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Emergências Veterinárias: Primeiros Socorros e Atendimento

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Emergências
 VETERINÁRIA
Resumo de propriedade do @veterinariasouanimal e tem como objetivo ajudar estudantes da área de MEDICINA VETERINÁRIA e médicos veterinários.
Bons estudos.
Primeiros Socorros: Atendimento prestado por leigos para manter a vida e evitar o agravamento das condições ate o recebimento da assistência especializada. 
Atendimento pré hospitalar: Atendimento prestado por profissionais da área da saúde, treinado e capacitado para promover os cuidados iniciais do paciente, de forma organizada e sistematizada, seguido de transporto até o serviço de saúde.
O símbolo da emergência é azul e composto por um estrela de seis pontas que simbolizam a detecção, o alerta, o hospital, o transporte, o pré socorro e o socorro.
Emergência: Ocorrência de situação perigosa de aparecimento súbito e imprevisto, que necessita de solução imediata. Ex: Animal com torção gástrica, em status epileticus, piometra com rompimento de útero.
Urgência: Ocorrência de situação perigosa de aparecimento rápido, mas não necessariamente imprevisto, necessitando de solução em curto prazo. Ex: Edema pulmonar, piometra e dilatação gástrica.
Necessário implantar manuais e protocolos no serviço de emergências e cuidados e intensivos, pois esses influenciam diretamente nos resultados de sobrevivência, tempo e custo de internação. Deve haver protocolos em todas as áreas, e essas são a recepção, enfermagem e os médicos veterinários.
Emergência é a medicina baseada em evidencias. “É a aplicação sob consciência e juízo adequado, da melhor evidencia coerente no processo de decisão sobre o cuidado individual de cada paciente”.
Triagem: Leva em considerações fatores fisiológicos, anatômicos, idade, moléstias previas, mecanismo de lesão e avaliação. Triar é separar grupos, e esses fatores são levados em consideração na hora de separar esses grupos.
Para fazer essa triagem é feito um exame rápido que envolve nível de consciência, pulso femoral, padrão respiratório, TPC, coloração de mucosas e temperatura. Feito pelo medico veterinário ou enfermeiro bem treinado.
Na medicina humana temos a classificação Manchester que classifica o atendimento por cores, já na medicina veterinária usamos a classificação Rabello.
Classes na escala Rabello
· Classe I: Atendimento imediato, animal com inconsciência, apneia ou respiração agônica, ausência de pulso, midriase, hipertermia e ausência de choque cardíaco.
· Classe II: Atendimento em até 10 minutos, respira ou ventila mal, instabilidade cardio vascular, possível obstrução de vias aéreas e distrição respiratória.
· Classe III: Atendimento em até 1hora. Possivel instabilidade respiratória com comprometimento hemodinâmico, possível choque mecânico e lesões aparentes por trauma.
· Classe IV: Atendimento possível em 24-72hs, sem definição de queixa principal e manifestações clínicas inespecíficas.
Então é emergência quando o animal está sem consciência, com vias respiratórias obstruídas, ausência de respiração ou pulso e hemorragias graves.
Temos classificação de locais de atendimento por níveis:
· Nível I: É necessário que seja 24hs, com UTI (ventilação mecânica, suporte, imagem, laboratorial e cirurgia) – São os hospitais.
· Nível II: 24 horas com UTI
· Nível III: Não são 24 horas, possui apenas equipamentos de urgência – São as clinicas.
· Nível IV: Não são 24 horas, equipamentos básicos – Consultório e ambulatório.
Na medicina de emergência é necessária uma equipe organizada com um líder, anamnese deve ser clara e concomitante ao atendimento, deve haver pratica ambulatorial por parte de quem está atendendo, necessário diagnósticos diferenciais e tratamentos. Cada coisa deve estar no seu devido lugar, facilmente acessível e em condições de utilização;
Hora de ouro é quanto tempo ocorreu trauma, é considerada hora de ouro até uma hora de trauma.
A sala deve estar preparada e arrumada, mas quando não há como ter uma sala especifica é necessário uma estação de emergência preparada e móvel.
A sala de urgência deve permitir uma abordagem clinica e cirúrgica. O ideal é que se tenha uma sala que deve permanecer aberta, de fácil circulação, próxima a recepção e ao estacionamento e que se comunique com centros cirúrgicos e com o de imagem. Se não houver sala especifica temos carrinhos ou maletas com equipamentos mínimos. Nesse carrinho devemos ter:
· Via aérea: Tubos endotraqueais com cuff nº 1 ao 10, mascara, ambu e laringoscópio – primeira gaveta, relacionado ao AB do Trauma.
· Acesso vascular: Fluido, equipo, cateteres, agulhas, seringas e esparadrapos – segunda gaveta, relacionado ao C do trauma.
· Fármacos: Devem permanecer na gaveta com chave
· Complementos: Gel, fonte de luz, campos e compressas, material de proteção, material cirúrgico e kit para compressão abdominal.
Fármacos necessários: 5 adrenalinas, 5 vasopressinas, 1 amiodarona, 5 atropina, 1 lidocaina 2% sem VC frasco, 1 lidocaina spray, 1 ketamina frasco, 5 diazepan, 1 fentanil, 1 naxolona, 1 flumazenil, 1 glicose 50%, 1 gluconato de cálcio 10%, 1 cloreto de magnésio, 1 cloreto de potássio 19,4%, 1 bicarbonato 8,4% frasco, 1 manitol frasco. Doses são pré estabelecidas em tabelas.
Adrenalina e atropina podem deixar puxadas na seringa, desde que estejam identificadas.
Equipamentos: Doppler vascular e manguito, glicômetro, lactómetro, oxímetro de pulso, eletrocardiograma, cartógrafo, estetoscópio, termômetro, desfibrilador e ultrassom para fast.
FLUIDOTERAPIA NO PACIENTE CLíNICO
Complicado na emergência pois animal não esta estável hemodinamicamente, ou está com alterações metabólicas. A fluido aqui esta associado a fármacos vasoativos. O calculo é o mais fácil em emergência. Ou vai ser 30 ml/kg ou vai ser 90ml/kg com equipo aberto.
