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5 Sangramento da segunda metade da gestação

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LARISSA MENEZES – AISM II 
 
 
 
o Descolamento prematuro de placenta 
 
o Placenta prévia 
 
o Rotura de vasa prévia: sangramento de origem 
fetal 
 
o Rotura uretina: partes fetais saindo na 
cavidade abdominal 
 
o Pólipo cervical 
 
o Trauma vaginal 
 
o Sangramento do colo no trabalho de parto 
o Cervicites 
o Câncer de colo de útero 
o Trauma vaginal 
 
o É a separação da placenta antes do nascimento 
do feto, em gestação de 22 sem ou mais 
LARISSA MENEZES – AISM II 
 
o Pode ser parcial ou total 
 
CLASSIFICAÇÃO DE SHER 
• Grau I: sangramento genital discreto sem 
hipertonia uterina significativa. Vitalidade fetal 
preservada. Sem repercussões 
hemodinâmicas e coagulopatia. Geralmente, 
diagnosticado no pós-parto com identificação 
do coagulo retroplacentário 
• Grau II: sangramento genital moderado e 
contrações tetânicas. Presença de taquicardia 
materna e alterações posturais da pressão 
arterial. Alterações iniciais da coagulação com 
queda dos níveis de fibrinogênio. BCF 
presente, porem com sinais de 
comprometimento da vitalidade 
• Grau III: sangramento genital importante com 
hipertonia uterina. Hipotensão arterial 
materna e óbito fetal 
• Grau IV: sem coagulopatia instalada 
• Grau V: com coagulopatia instalada 
PRINCIPAIS FATORES DE RISCO PARA 
DPP 
• Hipertensão gestacional ou preexistente 
• Rotura prematura de membranas ovulares 
• Cesariana previa 
• Tabagismo 
• Idade materna avançada 
• Uso de drogas: álcool, crack, cocaína 
• Condições que causem sobredistensão uterina 
• Trauma 
• DPP em gestação anterior 
• Amniocentese, cordocentese 
QUADRO CLÍNICO 
• Dor abdominal 
• Persistência da dor as contrações no trabalho 
de parto 
• Sangramento genital de quantidade variável 
• Historia de hipertensão 
• Pesquisar presença de outros fatores de risco 
• Sintomas clássicos: sangramento escuro, 
hipertonia uterina, dor abdominal intensa 
EXAME FÍSICO 
• ABC da reanimação: vias aéreas pervias, 
padrões de respiração e circulação 
• Sinais vitais: observar taquicardia e alterações 
posturais de respiração e circulação 
• Exame obstétrico: medida de altura uterina, 
BCF, hipertonia uterina 
• Monitoração fetal: padrão não tranquilizador 
• Palpação abdominal: contração tetânicas 
EXAMES LABORATORIAIS 
• Hemograma com contagem de plaquetas 
• Tipagem sanguínea ABO Rh 
• Coagulograma 
• Exame de rotina para doença hipertensiva se 
apropriado 
CONDUTA 
 
 
o É a implantação da placenta, inteira ou 
parcialmente, no segmento inferior do útero, 
a partir da 22ª semana 
o Classificada de três maneiras, de acordo com 
sua posição em relação ao colo do útero: 
o Baixa: está localizada próxima ao colo do 
útero, sem atingi-lo 
o Marginal: atinge o orifício interno do colo do 
útero, sem recobri-lo, a borda da placenta 
alcança a borda do orifício interno do colo 
LARISSA MENEZES – AISM II 
 
o Centro-parcial: a placenta cobre parcialmente 
o orifício interno 
o Completa ou centro-total: recobre totalmente 
o orifício interno do colo do útero 
 
