Artigo em foco (1)

Prévia do material em texto

Artigo em foco
Hipoalgesia induzida por exercícios em populações sem dor e com dor crônica: estado da arte e direções futuras
Resumo
O exercício é considerado um componente importante do controle eficaz da dor crônica e está bem estabelecido que o treinamento físico de longo prazo proporciona alívio da dor. Em populações saudáveis ​​e sem dor, uma única sessão de exercício aeróbio ou de resistência geralmente leva à hipoalgesia induzida por exercício (EIH), uma redução generalizada da dor e da sensibilidade à dor que ocorre durante o exercício e por algum tempo depois. Em contraste, EIH é mais variável em populações de dor crônica e é mais freqüentemente prejudicado; com a dor e a sensibilidade à dor diminuindo, permanecendo inalterada ou, em alguns casos, até aumentando em resposta ao exercício. A exacerbação da dor com exercícios pode ser uma barreira importante à adesão, precipitando um ciclo de inatividade física que pode levar ao agravamento a longo prazo da dor e da incapacidade. Para otimizar os benefícios terapêuticos do exercício, é importante entender como a EIH funciona, por que pode ser prejudicada em algumas pessoas com dor crônica e como isso deve ser abordado na prática clínica. Neste artigo, fornecemos uma visão geral da EIH em diferentes condições de dor crônica. Discutimos os possíveis mecanismos biológicos de EIH e a influência potencial do sexo e fatores psicossociais, tanto em adultos sem dor e, quando possível, em indivíduos com dor crônica. As implicações clínicas da EIH prejudicada são discutidas e recomendações são feitas para pesquisas futuras, incluindo maior exploração das diferenças individuais na EIH, a relação entre a dose de exercício e EIH, a eficácia dos tratamentos combinados e o uso de medidas alternativas para quantificar a EIH. e como isso deve ser tratado na prática clínica. Neste artigo, fornecemos uma visão geral da EIH em diferentes condições de dor crônica. Discutimos os possíveis mecanismos biológicos de EIH e a influência potencial do sexo e fatores psicossociais, tanto em adultos sem dor e, quando possível, em indivíduos com dor crônica. As implicações clínicas da EIH prejudicada são discutidas e recomendações são feitas para pesquisas futuras, incluindo maior exploração das diferenças individuais na EIH, a relação entre a dose de exercício e EIH, a eficácia dos tratamentos combinados e o uso de medidas alternativas para quantificar a EIH. e como isso deve ser tratado na prática clínica. Neste artigo, fornecemos uma visão geral da EIH em diferentes condições de dor crônica. Discutimos os possíveis mecanismos biológicos de EIH e a influência potencial do sexo e fatores psicossociais, tanto em adultos sem dor e, quando possível, em indivíduos com dor crônica. As implicações clínicas da EIH prejudicada são discutidas e recomendações são feitas para pesquisas futuras, incluindo maior exploração das diferenças individuais na EIH, a relação entre a dose de exercício e EIH, a eficácia dos tratamentos combinados e o uso de medidas alternativas para quantificar a EIH. Discutimos os possíveis mecanismos biológicos de EIH e a influência potencial do sexo e fatores psicossociais, tanto em adultos sem dor e, quando possível, em indivíduos com dor crônica. As implicações clínicas da EIH prejudicada são discutidas e recomendações são feitas para pesquisas futuras, incluindo maior exploração das diferenças individuais na EIH, a relação entre a dose de exercício e EIH, a eficácia dos tratamentos combinados e o uso de medidas alternativas para quantificar a EIH. Discutimos os possíveis mecanismos biológicos de EIH e a influência potencial do sexo e fatores psicossociais, tanto em adultos sem dor e, quando possível, em indivíduos com dor crônica. As implicações clínicas da EIH prejudicada são discutidas e recomendações são feitas para pesquisas futuras, incluindo maior exploração das diferenças individuais na EIH, a relação entre a dose de exercício e EIH, a eficácia dos tratamentos combinados e o uso de medidas alternativas para quantificar a EIH.
Perspectiva
Este artigo fornece uma revisão contemporânea dos efeitos agudos do exercício na dor e na sensibilidade à dor, incluindo em pessoas com dores crônicas. As descobertas existentes são analisadas criticamente, as implicações clínicas são discutidas e são oferecidas recomendações para pesquisas futuras.
· Artigo anterior em questão
· Próximo artigo em questão
Palavras-chave
Exercício aeróbico
exercício de resistência
hipoalgesia
dor crônica
hiperalgesia
A dor crônica é uma doença generalizada, afetando cerca de 20% de todas as pessoas em todo o mundo. Normalmente é definida como dor que persiste além do tempo esperado de cura (por exemplo, após lesão ou cirurgia) ou dor contínua com duração ≥3 meses. exercícios são considerados um componente importante do controle eficaz da dor crônica . Tem uma série de benefícios potenciais, incluindo melhoria da função física e do humor , bem como diminuição do risco de problemas de saúde secundários, incluindo doenças cardiovasculares, metabólicas, ósseas e neurodegenerativas. 111É importante para quem sofre de dor crônica, o exercício também pode ter um efeito analgésico. Há um corpo substancial e crescente de evidências de que o treinamento de exercícios de longo prazo pode fornecer alívio da dor em muitas condições diferentes de dor crônica, incluindo fibromialgia e dor crônica generalizada, 8 , 90 osteoartrite (OA), 51 , 104 dor lombar crônica, 49 , 144 dor cervical crônica, 47 e dor neuropática. 11 , 31 Embora o exercício regular tenha muitos benefícios em pessoas com condições de dor crônica, a resposta da dor ao exercício pode ser variável nessas populações, 5 , 79 , 124 particularmente nos estágios iniciais do treinamento, onde exacerbações de dor de curto prazo podem ocorrer em algumas pessoas. 42 , 117 , 146 , 147 , 158 , 162
Em participantes saudáveis ​​e sem dor, a resposta típica a uma sessão aguda de exercícios é um período de hipoalgesia . A hipoalgesia induzida por exercício (HIE) é caracterizada por diminuição da sensibilidade a estímulos dolorosos, com duração variável, durando ≤30 minutos após uma única sessão de exercício. 65 , 101 Em estudos de pesquisa baseados em laboratório, a EIH é geralmente quantificada pela aplicação de um estímulo doloroso ao corpo antes e depois de uma dose definida de exercício e pela medição das mudanças na sensibilidade à dor , como aumento dos limiares de dor ou diminuição da intensidade da dor em um quadro doloroso padronizado estímulo. Usando esses métodos, a EIH foi consistentemente demonstrada em populações saudáveis ​​e sem dor, 101com exercícios aeróbicos e resistidos atenuando várias medidas diferentes de sensibilidade à dor, incluindo limiares de dor por pressão, térmica e eletrocutânea, 101 tolerância à dor por pressão, 137 e soma temporal de dor térmica 14 e mecânica. 141 O exercício aeróbico elicia de forma mais consistente EIH em intensidades mais altas (aproximadamente 200 W ou 70% do consumo máximo de oxigênio). 68 Ambos os exercícios de resistência dinâmica e isométrica induzem EIH, com cargas isométricas tão baixas quanto 10 a 30% da contração voluntária máxima capaz de induzir EIH, desde que a duração da contração seja suficiente 53 - frequentemente mantida até a exaustão ou por ≤5 minutos. 71, 77 , 131 O exercício aeróbico geralmente leva a EIH generalizado, enquanto o exercício de resistência pode levar à redução da sensibilidade à dor próximo ao local da contração muscular (EIH local) e em locais remotos do corpo, distantes do músculo em contração (EIH global). 71 , 77 , 143
O efeito agudo do exercício na sensibilidade à dor é mais variável nas populações de dor crônica, com alguns estudos demonstrando nenhuma mudança ou até mesmo aumento da sensibilidade à dor em resposta a uma única sessão de exercício. 15 , 41 , 56 , 66 , 71 , 77 , 95 , 96 , 119 , 123 , 131 , 147 , 158 O aumento da sensibilidade à dor após o exercício (ou seja, hiperalgesia induzida por exercício) é considerada a base das crises de dor quepodem ocorrer com o exercício em algumas populações de dor crônica. 1 ,157 , 162 Por sua vez, a exacerbação da dor em resposta ao exercício é provavelmente a principal barreira à adesão, 55 , 57 , 117 precipitando um ciclo de inatividade física que pode levar ao agravamento a longo prazo da dor e da incapacidade. Assim, para otimizar os benefícios terapêuticos do exercício, é importante entender como a EIH funciona, por que pode ser prejudicada em algumas pessoas com dor crônica e como isso deve ser abordado na prática clínica.
O objetivo deste artigo foi fornecer uma revisão contemporânea da EIH em resposta ao exercício agudo, incluindo em pessoas com dor crônica. Começamos dando uma visão geral dos estudos que usaram um protocolo de exercício padronizado e compararam a resposta EIH em pessoas com dor crônica e controles sem dor. A seguir, exploramos os possíveis mecanismos biológicos da EIH e a influência potencial do sexo e dos fatores psicossociais na resposta da EIH - tanto em adultos sem dor e, quando possível, em populações de dor crônica. As implicações clínicas da deficiência de EIH são discutidas e recomendações são feitas para pesquisas futuras sobre EIH, incluindo em pessoas com dor crônica.
Visão geral da EIH em pessoas com dor crônica
Para fornecer uma visão geral dos estudos que exploram EIH em condições de dor crônica, foi desenvolvida uma lista de palavras-chave (por exemplo, exercício, aeróbica, resistência, isométrica, isotônica, hipoalgesia , analgesia, hiperalgesia , dor crônica, limiar de dor , sensibilidade à dor , teste sensorial quantitativo) . Uma verificação inicial da lista de palavras-chave foi feita em vários bancos de dados (CINAHL, MEDLINE e Scopus) e, quando apropriado, palavras-chave adicionais foram adicionadas e modificações na lista de palavras-chave foram feitas. Este foi complementado com uma revisão das bibliografias de artigos de revisão anteriores sobre EIH, bem como as bibliotecas pessoais dos autores contribuintes. Os estudos que compararam os efeitos de uma sessão única e padronizada de exercício em uma medida de dor ou sensibilidade à dor entre um grupo de controle e um grupo com dor crônica são apresentados na Tabela 1 , com as principais conclusões resumidas aqui.
Tabela 1 . Alteração aguda induzida por exercício na sensibilidade ou intensidade da dor após uma única sessão de exercícios em estudos que comparam controles saudáveis ​​com indivíduos com dor crônica
	
