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Reumatologia: fibromialgia

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Introdução 
 
Síndrome dolorosa crônica. 
Caracterizada por; dor musculoesquelética generalizada, fadiga, distúrbios do sono e distúrbios cognitivos. 
 
Epidemiologia 
 
• Alta prevalência na população brasileira 
• Acomete mais mulheres entre 25 a 65 anos 
• Forte relação com doenças crônicas → pacientes com doenças crônicas apresentam mais FM que a 
população geral 
 
Fisiopatologia 
 
Síndrome de sensibilização central. 
Resposta anormal e inadequada do SNC aos estímulos periféricos → dor inadequadamente amplificada. 
Reestruturação do SNC → sensação dolorosa pode ser deflagrada na ausência de dor periférica. 
 
Envolve: 
• Genética → alto risco de um familiar de primeiro grau de um paciente com FM apresentar o mesmo 
quadro; 
• Gatilhos periféricos → estímulos nociceptivos e não nociceptivos (calor, estimulação elétrica, etc); 
• Disfunções do sistema autônomo e hormonal; 
• Anormalidades psicofisiológicas; 
• Alterações no SNC → anormalidades de neurotransmissão e estruturação; estímulos periféricos 
(nociceptivos ou não) deflagram padrões de ativação cerebral em áreas de processamento da dor. 
 
Fenômeno de sensibilização do SNC tem início na infância e adolescência e apresenta forte componente 
genético. 
 
Genes envolvidos: genes que codificam enzimas que degradam monoaminas e transportadores e receptores 
de serotonina e dopamina. 
 
Grande resposta emocional em pacientes com FM ocorre por: 
• Maior conectividade do córtex cerebral primário → maiores níveis de hipervigilância e catastrofização; 
• Aumento do glutamato no córtex posterior da ínsula → menor limiar de dor; 
• Amígdala hiperativa → maior grau de alerta a estímulos externos. 
 
→ Amígdala e ínsula fazem parte do sistema límbico e integram o sistema nociceptivo ao circuito cerebral de 
emoções. 
 
O cérebro em repouso entra em default mode network, mas em pacientes com FM a rede neural responsável 
por esse modo de repouso apresenta maior conectividade com a ínsula, o que resulta na evocação de 
experiências dolorosas e déficit cognitivo. → o tratamento da FM diminui a conectividade exagerada dessas 
áreas. 
 
Outros achados: 
• Alteração da atividade inibitória normal de estímulos nociceptivos (pode explicar a ineficácia do uso 
de opioides para o tratamento da dor na FM); 
• Fenômeno wind-up → potencialização de estímulos nociceptivos (níveis liquóricos de 
neurotransmissores relacionados à este fenômeno correlacionam-se com manifestações clínicas da 
FM); 
• No SNP → neuropatia de fibras finas (ainda não se sabe se é um achado primário ou secundário a um 
estado de dor crônica); 
• Sono não reparador; 
• Alterações endócrinas por hiperativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (eixo tireoidiano, dos h. 
sexuais e do crescimento); 
• Aspectos psicológicos, comportamentais e sociais → pacientes com FM apresentam maior prevalência 
de depressão, ansiedade, transtorno obsessivo-compulsivo e doença do estresse pós-traumático. 
 
→ Pontos-gatilho de dor miofascial podem atuar como geradores e mantenedores da sensibilização central na 
FM. 
 
Desafio da fisiopatologia: compreensão da integração de fenômenos do SNC, SNA e SNP com aspectos do 
sistema musculoesquelético. 
 
Quadro clínico 
 
Dor: 
• Difusa, generalizada e crônica, envolvendo regiões axiais e periféricas; 
• O paciente geralmente tem dificuldade em localizar a dor; 
• Caráter variável → queimação, pontada, peso ou sensação de cansaço matinal (sente-se pior do que 
quando se deitou); 
• Dor e cansaço perduram o dia todo; 
• Intensidade moderada a forte; 
• Pode estar associada com sensação subjetiva de edema (principalmente em mãos e antebraços) e 
parestesias; 
• Parestesia geralmente piora com alterações do clima para o frio e com estresse; 
• A instalação geralmente é lenta e o início impreciso (às vezes o paciente relata correlação com evento 
estressante); 
 
Achados gerais: 
• Normalmente apresentam bom aspecto geral, sem evidência de doença sistêmica; 
• Sem sinais de comprometimento articular inflamatório, atrofia muscular ou alterações neurológicas; 
• Boa amplitude de movimentos e foça muscular preservada apesar dos sintomas. 
 
