4 Obesidade

Prévia do material em texto

LARISSA MENEZES – ENDOCRINOLOGIA 
 
 
INTRODUÇÃO 
 
• Doença crônica, não tem cura e sim controle 
• Excesso de gordura no organismo (IMC) 
²
< Magro ou 
desnutrido 
↑ 
– Normal Normal 
– Sobrepeso Pouco ↑ 
– Obesidade grau 
I 
↑ 
– Obesidade grau 
II 
Muito ↑ 
≥ Obesidade grau 
III 
Extremamente 
↑ 
• Os extremos do IMC são ruins 
• Cautela na hora de interpretar o IMC 
• Bioimpedância boa da avaliação de 
composição corporal seria o ideal 
• Perímetro de cintura (PC) e relação cintura-
quadril (RCQ) avaliam a distribuição da 
gordura. Segundo a OMS, em pacientes 
caucasianos, um perímetro de cintura = 94 cm 
no homem (ou RCQ maior que 0,9), ou = 80 cm 
na mulher (ou RCQ maior que 0,85) acarreta 
maior risco de complicações metabólicas, 
principalmente hipertensão arterial 
• Em crianças, a obesidade é definida por um 
IMC maior que o percentil 95 para sexo e idade 
• Faixas etárias: dos 25 aos 34 anos e dos 35 aos 
44 
• Estados: Maranhão (15,7%) e Amazonas (23%) 
• Sexo: mulheres (20,7%) X homens (18,7%) 
• Excesso de peso: 55,7% 
• IMC > 25 se aumentar acima de 5 unidades 
aumenta os riscos de mortalidade geral em 
29%, de mortalidade vascular em 41% e de 
mortalidade relacionada ao DM em 210% 
 
• Um hormônio denominado leptina é secretado 
pelos adipócitos em resposta à 
hiperalimentação e ao ganho de gordura 
corporal. A leptina inibe o apetite e ativa a 
saciedade, ao bloquear a liberação 
hipotalâmica do neuropeptídeo Y (“o maior 
estimulante central do apetite”) e ao mesmo 
tempo estimular a secreção do alfa-MSH (um 
promotor de saciedade), derivado da POMC 
(pró-opiomelanocortina). Durante certo 
tempo, os estudiosos acharam que a 
obesidade primária pudesse ser causada pela 
deficiência de leptina ou pela resistência 
central à leptina, até que esta teoria foi 
LARISSA MENEZES – ENDOCRINOLOGIA 
 
abandonada, pois quase todos os obesos 
possuem níveis altos de leptina, e não há sinais 
bioquímicos de resistência central a este 
hormônio 
• Após uma refeição, a resposta vagal e diversos 
hormônios liberados (colecistoquinina, 
peptídeo YY, peptídeo glucagon-like tipo 1 
etc.) inibem a vontade de comer, mas existe 
um hormônio, chamado grelina, liberado pelo 
estômago e duodeno, que tem o efeito 
contrário: aumenta o apetite. Este princípio 
explica em parte o efeito de uma das diversas 
cirurgias bariátricas, que ao modificarem a 
configuração do trato gastrointestinal 
reduzem a secreção de grelina 
• Quando um obeso perde peso, 
automaticamente há uma redução da taxa 
metabólica basal, numa tentativa de fazê-lo 
voltar a seu peso anterior; (2) a taxa 
metabólica basal nunca cai abaixo de 1.200 
kcal/dia, o que significa que não há 
necessidade de uma dieta que ofereça menos 
do que 1.200 kcal/dia para tratar a obesidade 
 
COMPLICAÇÕES 
 
• Metabólicas: DM2, DMG, dislipidemia, gota, 
NASH, déficit de vitamina D 
• CV: HAS, DAC, IC 
• Cerebrovascular: AVC 
• Gonadais: anovulação crônica, distúrbios 
menstruais, infertilidade, disfunção erétil, 
hipogonadismo secundário 
• Digestivas: DRGE, cirrose, pólipos colorretais 
• Respiratórias: AOS, asma 
• Neoplásicas: CA mama, endométrio, vesícula, 
cólon, reto, próstata 
• Neuropsiquiátricas: ansiedade, depressão, 
demência 
• Outras: osteoartrire, sd do túnel do carpo, HPB 
 