	
	
	
	
	Grupo de controle
	Grupo de Dor
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Condição de dor
	Primeiro Autor, Referência
	Tipo de exercício
	Dose
	Medição de Dor
	Efeito Local
	Efeito Global
	Efeito Local
	Efeito Global
	Dor lombar crônica
	Meeus 96
	Aeróbico (cicloergômetro)
	Incremental 20-130 W, 17-29 minutos
	Limiar de dor à pressão (kg / cm 2 )
	
	↓
	
	↓
	Dor crônica no pescoço
	Christensen 18
	Resistência (abdução dinâmica do ombro)
	6 × 6 abduções bilaterais repetidas do ombro contra a gravidade em um ângulo de 140 graus
	Limiar de dor à pressão (kPa)
	↓
	∼
	↑ *
	↑ *
	Dor crônica no pescoço
	Christensen 18
	Resistência (abdução dinâmica do ombro)
	6 × 6 abduções bilaterais repetidas do ombro contra a gravidade em um ângulo de 140 graus
	Intensidade da dor (VAS)
	∼
	N / D
	↑ *
	N / D
	Dor crônica generalizada (síndrome da fadiga crônica)
	Whiteside 158
	Aeróbico (esteira)
	Inclinação incremental, 5 km / h, 15 minutos
	Limiar (es) de dor à pressão
	
	↓
	
	↑ *
	Dor crônica generalizada (síndrome da fadiga crônica)
	Meeus 96
	Aeróbico (cicloergômetro)
	Incremental 20-130 W, 3-29 minutos
	Limiar de dor à pressão (kg / cm 2 )
	
	↓
	
	↑ *
	
	Van Oosterwijck 146
	Aeróbico (cicloergômetro)
	Incremental, 25 W / min até 75% da FC máx , aproximadamente 3–5 minutos
	Limiar de dor à pressão (kg / cm 2 )
	
	↓
	
	↑ *
	
	Van Oosterwijck 146
	Aeróbico (cicloergômetro)
	Incremental, 25 W / min até 75% da FC máx , aproximadamente 3–5 minutos
	Intensidade da dor (VAS)
	
	∼
	
	↑ *
	
	Van Oosterwijck 146
	Aeróbico (cicloergômetro)
	Auto-ritmado até 80% da TA, aproximadamente 5–9 minutos
	Limiar de dor à pressão (kg / cm 2 )
	
	↓
	
	↑ *
	
	Van Oosterwijck 146
	Aeróbico (cicloergômetro)
	Auto-ritmado até 80% da TA, aproximadamente 5–9 minutos
	Intensidade da dor (VAS)
	
	∼
	
	↑ *
	
	Van Oosterwijck 147
	Aeróbico (cicloergômetro)
	Incremental, 25 W / min a 75% da HRmax, aproximadamente 3-4 minutos
	Intensidade da dor (VAS)
	
	↓
	
	∼ *
	Dor crônica generalizada (síndrome da fadiga crônica)
	Malfliet 92
	Aeróbico (cicloergômetro)
	50 W a 55-65 rpm, 12 minutos
	Soma temporal da dor por pressão (VAS)
	
	↓
	
	∼
	Dor crônica generalizada (síndrome da Guerra do Golfo)
	Cook 21
	Aeróbico (cicloergômetro)
	70% VO 2 máx. 50-60 rpm, 30 minutos
	Limiar de dor pelo calor (° C)
	
	↓
	
	↓
	
	Cook 21
	Aeróbico (cicloergômetro)
	70% VO 2 max, 50-60 rpm, 30 minutos
	Limiar (es) de dor à pressão
	
	↓
	
	↓
	
	Cook 21
	Aeróbico (cicloergômetro)
	70% VO 2 max, 50-60 rpm, 30 minutos
	Intensidade de dor de calor supralimiar (NRS)
	
	∼
	
	↑ *
	Dor crônica generalizada
	Ghafouri 42
	Resistência (movimento dinâmico do braço)
	Movimento repetido de 30 cm de 11,8 g de pino para frente e para trás a 1,3 Hz por 20 minutos
	Intensidade da dor (NRS)
	∼
	N / D
	↑*
	N / D
	Fibromialgia
	Vierck 149
	Aeróbico (esteira)
	Aumento incremental na inclinação, velocidade até a exaustão, aproximadamente 11-14 minutos
	
	
	
	
	
	
	Vierck 149
	Aeróbico (esteira)
	Aumento incremental na inclinação, velocidade até a exaustão, aproximadamente 11-14 minutos
	Sensações pós-dor de calor (VAS)
	
	↓
	
	↑ *
	
	Staud 124
	Aeróbico (ergômetro de braço)
	60 W, 60 rpm até 15 minutos ou exaustão
	Intensidade da dor (VAS)
	
	∼
	
	∼
	
	Staud 124
	Aeróbico (ergômetro de braço)
	60 W, 60 rpm até 15 minutos ou exaustão
	Dor pelo calor supralimiar (VAS)
	
	↓
	
	↓
	
	Staud 124
	Aeróbico (ergômetro de braço)
	60 W, 60 rpm até 15 minutos ou exaustão
	Limiar de dor à pressão (kPa)
	
	↓
	
	↓
	
	Kosek 71
	Resistência (extensão isométrica do joelho)
	25% do MVC, até 5 minutos ou até a exaustão
	Limiar de dor à pressão (kPa)
	↓
	
	↑ *
	
	Fibromialgia
	Staud 123
	Resistência (aperto isométrico)
	30% do MVC, 90 segundos
	Limiar de dor à pressão (kPa)
	↓
	↓
	↑ *
	↑ *
	
	Staud 123
	Resistência (aperto isométrico)
	30% do MVC, 90 segundos
	Intensidade de dor de calor supralimiar (VAS)
	↓
	↓
	↑ *
	↑ *
	
	Kadetoff 63
	Resistência (extensão isométrica do joelho)
	10-15% do MVC, até 15 minutos ou até a exaustão
	Limiar de dor à pressão (kPa)
	∼
	↓
	∼
	↓
	
	Lannersten 77
	Resistência (rotação isométrica do ombro)
	20-25% do MVC, até 5 minutos ou até a exaustão
	Limiar de dor à pressão (kPa)
	↓
	↓
	∼*
	∼ *
	
	Lannersten 77
	Resistência (extensão isométrica do joelho)
	20-25% do MVC, até 5 minutos ou até a exaustão
	Limiar de dor à pressão (kPa)
	↓
	↓
	↑ *
	∼ *
	
	Ge 41
	Resistência (abdução isométrica do ombro)
	Segure o ombro a 90 graus de abdução contra a gravidade até a exaustão
	Limiar de dor à pressão (kPa)
	↓
	∼
	∼ *
	↑ *
	
	Tour 131
	Resistência (extensão isométrica do joelho)
	30% do MVC, até 5 minutos ou até a exaustão
	Limiar de dor à pressão (kPa)
	nc
	↓
	N / D
	↓ *
	Mialgia local do ombro
	Lannersten 77
	Resistência (rotação isométrica do ombro)
	20-25% do MVC, até 5 minutos ou até a exaustão
	Limiar de dor à pressão (kPa)
	↓
	↓
	↑ *
	↑ *
	
	Lannersten 77
	Resistência (extensão isométrica do joelho)
	20-25% do MVC, até 5 minutos ou até a exaustão
	Limiar de dor à pressão (kPa)
	↓
	↓
	↓
	↓
	
	Ghafouri 42
	Resistência (movimento dinâmico do braço)
	Movimento repetido de 30 cm de 11,8 g de pino a 1,3 Hz por 20 minutos
	Intensidade da dor (NRS)
	∼
	N / D
	↑ *
	N / D
	Osteoartrite
	Kosek 73
	Resistência (extensão isométrica do joelho)
	50% do MVC, até 5 minutos ou até a exaustão
	Limiar de dor à pressão (kPa)
	↓
	↓
	↓
	↓
	