Pontos dolorosos (tender points): 
• Não representam estrutura anatômica definida; 
• Incluem sítios na musculatura, ligamentos ou áreas de bursas; 
• A resposta à pressão dos tender points é variável → discreta ou súbita retirada do seguimento 
corporal (jump sign); 
• 18 pontos; 
• Avaliação → digitopressão ou algômetro (instrumento); 
 
 
 
Outros sintomas prevalentes (fazem parte dos critérios diagnósticos): 
• Sono leve e não reparador; 
• Fadiga → sensação de exaustão fácil e dificuldade para realização de tarefas laborais ou domésticas; 
• Problemas de memória, concentração, análise lógica e motivação → dor crônica e fadiga resultam 
em distração de outras funções cognitivas; 
 
Manifestações satélites: 
• Presentem em cerca de 90% dos casos; 
• Manifestações dolorosas não musculoesqueléticas; 
 
 
 
Distúrbios de humor associados: 
• Depressão, ansiedade, transtornos obsessivos-compulsivos e síndrome do pânico; 
• Depressão e outras alterações do humor provocam exacerbação dos sintomas e prejudicam as 
estratégias de enfrentamento da doença; 
 
→ Menor produtividade: a FM causa comprometimento do estado de saúde, da capacidade para o trabalho, 
da qualidade de vida e da percepção de saúde, aumentando a incapacidade e/ou afastamento do trabalho. 
 
Critérios diagnósticos (atualmente → 2016) 
 
• Critérios diagnósticos de FM – ACR (1990); 
o Define dor difusa generalizada como dor abaixo e acima da cintura, nos lados direito e 
esquerdo do corpo e em pelo menos 1 seguimento da coluna vertebral; 
o Sensibilidade de 88,4% e especificidade de 81,1%; 
o Críticas: muitos pacientes com FM apresentam múltiplos pontos dolorosos em outras 
localizações, outros podem apresentar < 11 pontos e muitos médicos não sabem fazer a 
digitopressão; 
 
• Critérios preliminares para o diagnóstico de FM – ACR (2010) 
o Elimina a contagem de tender points; 
o Adiciona o índice de dor generalizada (IDG) e a escala de gravidade dos sintomas (EGS); 
o IDG: avalia 19 possíveis regiões em que o paciente sente dor (varia de 0 a 19); 
o EGS: gradua gravidade dos sintomas de fadiga, sono não reparador e sintomas cognitivos, 
além de estabelecer o número de sintomas entre dor abdominal, cefaleia e depressão (varia 
de 0 a 12); 
o Diagnóstico de FM é sugerido quando: IDG maior ou igual a 7 + EGS maior ou igual a 9 + 
quadro doloroso por pelo menos 3 meses + não apresentar outra doença que possa 
justificar a dor; 
 
• Escala de distress polissintomático: maneira de avaliar o nível de fibromyalgianess → soma 
simples dos valores de IDG e EGS; 
 
• Revisão dos critérios anteriores – ACR (2016) → atual critério diagnóstico de FM 
o Presença de dor generalizada, definida como dor em pelo menos 4 das 5 regiões 
preestabelecidas; 
o Os sintomas são presentes em nível similar durante, pelo menos, 3 meses; 
o Pontuações do IDG > 7 e EGS > 5; ou IDG de 4 – 6 e EGS > 9; 
o O diagnóstico de FM é válido independentemente de outros diagnósticos. 
 
→ A FM não deve ser considerada critério de exclusão, mas diagnósticos diferenciais devem ser considerados e 
investigados. A mensuração sistemática dos transtornos de humor deve ser realizada pois são de grande 
importância na avaliação da gravidade do paciente. 
 
Tratamento 
 
Inclui estratégias farmacológicas e não farmacológicas. 
 
Não farmacológicas: 
• Educação: conhecimento e compreensão do paciente da natureza dos seus sintomas, da 
necessidade de sua participação na estratégia terapêutica e dos fatores que influenciam seus 
sintomas; orientar contra medidas de eficácia duvidosa; 
• Exercícios: medida essencial do tratamento; 
o Aumento do nível de serotonina → melhora a depressão, dor e distúrbio do sono; 
o Estimulação da produção de GH-IGF1 → melhorador e fadiga; 
o Regulação do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal e SNA → diminui a dor, distúrbio do sono, 
ansiedade, pseudo-Raynaud, sintomas de secura, alterações do hábito intestinal, lipotomia e 
sintomas de disautonomia; 
o Exercícios recomendados: aeróbicos (aquáticos ou em solo) → reduzem os sintomas, 
melhoram a função, aspectos emocionais e a qualidade de vida; 
o A progressão e a intensidade da carga deve ser mais lenta do que em outras populações; 
o Resultados são esperados a longo prazo; 
• Terapias psicológicas: destaca-se a terapia cognitivo-comportamental; 
• Outros: meditação, acupuntura, etc. 
 