Eventos traumáticos: Atropelamento,ferimento perfuro cortante, picada por animais peçonhentos e procedimentos cirúrgicos. Corresponde a 13% dos casos. Outras emergências envolvem desidratação, doença renal agudizada, anemia hemolítica, ICC, cetoacidose diabética e hipoglicemia.
Choque: Perfusão e oxigenação inadequada dos órgãos e tecidos. Estado onde ampla e intensa redução da perfusão tecidual leva reversível e se prolongada irreversível lesão tecidual. É qualquer condição onde demanda do oxigênio excede capacidade de seu uso.
Quem determina essa perfusão adequada é o debito cardíaco (eco), mucosa (subjetivo) e PRESSAO ARTERIAL MEDIA. Quem regula a pressão arterial é a resistência vascular periférica e debito cardíaco.
PA=RVPxDC 
DC=VSxFC
Quem determina o DC é o volume sistólico x frequência cardíaca. O volume sistólico (ou circulante) é determinado pela pré carga, pós carga e contratibilidade.
Ex: Choque anafilático ocorre por grande liberação de histamina vasodilatadora, cai RVP, cai pressão arterial. Para combater isso aumenta-se o DC, aumenta FC e volume circulante.
Choque cardiogenico, coração não contrai direito, altera pré carga e pós carga, volume circulante tambem esta prejudicado, DC e pressão cai.
Fisiopatogenia do choque: Diminui perfusão de oxigênio, aumenta demanda de oxigênio, isso inicia metabolismo anaeróbio, resultando na produção de lactato pela fosforilaçao oxidativa (mitocôndria precisa de oxigênio de qualquer jeito para ser energia, começa a fazer energia sem oxigênio produzindo lactato, quando lactado aumenta diminui perfusão). Se esse quadro persistir pode ocorrer disfunção mitocondrial (bomba de sódio e potassio para de funcionar, acumula sódio e calcio, cálcio intracelular em excesso rompe vesículas de lisossomos e estruturas de dentro da célula que rompe, extravasando substancias e perdendo função (apoptose e necrose) que leva a lesão tecidual, induficiencia do órgão, insuficiência generalizada e morte.
Fases do choque: Fase compensada (ocorre alteração e o organismo compensa); Fase descompensada, Fase terminal e morte.
· Fase compensada:Tem resposta fisiológica ao choque que são redistribuição do fluido intersticial para espaço vascular. Ocorre liberação de catecolamina (adrenalina e noradrenalina) para manter a pressão arterial. Faz vasoconstricção periférica para jogar liquidoda periferia para o centro. Os órgãos que devemos proteger na emergência são o cérebro e o coração. Há liberação de ADH (hormônio antidiurético também chamado vasopressina), faz vasoconstricção do vaso. Há ativação do sistema renina angiotensina aldosterona tudo para manter pressão arterial aceitável. Nessa fase compensada vemos extremidades frias, medirias, pressão normal ou baixa, mucosas hipocoradas, TPC elevado, taquicardia, pulso filiforme, todas são manifestações ligadas a vasoconstricção periférica.
· Fase descompensada: Todos os mecanismos estão tentando manter pressão arterial e metabolismo celular, porem não conseguem. Vemos então coma, taquipneia, hipotermia e ausência de pulso.
· Fase terminal: Hipotensão, acidose metabólica grave, bradicardia pela perda da resposta vasomotora, resistência vaso periférica não esta sendo mantida, diminui resposta as catecolaminas, diminui ADH, aumenta produção de oxido nítrico (vasodilatador), ocorre ma distribuição do fluxo sanguíneo a órgãos não essenciais, colapso cardiovascular e morte.
O gato pode fazer bradicardia na compensada e na descompensada. Acredita-se ser por um estimulo maior no nervo vago.
Tipos de choque
Hipovolêmico
Diminui volume intravascular por hemorragias dado por traumas, neo esplênica, neo hepática, coagulopatias, perdas gastrointestinais, edema, efusão e desidratação grave/
Como acontece: Diminui volume sanguíneo, chega menos sangue no coração (O que diminui pré carga), diminui volume sistólico (volume que sai), diminui debito cardíaco, diminui pressão arterial media, diminui volume de oxigênio que resulta em hipoxia tecidual.
Manifestações: Taquicardia, aumenta TPC, pulso fraco, mucosas hipocoradas/perlaceas, extremidades frias-hipotermia, taquipneia e depressão mental.
Obstrutivo
Coração não expande (efusão pericárdica – tamponamento) dilatação gástrica (comprime cava caudal que leva sangue para o coração), pneumotórax hipertensivo, obstrução da veia cava caudal ou sistema porta por neo e tromboembolismo pulmonar.
Como acontece: Diminui pré carga (coração não estende, não chega sangue nele), diminui volume sistólico, diminui debito cardíaco, diminui pressão arterial media, diminui oxigênio que resulta em hipoxia tecidual.
Manifestações: Taquicardia, aumenta TPC, pulso fraco, mucosas hipocoradas/perlaceas, extremidades frias-hipotermia, taquipneia e depressão mental. Animal pode ter ascite, efusão ou edema que serão identificados no exame clinico.
Distributivo
Sepse (aumenta produção de acido nítrico), anafilaxia (pela liberação de histamina) e neurogênica (perda de inervação simpática).
Como acontece: Diminui resistência vascular periférica, diminui pressão arterial, diminui perfusão tecidual. Ainda alguns artigos se referem a estase sanguínea, que diminui pré carga, diminui volume sistólico, diminui debito cardíaco, diminui pressão arterial media, diminui oxigênio que resulta em hipoxia tecidual.
Manifestações: Taquicardia, aumenta ou diminui TPC, pulso fraco ou hemodinâmico, mucosas hipocoradas ou hiperemias, eritema, taquipneia e depressão mental. 
Cardiogênico
Diminui ejeção de sangue pelo coração, menor perfusão tecidual. São as IVCM grave, cardiopatias dilatadas e arritmogênicas.
Como acontece: Diminui contratabilidade, diminui volume sistólico, diminui debito cardíaco, diminui pressão arterial media, diminui oxigênio que resulta em hipoxia tecidual.