	Burrows 15
	Resistência (exercícios isotônicos para membros superiores)
	60% de 1 RM, 3 séries de 10 contrações
	Limiar de dor à pressão (kg / cm 2 )
	↓
	↓
	↓
	↓
	
	Burrows 15
	Resistência (exercícios isotônicos para membrossuperiores)
	60% de 1 RM, 3 séries de 10 contrações
	Tolerância à dor à pressão (segundos)
	N / D
	∼
	N / D
	∼
	Osteoartrite
	Burrows 15
	Resistência (exercícios isotônicos para membros inferiores)
	60% de 1 RM, 3 séries de 10 contrações
	Limiar de dor à pressão (kg / cm 2 )
	↓
	↓
	∼
	∼
	
	Burrows 15
	Resistência (exercícios isotônicos para membros inferiores)
	60% de 1 RM, 3 séries de 10 contrações
	Tolerância (ões) à dor à pressão
	∼
	N / D
	∼
	N / D
	Neuropatia diabética dolorosa
	Knauf 66
	Resistência (aperto isométrico)
	25% do MVC, 3 minutos
	Dor pelo calor supraliminar (NRS)
	↓
	N / D
	∼ *
	N / D
	
	Knauf 66
	Resistência (aperto isométrico)
	25% do MVC, 3 minutos
	Soma temporal de dor de calor (∆NRS)
	↓
	N / D
	∼ *
	N / D
	Artrite reumatoide
	Fridén 37
	Resistência (extensão isométrica do joelho)
	30% do MVC, até 5 minutos ou até a exaustão
	Limiar de dor à pressão (kPa)
	↓
	↓
	↓
	↓
	
	Löfgren 88
	Resistência (extensão isométrica do joelho)
	30% do MVC, até 5 minutos ou até a exaustão
	Limiar de dor à pressão (kPa)
	↓
	↓
	↓
	↓
	Transtorno associado a whiplash
	Van Oosterwijck 147
	Aeróbico (cicloergômetro)
	Incremental, 25 W / min a 75% da FC máx , aproximadamente 4-5 minutos
	Limiar de dor à pressão (kg / cm 2 )
	
	↓
	
	↑ *
	
	Van Oosterwijck 147
	Aeróbico (cicloergômetro)
	Incremental, 25 W / min a 75% da FC máx , aproximadamente 4-5 minutos
	Intensidade da dor (VAS)
	
	↓
	
	↑ *
	
	Van Oosterwijck 147
	Aeróbico (cicloergômetro)
	Auto-ritmo de até 80% da TA, aproximadamente 10-13 minutos
	Limiar de dor à pressão (kg / cm 2 )
	
	↓
	
	∼ *
	
	Van Oosterwijck 147
	Aeróbico (cicloergômetro)
	Auto-ritmo de até 80% da TA, aproximadamente 10-13 minutos
	Intensidade da dor (VAS)
	
	↓
	
	∼
	
	Ickmans 56
	Aeróbico (cicloergômetro)
	Incremental, 25 W / min a 75% da FC máx , aproximadamente 4-6 minutos
	Limiar de dor à pressão (kg / cm 2 )
	
	↓
	
	∼ *
	
	Ickmans 56
	Aeróbico (cicloergômetro)
	Incremental, 25 W / min a 75% da FC máx , aproximadamente 4-6 minutos
	Limiar de dor à pressão (mm Hg)
	
	∼
	
	∼
	Transtorno associado a whiplash
	Ickmans 56
	Aeróbico (cicloergômetro)
	Incremental, 25 W / min a 75% da FC máx , aproximadamente 4-6 minutos
	Dor de pressão supralimiar (mm Hg)
	
	∼
	
	∼
	
	Ickmans 56
	Aeróbico (cicloergômetro)
	Incremental, 25 W / min a 75% da FC máx , aproximadamente 4-6 minutos
	Somatório temporal (∆VAS)
	
	∼
	
	∼
	
	Ickmans 56
	Aeróbico (cicloergômetro)
	Incremental, 25 W / min a 75% da FC máx , aproximadamente 4-6 minutos
	Modulação da dor condicionada (∆VAS)
	
	∼
	
	∼
	
	Smith 119
	Aeróbico (cicloergômetro)
	75% da FC máx prevista para a idade , 30 minutos
	Limiar de dor à pressão (kPa)
	
	∼
	
	∼
	
	Smith 119
	Resistência (agachamento isométrico da parede)
	Agachamento estático a 100 graus de flexão do joelho, até 3 minutos ou até a exaustão
	Limiar de dor à pressão (kPa)
	↓
	↓
	↓
	↓
	Transtorno associado a whiplash
	Christensen 18
	Resistência (abdução dinâmica do ombro)
	6 × 6 abduções bilaterais repetidas do ombro contra a gravidade em um ângulo de 140 graus
	Limiar de dor à pressão (kPa)
	↓
	∼
	↑ *
	↑ *
	
	Christensen 18
	Resistência (abdução dinâmica do ombro)
	6 × 6 abduções bilaterais repetidas do ombro contra a gravidade em um ângulo de 140 graus
	Intensidade da do
	
	
	
	
Abreviaturas: ↓, diminuição da sensibilidade ou intensidade da dor; ↑, aumento da sensibilidade ou intensidade da dor; ∼, achados ambíguos ou nenhuma mudança na sensibilidade ou intensidade da dor; VAS, escala visual analógica ; rpm, revoluções por minuto; N / A, medição não disponível (não concluída); AT, limiar anaeróbio ; NRS, escala de classificação numérica ; 1 RM, 1 repetição máxima; MVC, contração voluntária máxima; FC máx , frequência cardíaca máxima; ∆, mudança; W, Watt; Hz, ciclos por segundo.
⁎
Resposta de hipoalgesia induzida por exercício significativamente prejudicada em comparação com controles saudáveis ​​( P <0,05). Efeito local = medição da dor em um local do grupo de músculos em contração. Efeito global = medição da dor em um local remoto ao grupo de músculos em contração. NOTA: Como o exercício aeróbio envolve a contração de vários grupos musculares e induz uma resposta hipoalgésica generalizada, seus efeitos foram considerados globais.
Em comparação com adultos sem dor, vários estudos demonstraram redução de EIH ou, em alguns casos, hiperalgesia induzida por exercício em resposta a exercícios aeróbicos ou de resistência em populações de dor crônica, incluindo fibromialgia 41 , 71 , 77 , 95 , 123 , 131 , 149 e dor crônica generalizada associada à síndrome da fadiga crônica 96 , 145 , 158 e síndrome da Guerra do Golfo. 21Aqueles com dor generalizada no corpo frequentemente demonstram uma disfunção EIH local e global em resposta ao exercício de resistência, com a sensibilidade à dor aumentando ou permanecendo inalterada em locais remotos do corpo (ou seja, distante do músculo [s] em contração), bem como locais locais para a contração. 41 , 77 , 123 Em contraste, os pacientes com uma mialgia localizada do ombro mostraram EIH prejudicado durante as contrações isométricas dos músculos afetados pela dor, 42 , 77 mas EIH normal ao contrair músculos remotos não afetados. 77Da mesma forma, pessoas com OA de joelho doloroso tiveram uma resposta EIH intacta ao exercício de resistência dinâmica do membro superior, mas prejudicou a EIH quando o exercício de resistência foi realizado no membro inferior dolorido. 15 Esses achados sugerem que, mesmo na presença de EIH prejudicada, pessoas com condições de dor localizada podem ser capazes de obter efeitos no alívio da dor exercitando partes remotas e não dolorosas do corpo, porque essa estratégia ainda pode provocar EIH.
É importante enfatizar que nem todas as populações de dor crônica demonstram consistentemente uma resposta EIH prejudicada e diferentes medidas têm sido usadas para quantificar a EIH (por exemplo, intensidade da dor clínica vs limiar de dor à pressão) que pode influenciar tanto o mecanismo subjacente quanto a resposta observada ao exercício. Embora limitado a alguns estudos, a EIH prejudicada também foi observada na neuropatia diabética dolorosa 66 e na dor cervical crônica, 18 enquanto uma resposta EIH normal foi observada em pessoas com artrite reumatoide 37 , 88 e dor lombar crônica. 96 Além disso, em contraste com os achados de Burrows et al, 15 Kosek et al 73observaram EIH local e global intacto em indivíduos com OA de quadril e joelho em estágio final. A EIH prejudicada foi observada após movimentos repetidos do ombro em pessoas com distúrbio associado ao whiplash (WAD), 18 ao passo que uma resposta EIH normal foi observada após uma contração muscular isométrica da perna. 119 Em contraste, EIH prejudicado é tipicamente, 56 , 119 , 147 observado em pacientes com WAD após exercício aeróbio, destacando a variabilidade da resposta EIH em populações de dor crônica e sugerindo uma possível diferença no EIH de acordo com o tipo de exercício e condição de dor .
Para explorar ainda mais a variabilidade individual de EIH entre pessoas com dor crônica, Vaegter e cols. 140 dividiram as pessoas com dor musculoesquelética crônica de várias etiologias em 2 grupos com base em sua sensibilidade generalizada à dor de pressão. Curiosamente, o grupo de alta sensibilidade à dor mostrou uma diminuição do EIH em comparação com o grupo de baixa sensibilidade à dor. Da mesma forma, Fingleton e cols. 35 examinaram EIH em pessoas com OA de joelho de acordo com sua resposta de modulação de dor condicionada . Embora a sensibilidade à dor à pressão tenha diminuído após o exercício em ambos os controles e aqueles com OA de joelho que tiveram uma resposta de modulação da dor condicionada normal, ela aumentou após os exercícios isométricos e aeróbicosnaqueles com modulação da dor condicionada deficiente, indicando EIH prejudicado neste subgrupo de pacientes. Embora preliminares, esses achados sugerem que a EIH prejudicada ocorre com mais frequência em indivíduos com processamento nociceptivo central aumentado, indicado por ampla sensibilidadeà dor e um desequilíbrio na função inibitória ou facilitadora da dor descendente endógena.
Mecanismos biológicos que podem contribuir para EIH
Atualmente, os mecanismos responsáveis ​​pela EIH não são totalmente compreendidos, seja em adultos saudáveis ​​ou em indivíduos com dor crônica ( Tabela 2 ). Historicamente, a hipótese do opioide tem recebido mais atenção, segundo a qual a ativação do sistema opioide endógeno durante o exercício pode ser responsável pela HIE. Vários estudos foram conduzidos nos quais um antagonista do receptor opioide foi administrado antes e / ou durante uma sessão de exercícios (para uma revisão, ver 67 ). A maioria das primeiras pesquisas nesta área envolveu adultos ou animais sem dor. Os resultados da pesquisa em humanos parecem ser ambíguos, com suporte mais consistente para a hipótese dos opióides na pesquisa com animais. 67No entanto, EIH que é insensível a antagonistas opioides também pode ocorrer, fornecendo evidências para mecanismos não opioides em EIH. 23 , 67 , 69 , 86 Nas seções abaixo, discutimos alguns mecanismos biológicos adicionais que podem contribuir para a resposta EIH em humanos, com foco em descobertas recentes. É importante notar que outros mecanismos também podem estar envolvidos e que muitas das pesquisas sobre os mecanismos potenciais da EIH foram realizadas em adultos saudáveis ​​e sem dor. No entanto, sempre que possível, incluímos estudos realizados em pessoas com dor crônica e discutimos sua relevância potencial para EIH nessas populações.
Tabela 2 . Visão geral dos principais mecanismos biológicos explorados em relação à EIH em adultos sem dor e em pesso
as com dores crônicas
	Sistema
	Mecanismo Examinado
	População
	Principais conclusões [referência]
	Sistema opioide
	Polimorfismo do gene OPRM1
	Adultos sem dor
Pessoas com Fibromialgia
	O polimorfismo OPRM1 sozinho não está associado com EIH em nenhum dos grupos. 131
	
