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LARISSA MENEZES – AISM II o Descolamento prematuro de placenta o Placenta prévia o Rotura de vasa prévia: sangramento de origem fetal o Rotura uretina: partes fetais saindo na cavidade abdominal o Pólipo cervical o Trauma vaginal o Sangramento do colo no trabalho de parto o Cervicites o Câncer de colo de útero o Trauma vaginal o É a separação da placenta antes do nascimento do feto, em gestação de 22 sem ou mais LARISSA MENEZES – AISM II o Pode ser parcial ou total CLASSIFICAÇÃO DE SHER • Grau I: sangramento genital discreto sem hipertonia uterina significativa. Vitalidade fetal preservada. Sem repercussões hemodinâmicas e coagulopatia. Geralmente, diagnosticado no pós-parto com identificação do coagulo retroplacentário • Grau II: sangramento genital moderado e contrações tetânicas. Presença de taquicardia materna e alterações posturais da pressão arterial. Alterações iniciais da coagulação com queda dos níveis de fibrinogênio. BCF presente, porem com sinais de comprometimento da vitalidade • Grau III: sangramento genital importante com hipertonia uterina. Hipotensão arterial materna e óbito fetal • Grau IV: sem coagulopatia instalada • Grau V: com coagulopatia instalada PRINCIPAIS FATORES DE RISCO PARA DPP • Hipertensão gestacional ou preexistente • Rotura prematura de membranas ovulares • Cesariana previa • Tabagismo • Idade materna avançada • Uso de drogas: álcool, crack, cocaína • Condições que causem sobredistensão uterina • Trauma • DPP em gestação anterior • Amniocentese, cordocentese QUADRO CLÍNICO • Dor abdominal • Persistência da dor as contrações no trabalho de parto • Sangramento genital de quantidade variável • Historia de hipertensão • Pesquisar presença de outros fatores de risco • Sintomas clássicos: sangramento escuro, hipertonia uterina, dor abdominal intensa EXAME FÍSICO • ABC da reanimação: vias aéreas pervias, padrões de respiração e circulação • Sinais vitais: observar taquicardia e alterações posturais de respiração e circulação • Exame obstétrico: medida de altura uterina, BCF, hipertonia uterina • Monitoração fetal: padrão não tranquilizador • Palpação abdominal: contração tetânicas EXAMES LABORATORIAIS • Hemograma com contagem de plaquetas • Tipagem sanguínea ABO Rh • Coagulograma • Exame de rotina para doença hipertensiva se apropriado CONDUTA o É a implantação da placenta, inteira ou parcialmente, no segmento inferior do útero, a partir da 22ª semana o Classificada de três maneiras, de acordo com sua posição em relação ao colo do útero: o Baixa: está localizada próxima ao colo do útero, sem atingi-lo o Marginal: atinge o orifício interno do colo do útero, sem recobri-lo, a borda da placenta alcança a borda do orifício interno do colo LARISSA MENEZES – AISM II o Centro-parcial: a placenta cobre parcialmente o orifício interno o Completa ou centro-total: recobre totalmente o orifício interno do colo do útero OBS: TRÊS TIPOS, DE ACORDO COM OS TRATADOS DE OBSTETRÍCIA: FETAL, PARCIAL E MARGINAL FISIOPATOLOGIA • Decidualização pobre do útero • Alterações inflamatórias ou atróficas do endométrio • Vascularização defeituosa • Hipertrofia compensatória QUADRO CLÍNICO • Sangramento indolor e autolimitado • Final do segundo e inicio do terceiro trimestre • Presença de sangramento sentinela (é um sangramento que ocorre entre a 26ª e 28ª semana da gestação – sangramento intermitente e abundante, de coloração vermelha viva, com necessidade de internações e transfusões frequentes EXAME FÍSICO • Sinais vitais • Palpação abdominal • Medida da altura uterina • Ausculta dos BCFs • Exame especular cuidadoso → Não realizar toque vaginal até se conhecer a localização exata da placenta DIAGNÓSTICO • Ultrassonografia • Ecodoppler • RM • Exames laboratoriais: hematócrito e hemoglobina, tipagem sanguínea, coagulograma CONDUTA • Expectante: ▪ Para gestantes sem sangramento ativo e feto prematuro ▪ Não precisa de hospitalização ▪ Não ter relação sexual ▪ Corticoterapia e suplementação de ferro ▪ Se Rh-: administrar imunoglobulina antiD quando apresentar sangramento ▪ Tocolíticos apenas nos casos sem comprometimento hemodinâmico • Não expectante: ▪ Parto se no termo ou próximo ao termo e com sangramento ▪ Precisa de sangue disponível para o procedimento o É quando ocorre invasão trofoblastica além da porção superficial (compacta) da decídua basal, através de suas vilosidades coriais, atingindo a camada profunda (esponjosa) o que favorece a separação ou o descolamento placentário no secundarismo o A placenta invade o tecido uterino ACRETISMO PLACENTÁRIO • Implantação placentária com aderência anormal LARISSA MENEZES – AISM II • Profundidade da penetração pode ser classificada em: ▪ Acreta: se adere anormalmente a decídua ou