OBS: TRÊS TIPOS, DE ACORDO COM OS TRATADOS 
DE OBSTETRÍCIA: FETAL, PARCIAL E MARGINAL 
 
FISIOPATOLOGIA 
• Decidualização pobre do útero 
• Alterações inflamatórias ou atróficas do 
endométrio 
• Vascularização defeituosa 
• Hipertrofia compensatória 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Sangramento indolor e autolimitado 
• Final do segundo e inicio do terceiro trimestre 
• Presença de sangramento sentinela (é um 
sangramento que ocorre entre a 26ª e 28ª 
semana da gestação – sangramento 
intermitente e abundante, de coloração 
vermelha viva, com necessidade de 
internações e transfusões frequentes 
EXAME FÍSICO 
• Sinais vitais 
• Palpação abdominal 
• Medida da altura uterina 
• Ausculta dos BCFs 
• Exame especular cuidadoso → Não realizar 
toque vaginal até se conhecer a localização 
exata da placenta 
DIAGNÓSTICO 
• Ultrassonografia 
• Ecodoppler 
• RM 
• Exames laboratoriais: hematócrito e 
hemoglobina, tipagem sanguínea, 
coagulograma 
CONDUTA 
• Expectante: 
▪ Para gestantes sem sangramento ativo e 
feto prematuro 
▪ Não precisa de hospitalização 
▪ Não ter relação sexual 
▪ Corticoterapia e suplementação de ferro 
▪ Se Rh-: administrar imunoglobulina antiD 
quando apresentar sangramento 
▪ Tocolíticos apenas nos casos sem 
comprometimento hemodinâmico 
• Não expectante: 
▪ Parto se no termo ou próximo ao termo e 
com sangramento 
▪ Precisa de sangue disponível para o 
procedimento 
 
 
 
o É quando ocorre invasão trofoblastica além da 
porção superficial (compacta) da decídua 
basal, através de suas vilosidades coriais, 
atingindo a camada profunda (esponjosa) o 
que favorece a separação ou o descolamento 
placentário no secundarismo 
o A placenta invade o tecido uterino 
 
ACRETISMO PLACENTÁRIO 
• Implantação placentária com aderência 
anormal 
LARISSA MENEZES – AISM II 
 
• Profundidade da penetração pode ser 
classificada em: 
 
▪ Acreta: se adere anormalmente a decídua 
ou a parede uterina 
▪ Increta: atinge miométrio 
▪ Percreta: ultrapassa miométrio e atinge a 
serosa 
QUADRO CLÍNICO 
• Hemorragia profusa: ocorre no momento de 
tentativa do descolamento placentário 
• Placenta percreta com invasão vesical pode 
causar hematúria durante a gestação 
• Invasão miometrial por vilosidades 
placentárias no local de uma cicatriz de 
cesariana previa: rotura uterina durante o 
trabalho de parto ou meses antes 
COMPLICAÇÕES DO ACRETISMO 
PLACENTÁRIO 
• Atonia pós-parto e hemorragia 
• Infecção puerperal 
• Lacerações do trajeto 
• Distocia de parto 
• Parto prematuro 
• Amniorrexe prematura 
• Apresentações anômalas 
FATORES DE RISCO 
• Situações em que a formação decidual 
provavelmente foi conturbada 
• Placenta previa 
• Implantação no segmento inferior do útero 
• Implantação sobre uma cicatriz de cesariana 
previa ou outras incisões uterinas previas 
• Após curetagens uterinas sobretudo de 
repetição 
• Idade materna > 35 anos 
• Multiparidade (>6 gestaçoes) 
• Defeitos endometriais, como Sd de Asherman 
• Leiomiomas submucosos 
• Tabagismo 
DIAGNÓSTICO 
• Época ideal: 20 a 24 semanas (USG e RM) 
• Nem sempre o acretismo é identificado no pré-
natal e seu diagnostico é dado pela dificuldade 
de extração placentária e pelo estudo 
anatomopatológico (determinará o grau de 
infiltração placentária) 
• USG: sinais de acretismo sutis e visualização 
difícil da interface placentária (principalmente 
nos casos de inserção posteriro e central) – 
achados falso-negativos podem ocorrer 
• Dopplerfluxometria: complementar a USG 
▪ Acreta: fluxo lacunar intraparenquimatoso 
focal e difuso, hipervascularizaçao da 
bexiga – serosa uterina – e perda de sinais 
vasculares subplacentarios 
▪ Percreta: neoformação vascular entre 
útero e bexiga 
• RM: avaliação solicitada em casos de 
diagnostico incerto, útil para avaliação da 
placenta posterior, desde que a bexiga não 
esteja capaz de revelar a interface miométrio-
placenta 
• Sinais sugestivos de acretismo placentário na 
USG e dopplerfluxometria: 
▪ Adelgaçamento do miométrio 
▪ Perda do “espaço claro” retroplacentário 
(espaço hipoecoico retroplacentário usual 
na zona decídua/miometrial e anterior ao 
miométrio estão ausentes) 
▪ “Lagos placentários” de aspecto irregular 
▪ Protusão de tecido placentário para dentro 
da bexiga 
▪ Vascularização aumentada na interface 
entre a serosa uterina e a bexiga 
▪ Fluxo turbulento a dopplerfluxometria nos 
“lagos placentários” 
CONDUTA 
• Cirurgia preconizada: 
▪ Histerectomia total abdominal 
▪ Placentas acretas pode-se tentar a 
extração manual da placenta ou realizar a 
histerectomia 
▪ Placenta increta e percreta a única solução 
é histerectomia 
▪ Se houver invasão de órgãos adjacentes 
(mais comum: bexiga) a placenta não deve 
ser retirada e procede-se com a ligadura do 
LARISSA MENEZES – AISM II 
 