	Atividade opióide endógena
	Adultos sem dor
	Os antagonistas opióides não têm ou têm efeitos limitados na redução de EIH. 23 , 67 , 69
	Sistema endocanabinóide
	Circulação de ligantes endocanabinóides
	Adultos sem dor
	As concentrações de AEA e 2-AG aumentam após o exercício.
Os antagonistas opióides bloqueiam o aumento de AEA, embora não tenham efeito sobre o 2-AG. Relação entre ligantes endocanabinóides e EIH não relatada. 23
	
	Lípidos relacionados com endocanabinóides intersticiais
	Adultos sem dor,
pessoas com mialgia localizada no ombro,
pessoas com CWP
	Níveis mais baixos de PEA e SEA associados com aumento da dor após o exercício em mialgia localizada e grupos CWP. 42
	Sistema serotonérgico
	Polimorfismos do gene HTR1a e 5-HTT
	Adultos sem dor, pessoas com fibromialgia
	Nenhum dos polimorfismos serotonérgicos isoladamente está associado à EIH em nenhum dos grupos. 132
No entanto, a combinação de tom opioide forte geneticamente inferido (genótipo ORPM1 G) e sinalização serotonérgica fraca (genótipo 5HT1a G e 5-HTT de baixa expressão) foi associada a EIH mais pronunciada em ambos os grupos. 132
	Sistema imune
	Expressão do gene IL-10
	Adultos sem dor, pessoas com CFS e CWP
	A expressão do gene IL-10 aumentou mais após o exercício em pessoas com CFS e CWP do que os controles e foi moderadamente correlacionada com a dor pós-exercício. 85
	
	Expressão do gene TLR-4
	Adultos sem dor, pessoas com CFS e CWP
	A expressão do gene TLR-4 aumentou mais após o exercício em pessoas com CFS e CWP do que os controles, mas não foi correlacionada com a dor pós-exercício. 85
	
	Sistema de complemento
	Adultos sem dor, pessoas com CFS e CWP
	Os produtos C4a aumentam logo após o exercício em pessoas com CFS e CWP. Relacionamento com EIH não relatado. 121
	
	Estresse oxidativo
	Adultos sem dor, pessoas com CFS e CWP
	O exercício pode aumentar os pró-oxidantes, como TBARS, e reduzir os antioxidantes, como a proteína de choque térmico, em pessoas com CFS e CWP. Relacionamento com EIH não relatado. 58 , 59
	Sistema nervoso autónomo
	Variabilidade do batimento cardíaco
	Adultos sem dor, pessoas com CFS e CWP
	A variabilidade da frequência cardíaca é reduzida após o exercício, sem diferença entre os grupos e sem associação com EIH. 92
	