Manifestações: Taquicardia, aumenta TPC, pulso fraco, mucosas hipocoradas ou cianóticas, extremidades frias-hipotermia, taquipneia, dispneia e depressão mental. 
Anêmico
Diminui oxigênio por perda de hemoglobinas (por perdas sanguíneas, hemólise ou diminuição da eritropoiese); diminui oxigênio por diminuição da saturação de hemoglobina (por hiperventilação, alteração na difusão de oxigênio, carboxihemoglobina e metahemoglobina (raro)).
Manifestações na perda da hemoglobina: Mucosas hipocoradas ou ictérica, taquicardia, pulso filiforme, TPC normal, taquipneia e depressão mental.
Manifestações na saturação da hemoglobina: Vemos pulso forte, mucosa, depressão normal, mucosa cianótica, taquipneia ou dispneia, TPC normal.
Metabólico
Alteração no metabolismo celular independe da perfusão tecidual ou saturação de oxigênio (hipoglicemia, intoxicação por cianeto, acidose metabólica, cetoacidose diabética). Animal tem incapacidade de manter energia.
Manifestações: taquicardia, pulso normal forte ou fraco, mucosas normocoradas, TPC normal, taquipneia e depressão mental.
No choque temos lesão, hipoxia, diminuição de ATP, influxo de sódio para dentro, potássio para fora, aumenta pressão oncótica, edema celular, lise de reticulo, vacuolização e degeneração.
Tratamento: Repor o que esta sendo perdido e consertar o que está quebrado. Nada mais é do que terapia suporte e sintomática. Basicamente envolve reposição do volume circulante, manutenção do volume circulante, uso de vasoativos, antibióticos, corticoides, evitar lesão tecidual e fluido adequado.
Na emergência devemos pegar o histórico breve, exame físico (hidratação, TOC, FC, Pulso, temperatura e coloração de mucosa). Sinais de choque só aparecem depois de 30% do volume intravascular ser perdido. Baço consegue compensar até 40% de perda.
Acesso: Múltiplos acessos intravenoso de veias periféricas safena E cefálica, nos filhotes usa a jugular. Cateter de grande calibre, e se não achar a veia devemos dissecar com a própria agulha.
ABC DO TRAUMA
Trauma do grego significa ferida. É o conjunto de perturbações causadas de maneira mais ou menos súbita por um agente físico. É todo ferimento interno ou externo.
Lesão caracterizada por uma alteração estrutural ou fisiológica de parte ou todo o corpo, resultando da exposição excessiva a ume energia essencial. É um problema de saúde mundial.
É a causa principal de óbitos em pequenos animais, e envolve atropelamentos, quedas, feridas por mordeduras, queimaduras, ferida por arma de fogo e pancadas.
· Trauma não intencional: acidentes automobilísticos, afogamentos, queimaduras e quedas.
· Trauma intencional: Golpes penetrantes, pancadas e feridas por arma de fogo.
50% dos traumas resultam em óbitos, pois são lesões incompatíveis com a vida. 30% morrem após duas horas de trauma, que é quando aparece lesões que não rinham sido identificadas. 20% apresentam morte tardia (após semanas) por sepse ou insuficiência orgânica.
Politraumatizados: Quando tem dois sistemas comprometidos.
Cinemática: Processo de analise e avaliação da cena do acidente, para determinar quais lesões podem ter ocorrido como resultado das forças.
1º Lei de Newton: Todo corpo permanece em seu estado de repouso ou de movimento uniforme em linha reta a menos que seja obrigado a mudar seu estado por forcas impressas a ele.
2º Lei principio da física: A energia pode ser transferida de uma força em outra e sistema isolado, mas não pode ser criada ou destruída. A energia total do sistema sempre permanece constante. E = m.v2 / 2
Trauma é uma carga que ou causa tensão, ou compressão ou ainda dilaceração. Fatores estão relacionados a massa do animal e duração da carga.
Na hora de ouro devemos identificar alterações que ainda não estão sendo manifestadas. A hora de ouro é até 1hora após o trauma.
· 1º intervalo do trauma: Primeiros minutos após o trauma vemos sinais adrenérgicos (adrenalina e catecolamina).
· 2º intervalo do trauma: 3-4 horas após o trauma, temos diferentes taxas de sobrevida.
· 3º intervalo do trauma: 3-5 dias após o trauma, aparecem lesões que estavam ocultas.
Fluxograma: Trauma Tono simpático (liberação de catecolaminas) taquicardia mucosas pálidas aumento de temperatura midriases hipotermia.
Tratamento: Anamnese rápida e concomitante, avaliação rigorosa do paciente, identifica anormalidades não evidentes, monitora o que já foi identificado, ABC com identificação e correção imediata, oxigenioterapia, estabiliza paciente e implanta tratamento definitivo.
Tudo na emergência deve ser rápido, então devemos lembrar para o atendimento, das vias respiratórias (A), hemorragias (B), cardiopulmonares (C), feridas abertas(D), coma e SNC (C), ossos e articulações (B) e monitoração (A).
· A: Vias aéreas, envolve entubaçao, criotireoidotomia, punção cricoide e traqueotomia. Faremos desobstrução com gase para limpar secreção, administração de oxigênio em alto fluxo para tratar hipoxemias, diminuir frequências respiratórias e diminuir trabalho do miocárdio, ainda, balão de oxigênio com fluxometro, válvula reguladora e ambu.
Após manejo básico entramos no manejo avançado que envolve intubacao endotraqueal com tubo endotraqueal, laringoscópio e lidocaína para os felinos.
Outro manejo é o cirúrgico que envolve traqueostomia, cricotireoideotomia e punção cricotireoidea.
· B: Respiração, envolve oxigenioterapia, toracocentese, inserção de dreno e torácico. Envolve também hemorragias, avalia TPC, coloração de mucosa, auscultação padrão respiratório e toracocentese.
Mucosa cianótica: Fica cianótico rápido. Significa que periferia esta sem oxigênio, logo, tudo esta indo para o centro porque esta faltando. No B podemos fazer dreno de tórax.