Farmacológicas: 
• Têm limitações; 
• Dependem dos sintomas associados do paciente; 
• Antidepressivos que atuam no sistema descendente inibitório do estímulo doloroso e inibem a 
recaptação das monoaminas → principais agentes farmacológicos; 
Tricíclicos: 
• Amitriptilina e nortiptilina; 
• Melhoram a dor, o sono e a fadiga; 
• Dose: 12,5 a 50 mg/dia; 
• Efeitos adversos: ganho de peso, sonolência excessiva, obstipação intestinal e perda de libido; 
 
A carbamazepina (tricíclico não antidepressivo) também pode ser utilizada. Reduz a atividade do neurônio 
motor eferente e a dor por inibição da recaptação da serotonina. Dose → 10 a 40 mg/dia. 
 
Antidepressivos duais (inibidores da recaptação de norepinefrina e serotonina): 
• Duloxetina e venlafaxina; 
• Capacidade analgésica; 
• A venlafaxina não possui indicação para FM na bula mas pode ser útil para os pacientes que 
apresentam muita fadiga. 
 
Gabapentinoides: 
• Atuam na redução da aferência do estímulo doloroso por meio da atuação nos canais de cálcio do 
neurônio pré-sináptico; 
• Pregabalina; 
• Dose varia entre 150 a 300 mg/dia. 
 
O emprego de AINES isoladamente não apresenta efeito terapêutico na FM, mas pode ser importante para 
o tratamento dos geradores periféricos da dor e das comorbidades musculoesqueléticas. 
 
Opioides não são eficazes no tratamento da FM. O tramadol apresenta certa melhora, mas não deve ser 
utilizado de forma recorrente. 
 
Aula de fibromialgia 
 
Definição e epidemiologia: 
• Dor musculoesquelética difusa associada com fadiga, insônia e sintomas psiquiátricos diversos; 
• 6/9 mulheres – 1 homem; 
• 30 – 55 anos, mas pode ocorrer em crianças e idosos (é mais grave nessas faixas etárias). 
 
Patogenia: 
• Síndrome de sensibilidade central; 
• Opioides não fazem bloqueio de dor central, apenas de dor periférica; 
• Existem diversas hipóteses em relação ao mecanismo da dor, as principais envolvem: via ascendente 
e serotonina; 
• Redução dos níveis de serotonina na FM → a serotonina é um modulador da dor; 
• O paciente perde a capacidade de modular a dor → é mais sensível a estímulos dolorosos; 
• RR familiar de primeiro grau = 8,5%. 
 
Quadro clínico: 
• Dor musculoesquelética crônica e generalizada → mialgia e artralgia difusa; 
• Dificuldade de definir o local da dor; 
• Caráter variável; 
• Sensação subjetiva de edema e parestesia; 
• Início da dor associado com evento estressor; 
• Sono não reparador → pacientes com FM não entram no sono profundo; 
• Fadiga; 
• Alterações de memória → geralmente memória recente, relacionadas a coisas pequenas; 
• Associação com outras doenças → cefaleia, síndrome do intestino irritável, endometriose; 
• Queixas: 
o Dor no corpo todo; 
o Edema e inchaço, principalmente em mãos e antebraços → são subjetivos; 
o Parestesia. 
 
Diagnóstico diferencial: 
• Síndrome da dor miofascial → tem características semelhantes à FM mas é restrita a um 
grupamento muscular (cintura escapular ou cintura pélvica) e não é difusa; 
• Síndrome da fadiga crônica → geralmente tem um fator desencadeante identificável; 
• Miopatias inflamatórias; 
• Doenças neurológicas → doenças degenerativas; 
• Doenças endócrinas → principalmente hipotireoidismo. 
 
Diagnóstico: 
• É clínico e não é mais considerado de exclusão; 
• Tender points (critérios de 1990): sensibilidade de 88,4% e especificidade de 81,1% → baixas, por 
isso foram criados outros critérios, mas ainda são utilizados até hoje; 
• Índice de dor generalizada e escala de gravidade dos sintomas (critérios de 2010): 
 
 
 
 
Para fechar o diagnóstico: índice de dor generalizada > 7 + escala de gravidade dos sintomas > 5 OU índice de 
dor generalizada entre 3 e 6 + escala de gravidade dos sintomas > 9. 
 
Tratamento: 
• Necessidade de participação ativa no tratamento; 
• Atividade física conforme tolerância; 
• Exercício aeróbico; 
• Acupuntura; 
• Psicoterapia. 
 
Alguns pacientes apresentam melhora com ioga e meditação. 
 
Tratamento farmacológico: 
• Antidepressivos → tratamento de fibromialgia com sintomas depressivos; doses mais baixas do que 
para o tratamento da depressão: 
o Tricíclicos (principal classe – mais baratos e geralmente são a primeira escolha): 
▪ Amitriptilina/nortriptilina: 12,5 – 50 mg/dia. 
 