	Fluxo de sangue cerebral
	Adultos sem dor, pessoas com CFS e CWP
	O fluxo sanguíneo cerebral aumenta com o exercício, sem diferença entre os grupos e sem associação com EIH. 92
Abreviaturas: ORPM1, receptor opioide mu ; EIH, hipoalgesia induzida por exercício ; AEA, N-araquidoniletanolamina; 2-AG, 2-araquidonoilglicerol ; CWP, dor crônica generalizada; PEA, palmitoiletolamida; SEA, estearoiletanolamida; 5HT1a, receptor da serotonina-1a ; 5HTT, transportador de serotonina ; SFC, síndrome da fadiga crônica ; TLR-4 , receptor 4 semelhante a Toll ; TBARS , substâncias reativas ao ácido tiobarbitúrico ; IL-10, Interleucina 10 ; C4a, componente complementar 4a.
O papel do sistema endocanabinoide em EIH
A neuroquímica específica da hipoalgesia não opioide não é totalmente compreendida, mas foi sugerido que o sistema endocanabinoide pode estar envolvido. 29 O sistema endocanabinóide é um sistema neuromodulador composto por receptores canabinóides (CB1 , CB2), seus ligantes endógenos, ou seja, os endocanabinóides (N-araquidoniletanolamina [AEA] e 2-araquidonoilglicerol [2-AG]), e proteínas responsáveis ​​por seus metabolismo. A presença de receptores canabinoides em áreas de processamento nociceptivo do cérebro e da medula espinhal sugere que os endocanabinoides contribuem para o controle da dor por meio da ativação dos receptores CB1 . O exercício aumenta os níveis circulantes de endocanabinóides e há evidências de aumento da expressão de receptores CB1 no cérebro de roedores que se exercitaram, 39 , 40 comantagonistas do receptor de canabinóide que impedem a resposta EIH em animais. 40 Em humanos adultos sem dor, Koltyn e cols. 69 em 2 condições, ou seja, administração de um antagonista opioide e administração de um placebo. Os resultados indicaram que os mecanismos não opióides contribuem para a EIH e houve aumentos significativos nos endocanabinóides circulantes e seus lipídios associados, sugerindo que estes poderiam contribuir para a EIH após o exercício isométrico. Assim, existe uma convergência de pesquisas em humanos e animais que apóiam o papel dos endocanabinóides na EIH. Além disso, há evidências de uma interação entre os sistemas endocanabinoide e opioide, de modo que a ativação de um sistema é mediada pelo outro sistema. 24 Por exemplo, examinaram os mecanismos endocanabinoides e opioides da EIH. Os participantes completaram o teste de dor e tiveram seu sangue coletado antes e depois exercício isométricoestudos pré-clínicos em animais envolvendo a administração exógena de canabinoidese os opiáceos indicaram interações significativas entre os sistemas opioide e endocanabinoide nas respostas à dor, 156 mas poucas pesquisas examinaram a interação entre esses sistemas em EIH.
Crombie e cols. 23 examinaram as interações entre os sistemas endocanabinoide e opioide em EIH em humanos adultos sem dor. Os participantes receberam um antagonista opióide (naltrexona) e placebo antes do teste de dor e exercício. As concentrações de ligante canabinoide 2-AG aumentaram significativamente após o exercício e não foram afetadas pela naltrexonapré-tratamento. Em contraste, os aumentos de AEA encontrados na condição de placebo foram bloqueados pelo pré-tratamento com naltrexona. Esses resultados sugerem que o 2-AG, em particular, pode ser o endocanabinoide envolvido na HIE após o exercício isométrico. Além disso, o bloqueio dos aumentos de AEA induzidos pelo exercício pelo pré-tratamento com naltrexona sugere que o sistema opioide pode estar envolvido na liberação de AEA após o exercício. Poucas pesquisas exploraram o papel do sistema endocanabinoide na EIH entre pessoas com dor crônica. Ghafouri e cols. 42 examinaram lipídios relacionados a endocanabinoides palmitoiletolamida e estearoiletanolamida no músculo trapézio de 3 grupos de mulheres, incluindo mulheres com ombro localizado crônico mialgia, mulherescom dor crônica generalizada e controles saudáveis ​​antes e depois do exercício que consiste em 20 minutos de movimento repetitivo do braço. A dor aumentou durante o movimento do braço para as mulheres com mialgia localizada e dor crônica generalizada, em contraste com o grupo de controle. O aumento da intensidade da dor foi associado a níveis mais baixos de palmitoiletolamida intersticial e estearoiletanolamida, consistente com a hipótese de que a ativação reduzida do sistema endocanabinoide pode estar associada a EIH prejudicado. Pesquisas adicionais são necessárias para aprofundar nossa compreensão do papel dos endocanabinoides e lipídios relacionados na EIH, tanto em populações sem dor quanto em populações de dor crônica.
O papel das interações dos sistemas serotonérgicos e opióides na EIH
Experimentos com animais indicaram que mecanismos opióides e serotonérgicos também podem interagir para produzir EIH. 86 Esse achado está de acordo com relatos de efeitos antagonistas do receptor opioide mu e dos agonistas do receptor serotoninérgico 1A . 20 Os estudos de associação genética oferecem um método único para avaliar a importância das interações de opióides e serotonina para EIH em humanos, sem depender de intervenções invasivas ou farmacológicas. Tour e cols. 131 investigaram os efeitos de 3 polimorfismos genéticos funcionais na EIH, tanto em controles saudáveis ​​e sem dor (n = 134) quanto em pessoas com fibromialgia (n = 130). Esses polimorfismos foram 1) o polimorfismo de nucleotídeo único rs1799971 no gene OPRM1, regulando a ativação do receptor opioide mu (alelo G associado ao tom aumentado no sistema opioide endógeno), 2) o polimorfismo de nucleotídeo único rs6295 no gene HTR1a regulação da expressão do receptor da serotonina 1A (alelo G associado ao tônus ​​serotonérgico reduzido); e 3) os polimorfismos 5-HTTLPR e rs25531 do gene do transportador de serotonina (5-HTT) que modulam conjuntamente a expressão do 5-HTT. EIH foi avaliada fazendo com que os participantes realizassem contrações isométricas(extensão do joelho) correspondendo a 30% de sua força voluntária máxima individual. As contrações foram realizadas até a exaustão (máximo de 5 minutos). Limiares de dor de pressão foram determinados no músculo deltóideantes e durante a contração, e o aumento relativo nos limiares de dor à pressão no final da contração em comparação com a linha de base foi calculado como EIH. O grupo com fibromialgia reduziu EIH em comparação com os controles, mas nenhum dos polimorfismos únicos teve efeito sobre EIH em nenhum dos grupos. No entanto, foram encontradas interações gene a gene significativas entre diferentes combinações de genes de opióides e serotonina, sem diferenças estatisticamente significativas entre os grupos. Os resultados estavam de acordo com a hipótese de efeitos antagônicos de opióides e sinalização serotonérgica em EIH, pois a combinação de tom opioide forte inferido geneticamente (genótipo ORPM1 G) combinado com sinalização serotonérgica fraca (genótipo 5HT1a G e baixa expressão de 5-HTT) resultou mais pronunciado EIH. O grupo de fibromialgia não diferiu dos controles nesses aspectos, apesar de demonstrar significativamente menos EIH. Portanto, os dados não apóiam uma interação alterada entre os polimorfismos opióides e serotonérgicos como base para a EIH prejudicada na fibromialgia. A interação oposta, isto é, que o baixo tom de opióides inferido geneticamente combinado com alta sinalização serotonérgica, produziria melhor EIH foi observada com menos consistência. O único achado estatisticamente significativo nesta direção foi que controles saudáveis ​​com tônus ​​opioide mais fraco inferido geneticamente (genótipo ORPM1 AA) tinham EIH mais pronunciado se também tivessem um tônus ​​serotonérgico mais forte (genótipo 5HT1a CC) em comparação com aqueles com tônus ​​serotonérgico fraco (5HT1a G genótipo). os dados não apóiam uma interação alterada entre polimorfismos opióides e serotonérgicos como base para EIH prejudicada na fibromialgia. A interação oposta, isto é, que o baixo tom de opióides inferido geneticamente combinado com alta sinalização serotonérgica, produziria melhor EIH foi observada com menos consistência. O único achado estatisticamente significativo nesta direção foi que controles saudáveis ​​com tônus ​​opioide mais fraco inferido geneticamente (genótipo ORPM1 AA) tinham EIH mais pronunciado se também tivessem um tônus ​​serotonérgico mais forte (genótipo 5HT1a CC) em comparação com aqueles com tônus ​​serotonérgico fraco (5HT1a G genótipo). os dados não apóiam uma interação alterada entre polimorfismos opióides e serotonérgicos como base para EIH prejudicada na fibromialgia. A interação oposta, isto é, que o baixo tom de opióides inferido geneticamente combinado com alta sinalização serotonérgica, produziria melhor EIH foi observada com menos consistência. O único achado estatisticamente significativo nesta direção foi que controles saudáveis ​​com tônus ​​opioide mais fraco inferido geneticamente (genótipo ORPM1 AA) tinham EIH mais pronunciado se também tivessem um tônus ​​serotonérgico mais forte (genótipo 5HT1a CC) em comparação com aqueles com tônus ​​serotonérgico fraco (5HT1a G genótipo). produziria melhor EIH foi observado com menos consistência. O único achado estatisticamente significativo nesta direção foi que controles saudáveis ​​com tônus ​​opioide mais fraco inferido geneticamente (genótipo ORPM1 AA) tinham EIH mais pronunciado se também tivessem um tônus ​​serotonérgico mais forte (genótipo 5HT1a CC) em comparação com aqueles com tônus ​​serotonérgico fraco (5HT1a G genótipo). produziria melhor EIH foi observado com menos consistência. O único achado estatisticamente significativo nesta direção foi que controles saudáveis ​​com tônus ​​opioide mais fraco inferido geneticamente (genótipo ORPM1 AA) tinham EIH mais pronunciado se também tivessem um tônus ​​serotonérgico mais forte (genótipo 5HT1a CC) em comparação com aqueles com tônus ​​serotonérgico fraco (5HT1a G genótipo).
A relação entre EIH e modulação da dor condicionada
