A maior rede de estudos do Brasil

Grátis
14 pág.
5 Síndromes Hipertensivas na gestação

Pré-visualização | Página 1 de 5

DOENÇA VASCULAR HIPERTENSIVA CRÔNICA (ISOLADA)
- A hipertensão crônica na gravidez é definida como um estado hipertensivo (PA ≥ 140 x 90 mmHg) presente antes do início da gestação ou diagnosticado antes de 20 semanas. Esta condição não está associada a edema e proteinúria (salvo se já houver dano renal antes da gravidez) e persiste decorridas 12 semanas de pós-parto.
- A pressão arterial sofre queda durante a gravidez, decorrente do relaxamento vascular fisiológico, especialmente após 16 semanas; o que pode tornar normal uma PA antes elevada, comprometendo o diagnóstico de hipertensão crônica.
· Complicada: já se apresenta com uma insuficiência renal ou cardíaca associada ou pré-eclâmpsia suprajuntada.
- Lembrar dos exames extras para gestação de risco (em busca de lesão em órgãos alvo): fundo de olho, ECG e ECO, USG renal, uréia, creatinina, proteinúria de 24 hrs e ácido úrico (para caso de diagnóstico de eclâmpsia suprajuntada).
- Lembrar da necessidade de avaliação fetal (20, 26 e 32 semanas): doppler das artérias umbilicais, avaliação do volume do líquido amniótico e seguimento do crescimento fetal por USG. ** Exame de vitalidade fetal (perfil biofísico fetal), a partir da 34ª semana.
DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ (DHEG)
- É um termo genérico que se refere à hipertensão que se desenvolve durante a segunda metade da gravidez decorrente das alterações ocorridas na invasão trofoblástica. Assim, DHEG deve ser entendido como um termo amplo, que engloba condições distintas como pré-eclâmpsia, eclâmpsia etc.
- Define-se hipertensão durante a gravidez como a pressão arterial sistólica ≥ 140 ou pressão diastólica ≥ 90 mmHg.
PRÉ-ECLÂMPSIA
- Pré-eclâmpsia se refere ao aparecimento de hipertensão e proteinúria após 20 semanas de gestação em gestante previamente normotensa. Trata-se de um distúrbio placentário, uma vez que já foi descrita em situações em que há apenas tecido trofoblástico, mas não fetal (gravidez molar completa).
- Hipertensão e proteinúria caracterizam o quadro clássico da pré-eclâmpsia. Estas manifestações aparecem na segunda metade da gestação (a partir de 20 semanas), sendo mais frequentes no terceiro trimestre. O edema atualmente não faz mais parte dos critérios diagnósticos da síndrome.
>> Proteinúria é definida como a presença de 300 mg ou mais de proteína em urina de 24h; ≥ 1+ em amostra isolada de urina (geralmente tardia em relação à hipertensão), o que equivale a 30 mg/dl em amostra urinária única; ou relação proteinúria/creatinúria em amostra urinária > 0,3.
** Alguns autores recomendam que o rastreio de proteinúria seja rotineiro na gravidez, através da pesquisa de proteína em fita. Em casos positivos, estaria indicada a avaliação através da dosagem de proteinúria de 24 horas ou relação proteinúria/creatinúria, uma vez que os resultados da pesquisa em fita não se correlacionam adequadamente com os níveis de proteinúria em 24 horas. Em casos negativos, não haveria necessidade de complementação diagnóstica, uma vez que resultados falso- negativos são raros.
** Uma situação extremamente difícil ocorre quando, por motivos diversos (por exemplo, lúpus ou diabetes), a paciente já apresenta proteinúria prévia à gravidez. Para piorar a situação, várias destas patologias associadas à proteinúria aumentam a probabilidade do desenvolvimento de pré-eclâmpsia. Neste caso, o diagnóstico diferencial é difícil e, por vezes, impossível. Nessa situação, alguns dados podem nos auxiliar no diagnóstico e são sugestíveis de pré-eclâmpsia: aumento de 1 g ou mais no valor basal, exacerbação da pressão arterial, aumento ou surgimento de edema, hiperuricemia, trombocitopenia, elevações das transaminases e outras manifestações que podem estar presentes na pré-eclâmpsia, como repercussões fetais e oligodrâmnia.
- O American College of Obstetricians and Gynecologists, em 2013, publicou uma nova diretriz para diagnóstico de pré-eclâmpsia que inclui pacientes com novo quadro hipertensivo, mas sem proteinúria, desde que seja encontrado um dos seguintes achados:
· Trombocitopenia (< 100.000/mm3);
· Alteração da função hepática (elevação de transaminases duas vezes o valor normal);
· Piora da função renal (creatinina > 1,1 mg/dl ou duplicação do valor normal, na ausência de outras doenças renais);
· Edema agudo de pulmão;
· Sintomas visuais ou cerebrais.
- Um aumento súbito e exagerado do peso costuma ser o primeiro sinal do desenvolvimento da pré-eclâmpsia. Atentar para a monitorização da pressão e se houver aumento, reavaliar a cada 1 a 3 dias.
>> O ganho ponderal que excede 1 kg em uma semana ou 3 kg em um mês deve ser considerado anormal e sinal de alerta para o desenvolvimento da toxemia. O aumento de peso é causado pela retenção hídrica e precede o desenvolvimento do edema. Geralmente a hipertensão arterial é o próximo sinal identificado, sendo a proteinúria o sinal mais tardio.
- Pré-Eclâmpsia grave: A presença de qualquer um dos sinais presentes indica gravidade:
** É importante ressaltar que a pré-eclâmpsia grave pode se instalar mesmo na ausência de níveis tensionais muito elevados.
PRÉ-ECLÂMPSIA SOBREPOSTA
- A hipertensão essencial crônica preexistente se agrava em algumas gestantes, caracteristicamente após 24 semanas. Esta elevação dos níveis tensionais pode ser acompanhada de proteinúria (pré-eclâmpsia sobreposta), o que piora muito o prognóstico maternofetal.
- Durante o exame clínico, uma pressão arterial maior ou igual a 180 x 110 mmHg fala mais a favor de hipertensão crônica.
- A fundoscopia revela, nos casos de hipertensão de longa duração, alterações características, como estreitamento de arteríolas, cruzamentos arteriovenosos, exsudatos etc.
- Outras evidências sugerem o diagnóstico de pré-eclâmpsia sobreposta, como o aparecimento recente de proteinúria (a nefroesclerose hipertensiva não costuma cursar com proteinúria ou proteinúria acima de 1 g/24h), trombocitopenia e elevação das enzimas hepáticas.
SÍNDROME HELLP
- Hemólise, Aumento de Transaminases e Trombocitopenia. Provavelmente representa uma forma grave de pré-eclâmpsia, porém ainda não há consenso a respeito desta relação, uma vez que cerca de 15 a 20% das pacientes não apresentam antecedentes de hipertensão ou proteinúria.
- Ocorre em cerca de 1 a cada 1.000 gestações e em cerca de 10 a 20% das pacientes com pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia e geralmente em brancas, multíparas e em grávidas com mais de 35 anos.
- A hemólise é definida pela presença de anemia hemolítica microangiopática, sendo a alteração mais importante da tríade. O diagnóstico pode ser fornecido por um esfregaço anormal de sangue periférico, que identifica esquizócitos (ou helmet cells), equinócitos e burn cells.
- Outros dados laboratoriais incluem aumento da bilirrubina indireta, haptoglobina diminuída (< 25 mg/dl), LDH aumentado e diminuição da hemoglobina. Outros sintomas incluem:
· Dor no quadrante superior direito ou epigástrica (80% dos casos);
· Aumento excessivo do peso e piora do edema (50 a 60%);
· Hipertensão (85%);
· Proteinúria (87%);
· Náusea e vômito (50%);
· Cefaleia (40%);
· Alterações visuais (15%);
· Icterícia (5%).
- A mortalidade é muito maior que na pré-eclâmpsia isolada, variando de 0 a 24% entre os estudos, geralmente ocorrendo por rotura hepática, falência renal, Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD), edema pulmonar, trombose de carótida e acidente vascular encefálico. A síndrome HELLP apresenta recorrência de 3 a 27%. A morte perinatal ocorre por prematuridade, crescimento intrauterino restrito ou Descolamento Prematuro de Placenta (DPP).
ECLAMPSIA
- É a ocorrência de crises convulsivas, seguidas ou não de coma, em uma paciente com pré-eclâmpsia, descartando-se outras causas. 
>> São geralmente do tipo tonicoclônicas generalizadas e podem aparecer antes, durante ou após o parto, sendo mais raras após 48h de puerpério, embora possam ocorrer até o 10º dia. 
>> Algumas pacientes evoluem para o coma sem apresentar antes convulsão (“eclampsia branca” ou “eclampsia sine eclampsia”).
>> Pode ter como causas o vasoespasmo