· C: Circulação, envolve dissecação acesso periférico, compressão abdominal para direcionar o sangue do abdômen para o tórax, autotransfusão e springle (grampear vasos). Avaliamos pulso femoral, choque hemorrágico (perde 30% da volemia), pega acesso venoso periférico através de punção e dissecação da safena e da cefálica, ainda abdominocentese e administração de fluidos.
· D: Estado de consciência, envolve exame neurológico.
Choque: Inadequada perfusão e oxigenação dos tecidos, temos vários tipos hemorrágicos/hipovolêmica (fluido solução salina hipertônica), cardiogenico, neurogênico e séptico.
Para fazer abdominocentese é melhor sondar o paciente para não atingir bexiga. A fluidoterapia é usada para restabelecer volume sanguíneo circulante e para hidratar. Vias de administração (endovenosa, intraóssea (filhotes) e intraperitoneal.
Drogas vasoativas: Dopamina, dobutamina e efedrina.
Hipotermia: É considerado hipotermia quando temperatura for menor que 37,5 nos cães e 37.8 nos gatos. Geralmente é secundário, pois animal perde capacidade de termorregulaçao. O grau de disfunção depende da duração e gravidade.
Mecanismos de aquecimento:
· Externos: Cobertores elétricos, bolsas de água quente e lâmpadas (superfícies corporais).
· Internos: Ar ou oxigênio aquecido, líquidos aquecidos endovenoso, diálises peritoneais, lavagens gástricas, enemas e introducao de fluidos direto na bexiga.
Dor: Provoca alterações farmacocinéticas e nesses casos, doses terapêuticas ficam próximas das doses letais e isso ocorre pela liberação de substancias algogenicas liberadas no trauma que sensibiliza receptores. Devemos conhecer escala de dor que são diferentes nas espécies.
Exames complementares: LAB (hemograma, contagem de plaquetas, bioquímicos, analise de fluidos e eletrólitos), RX (Sistema ósseo, articular, cavidade torácica e exames contrastados), USG (tecidos moles e cavidade abdominal), RM e TC.
Monitorizacao: Deve ser sequenciada e devemos usar sempre os mesmos fatores que são FC, FR, PAM, SO2, mucosas e pulsos. Cuidado com fatores que variam de pessoa para pessoa como pulso.
TIPOS DE FLUIDO
CRISTALÓIDES
Possui baixo peso molecular, consegue se difundir por todos os tecidos. Usamos os isotônicos (concentração é igual a do plasma), hipertônico (concentração é maior que a do plasma) ou hipotônico (pouco usado, concentração menor que a do plasma).
Isotônico: É o primeiro a ser usado em um paciente em emergência (SF e RL). 75% é difundido para o interstício depois de 1 hora.
· Indicação: Correção de distúrbios acido base leve, reidratarão, reposição de perdas e ressucitação.
· Cuidado: Pode causar acidose, edema tecidual por aumento da pressão hidrostática e o SF pode ter efeito pró inflamatório.
Provas de carga: (DOSE)
Cão: 90ml/kg in bolus
Gato: 40-60ml/kg in bolus.
A maioria não precisa da dose total, então divide a dose por 3, aplica 1, espera de 20 a 30 minutos e reavalia TPC, hidratação e pressão arterial, se não tiver bom aplica outra dose espera e reavalia. Se na segunda ou terceira o animal não responder será necessário entrar com drogas vasoativas.
Hipertonico: Aumenta translocação de líquidos intersticiais para dentro do vaso. Só pode ser usado quando o animal ja estiver hidratado e se não tiver nenhum edema.
Dose:
3 - 5 ml/kg NaCl 7,5% Cães in bolus
2 - 3 ml/kg NaCl 7,5% Gatos in bolus
Será usada em animais com baixa pressão arterial e com baixa perfusão, porém o animal deve estar hidratado. A solução esta a 7,5%, conforme vi puxando o liquido,e la vai sendo diluida, perdendo sua eficácia, e o liquido volta para o intersticio (O coloide dura mais tempo).
· Indicação; Ressucitação, trauma, edema cerebral, e hiponatremia aguda.
· Cuidados: Efeito curto. bradicardia e desidratação.
COLÓIDES
Alto peso molecular, contribui para elevar a pressão arterial. Temos os sintéticos, que são como açucares que não dissolvem, aumentando pressão oncótica dentro do vaso, fazendo com que liquido intersticial vá para o vaso aumentando pressão arterial.
Indicação; Ressuscitação, manutenção da pressão oncótica em hipoproteinemia, manutenção da expansão vascular e possui ação mais prolongada que cristalóide.
Cuidado: Pode acontecer coagulopatias e lesão renal.
TIPOS DE VASOATIVOS
A fluido deve melhorar o volume circulante, melhorando debito cardíaco e melhorando a pressão, porem quando fluido não funciona, optamos pelos vasoativos, que podem agir na resistência vascular periférica, contratibilidade e vasodilatação.
· Receptor ALFA faz vasoconstrição e é encontrada em abundancia no vaso.
· Receptor BETA 1 aumenta força de contração e aumenta freqüência cardíaca.
· Receptor BETA 2 faz vasodilatação.
DOPAMINA
Ação dopaminérgica e ação adrenérgica; É dose dependente, depende da dose para agir nesse ou naquele receptor. Dose baixa age em receptores dopaminérgicos dilatando rim, mesentério e cérebro (1-5 micrograma / kg / min). Na dose intermediaria temos estimulo B1 adrenérgico, que aumenta contração do coração melhorando perfusão tecidual (5-10 micrograma / kg / min). Na dose alta, temos efeito alfa adrenérgico, que aumenta contração do coração melhorando perfusão tecidual (maior que 15-20 micrograma / kg / min), diminui perfusão renal.
DOPUTAMINA
Agonista B1, quase não age em alfa (vasoconstrição), faz inotropismo positivo, aumentando força de contração e debito cardíaco, tem efeito B2, faz vasodilatação. Pode favorecer taquiarritmias. (1-5 microgramas / kg / min – gatos E 2,5-20 microgramas / kg / min – cães).