O exercício costuma ser doloroso, 28 principalmente em alta intensidade ou na presença de fadiga muscular, onde os nociceptores musculares são ativados. 130 A nocicepção é conhecida por desencadear a ativação das vias inibitórias e facilitatórias descendentes endógenas do cérebro, 150 que podem ser avaliadas usando o paradigma da modulação da dor condicionada . Experimentalmente, a modulação da dor condicionada é medida comparando a sensibilidade à dor em um local do corpo (ou seja, estímulo de teste), primeiro na ausência e, em seguida, durante ou imediatamente após uma segunda entrada dolorosa (ou seja, estímulo de condicionamento) ser aplicada a um corpo anatômico parte distante do corpo. 46 Semelhante ao EIH, em controles sem dor, o paradigma da modulação da dor condicionada tipicamente induz uma diminuição multissegmentar na sensibilidade à dor que pode envolver mecanismos serotoninérgicos 17 , 133 e opioidérgicos 78 , 163 . Além disso, semelhante ao EIH, a modulação da dor condicionada é frequentemente prejudicada em populações de dor crônica. 83 Portanto, foi sugerido que a EIH e a modulação da dor condicionada podem ter mecanismos compartilhados e que a EIH ocorre, pelo menos em parte, devido à ativação das mesmas vias inibitórias descendentes envolvidas na modulação da dor condicionada, que são desencadeadas por indução de exercício ativação de nociceptores musculares. 33 , 72 , 80, 136
Para explorar ainda mais as semelhanças entre a modulação da dor condicionada e EIH, Ellingson e cols. 33examinaram as mudanças na sensibilidade à dor ao calor em participantes do sexo feminino sem dor sob 3 condições: repouso tranquilo, exercício aeróbico não doloroso e exercício aeróbio doloroso de intensidade correspondente, obtido por meio da oclusão parcial do fluxo sanguíneo para os membros inferiores em exercício. Curiosamente, os exercícios dolorosos e não dolorosos diminuíram a sensibilidade à dor pelo calor, enquanto o repousoabsoluto não teve efeito. Embora diferenças estatisticamente significativas não tenham sido observadas de forma consistente entre a resposta EIH a exercícios dolorosos e não dolorosos, o tamanho do efeito da resposta EIH foi maior com exercícios dolorosos, e uma relação linear moderada foi relatada entre o pico de dor muscular relatado durante o exercício e a magnitude de EIH.82 , 126 , 142 e populações de dor crônica. 35 , 140 No entanto, a força da associação é tipicamente fraca a moderada, e os resultados nem sempre são consistentes, com outros estudos relatando nenhuma relação entre a modulação da dor condicionada e EIH. 116 , 136 Além disso, como a modulação da dor condicionada ocorre apenas com um estímulo de condicionamento doloroso, ela não pode explicar a EIH observada após exercícios não dolorosos. 33
Finalmente, experimentos mais aprofundados em adultos sem dor demonstraram diferenças tanto no curso do tempo quanto na distribuição espacial de EIH e modulação condicionada da dor. Vaegter et al 136 , 142 descobriram que a modulação condicionada da dor ocorreu apenas durante um estímulo doloroso, enquanto no mesmo grupo de participantes, a EIH continuou 15 minutos após a contração isométrica, em um momento em que a modulação condicionada da dor estava ausente. Além disso, a magnitude da EIH foi maior em locais locais para os músculos em exercício e mais fraca em locais remotos do corpo. 136 Em contraste, a magnitude da modulação da dor condicionada foi maior em locais remotos e mais fraca em locais mais próximos ao estímulo de condicionamento doloroso. 136 Assim, embora seja possível que as mesmas vias inibitórias descendentes da dor contribuam para a modulação da dor condicionada e EIH durante o exercício doloroso, as diferenças espaciais e temporais nessas respostas e a presença de EIH durante o exercício não doloroso sugerem que os mecanismos neurofisiológicos que explicam a EIH podem ser pelo menos parcialmente independente daqueles envolvidos na modulação condicionada da dor.
O papel potencial do sistema imunológico na EIH prejudicada
As interações entre os sistemas imunológico e nervoso foram amplamente discutidas nas últimas décadas. 154 As células imunes periféricas como macrófagos e células gliais no sistema nervoso central podem aumentar a excitabilidade do sistema nociceptivo ao liberar mediadores pró-inflamatórios, como a IL-6. 30 , 43 , 45 Pessoas com dor crônica generalizada frequentemente apresentam níveis alterados de marcadores inatos e adaptativos da função imune, como o sistema complemento, fator de necrose tumoral-α , fator de necrose tumoral-ß, IL-11, IL-6, IL- 8, interferon (INF) -γ, proteína C reativa e estresse oxidativo, enquanto os marcadores antiinflamatórios podem estar reduzidos ou inalterados. 3 , 9 , 110 , 114 , 134 Uma revisão sistemática sobre o efeito do exercício no sistema imunológico de pessoas com doenças inflamatórias crônicas mostrou que uma única sessão de exercício agravou a inflamação (IL-6 e fator de necrose tumoral-α). 112 É importante ressaltar que as respostas imunológicas alteradas podem ocorrer minutos após uma única sessão de exercícios. 58 , 59 , 75 Mediadores inflamatórios liberados na periferia ou no sistema nervoso central têm o potencial de ativar neurônios nociceptivos e células gliais, contribuindo para a sensibilização e diminuição do limiar de dor. 30 , 43 , 45 Assim, é possível que um aumento adicional na inflamação possa contribuir para a EIH prejudicada e / ou o agravamento da dor pós-exercício que pode ser observado em algumas pessoas com condições de dor crônica. 16 , 101 , 107 De fato, sistema de complemento, 120 , 121 estresse oxidativo, 59 IL-10 e expressão do gene do receptor 4 semelhante a toll 85 , 107foram encontrados associados a exacerbações de sintomas após uma única sessão de exercícios em pessoas com dor crônica generalizada associada à síndrome da fadiga crônica .
No entanto, os efeitos das respostas imunes alteradas na EIH prejudicada e / ou na dor pós-exercício estão longe de ser conclusivos. Outros estudos em pessoas com dor crônica generalizada associada à síndrome da fadiga crônica não encontraram uma alteração induzida pelo exercício do sistema complemento ou do receptor-4 semelhante ao toll, apesar da piora dos sintomas induzida pelo exercício. 64 , 108 Além disso, em pessoas com OA de joelho, uma única sessão de exercício de resistência mostrou aumentar o nível de IL-10, uma citocina antiinflamatória. 50 Uma resposta antiinflamatória semelhante também foi relatada em um estudo com pessoas com fibromialgia. 12Infelizmente, nenhuma medida clínica foi tomada nesses estudos para permitir a avaliação da relação entre as alterações do sistema imunológico e a dor. Mais trabalho explorando a ligação potencial entre o sistema imunológico e EIH prejudicado em diferentes populações de dor crônica é garantido.
O papel potencial do sistema nervoso autônomo na EIH, incluindo o fluxo sanguíneo cerebral
Tanto a dor quanto os exercícios ativam os sistemas de resposta do corpo ao estresse, incluindo o eixo hipotálamo-pituitária-adrenal e o sistema nervoso autônomo . 19 , 74 Isso resulta na liberação de hormônios do estresse como (nor) adrenalina e cortisol , que exercem efeitos analgésicos no nível do cérebro (por exemplo, a noradrenalina é um neurotransmissor importante para permitir a inibição nociceptiva descendente 98 ) e medula espinhal (por exemplo, neurônios do corno dorsal contêm receptores de glicocorticóides , com capacidade inibitória nociceptiva 94) Além disso, o sistema nervoso autônomo é responsável pelo débito cardíaco e distribuição de sangue (vasodilatação) para o músculo em exercício, o que tem implicações potenciais para a fadiga muscular, isquemia e ativação do nociceptor muscular no contexto de EIH. Em pessoas com dor crônica generalizada, a atividade parassimpática mais baixa , em vez do tônus ​​simpático desregulado, está associada a uma intensidade maior de dor, sugerindo que a dor intensa é um estressor crônico que interfere na atividade parassimpática. 4 A função do sistema nervoso autônomo pode ser avaliada medindo a variabilidade da frequência cardíaca (isto é, a variação no tempo do período entre batimentos cardíacos consecutivos), com uma maior variabilidade da frequência cardíaca correspondendo a um melhor tônus ​​parassimpático.
A variabilidade da frequência cardíaca também está relacionada ao fluxo sanguíneo cerebral . 61 A autorregulação cerebral visa manter um fluxo sanguíneo cerebral adequado e estável. Durante o exercício, a pressão de perfusão pode exceder a faixa autorregulatória (60–160 mm Hg), 109 que por sua vez requer ativação do reflexo barorreceptor para restaurar o fluxo sanguíneo cerebral “normal”. 99 As evidências disponíveis sugerem que a dor induzida experimentalmente leva a uma diminuição do fluxo sanguíneo cerebral global (velocidade). 97 No entanto, pouco se sabe sobre o fluxo sanguíneo cerebral em condições de dor crônica ou se disfunção autonômica está relacionado com EIH. Para investigar essa hipótese, um estudo recente examinou as mudanças no fluxo sanguíneo cerebral e na variabilidade da frequência cardíaca em resposta ao exercício e estresse emocional em controles saudáveis ​​e sem dor e em pacientes que sofrem de dor crônica generalizada associada à síndrome da fadiga crônica. 92 Verificou-se que ambos os grupos apresentam uma redução semelhante e normal na variabilidade da frequência cardíaca durante o exercício físico, que se normaliza (volta aos valores basais) durante o estresse emocional. 92 Da mesma forma, nenhum dos parâmetros de fluxo sanguíneo cerebral diferiu entre os grupos, e ambos os grupos mostraram uma evolução do fluxo sanguíneo cerebral semelhante nas diferentes condições experimentais, apesar de uma resposta EIH prejudicada sendo observada no grupo com dor crônica generalizada. 92Nem as alterações na variabilidade da frequência cardíaca nem no fluxo sanguíneo cerebral foram associados à eficácia EIH ou aos sintomas de mal-estar pós-exercício.92 Esses resultados não fornecem evidências de um papel para o controle autonômico desregulado do fluxo sanguíneo cerebral ou da variabilidade da frequência cardíaca na explicação das exacerbações da dor após exercícios ou estresse emocional em pessoas com dor crônica generalizada associada à síndrome da fadiga crônica.
Efeitos do sexo na EIH