cordão próximoa implantação na placenta, 
com uso posterior de metotrexate 
• Abordagem conservadora: 
▪ Placenta acreta total: geralmente 
detectada durante o parto, seu tratamento 
consiste em manobras cirúrgicas na 
tentativa de controlar a hemorragia 
(oclusão arterial seletiva, curetagem ou 
ressecção em cunha do miométrio seguida 
de reparo do defeito miometrial) 
▪ Conservação uterina intencional em 
pacientes com desejo de fertilidade 
▪ Conduta expectante isolada 
 
o Rompimento parcial ou total do miometrio 
durante a gravidez ou o trabalho de parto, 
comunicando a cavidade uterina a cavidade 
abdominal 
CLASSIFICAÇÃO 
• Rotura uterina parcial ou incompleta: 
preservada a serosa uterina e quase sempre 
está associada a deiscência de cicatriz uterina; 
na maioria dos casos apresenta-se de forma 
assintomática e pode se tornar completa no 
trabalho de parto 
• Rotura uterina total ou completa: rompimento 
da parede uterina, incluindo sua serosa (pode 
ser espontânea ou traumática – associada ao 
uso inadequado de ocitócitos, fórceps, 
manobras obstétricas intempestivas ou 
acidentes com traumatismo abdominal 
QUADRO CLÍNICO 
• Sinais de iminência de rotura uterina (Sd de 
Bandl-Frommel): paciente ansiosa e agitada, 
contrações uterinas vigorosas e 
excessivamente dolorosas, palpação do relevo 
do anel que separa o corpo uterino do 
segmento inferior (sinal de Bandl), palpação 
dos ligamentos redondos (sinal de Frommel) 
 
• Sinal de rotura uterina consumada: 
▪ Dor súbita e lancinante na região 
hipogástrica, trabalho de parto 
imediatamente paralisado 
▪ Rotura completa é possível a palpação de 
partes fetais 
▪ Hemorragia discreta ou grave ou oculta 
(crepitação a palpaçao abdominal 
produzida pela passagem de ar para o 
peritônio e tecido subcutâneos da parede 
abdominal (sinal de Clark) 
▪ Ao toque vaginal tem sinal de ascensão da 
apresentação (patognomônica pra alguns 
autores) 
 
OBS: QUANDO OCRRE DEISCÊNCIA DE CICATRIZ DE 
CESARIANA ANTERIOR E A ROTURA É INCOMPLETA 
(CONCEPTO PERMANECE NA CAVIDADE) É 
POSSIVEL A AUSCULTA DOS BCFs 
 
• Inicio da gestação: abdome agudo grave (dor 
intensa, hemorragia interna e irritação 
peritoneal, podendo evoluir com choque 
hipovolêmico 
• Ocorrência na segunda metade da gestação: 
evolução lenta e, mesmo quando completa, a 
extrusão do feto se faz de maneira progressiva 
rumo a cavidade abdominal – dor epigástrica 
associada a metrorragia, ao exame físico são 
evidenciadas duas massas correspondentes ao 
útero e ao feto (BCF inaudível) 
▪ Prognostico fetal e materno: óbito 
FATORES DE RISCO 
• Cirurgia miometrial: cesárea, miomectomia, 
metroplastia, ressecção de corno uterino 
LARISSA MENEZES – AISM II 
 