→ A amitriptilina pode causar constipação crônica (não é indicada para pacientes já constipados) e causa 
ressecamento (não é indicada para pacientes com síndrome de Sjogren). Deve ser evitada em casos de 
sensibilidade à medicação e em pacientes com glaucoma. 
 
• Tricíclicos miorelaxantes: 
o Não tem propriedade antidepressiva; 
o Indicado para pacientes que não apresentam transtornos de humor ou ansiedade, mas que 
apresentam dor; 
o Tratamento exclusivo para a dor; 
o Ciclobenzapina → miosan (10 – 40 mg/dia). 
 
→ Tricíclicos geralmente dão sonolência – evitar em pacientes idosos ou fazer doses mais baixas. 
 
• Antidepressivos duais (norepinefrina/serotonina): 
o Duloxetina (mais utilizada) ou venlafaxina; 
o Dose: 60 -120 mg/dia. 
 
• Inibidores seletivos da recaptação de serotonina: 
o Fluoxetina; 
o Indicado para pacientes que não tem condições financeiras para realizar o tratamento com 
um antidepressivo dual; 
o Dose: 40 mg/dia. 
 
• Gabapentinoides (redução na aferência dos estímulos dolorosos): 
o Pregabalina; 
o Dose: 150 – 300 mg/dia; 
o Utilizada no tratamento de pacientes com FM associada a um transtorno de ansiedade; 
o Também está indicada para pacientes que não apresentam alterações de humor mas relatam 
muita parestesia (nesse caso, podemos fazer a pregabalina ou um miorelaxante). 
 
→ Para pacientes com sintomas predominantemente ansiosos ao invés de depressivos: indicar pregabalina, 
antidepressivos duais ou fluoxetina. 
 
• Indutores do sono: 
o Indicado para pacientes com muita insônia; 
o Zolpiden (5 – 10 mg/dia) → primeira escolha pois não causa dependência; pode ser 
associado às outras medicações; 
o Clonazepam → evitado na FM pois causa dependência e síndrome das pernas inquietas. 
 
Se o paciente não apresentar melhora com o tratamento dos antidepressivos, talvez seja necessário 
encaminhá-lo para um psiquiatra para o tratamento do transtorno de humor. 
 
O tratamento medicamentoso é um tratamento de ponte → é utilizado para melhorar os sintomas e 
permitir com que o paciente se sinta mais disposto para praticar atividades físicas (um dos principais pilares 
do tratamento). 
 
FM secundária em outras doenças reumatológicas: 
• Quando um paciente apresenta VHS e PCR (avaliação de atividade de doença) normais e continua 
se queixando de artalgia e mialgia → provavelmente desenvolveu fibromialgia secundária; 
• Geralmente a FM ocorre em doenças que causam dor crônica; 
• Artrite reumatoide e LES podem evoluir com FM secundária; 
• Pacientes que não apresentam boa resposta ao tratamento e sofrem com depressão e ansiedade 
por sua condição clínica também podem evoluir com FM. 
 
Casos clínicos 
 
 
 
Investigar: história familiar, fatores associados (outras síndromes dolorosas associadas), fator 
desencadeante da exacerbação, avaliar alterações do humor e ansiedade, avaliar duração do quadro álgico 
e identificar outros locais de dor, perguntar se a paciente pratica alguma atividade física, se é etilista e 
tabagista, e sefaz uso de outros entorpecentes. 
 
O tratamento muitas vezes se baseia nas alterações do humor que o paciente apresenta. 
• Pacientes com quadro predominantemente depressivo → controle dos sintomas depressivos; 
• Pacientes com quadro predominantemente ansioso → controle da ansiedade. 
 
A prática de atividade física é um dos pilares do tratamento e muitas vezes é mais importante que a terapia 
farmacológica. 
O consumo de bebidas alcóolicas e o tabagismo exacerbam os sintomas. 
 
Conduta: 
• Tratamento multidisciplinar → psicólogo, psiquiatra, reumatologista, educador físico, fisioterapeuta; 
• Medicamentos; 
• Atividade física; 
• Acupuntura; 
 
 
 
 
Estimular atividades físicas, tentar aumentar a dose da amitriptilina e observar a resposta. Se a resposta não 
for satisfatória, podemos tentar associar outra medicação ou trocar a medicação utilizada. 
 
Solicitar que o paciente retorne após 45 dias para avaliar a resposta terapêutica. 
 
Antes de optar pela troca da medicação → utilizar a dose máxima. Se o paciente apresentar resposta 
parcial, podemos prosseguir com uma associação. Se não apresentar nenhuma resposta, podemos optar 
por outro medicamento. 
 
Para associar outra medicação: começar com uma dose mais baixa e avaliar necessidade de aumento da 
dose.

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