Conforme descrito em diferentes revisões, 6 , 34 , 135 há evidências substanciais de diferenças de sexo na dor crônica, com taxas de prevalência mais altas entre mulheres em muitos diagnósticos de dor crônica e, pelo menos em alguns estudos, classificações de maior intensidade de dor em mulheres. Uma prevalência feminina mais alta ocorre em muitas condições de dor crônica nas quais uma resposta EIH prejudicada também foi observada, incluindo fibromialgia , dor crônica generalizada e WAD ( Tabela 1 ). Assim, pode-se hipotetizar que as diferenças de sexo podem explicar, pelo menos em parte, o comprometimento da EIH que é freqüentemente observado nessas condições.
No entanto, os estudos até o momento não fornecem evidências de que o EIH é menos eficiente em mulheres. Vários estudos laboratoriais em adultos sem dor abordaram a questão das diferenças sexuais na sensibilidade à dor e na inibição endógena da dor, incluindo a resposta EIH. Embora as primeiras revisões sugerissem aumento da sensibilidade à dor em mulheres, 34 , 135 uma revisão sistemática abrangente analisando 172 artigos publicados entre 1998 e 2008 chegou à conclusão de que as diferenças sexuais na sensibilidade à dor dependem do tipo de estímulo. 113 Embora homens e mulheres apresentassem limiares comparáveis ​​para dor fria e isquêmica, os limiares para dor por pressão parecem ser menores nas mulheres.113Além disso, os tempos de tolerância à dor para dor térmica e de pressão foram menores para as mulheres em comparação com os homens, mas comparáveis ​​para a dor isquêmica. 113 Os estudos que examinam as diferenças entre os sexos na gravidade da dor muscular de início retardado após o exercício também são ambíguos. 27 , 36 Com relação ao EIH em adultos sem dor, alguns estudos não relatam diferenças de sexo, 14 , 69 , 103 enquanto, surpreendentemente, vários outros estudos relatam EIH mais robusto em mulheres após isométrico 38 , 70 , 81 , 82 e aeróbio exercício. 125 , 136Embora os mecanismos potenciais permaneçam obscuros, é possível que este efeito possa ser pelo menos parcialmente atribuído a limiares de dor basais mais baixos em mulheres (por exemplo, 70 , 82 ), potencialmente levando a uma mudança relativa maior na sensibilidade à dor com o exercício. No entanto, outros estudos observaram EIH mais forte em mulheres, apesar de não haver diferenças de sexo na linha de base na sensibilidade à dor. 38 , 81 Assim, os resultados da pesquisa de laboratório em adultos sem dor permanecem inconclusivos quanto às possíveis diferenças de sexo na EIH, deixando os achados de EIH prejudicada em distúrbios de dor crônicacom maior prevalência em mulheres (por exemplo, fibromialgia e WAD) em grande parte sem resposta. Quando se trata de diferenças de sexo em EIH entre populações de dor crônica, muito menos em conhecidas. Um estudo explorou as possíveis diferenças sexuais na EIH em pacientes com WAD crônico, mas não encontrou nenhuma diferença. 56
Influências psicossociais na EIH
A pesquisa indica que os fatores psicossociais contribuem para a experiência da dor em populações saudáveis ​​e de pacientes. 44 , 60 No entanto, menos se sabe sobre o impacto dos fatores psicossociais na EIH. Apenas um número limitado de estudos foi conduzido nesta área, mas alguns estudos em adultos saudáveis ​​e sem dor sugerem que a EIH pode ser influenciada por fatores psicossociais. A catastrofização da dor , por exemplo, que é caracterizada por processos emocionais e cognitivos desadaptativos (ou seja, percepção de desamparo, ruminação e ampliação de sensações dolorosas) foi encontrada para atenuar a resposta EIH e foi associada a classificações aumentadas de esforço percebido e dor muscular durante o exercício em adultos saudáveis.14 , 103 , 155 O medo da dor e os distúrbios do humor também foram relatados para atenuar a resposta hipoalgésica após o exercício em adultos saudáveis. 14 Além disso, fatores relacionados à família, como ambiente familiar e história familiar de dor crônica, parecem influenciar a EIH. Verificou-se que ambientes familiares positivos prediziam maior EIH, enquanto ambientes familiares negativos e com dor crônica previam dor pior e resultados EIH. 14
Menos se sabe sobre a relação entre fatores psicossociais e EIH em adultos com dor crônica. No entanto, os resultados até o momento não fornecem evidências de que fatores psicossociais selecionados estão associados com EIH em populações de dor crônica. Por exemplo, em adultos com dor musculoesquelética crônica , ansiedade, depressão e catastrofização da dor não predizem mudanças nos limiares de dor à pressão após o exercício, 140 e a cinesiofobia (ou seja, medo de movimento ou lesão) não foi encontrada para estar associada com EIH. 143 Da mesma forma, nenhuma relação foi encontrada entre ansiedade-estado e EIH em mulheres com fibromialgia 52e em adultos com WAD crônico, a relação entre fatores psicossociais selecionados (isto é, catastrofização da dor, cinesiofobia e sintomas de estresse) e EIH foram examinados, e os resultados não indicaram associações significativas entre a mudança na sensibilidade à dor por pressão e fatores psicossociais. 119
O exercício deve ser considerado um estressor fisiológico e psicológico. No entanto, se a forma como o exercício é percebido muda a resposta EIH é relativamente inexplorado. Pessoas que consideram os exercícios físicos potencialmente prejudiciais ou incontroláveis ​​podem reagir de forma diferente aos exercícios. A literatura sobre estresse oferece percepções interessantes sobre isso. Estudos em animais mostram que rodar voluntariamente melhora a saúde, reduzindo o estresse e a inflamação. 32 Ao contrário, exercícios forçados - e, portanto, incontroláveis ​​- podem induzir efeitos prejudiciais, incluindo aumento da inflamação e aumento da resposta ao estresse. 22 , 129Em humanos saudáveis ​​e sem dor, um pequeno aumento (10%) na intensidade do exercício além do nível que os participantes escolheriam para si próprios pode diminuir significativamente a agradabilidade, sem ganhos adicionais de condicionamento físico. 87 Em geral, aumentar o controle percebido alivia o estresse e aumenta os níveis de atividade. 7
Muito poucas dessas evidências foram transferidas para o contexto da EIH. No entanto, em adultos sem dor, quando um estímulo físico é percebido como mais ameaçador, a tolerância à dor diminui. 153 Além disso, a educação específica sobre os efeitos benéficos e hipoalgésicos (portanto seguros) do exercício parece aumentar a magnitude da EIH, pelo menos em controles saudáveis. 62 A evidência é menos clara em populações de dor crônica. Van Oosterwijck e cols. 146 manipularam a intensidade do exercício em pacientes com dor crônica generalizada associada à síndrome da fadiga crônica. Embora um dos exercícios fosse submáximo, o outro era uma sessão de exercícios com ritmo próprio e fisiologicamente limitado. Ambos os exercícios tiveram efeitos negativos nos participantes, aumentando a dor e piorando seus outros sintomas, como a fadiga. Esse achado parece contradizer as evidências citadas, porque a segunda sessão de exercícios foi projetada especificamente para diminuir a ameaça e aumentar a segurança. Uma possível explicação é que as pessoas com síndrome da fadiga crônica são, sem dúvida, as pessoas que mais temem a atividade física. O exercício em si - mesmo se controlado e controlado pelo próprio ritmo - pode ser percebido como prejudicial, facilitando respostas negativas. Pesquisas adicionais são necessárias para explorar ainda mais outros fatores psicossociais e diferentes condições de dor crônica para expandir nossa compreensão da relação entre fatores psicossociais e EIH,
Como devemos abordar a EIH prejudicada naprática clínica?
Embora esteja claro que a EIH prejudicada ocorre em algumas pessoas com dor crônica, como esse problema deve ser abordado na prática clínica? A grande maioria da literatura sobre prescrição de exercícios no contexto da reabilitação concentra-se em combinar os parâmetros do exercício com os níveis de aptidão. Nesse contexto, o exercício é projetado para reverter o descondicionamento e pode ser baseado em fatores relacionados à força, função cardiovascular , biomecânica e / ou flexibilidade. No entanto, basear a prescrição de exercícios apenas nos níveis de aptidão provavelmente será problemático para pessoas com deficiência de EIH. 25 , 105 , 160 , 161Para essas pessoas, as exacerbações da dor são uma barreira importante para o envolvimento na atividade que provavelmente precisa ser tratada para que se beneficiem do tratamento. Infelizmente, atualmente há muito pouca evidência para nos informar especificamente como ajustar os parâmetros de prescrição de exercícios para aquelas pessoas com deficiência de EIH.
Embora o papel dos fatores psicossociais na EIH prejudicada permaneça obscuro, a literatura mais ampla que explora como aumentar o envolvimento com exercícios entre pessoas que vivem com dor sugere que diminuir o valor de ameaça da dor e do movimento pode ser uma forma eficaz de ajudar essas pessoas. 89 , 100 , 151 , 152 , 159 Por exemplo, um trabalho recente destacou as vantagens potenciais da aplicação de educação terapêutica em neurociência e intervenções cognitivas (por exemplo, exposição gradual) dentro do contexto da atividade física para ajudar especificamente as pessoas com dor crônica a reavaliar o valor da ameaça que associam com dor e movimento. 91 , 106 Como ponto de partida, os médicos podem explicar a EIH ao realizar uma intervenção de educação em neurociência da dor antes de realizar um programa de exercícios terapêuticos . Por exemplo, ao explicar a inibição nociceptiva descendente, os médicos podem usar um diálogo de estilo socrático 118 para explicar que o exercício pode ativá-lo, resultando em hipoalgesia. Os médicos também podem destacar que as pessoas com dor crônica podem apresentar respostas hiperalgésicas aos estágios iniciais de um programa de exercícios, o que pode resultar em mais dor. Novamente, o diálogo de estilo socrático pode ser usado para discutir o valor da ameaça de tais crises de dor após o exercício (por exemplo, implica mais danos nos músculos ou nas articulações?). Quando integradas a um programa abrangente de educação em neurociência da dor, espera-se que as pessoas com EIH prejudicada se beneficiem por meio de diminuições em seu pensamento catastrófico sobre potenciais crises de sintomas induzidas por exercício, maior aceitação sobre essas crises e maior confiança de que essas reações negativas se dissiparão com o tempo.