VASOPRESSORES
· Norepinefrina (noradrenalina, menos efeito no coração, melhor, porém caro). 0,1-10 micrograma / kg / minuto. Age em alfa e beta, porem o principal é alfa.
· Epinefrina (adrenalina)0,1-0,3 micrograma / kg / min. Age em alfa e beta.
· Fenilefrina, age como agonista alfa puro. 1-2 micrograma / kg / min.
Vasopressina: ADH. Age em receptor V1 (só tem no vaso, aumenta resistência vascular perifética sem alterar coração). Usado para manutenção do volume circulante e equilibrio hídrico. É um potente vasoconstritor, aumenta sensibilidade as catecolaminas e eleva pressão arterial e o debito cardíaco. 0,5-4 micrograma / kg / min.
Outras medicações
ANTIBIÓTICO
Usado quando tiver risco de translocação bacteriana e sepse. Essa translocação pode ocorrer por lesão gastrointestinal, lesão isquêmica, perda da barreira da mucosa intestinal e feridas contaminadas. O antibiótico varia conforme sistema, lesão, tipo de bactérias, microbiota afetada, uso de antibiótico recente, fonte de infecção. Sempre usar os de amplo espectro.
PROTETORES DE MUCOSA GÁSTRICA
Omeprazol (0,7 – 1,0 mg/kgSID) e sucrafalto (0,21 – 1mg/ 25kg/BID). Usado, pois lesão de mucosa é comum em choque e melhora perfusão da mucosa.
CORTICÓIDES
Não é indicado no choque hemorrágico e sim como antinflamatorio, diminui radicais livres, previne peroxidacao lipídica e melhora resposta adrenérgica. Cuidado, pois pode lesar gastrointestinal, causar imunossupressão e atraso na circulação.
Na duvida não usar.
TRAUMA ABDOMINAL
Classificado em aberto (penetrante)ou fechado (obtuso). Sendo aberto quando se trata de mordedura, projeteis e lanças e é fechada quando se trata de pancadas e lesões secundarias.
O trauma ocorre, pois, forças mecânicas são empregadas no abdome que é uma estrutura semi elástica com órgãos macios como baço e ocos como bexiga revestida por serosa. Podem sofrer compressão, separação, penetração e desaceleração.
Lesões comuns: Hepático pois fígado ocupa toda porção cranial do abdomem), esplênica pois baço fica extremamente exposto e vesicais.
Hematomas: Comum em parede muscular, perianal (sangue que vem do abdomem) e ao redor do umbigo (hemorragia), 6 a 44% são retroperianais.
Manifestações: Dor, sensibilidade aumentada, prostração, inapetência, pode ter contusão, hematoma, aumento de volume abdominal e instabilidade hemodinâmica. Cuidado pois 40% são assintomáticos.
Exame físico: Inspeção, palpação cuidadosa, distensão abdominal e sensibilidade. Palpação retal para avaliar fratura de pelve (púbis), ruptura, hematoma, prostata e tônus esfincterico (avalia medula). Ainda auscutação e percussão (som timpânico e maciço.
Diagnóstico: Historico, exame laboratorial, RX. US, abdominocentese e lavado peritoneal.
· US: Não é o completo, é o fast (exame seqüencial), avalia a posição, arquitetura e tamanho de algumas vísceras e detecta liquido livre. Sequencia: Embaixo do xifóide, avalia diafragma e fígado; linha media ventral cranial ao púbis, avaliamos a bexiga; Na parede abdominal esquerda avaliamos rim esquerdo e baço; Na parede abdominal direita avaliamos rim direito e fígado.
· Abdominocentese: Punciona o abdomem quando RX sugerir liquido, indicadoe em feridas traumáticas penetrantes, choque sem resposta, icterícia não hemolítica, anuria, dor abdominal. Necessário assepsia e tricotomia. Feito em cateter + torneira de 3 vias + seringa de 10 ml. Pode puncionar quadrante ou caudal a cicatriz umbilical (cuidado para não puncionar bexiga) feita sempre com o animal em decúbito.
Interpretação: Hemorragia, quando hematocrito do liquido for maior que hematocrito do sangue periférico. Pode ser hemorragia de fígado, baço e rim. Temos prova do jornal (coloca jornal atrás do tubo, se der para ler não é sangue), ainda, dosagem de eritrócito = 100.000/mm3 e leucócitos = 500/mm3, amilase ou lípase.
Conduta frente hemoperitoneo: RX – pneumotórax – laparotomia - RX – nada – observa.
Abdominocentese: liquido com Ht > que do sangue – laparotomia – se Ht do liquido for < que Ht do sangue – liquido turvo – inicio de peritonite – observa, se aumentar – lapatoromia.
Considerar laparotomia nos casos de choque não responsivo, comprometimento peritoneal, silencio abdominal, evisceração, presença de sangue no estomago, bexiga e ou reto e evidencia de dano visceral (pneumoperitoneo). Só transfunde se souber onde é o foco hemorrágico.
Pós: Monitorar hemorragia e sepse, antibioticoterapia (amplo espectro), enro+metro, analgesia e repouso.
TRAUMA TORÁCICO
Comum em politraumatizados, alta taxa de mortalidade, relacionado ao tamanho da cavidade toracica. Devemos pensar em alteração respiratoria e circulatória, alem de infecção em traumas abertos. Se preocupar com pulmão, coração, pleura e alveolos.
Fisiopatogenia
Podemos ter alteração mecanica (pulmao nao espande), alteração do fluxo do ar (mordedura) ou ainda, preenchimento do espaço pleural (deve ser livre para permitir expansão).
Fisiologia ventilatória
Necessário pulmão normal - via aerea pervia (normal) - parede toracica intacta - diafragma funcionante. Se parede toracica não é normal, faz movimento pendular com respiração paradoxal, pulmão tenta expandir e torax não expande.
Avaliação inicial
Avalia se via aerea esta boa, se não tiver devemos faze-la, primeiro começando pelo manejo basico do A. Administra oxigenio com ventilação adequada e trata o choque (dado pela má perfusão, hemacia não oxigena cerebro).