a parede uterina ▪ Increta: atinge miométrio ▪ Percreta: ultrapassa miométrio e atinge a serosa QUADRO CLÍNICO • Hemorragia profusa: ocorre no momento de tentativa do descolamento placentário • Placenta percreta com invasão vesical pode causar hematúria durante a gestação • Invasão miometrial por vilosidades placentárias no local de uma cicatriz de cesariana previa: rotura uterina durante o trabalho de parto ou meses antes COMPLICAÇÕES DO ACRETISMO PLACENTÁRIO • Atonia pós-parto e hemorragia • Infecção puerperal • Lacerações do trajeto • Distocia de parto • Parto prematuro • Amniorrexe prematura • Apresentações anômalas FATORES DE RISCO • Situações em que a formação decidual provavelmente foi conturbada • Placenta previa • Implantação no segmento inferior do útero • Implantação sobre uma cicatriz de cesariana previa ou outras incisões uterinas previas • Após curetagens uterinas sobretudo de repetição • Idade materna > 35 anos • Multiparidade (>6 gestaçoes) • Defeitos endometriais, como Sd de Asherman • Leiomiomas submucosos • Tabagismo DIAGNÓSTICO • Época ideal: 20 a 24 semanas (USG e RM) • Nem sempre o acretismo é identificado no pré- natal e seu diagnostico é dado pela dificuldade de extração placentária e pelo estudo anatomopatológico (determinará o grau de infiltração placentária) • USG: sinais de acretismo sutis e visualização difícil da interface placentária (principalmente nos casos de inserção posteriro e central) – achados falso-negativos podem ocorrer • Dopplerfluxometria: complementar a USG ▪ Acreta: fluxo lacunar intraparenquimatoso focal e difuso, hipervascularizaçao da bexiga – serosa uterina – e perda de sinais vasculares subplacentarios ▪ Percreta: neoformação vascular entre útero e bexiga • RM: avaliação solicitada em casos de diagnostico incerto, útil para avaliação da placenta posterior, desde que a bexiga não esteja capaz de revelar a interface miométrio- placenta • Sinais sugestivos de acretismo placentário na USG e dopplerfluxometria: ▪ Adelgaçamento do miométrio ▪ Perda do “espaço claro” retroplacentário (espaço hipoecoico retroplacentário usual na zona decídua/miometrial e anterior ao miométrio estão ausentes) ▪ “Lagos placentários” de aspecto irregular ▪ Protusão de tecido placentário para dentro da bexiga ▪ Vascularização aumentada na interface entre a serosa uterina e a bexiga ▪ Fluxo turbulento a dopplerfluxometria nos “lagos placentários” CONDUTA • Cirurgia preconizada: ▪ Histerectomia total abdominal ▪ Placentas acretas pode-se tentar a extração manual da placenta ou realizar a histerectomia ▪ Placenta increta e percreta a única solução é histerectomia ▪ Se houver invasão de órgãos adjacentes (mais comum: bexiga) a placenta não deve ser retirada e procede-se com a ligadura do LARISSA MENEZES – AISM II cordão próximoa implantação na placenta, com uso posterior de metotrexate • Abordagem conservadora: ▪ Placenta acreta total: geralmente detectada durante o parto, seu tratamento consiste em manobras cirúrgicas na tentativa de controlar a hemorragia (oclusão arterial seletiva, curetagem ou ressecção em cunha do miométrio seguida de reparo do defeito miometrial) ▪ Conservação uterina intencional em pacientes com desejo de fertilidade ▪ Conduta expectante isolada o Rompimento parcial ou total do miometrio durante a gravidez ou o trabalho de parto, comunicando a cavidade uterina a cavidade abdominal CLASSIFICAÇÃO • Rotura uterina parcial ou incompleta: preservada a serosa uterina e quase sempre está associada a deiscência de cicatriz uterina; na maioria dos casos apresenta-se de forma assintomática e pode se tornar completa no trabalho de parto • Rotura uterina total ou completa: rompimento da parede uterina, incluindo sua serosa (pode ser espontânea ou traumática – associada ao uso inadequado de ocitócitos, fórceps, manobras obstétricas intempestivas ou acidentes com traumatismo abdominal QUADRO CLÍNICO • Sinais de iminência de rotura uterina (Sd de Bandl-Frommel): paciente ansiosa e agitada, contrações uterinas vigorosas e excessivamente dolorosas, palpação do relevo do anel que separa o corpo uterino do segmento inferior (sinal de Bandl), palpação dos ligamentos redondos (sinal de Frommel) • Sinal de rotura uterina consumada: ▪ Dor súbita e lancinante na região hipogástrica, trabalho de parto imediatamente paralisado ▪ Rotura completa é possível a palpação de partes fetais ▪ Hemorragia discreta ou grave ou oculta (crepitação a palpaçao abdominal produzida pela passagem de ar para o peritônio e tecido subcutâneos da parede abdominal (sinal de Clark) ▪ Ao toque vaginal tem sinal de ascensão da apresentação (patognomônica pra alguns autores) OBS: QUANDO OCRRE DEISCÊNCIA DE CICATRIZ DE CESARIANA ANTERIOR E A ROTURA É INCOMPLETA (CONCEPTO PERMANECE NA