• Trauma uterino: perfuração uterina pós-
curetagem ou aborto provocado, perfuração 
por armas brancas ou armas de fogo 
• Malformação congênita: gestação em corno 
uterino rudimentar 
• Adenomiose 
• Doença trofoblastica gestacional 
• Secundamento patológico 
• Desnutrição 
• Multiparidade 
• Manobra de Kristeller 
• Parto obstruído 
• Versão externa/interna e extração podal 
• Trauma fechado 
• Uso de ocitólitos e prostaglandinas na indução 
ou condução do parto 
EXAME FÍSICO 
• Duas massas: útero e feto 
• BCF são inaudíveis 
• Evolui com óbito fetal 
• Não é exclusiva da segunda metade, mas é DD 
nessa fase 
• Pode ser um processo lento e progressivo que 
evolui assintomática 
• Local habitual: áreas enfraquecidas por 
cicatrizes, degeneração, necrose e 
adenomiose ou onde ocorre acretismo 
placentário. Normalmente é fundica 
ETIOLOGIA 
• Espontânea: processo lento, progressivo, 
evolui de forma assintomática e ocorre no final 
da gestação em úteros predispostos pelo 
enfraquecimento da parede por cicatriz previa 
de cesariana, miomectomia ou outras cirurgias 
uterinas. O local de rotura é habitualmente 
fundico, salvo naquela que recaem sobre a 
cicatriz de cesariana no segmento inferior 
• Traumática: quedas sobre o ventre, pancadas 
resultantes de acidentes de transito, 
ferimentos penetrantes de armas brancas ou 
de fogo, manuseio de cavidade uterina 
(dilatação do colo e curetagem, inserção de 
DIU e uso de objetos com fins abortivos) 
TRATAMENTO 
• Laparotomia exploradora imediara 
• Em nulíparas: rafia simples em dois planos 
• Multíparas: histerectomia total ou subtotal 
• Hemotransfusão 
 
o Espontânea: sem interferência do obstetra 
o Provocada: procedimentos obstétricos 
transpelvicos, como versão interna, extração 
podal, fórceps, delivramento artificial/adm 
intempestiva de oxitocina 
SINAIS DE ROTURA UTERINA 
CONSUMADA 
• Dor súbita e lancinante em hipogástrio 
• Parada do trabalho de parto 
• Sinal de Clark: enfisema subcutâneo 
• Sinal de Reasens: subida da apresentação 
TRATAMENTO 
• Identificar a iminência de rotura 
• Uterolíticos para controle da distensão do 
útero 
• Se há suspeita: intervenção cirúrgica imediata 
 
o Vasos prévios correspondem a uma anomalia 
de inserção do funículo umbilical na placenta, 
na qual os vasos umbilicais cruzam o segmento 
inferior uterino e se colocam a frente da 
apresentação 
 
FATORES DE RISCO 
• Inserções marginais do cordão 
• Placentas bilobadas 
• Placentas subcenturiadas (lobo acessório 
separado da massa placentária) 
• Inserção velamentosa do funículo umbilical 
QUADRO CLÍNICO 
• Risco considerável para o feto em caso de 
ruptura das membranas (amniorrexe – 
LARISSA MENEZES – AISM II 
 
espontânea ou amniotomia – artificial) → 
Ruptura do vaso → Exsanguinação e 
sofrimento fetal 
• Hemorragia no final da gravidez ou durante 
trabalho de parto, no momento de 
rompimento da bolsa das águas (uma vez que 
a inserção do cordão se dá nas membranas, 
fora da região placentária) 
• Conduta rápida para detectar sangue fetal: 
fazer esfregaço do sangue em laminas de 
vidro, corar os esfregaços (método de Wright) 
e examinar para presença de hemácias 
nucleadas (geralmente presentes no sangue 
do cordão) 
DIAGNÓSTICO 
• USG transvaginal com dopplerfluxometria: 
placenta baixa, bilobada, suscenturiada e 
gravidez por técnica de reprodução assistida 
• Toque digital dos vasos junto a bolsa 
aminiotica e pela visualização a amnioscopia 
interrupção da gestação por via alta após 36 
semanas (não há consenso) 
 
o Seio marginal consiste na extrema periferia do 
espaço interviloso 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Episódios de sangramento periparto vaginal 
indolor, contínuos, de pequena monta, 
vermelho-vivo, acompanhado de tônus 
uterino normal, BCF normal e placenta 
normoposicionada a USG 
• Sangramento de origem materna e de 
pequena intensidade 
CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA 
• Não há como confirmar antes do parto 
• Parece ser uma das principais causas de 
sangramento da gravidez avançada 
• Confirmada após a saída da placenta mediante 
estudo histopatológico 
• Manejo terapêutica 
• Monitorização materno fetal e repouso 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LARISSA MENEZES – AISM II

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