Exame fisico
Observar movimentos para ver se tem simetria ou movimentos paradoxal. Palpação, procura enfisema que significa que esta saindo ar de algum lugar, palpa fratura de costela e esterno. Auscultação e percussão, ausculta se tem ar ou liquido  (pneumotorax ou hemotorax). Observar feridas na cavidade toracica, pois se ferida for profunda e maior que traqueia pode haver competição, e o animal ira respirar pelo buraco e não pelas vias aereas.
Exames complementares
RX fast NÃO PODE USAR PARA QUALQUER COISA GERALMENTE É USADO PARA TRAUMAS, ATROPELAMENTOS E OBSTRUÇÃO O FAST É SEMPRE USADO PARA PODER VER AS ESTRUTURAS RAPIDAMENTE E SUBIR PARA CIRURGIA, SE VOCÊ USAR TODA HORA, VAI ESTAR USANDO ERRADO! TC (não é feito imediatamente e sim após animal estabilizar) e ECG. Laboratorial com gasometria e oximetria, saturação deve ser proxima de 100%. Nunca mandar animal instavel para o RX.
· Contusão pulmonar
Lesão parenquimatosa focal com hemorragia, alveolos colapsam e entram em atelectasia, consolida areas não lesadas, parenquima com hemorragia pode extravasar, ultrapassando traqueia (cavidade plueral, bronquios e bronquiolos), 12 a 24 horas é o periodo no qual devemos diagnosticar.
No momento do trauma se o paciente estiver inspirando teremos ruptura de alveolo, levando ao pneumotorax. Se for na expiração teremos lesão de parenquima = hematoma pulmonar.
Manifestações: Taquipneia ou dispneia, eliminação de sangue pela boca, aumento de TPC, mucosa palida (hemotorax) e cianose (má oxigenação), diminui pressão arterial e diminui saturação da hemoglobina.
Diagnóstico: Clinico comprovado com RX.
Tratamento: Oxigenioterapia e corticoide. Animal deve ficar em repouso e sem estresse.
· Pneumotorax
É o acumulo de ar no espaço pleural (entre pleura parietal e visceral). Podem ser simples (fechado), hipertensão (quando aumenta pressão de um lado do torax, prejudicando o outro lado), aberto e espontaneo.
Ar dentro do torax =  pressão negativa comprometida. Necessário tirar o conteúdo para voltar a ter pressão negativa. Animal pode fazer contusão do lado contrário ao pneumotorax. 25 a 50% risco de óbito.
Manifestações: Dispneia, taquipneia ou angustia respiratória, cianose, hipofonese (silencio pulmonar) e podemos auscultar murmúrio vesicular (respiração brônquica) e na percussão auscultamos som timpânico. Manter animal em decúbito esternal
Diagnóstico: Clínico, comprovado com RX.
TRAUMA CRÂNIO ENCEFÁLICO
Agressão ao cérebro causado por uma força física externa que resulta em estado diminuído ou alterado de consciência, que causa comprometimento das habilidades cognitivas ou funcionamento físico, Causado por atropelamento, queda, mordedura, pancada e arma de fogo.
Osso do cranio é chamado de calvaria que é fina e protegida por camada muscular espessa. Os animais possuem diferentes cranios.
Fisiopatologia
Vemos fratura do osso do cranio, lesão axonal difusa (lesão neuronal), concussões (cerebro descola, bate e volta) e contusão (edema, laceraçao ou hemorragia). Sempre atuaremos nas lesoes secundarias que são os hematomas intracranianos, ainda hipertensão intracraniana e lesao cerebral isquemica. 
Lesão neuronal: Neuronio libera potassio e sodio entra, levando agua, resultando em edema. Ocorre liberação de calcio e glutamato (vilão), causando convulsão. O excesso de sódio dentro do neuronio, bloqueia mitocondria, não teremos respiração, pois não teremos oxigenio e cerebro para de funcionar.
Diagnóstico
Estado de consciencia, severidade do trauma, diagnostico anatomico, RX, TC e RM. Considerar tempo de trauma e medicação.
Monitorização
Estado neurologico ECGM, oximetria, temperatura, debito urinario, frequencia cardiaca, frequencia respiratoria, pressão venosa central, sistemica e gasometria.
ECGM = Escala de coma Glasgow modificada. É dividida em:
· Atividade motora, vai de 1 a 6, sendo 6 movimentação e reflexo normal, e 1 decubito e hipotonia sem reflexo
· Reflexo tronco cerebral, 6 reflexo pupilar e oculocefalico normais e 1 midriase bilateral e oculocefalico ausente
· Nivel de consciencia, 6 alerta e responsivo e 1 coma não responsivo a estimulos nociceptivos.
Interpretação; Somas as notas dos 3, < 3 é mau prognóstico,de 4 a 15 prognostico reservado e maior que 15 prognostico bom.
Tratamento
O objetivo do tratamento é não deixar ocorrer aumento do PIC e nem ter hipoxia cerebral. Basicamente é manitol + furosemida + corticoide + oxigenioterapia. Podemos usar fluido , elevar a cabeça do animal 15 a 30 graus facilitando fluxo de escoamento pelas veias jugulares, ainda hiperventilação, hipotermia (manter o animal com temperatura de 30 a 33 graus) para diminuir metabolismo cerebral, ainda anticonvulsivantes para evitar convulsão, ainda antioxidantes vit C e E, suporte alimentar para nao atrofiar colon, antibioticoterapia com medicamentos que ultrapassem a barreira hematoencefalica e analgesico. 
Considerar cirurgias para descomprimir
CETOACIDOSE DIABÉTICA
É uma disfunção metabólica grave causada por uma deficiência (relativa ou absoluta) de insulina associada ou não a uma maior atividade dos hormônios contrarreguladores (cortisol, catecolaminas, glucagon, GH).
Acidose metabólica + Catecolamina + Hiperglicemia = CAD
Corpos cetônicos
1. Ácido acetoacético
2. Ácido beta-hidroxibutírico
3. Acetona
A oxidação e cetogênese dos AGL produz os corpos cetônicos.