CAVIDADE) É POSSIVEL A AUSCULTA DOS BCFs • Inicio da gestação: abdome agudo grave (dor intensa, hemorragia interna e irritação peritoneal, podendo evoluir com choque hipovolêmico • Ocorrência na segunda metade da gestação: evolução lenta e, mesmo quando completa, a extrusão do feto se faz de maneira progressiva rumo a cavidade abdominal – dor epigástrica associada a metrorragia, ao exame físico são evidenciadas duas massas correspondentes ao útero e ao feto (BCF inaudível) ▪ Prognostico fetal e materno: óbito FATORES DE RISCO • Cirurgia miometrial: cesárea, miomectomia, metroplastia, ressecção de corno uterino LARISSA MENEZES – AISM II • Trauma uterino: perfuração uterina pós- curetagem ou aborto provocado, perfuração por armas brancas ou armas de fogo • Malformação congênita: gestação em corno uterino rudimentar • Adenomiose • Doença trofoblastica gestacional • Secundamento patológico • Desnutrição • Multiparidade • Manobra de Kristeller • Parto obstruído • Versão externa/interna e extração podal • Trauma fechado • Uso de ocitólitos e prostaglandinas na indução ou condução do parto EXAME FÍSICO • Duas massas: útero e feto • BCF são inaudíveis • Evolui com óbito fetal • Não é exclusiva da segunda metade, mas é DD nessa fase • Pode ser um processo lento e progressivo que evolui assintomática • Local habitual: áreas enfraquecidas por cicatrizes, degeneração, necrose e adenomiose ou onde ocorre acretismo placentário. Normalmente é fundica ETIOLOGIA • Espontânea: processo lento, progressivo, evolui de forma assintomática e ocorre no final da gestação em úteros predispostos pelo enfraquecimento da parede por cicatriz previa de cesariana, miomectomia ou outras cirurgias uterinas. O local de rotura é habitualmente fundico, salvo naquela que recaem sobre a cicatriz de cesariana no segmento inferior • Traumática: quedas sobre o ventre, pancadas resultantes de acidentes de transito, ferimentos penetrantes de armas brancas ou de fogo, manuseio de cavidade uterina (dilatação do colo e curetagem, inserção de DIU e uso de objetos com fins abortivos) TRATAMENTO • Laparotomia exploradora imediara • Em nulíparas: rafia simples em dois planos • Multíparas: histerectomia total ou subtotal • Hemotransfusão o Espontânea: sem interferência do obstetra o Provocada: procedimentos obstétricos transpelvicos, como versão interna, extração podal, fórceps, delivramento artificial/adm intempestiva de oxitocina SINAIS DE ROTURA UTERINA CONSUMADA • Dor súbita e lancinante em hipogástrio • Parada do trabalho de parto • Sinal de Clark: enfisema subcutâneo • Sinal de Reasens: subida da apresentação TRATAMENTO • Identificar a iminência de rotura • Uterolíticos para controle da distensão do útero • Se há suspeita: intervenção cirúrgica imediata o Vasos prévios correspondem a uma anomalia de inserção do funículo umbilical na placenta, na qual os vasos umbilicais cruzam o segmento inferior uterino e se colocam a frente da apresentação FATORES DE RISCO • Inserções marginais do cordão • Placentas bilobadas • Placentas subcenturiadas (lobo acessório separado da massa placentária) • Inserção velamentosa do funículo umbilical QUADRO CLÍNICO • Risco considerável para o feto em caso de ruptura das membranas (amniorrexe – LARISSA MENEZES – AISM II espontânea ou amniotomia – artificial) → Ruptura do vaso → Exsanguinação e sofrimento fetal • Hemorragia no final da gravidez ou durante trabalho de parto, no momento de rompimento da bolsa das águas (uma vez que a inserção do cordão se dá nas membranas, fora da região placentária) • Conduta rápida para detectar sangue fetal: fazer esfregaço do sangue em laminas de vidro, corar os esfregaços (método de Wright) e examinar para presença de hemácias nucleadas (geralmente presentes no sangue do cordão) DIAGNÓSTICO • USG transvaginal com dopplerfluxometria: placenta baixa, bilobada, suscenturiada e gravidez por técnica de reprodução assistida • Toque digital dos vasos junto a bolsa aminiotica e pela visualização a amnioscopia interrupção da gestação por via alta após 36 semanas (não há consenso) o Seio marginal consiste na extrema periferia do espaço interviloso QUADRO CLÍNICO • Episódios de sangramento periparto vaginal indolor, contínuos, de pequena monta, vermelho-vivo, acompanhado de tônus uterino normal, BCF normal e placenta normoposicionada a USG • Sangramento de origem materna e de pequena intensidade CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA • Não há como confirmar antes do parto • Parece ser uma das principais causas de sangramento da gravidez avançada • Confirmada após a saída da placenta mediante estudo histopatológico • Manejo terapêutica • Monitorização materno fetal e repouso LARISSA MENEZES – AISM II
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