TRATAMENTO 
 
• Objetivos do tratamento: reduzir o peso do 
paciente, em pelo menos 5-10% do peso 
anterior, num período de seis meses; reduzir o 
peso numa taxa de 0,5-1,0 kg por semana; 
manter o peso após a perda, de preferência 
indefinidamente 
• Equipe multidisciplinar 
• MEV 
• Terapia 
• Medicamentos 
• Balão intragástrico 
• Cirurgia bariátrica 
• Diminuição de 5 a 10% do peso diminui o risco 
CV e de DM 
• Redução de 10 a 15% do peso inicial é um tto 
muito bom. Mais de 15% é excelente. Mais de 
30% normalmente só vê com cirurgia 
o Hipocalórica: 1000-1500 kcal/dia para 
mulheres e 1200-1800 kcal/dia para homens 
o Diário alimentar 
o Dieta fracionada: já caiu por terra porque a 
melhor dieta é a que você consegue fazer 
o Evitar gorduras, açúcar, sal e álcool 
o Aumentar frutas, vegetais e fibras 
o Dieta do mediterrâneo 
o Gordura: 20 – 30% 
o Carboidrato: 55 – 60% 
o Proteínas: 15 – 20% 
Dias alternados; 
Regime 5-2 dias; 
Tempo restrito 
(8:16h) 
Benefícios 
inflamatórios, 
taxa de 
abandono até 
65%, evitar 
usuários de 
insulina, 
gestantes, 
transtorno 
alimentar e 
fale de 
crescimento 
Consumo variável 
e ocasional de 
carnes 
Não eficaz para 
reduzir o pese 
+ frutas, legumes, 
cereais integrais, 
sementes, 
desnatados e 
carnes magras 
Ideal para HAS 
Hipocalórica 
LARISSA MENEZES – ENDOCRINOLOGIA 
 
+ azeite, frutas, 
nuts, vegetais, 
cereais 
Moderado: peixe, 
aves e vinho tinto 
Baixo: laticínios, 
carnes 
vermelhas, 
processadas e 
doces 
Diversos 
benefícios CV, 
DM, 
demências, CA 
< 100g/d carbo ou 
<20% valor 
calórico total da 
dieta de carbo 
Menor 
mortalidade 
CV 
Zona segura: 
50 a 55% IDR 
< 50g/d carbo ou 
10% VCT 
Taxa de 
abandono de 
13 a 84% 
EC: 
constipação, 
halitose, 
câimbras, 
cefaleia, 
fraqueza e 
diarreia 
< 30% VCT e 
aumento 
proporcional de 
carbo complexo 
Benefícios: 
DAC, DM, HAS 
Diminui 
gordura 
corporal 
o Psicoterapia individual ou em grupo 
o Estratégias cognitivo-comportamentais 
o Pelo menos 150 min/sem 
o Diminui gordura visceral 
o Melhora resistência insulínica e sindrome 
metabólica 
o Aeróbico diminui gordura visceral e total 
o Resistido mantem massa magra e diminui 
estado inflamatório 
o Treinamento combinado: potencializa o 
emagrecimento e melhora a resposta 
metabólica 
o Aumentar o metabolismo é ter musculo, 
termogênico não necessariamente dá energia 
o Obesidade grau I ou IMC ≥ 27 com 
comorbidades (DM, DLP, HAS e apneia 
obstrutiva do sono) 
o On-label: indicados para perda de peso 
o Off-label: o efeito colateral é perda de peso 
o Avaliar: eficácia, segurança, tolerabilidade, 
custo, impacto positivo em morbimortalidade 
o Catecolaminérgicos: 
▪ Anorexígenos 
▪ Aumenta liberação de nora diminuindo o 
apetite 
▪ Anfepramona, femproporex, mazindol 
▪ Potencial de dependência e aumenta a PA 
(risco CV) 
▪ Suspendido pela ANVISA 
o Sacietógeno: 
▪ On-label 
▪ Sibutramina 
▪ Diminui a recaptaçao de serotonina e nora, 
aumentando a saciedade 
▪ Redução media de 7% do peso, devendo 
ser mantida por 1 ou 2 anos 
▪ Dose inicial de 10mg e dose máxima de 15 
mg 
▪ Termogênese (controverso): leve aumento 
de PA e FC 
▪ Contraindicação: gestante, HAS 
descontrolada, DCV, DM com fatores de 
riscos adicionais, >65 anos, crianças e 
adolescentes 
▪ Efeitos colaterais: cefaleia, boca seca, 
constipação, insônia 
▪ Tarja preta com receita B2 
▪ Termo de prescrição do medicamento: 
médico, paciente e farmácia devem assinar 
o Inibidores da absorção de gordura: 
▪ Inibição das lipases intestinais 
▪ 30% da gordura é eliminada nas fezes 
▪ Orlistate 
▪ On-label 
▪ Dose recomendada de 120mg antes das 3 
refeições (360mg/dia) 
▪ A partir dos 12 anos 
▪ Efeitos colaterais: esteatorreia, flatos, 
urgência/incontinência fecal 
▪ Melhora metabólica: PA, LDL, TGL, glicemia 
de jejum, HbA1c, TNF 
LARISSA MENEZES – ENDOCRINOLOGIA 
 
