ Sangramento materno e instabilidade 
hemodinâmica 
o Quando é possível realizar medidas que 
melhorem o resultado neonatal 
o Entre 24 e 34 semanas (não é recomendada 
acima de 34 semanas) 
o Hidratação venosa e atb não tem evidencia 
forte 
o Tocólise: quandro prescrita isoladamente para 
prolongar a gestação não melhora o 
prognostico fetal. O objetivo é permitir o uso 
de corticoide. Contraindicação: 
▪ Doenças materna de difícil controle, 
incluindo HAS e DPP 
▪ Corioamnionite 
▪ Malformações fetais incompatíveis com a 
vida 
▪ Sofrimento fetal 
▪ Óbito fetal 
▪ Maturidade pulmonar fetal comprovada 
▪ Relativas: placenta previa, colo com 
dilatação >4cm e RPMO 
▪ Tocolíticos: Indometacina na dose inicial 
de 100 mg por via retal, seguida de 100 mg 
via retal a cada 12 horas ou 25-50 mg por 
via oral a cada 4 horas, por no máximo 3 
dias 
o Segundo alguns autores, a indometacina seria 
o tocolítico de escolha em idade gestacional 
menor que 32 semanas, especialmente 
naquelas pacientes candidatas a uso de sulfato 
de magnésio para neuroproteção fetal devido 
aos riscos da associação dos bloqueadores de 
canal de cálcio com sulfato de magnésio. 
o Outros autores não priorizam a indometacina, 
raramente a recomendando 
o Em gestantes entre 32 e 34 semanas, 
recomenda-se a nifedipina como agente de 
primeira escolha, seguido dos betamiméticos 
o Corticoide antenatal: Betametasona ou 
dexametasona; estimula a síntese e a liberação 
de surfactante no alvéolo pulmonar 
o Dexametasona 6mg 12/12h IM por 48hrs 
o Ciclo único de betametasona 12mg IM em 
duas doses com intervalo de 24hrs 
o Diminui a incidência de SAR, sindrome da 
membrana hialina, desconforto respiratório, 
hemorragia intraventricular, enterocolite 
necrosante em RN pré-termo com IG<34 sem 
 
• Geralmente indicamos cesariana 
• Mas no pré-termo entre 24 e 34 semanas em 
apresentação cefálica, a cesariana aumenta o 
risco de SAR e baixo índice de APGAR quando 
comparada ao parto vaginal 
• Profilaxia contra estreptococo grupo B: 
Penicilina G cristalina 5.000.000 UI em bolus, 
seguida de 2.500.000 UI IV a cada 4h 
• O trabalho de parto deve ser assistido, sem 
tentativa de inibição, quando não há benefício 
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em prolongar a gestação (antes de 24 semanas 
ou após 34 semanas), quando há 
contraindicação à tocólise (citadas 
anteriormente) e quando há falha da tocólise 
• Não havendo mais indicação da tocólise ou 
não se conseguindo sucesso com ela, deve-se 
levarem consideração a idade gestacional, 
integridade das membranas, peso estimado e 
apresentação fetal, assim como vitalidade 
fetal, condições cervicais e condições de 
assistência neonatal a fim de determinar o 
melhor momento e via de interrupção da 
gravidez 
• Avaliação da vitalidade fetal 
• Via de parto: Não se justifica a indicação de 
cesariana em fetos prematuros em 
apresentação cefálica. A cesariana parece 
beneficiar os fetos com peso estimado entre 
750 e 2.000 g em apresentação pélvica, 
devendo-se realizar a histerotomia 
longitudinal na prematuridade extrema 
• Rastreio e profilaxia para infecção por 
Strepcoccus do grupo B 
 
• Ligadura do cordão 
• Índice de APGAR 
• Aspiração 
• Aquecimento 
• Reanimação