O diabético tem diminuição da insulina, o que faz com que o glucagon entre em ação, fazendo gliconeogênese. Aí vai haver hiperglicemia, porque, não entrando glicose na célula, o organismo acha que está faltando no sangue, quando não está.
Quando faço glicosúria, vou perder água junto. Com a hemoconcentração, tudo vai ficar elevado (corpos cetônicos), o que vai piorar a acidose.
Com a lipólise (por falta de insulina), vou produzir corpos cetônicos, que são ácidos e vão diminuir o pH.
No animal, não percebemos a hiperventilação (que pode, inclusive, ser por dor). Vamos perceber pela hemogasometria (o CO2 estará baixo).
A acidose provoca também vômito.
O grande problema da CAD é a desidratação.
Manifestações
· Diferentemente do diabético, o cetoacidótico não tem polifagia.
· Hiperglicemia
· Glicosúria
· Cetonemia/cetonúria
· Acidose metabólica (pH menor que 7.3 - HCO3- menor que 15 mEq/L
Diagnóstico: pediu em uma prova
· hiperglicemia
· glicosúria
· acidose metabólica
Exames complementares
Vamos fazer o hemograma (leucocitose), bioquímica (hiperglicemia, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia) e urinálise (bacteriúria). Isto é o mais importante.
Se eu tiver um aparelho de hemogasometria, vou fazer a hemogaso também.
Terapia
1. Correção dos desequilíbrios hídricos (fluido NaCl 0,9%)
2. Redução da glicemia (insulina)
3. Correção dos distúrbios eletrolíticos
4. Correção da acidose
5. Tratamento dos fatores predisponentes
Como o animal estará hemoconcentrado, a fluido já diminuirá a glicemia.
Depois de hidratar, vou fazer a glicemia. Sabendo a glicemia real, se estiver alta, aí vou dar insulina. Fora isso, quando fiz fluido, fiz diurese e junto foi embora glicose.
Tem quem faça insulina junto com a fluido.
A insulina a ser usada é a regular, que tem pico em 30 minutos a 2 horas e dura de 1 a 4 horas. É a mais rápida. É a cristalina (a outra é leitosa).
A dose é 0,2 UI/kg.
Deve ser dada lentamente para o organismo não achar que, por ir rapidamente de hi para 200, o animal está hipoglicêmico, quando não está.
Posso usar bomba de infusão.
Posso também aplicar a insulina IM de forma intermitente. A dose é 0,2 a 0,25 U/kg na primeira hora e depois 0,1 U/kg a cada 2-4 horas.
Depois vou colocar glicose, para manter entre 200 e 250. O normal é de 80 a 120 (antigamente se achava que 200 a 250 era legal – é quando se consegue usar NPH).
Hipocalemia
No início, tive aumento de K+, PO4-, azotemia. Quando trato o animal, começo a fazer o potássio e o fósforo, que estavam altos, voltarem para dentro da célula. Aí vou ter hipocalemia (antes eu tinha hipercalemia). Aí o animal vai ter fraqueza muscular e o animal pode até morrer por isso. Ver a tabela para suplementação de potássio. (slide)
Dose de segurança: 2 mL de KCl em 250 mL (20 mL/kg/h).
Hipofosfatemia
Com o fósforo acontece a mesma coisa.
O problema do fósforo é que hipofosfatemia causa anemia hemolítica (principalmente no gato), porque ele é essencial para a produção de ATP e a hemácia precisa de ATP para manter a bomba funcionando. Sem fósforo, não formo ATP e ocorre hemólise na hemácia.Por isso, tenho de dosar fósforo na CAD.
Bicarbonato
Poucas vezes suplementamos, porque ao tratar com fluido e insulina, perfundimos o rim e, se ele estiver funcionando bem, ele vai reabsorver bicarbonato. Portanto, só vamos usar se o bicarbonato estiver baixo demais (por exemplo, 6,9 de pH e HCO3- de 10).
Fatores predisponentes
Diestro etc. (slide)
Terapia depois que o animal estiver comendo (ALTA! PARA CASA)
· NPH mista
· Lenta
· Ultralenta humana
Em casa não damos regular para não haver risco de hipoglicemia.
EMERGÊNCIAS URINÁRIAS
A lesão renal aguda é uma emergência veterinária. A lesão renal aguda é uma síndrome heterogênea, definida pelo declínio abrupto da taxa de filtração glomerular, resultando na retenção de resíduos metabólicos como ureia, creatinina, desequilíbrio hidroeletrolítico e ácido base.
Cardiopata que toma furosemida chega com edema pulmonar, pode ter lesao renal aguda pré renal, e qualquer mudança negativa pode tornar renal.
A LRA é dividida em pré renal, renal e pós renal. O animal com pós renais pode ter tido uroabdomem por rompimento visceral, ou animal com obstrução. O pré renal são as desidratações e ICC.
Animais de emergência são hemodinamicamente instáveis, podendo se tornar agudo renal. O renal é dividido em nefrites (que são as leptospiroses, pielonefrites, glomerulonefrites como as piometras, erliquioses, dirofilarioses, babesioses - pelos imunocomplexos). E Nefroses causada por isquemias e nefrotoxicidades causado por contrastes - RX, antibioticoterapia estreptomicina, sepse, pancreatite, hipertensão...)
Fatores de risco: Vasculite, idade, febre, coagulopatia e diversos outros fatores como acidose, desidratação e hipertensão. Para LRA não evoluir devemos evitar qualquer fármaco potencialmente toxico como os inibidores de ECA por exemplo. Reconhecer medicações potencialmente nefrotóxicas, avaliar e reconhecer pacientes com alto risco de LRA, minimizar infecções nominais, manutenção de um bom debito urinário, manter o paciente hemodinamicamente estável, e evitar fármacos que alteram a auto regulação renal como os AINES E ECAS.