▪ Quanto maior a ingestão de gordura, maior 
a esteatorreia e efeitos gastrointestinais, 
acaba sendo um educador da dieta do 
paciente 
▪ Pode ser associada a qualquer outro 
medicamento da obesidade e 
medicamentos de doenças psiquiátricas 
o Liraglutida: 
▪ On-label 
▪ Ate 3mg (para DM é ate 1,8mg) SC 1x/dia 
▪ Saxenda 
▪ É o melhor que tem, mas caro 
▪ Imitação do GLP1 endógeno (o nosso tem 
MV curta) com MV grande de 13h 
▪ Estimula liberação de insulina pelo 
pâncreas por glicose dependência, diminui 
a produção hepática de glucagon, retarda 
o esvaziamento gástrico (sensação de 
saciedade), diminui a fome 
▪ Proteção cardiovascular e renal 
▪ > 18 anos▪ Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, 
hipoglicemia e diarreia 
o Lorcaserina: 
▪ Belviq 
▪ Agonista seletivo do receptor 
serotoninérgico 5-HT2c 
▪ Efeitos colaterais: cefaleia, IVAS e náuseas 
▪ 10 mg 2x/doa 
▪ Risco de CA supera os benefícios e foi 
retirado do mercado 
o Off-label: 
▪ Fluoxetina e sertralina: estabilização ou 
reganho após 6 meses, melhor usar se o 
paciente tiver ansiedade ou depressão 
▪ Bupropiona: inibidor de recaptação de 
dopa e NA 
▪ Topiramato: modulação dos receptores 
GABA; doses maiores que 100mg causando 
efeito colateral prejudicando atividades 
diárias; pct obeso com enxaqueca é ideal. 
Pode associar ISRS 
▪ Análogos do GLP1: dulaglutida (começa 
com 0,25mg em 4 semanas muda para 
0,5mg chegando a no máximo 1mg), 
semaglutida 
o Dura de 6 a 12 meses 
 
o Indicações: 
▪ IMC > 25 com ganho de peso progressivo e 
tratamento clinico sem sucesso 
▪ Qualquer IMC 
▪ Preparo cirúrgico para superobesos 
▪ Menor risco anestésico para cirurgias de 
grande porte 
▪ Menor risco clínico de doenças crônicas 
graves ou que causem invalidez 
▪ ≥ 12 anos, após puberdade, com falha 
clinica ou com comorbidades e autorização 
dos pais 
▪ Sem limite de idade máxima 
o Contraindicações: 
▪ Lesão TGI superior 
▪ Hernia hiatal (>5cm) 
▪ Cirurgia abdominal previa 
▪ Gravidez e lactação 
▪ Dependência de drogas ou etilismo 
▪ Uso de anticoagulantes 
▪ Distúrbios psiquiátricos 
▪ Falta motivação/adesão 
o Precisa usar suplemento vitamínico para o 
resto da vida 
o Teoricamente precisa de 2 anos de tto para 
fazer a bariátrica 
o Indicações: 
▪ Obesidade grau III ou II com comorbidades 
LARISSA MENEZES – ENDOCRINOLOGIA 
 
 
▪ Fracasso no tratamento clínico 
▪ 16 a 65 anos 
▪ Equipe multidisciplinar associada 
o Contraindicações: 
▪ Causas endócrinas 
▪ Dependência de álcool ou drogas ilícitas 
▪ Doenças psiquiátricas graves sem controle 
▪ Maior anestésico ou cirúrgico (ASA IV) 
▪ Dificuldade de compreender riscos, 
benefícios, resultados esperados, 
alternativas de tto e MEV requeridas 
o Técnicas: 
▪ Restritivas: diminui espaço, induzem 
saciedade precoce e diminui níveis de 
grelina. banda gástrica ajustável (anel) ou 
gastrectomia vertical (Sleev – corta o fundo 
do estomago). Fistulas, DRGE e estenose 
são complicações. 
▪ Disabsortiva: cria atalhos para o alimento 
percorrer, ficando em menos contato com 
a parede abdominal e diminuem a 
absorção de nutrientes, indicadas para IMC 
>50, melhoram secreção de insulina. 
Derivação biliopancreática (Scopinaro) ou 
Desvio duodenal (Switch). Perda de peso 
expressiva com risco de desnutrição severa 
▪ Mistas: produzem saciedade e má-
absorção com inibição da grelina, melhora 
HAS e DM. Gastroplastia com derivação Y-
de-Roux (com anel ou com sutura) 
▪ Laparotomia 
▪ Videolaparoscopia 
o Complicações: 
▪ Perioperatórias: sangramento, lesão TGI e 
acidentes com grampeador 
▪ Pós-operatórias imediatas: embolia 
pulmonar, infecção da FO, deiscência de 
sutura 
▪ Pós-operatórias tardias: hernia incisional, 
colicistite calculosa, vômitos, Sd de 
Dumping, má-absorção de nutriente, 
perda de massa óssea 
o Reintervenções: 
Mudança de uma técnica 
cirúrgica para outra 
Modificação da cirurgia 
realizada, mantendo a 
técnica original 
Restauração da 
anatomia, desfazendo a 
cirurgia primária 
o Resultados: 
Peso perdido total (PPT) > 20% 
em 6 meses 
PPT entre 10 e 20% em 6 meses 
PPT < 10% em 6 meses 
Recuperação de 50% do PPT 
alcançado a longo prazo ou 
recuperação de 20% do peso + 
reaparecimento de 
comorbidades 
Recuperação entre 20 e 50% do 
PPT a longo prazo 
Reganho, a longo prazo, de 
<20% da perda de peso 
o Cirurgia metabólica: 
LARISSA MENEZES – ENDOCRINOLOGIA