Perspectivas de pesquisa futura
Uma questão importante que permanece amplamente inexplorada é se a combinação de exercícios com outras intervenções pode ajudar a restaurar a EIH prejudicada. Por exemplo, a educação em neurociência da dor enfatizando os efeitos hipoalgésicos do exercício parece aumentar a resposta EIH em controles saudáveis, 62 mas isso ainda não foi examinado em populações de dor crônica com diminuição da EIH. Da mesma forma, o uso de analgésicos de ação central (por exemplo, inibidores da recaptação da serotonina-noradrenalina) em combinação com intervenções de exercícios foi sugerido, especialmente na fase inicial dos programas de exercícios. 105No entanto, faltam estudos explorando essa combinação. Trabalhos emergentes sugerem que certas intervenções analgésicas podem ter benefícios exclusivos para diminuir a dor durante a atividade. 122 Por exemplo, vários estudos controlados por placebo sugerem que a estimulação elétrica nervosa transcutânea pode melhorar especificamente a dor relacionada ao movimento, mesmo quando os níveis de dor em repouso permanecem inalterados. 26 , 115 , 148 Esses achados podem ter importância clínica particular para profissionais de reabilitação, porque a estimulação elétrica nervosa transcutânea é comumente usada em repouso e pode ter algum valor agregado quando usada em conjunto com exercícios.
Até o momento, a maioria dos estudos de EIH tem se concentrado na comparação das diferenças entre os grupos entre pessoas que vivem com diferentes condições de dor crônica e indivíduos que não sentem dor. 25 , 102 , 105Esse tipo de pesquisa é essencial para melhor compreender e caracterizar os mecanismos que fundamentam a EIH. No entanto, fornece pouca orientação na compreensão e caracterização das diferenças clínicas dentro do grupo relacionadas à EIH. Por exemplo, ainda não está claro se os prognósticos de pacientes com condições de dor semelhantes (por exemplo, dor lombar inespecífica) diferem com base em seus níveis individuais de EIH. O desenvolvimento desta linha de pesquisa dentro do grupo é essencial para caracterizar os perfis prognósticos clínicos relacionados à EIH e, posteriormente, desenvolver intervenções sob medida para pessoas com EIH prejudicada. Os resultados preliminares sugerem que tal abordagem é promissora. 139
Estabelecer a confiabilidade da medição da resposta EIH também é fundamental para a compreensão de suas futuras implicações clínicas. Até o momento, apenas um estudo avaliou a confiabilidade teste-reteste da resposta EIH, medida usando a mudança no limiar de dor à pressão em resposta ao exercício aeróbio em indivíduos saudáveis. 138Embora as medições do limiar de dor à pressão isoladamente tenham mostrado excelente confiabilidade (coeficientes de correlação intraclasse de> 0,8), a confiabilidade entre as sessões da resposta EIH foi apenas razoável (coeficiente de correlação intraclasse de 0,45) e a concordância em respondentes EIH entre as sessões não foi significativa. São necessárias pesquisas adicionais que examinem a confiabilidade teste-reteste da resposta EIH, incluindo em populações de dor crônica e com outras formas de exercício (ou seja, exercício de resistência dinâmico e / ou isométrico). Além disso, em vez de avaliar EIH como um fenômeno isolado, deve ser combinado com outros testes sensoriais quantitativosmedidas de função pronociceptiva e antinociceptiva. Esta pesquisa é importante tanto para melhorar a compreensão mecanicista da EIH quanto para desenvolver uma abordagem individualizada que pode prever melhor os pacientes que provavelmente responderão à EIH.
Poucos estudos exploraram ativamente os efeitos da variação da dose de exercício na EIH em populações de dor crônica. Alguns estudos 146 , 147 compararam diretamente a resposta EIH após uma intensidade de exercício aeróbio prescrita (por exemplo, 75% da frequência cardíaca máxima) com uma condição em que a intensidade do exercício aeróbio é auto-selecionada. Apesar da auto-seleção levar a uma intensidade de exercício significativamente diminuída e classificações mais baixas de esforço percebido, esses estudos falharam em grande parte em encontrar uma diferença na magnitude de EIH entre as intensidades de exercício prescritas e auto-selecionadas. 146 , 147Além disso, muitos estudos explorando EIH em populações de dor crônica usaram doses de exercício que podem não refletir com precisão a prática clínica. Por exemplo, vários usaram protocolos de exercícios aeróbicos que duram <15 minutos. 56 , 92 , 96 145 , 146 , 147 149 Além disso, os estudos EIH usando exercícios de resistência freqüentemente usaram exercícios de resistência isométricos, em vez de dinâmicos e, normalmente, estes são realizados com cargas baixas (10-30% da contração voluntária máxima), com uma única contração muscular mantida por vários minutos. 63 , 71 , 77 , 88 , 123 ,131 Embora se saiba que induzem EIH em adultos saudáveis, 53 , 68 esses protocolos de exercícios não refletem as diretrizes atuais de exercícios, tornando a relevância clínica de seus achados difícil de interpretar. São necessárias mais pesquisas explorando os efeitos da variação da dose de exercício na EIH em populações de dor crônica. Futuros estudosEIH também podem desejar examinar os efeitos dos protocolos de exercícios que imitam mais de perto a prática clínica.
Finalmente, a maior parte da literatura tem se concentrado em quantificar EIH avaliando a mudança nos limiares de dor por pressão antes e depois de uma sessão aguda de exercício. Usar os limiares de dor à pressão como um substituto para a sensibilidade à dor é uma forma útil de ancorar essas medidas na literatura sobre mecanismos relacionados à dor e ao exercício. 2 , 102 No entanto, em ambientes clínicos, sintomas de dor autorreferidos (normalmente quantificados por meio de relatos pessoais de intensidade da dor) são indiscutivelmente o indicador mais importante de um problema de dor. Embora os limiares de dor e a intensidade da dor autorreferida sejam frequentemente correlacionados, eles são construtos funcionalmente distintos. 2Essa distinção levanta a questão de saber se as mudanças relacionadas ao exercício nos limiares de dor ou dor autorreferida é o melhor proxy clínico de EIH e se a escolha da medida da dor influencia tanto o mecanismo subjacente quanto a resposta observada ao exercício. Uma linha emergente de pesquisa clinicamente orientada quantificou a EIH usando mudanças relacionadas ao exercício na dor auto-relatada e mostra resultados promissores. 76 , 93 , 127 , 128 , 160 , 161 Pesquisas adicionais que enfocam a comparação direta entre o valor preditivo dessas 2 abordagens para quantificar EIH ajudarão a lançar luz sobre seus respectivos valores clínicos.
Sumário e conclusões
Em populações saudáveis ​​e sem dor, uma única sessão de exercícios aeróbicos ou de resistência geralmente leva a EIH, uma diminuição generalizada na sensibilidade à dor que ocorre durante o exercício e por um curto período de tempo depois. EIH é mais variável em populações de dor crônica e pode ser prejudicada em algumas pessoas, com a sensibilidade à dor permanecendo inalterada ou mesmo aumentando em resposta ao exercício.
Os mecanismos fisiológicos subjacentes à EIH permanecem incompletamente compreendidos e os mecanismos conhecidos que explicam a EIH reduzida que pode ocorrer em algumas populações de dor crônica estão ausentes. Em geral, as interações entre os sistemas opioide e endocanabinoide e entre os sistemas opioide e serotonérgico parecem ser importantes na determinação de EIH, com descobertas recentes sugerindo que parte da variabilidade individual na resposta de EIH é hereditária e pelo menos parcialmente determinada por polimorfismos no ORPM1 , Genes 5HTP1a e 5HTTR. Embora outros sistemas descendentes de controle da dor estabelecidos (por exemplo, aqueles avaliados pela modulação da dor condicionada) possam contribuir para a EIH durante o exercício doloroso, os mecanismos que explicam a EIH parecem ser pelo menos parcialmente independentes da modulação da dor condicionada. O papel dos sistemas autônomo e imunológico na EIH permanece obscuro, embora seja possível que um efeito pró-inflamatório do exercício agudo esteja envolvido no comprometimento da EIH ou nas crises pós-exercício na dor que podem ocorrer em algumas pessoas com dor crônica. Fatores psicossociais como medo da dor, catastrofização da dor e crenças sobre a percepção da ameaça do exercício também podem ter influências importantes sobre a EIH, embora as evidências que apóiem ​​isso até agora estejam restritas a populações saudáveis ​​e sem dor.
Mais estudos são necessários para estabelecer por que a EIH pode ser prejudicada em algumas pessoas com dor crônica (e não em outras) e como aplicar esse conhecimento à prática clínica. Esta pesquisa pode explorar diferenças dentro do grupo na EIH em pessoas com a mesma condição de dor crônica e o uso de intervenções combinadas (por exemplo, analgésicos de ação central e exercícios) para restaurar a EIH prejudicada. Embora as estratégias cognitivo-comportamentais (por exemplo, educação em neurociência da dor ) que visam diminuir o valor da ameaça do exercício possam melhorar a adesão em populações de dor crônica, seu efeito na EIH permanece amplamente desconhecido e deve ser explorado mais a fundo.
Por fim, grande parte da pesquisa EIH existente usou doses de exercício que não refletem as recomendações das diretrizes de exercícios e se concentraram no efeito agudo do exercício em uma única medida laboratorial de sensibilidade à dor (por exemplo, limiar de dor à pressão). Pesquisas futuras podem desejar explorar mais os mecanismos compartilhados entre EIH e outras medidas pronociceptivas e antinociceptivas, estabelecer fatores-chave que afetam a confiabilidade teste-reteste da resposta EIH, usar protocolos de exercícios mais clinicamente relevantes e determinar melhor a relação entre as alterações induzidas por exercício em sensibilidade à dor e medidas autorreferidas da intensidade da dor, pois estas últimas podem ser mais
relevantes para pessoas com dor crônica.