Fases da LRA (LESÃO RENAL AGUDA): Podemos ter três tipos de casos. Primeiro podemos ter animal que teve LRA e não progrediu para cronico. Segundo temos o animal que teve LRA e virou LSC, e por ultimo temos o animal que tinha LRC, teve LRA e piorou a LRC. As fases da lesão renal aguda são: Fase inicial, extensão, manutenção e reparo. Animal sempre vem na fase de manutenção, ou seja, depois de 9 dias, provavelmente chance de reverter vai ser menor do que se pegar no inicio. Animais com torção, piometra estão na fase inicio - extensão, sabendo disso, se atentar aos padrões para evitar que o animal progrida. Então se chegar uma piometra por exemplo, avaliaremos debito urinário, desidratação, pressão arterial, porém normalmente não o fazem.
Diagnostico: Hemograma, ureia, creatinina, sódio, potássio, cálcio iônico e total, fosforo, pressão arterial, hemogasometria, urinalise e urocultura, relação proteína creatinina urinaria, enzimas hepáticas e bilirrubina, enzimas urinarias.
Objetivo do tratamento: necessário suporte adequado e tempo de recuperação. Tirar qualquer medicamento nefrotóxico, evitar hipotensão, logo animal não deve e não pode estar desidratado. Cuidado com cardiopatas. Se o animal tiver desidratado - hidrata e vê se urina, se tiver hidratado faz como se tivesse 3% de desidratação por ser suspeito de LR. Então faz manutenção (60 ml kg dia) e reposição de 30 ml kg dia). Dá esses 30 a mais para forçar o rim a mover cilindros para fora. Após é necessário sondar o animal. Em fluido deve ter debito urinário elevado (em gatos usa-se tapete ou areia especifica para calcular). O normal é entre 1 e 2 ml kg hs. É considerado ligúria quando o valor é menor que 1 ml kg por hora. 
REANIMAÇÃOCARDIOPULMONAR cEREBRAL (RCP)
Ressuscitar é voltar a vida, enquanto reanimação também é usado para voltar a vida. 
RCP: reanimação cardiopulmonar cerebral. A taxa de sobrevivência é de cerca de 6% em animais, enquanto em humanos é 22%. Não é ABC, a ordem é CBA, primeiro devemos restaurar circulação e por ultimo via aérea.
Parada cardiorrespiratória: súbita interrupção da respiração e circulação.
Reconhecemos uma parada: Sempre avaliar pupilas, reflexos, movimentos torácicos. O problema é o tempo que demoramos para reconhecer uma parada. Quando temos uma parada estando na hora certa e no lugar certo, nem sempre estamos no local quando o animal para.
Parâmetros:
· Inconsciência 10 segundos.
· Ausência de pulso palpável (femoral) e batimento cardíaco.
· Apneia.
· Coloração de mucosas pálida, acinzentada, cianótica. Pode ter todas as cores.
· TPC normal, aumentado ou diminuído. Está relacionado com as mucosas.
· Midríase 25 a 40 segundos.
Interrupção do sangramento de feridas cirúrgicas. Isso ocorre porque o coração para de bombear.
ABC X CBA:
Quando o animal está em parada cardiorrespiratória quero que ele oxigene os tecidos, cérebro, rim. Se eu introduzir oxigênio não consigo oxigenar o tecido se não tiver circulação. Por isso hoje sabe-se que a circulação é mais importante que via aérea. A saturação parcial de oxigênio deve estar acima de 90% durante os primeiros 5 minutos de fibrilação ventricular com compressões torácicas sem ventilação simultânea.
O CBA é fácil. Compressão, via aérea e respiração. Então a primeira coisa a ser feita é a massagem cardíaca.
RCP
Abordagem pre planejada organizada que fornece suporte artificial de ventilação e circulação (suporte básico a vida) até a respiração e circulação poderem ser restauradas e mantidas (suporte avançada).
Devemos iniciar a reanimação quando o animal parar, não podemos fazer com ele vivo porque mudaremos o traçado do batimento do animal. Então podemos entrar com medicação antes do óbito.
Suporte vital básico: manutenção das vias aéreas, ventilação, restabelecimento da circulação sanguínea, uso de fármacos. O paciente irresponsivo, a primeira coisa é o suporte básico, ciclo composto por 2 minutos de compressão e ventilação. Depois passa para o suporte avançado, onde temos o acesso vascular.
Pós-parada: colocamos o animal no monitor para ver a saturação.
A e B: 
Garantir via aérea: desobstrução, intubação, traqueostomia.
Ventilação:  balão. 6 a 12 mrm (1 respiração para cada 5 compressões torácicas). Estimulo VG26 (levantar lábio). Cuidados com ambu: felinos, neonatos, doença pulmonar restritiva, fibrose pulmonar, ruptura diafragmática.
C
Manter necessidade de compressão:
MCE: compressão direta do coração entre tórax e espinha dorsal, aumenta pressão intraventricular com oclusão das valvas mitral e tricúspide produzindo fluxo sanguíneo. Não é eficaz para cães grandes. Comprimir abruptamente o tórax 100-120x por minuto (80 a 100 em grandes). Devemos deslocar o tórax em 30%, que é o suficiente para empurrar o coração. O ideal é do 7 EIC no terço médio.
Sempre em decúbito lateral esquerdo.  Cães braquiocefalicos deixar em decúbito dorsal porque o tórax é abaulado.
100 compressões por minuto. Punho, mão ou polegar indicador (gato e cão pequeno). 1 respiração a cada 5 ou 6 compressões. Devemos comprimir o abdômen durante 20 segundos, com isso jogamos todo o volume de sangue para a região do tórax.
Sempre fazer com ritmo!
Foi efetivo?
· Quando palpamos pulso durante a compressão.
· Constrição pupilar.
· Retorno da coloração da mucosa.
· Mudanças no ECG.
D
Aumento do fluxo sanguíneo e oxigenação do miocadio, estimulação da atividade elétrica. SLIDE.
ECG (ELETROCARDIOGRAMA)
Estabilizar ritmo cardíaco.
Desfibrilação: choque elétrico que pode ser feito em 3 cargas.
RCP de sucesso: retorno da perfusão e respirações ritmadas e efetivas, danos mínimos a órgãos vitais.
Síndrome pós ressuscitação: tem serias consequências.
Monitorização agressiva e cuidados de suporte são necessários para melhorar DC, PA e função dos órgãos vitais.

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