Vitiligo: Dermatose Adquirida

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Vitilig�
● Dermatose adquirida, com manchas acrômicas bilaterais de diferentes
formas e tamanhos e simétricas, idiopática.
● Atenção ao comprometimento psicológico.
EPIDEMIOLOGIA
● + fq 20-30 anos
o 25% < 10 anos.
o 95% antes dos 40 anos.
o ⅓ -> antecedente familiar
● 1% na pop total.
o Japão 2%
o EUA 1%
o Brasil 1%
o Rússia 0.14%
● = sexos e raças.
FISIOLOGIA
● Melanócitos são cels de origem ectodérmica, migram da crista neural até
atingirem a camada basal da epiderme.
o 1 M: 10 queratinócitos basais.
● Citrocinia (secreção dentro de outra c@): Com seus dendritos injetam
grânulos do pigmento melanina (melanossomas) em 36 queratinócitos.
● A melanina é produzida nas organelas por ação da tirosinase.
o 2 tipos de melaninas
▪ claras – amarela / vermelha
▪ escuras – castanha / negra
● Sua função é absorver a radiação UV. A modulação dessa enzima controla a
melanogênese:
o Hormônios (MSH/ACTH e hormônios sexuais)
o Mediadores de in�lamação
o Vitamina D3
o UV -> estimula produção de melanossomos.
● N = raças. O que varia é e a morfologia, tamanho e distribuição dos
melanossomos. Qtd de melanócitos variam diferentes sítios anatômicos.
● unidade melano-epidérmica (ou epidermomelanica) = Melanócito +
melanófaro (c@ portadora de melanina)
ETIOPATOGENIA
● Manchas por⏬ ou inexistência de melanócitos, ou por sua inatividade. De
origem ainda desconhecida, provaelmente é uma combinação dos
mecanismos:
o Neurogênica: Mediadores químicos liberados nas terminações
nervosas que inibem a melanogênese e têm efeito tóxico sobre os
melanócitos.
▪ neuropeptídio Y, nora e acetilcoA
o Autoimune: destruição dos melanócitos.
o Autodestruição (citotóxicos): dos melanócitos por substâncias
envolvidas na formação da melanina (quinonas, fenóis, outras) em
indivíduos geneticamente suscetíveis.
o Extresse oxidativo: atv ⏬ catalase na epiderme e acúmulo EROs.
● Acredita-se -que é uma doença de cárater genético-> herdado de forma não
Mendeliana, (prof diz autossômica dominante) multifatorial (responsável
pela variedade clínica) e poligênica, com penetrância incompleta expressão
variável -> diversos genes já foram associados. Ocorre em gêmeos
monozigóticos.
o HLA de suscetibilidade -> nos casos familiares -> HLAs, -A2, -DR4,
-DR7 e -DQB 1 *0303.
● Fatores desencadeantes:
o Estresse
o Trauma mecânico
o Queimaduras
CLÍNICA
● Geralmente não outro sintoma além da mancha, há quem associe dores e
sensibilidade.
● Inicialmente -> lesões hipocrômicas
o Algumas -> borda discretamente eritematosa.
● Depois, -> acrômica com borda hipercrômica (vitiligo tricrômico).
● Crescimento é centrífugo, como se pigmento fugisse p/ a periferia e, por isso
lesões são ovaladas.
● Localizações preferenciais:
o face,
o punhos,
o dorso dos dígitos,
o genitália,
o dobras naturais da pele,
o regiões periorificiais
o eminências ósseas.
o Cabelos podem ser atingidos.
● Simetria é a regra.
● Fenômeno de Koebner -> 30 a 60% x
● Dividido em:
o Segmentar -> paciente +
jovem.
▪ Segmentar
propriamente dita:
respeitam a linha
média, geralmente
unilateral
correspondendo a um
dermátomo. Progressão
+ rápida, envolvimento
precoce dos pelos, mas
as lesões + estáveis 1x
estabelecidas.
▪ Focal (localizado): 1 ou
poucas lesões em
determinado segmento
do corpo. Pode se
manter estável ou
evoluir para as formas
segmentar propriamente dita ou não segmentar.
● Subtipo mucoso.
o Não segmentar (generalizada) -> HLA-A30 e –Cw6 (lesões extensas)
▪ Vulgar – múltiplas lesões, geralmente simétricas,
generalizadas, de distribuição aleatória. Mucosas podem
estar envolvidas.
▪ Universal – despigmentação quase completa (+ 75%) fq
associada à sd. de poliendocrinopatia.
▪ Acrofacial/acral – pt distal da extremidades da face e ponta
dos dedos -> HLA-DR7
● A perda começa a partir da extremidade.
o Mista(prof traz como um subtipo da geral) : Em alguns casos raros,
pcts com a forma segmentar podem apn, + tardiamente, lesões de
vitiligo alhures.
▪ vulgar + acrofacial
▪ vulgar + acrofacial e/ou segmentar.
● Pode acontecer:
o Comprometimento focal dos cabelos (poliose)
o Alteração na orelha interna e
o Associação com outras doenças autoimunes, DM imunodependente,
anemia perniciosa, Hashimoto, doença de Addison, LES, AR, halo
nevo e alopecia areata.
Formas raras:
● Coriretinite: Alteração da visão, por anormalidades no pigmento da retina,
● Sd. de Harada: meningite asséptica (destruição dos melanócitos da
leptomeninge) -> qdo ocorre é precursora das demais manifestações.
● Sd. Vogt-Koyanagi: vitiligo, uveíte, disacusia, alopecia se + meningite
asséptica -> Vogt-Koyanagi-Harada.
● Sd. de Alezzandrini: vitiligo facial, poliose e degeneração unilateral do
epitélio pigmentar da retina com atrofia da íris, disacusia.
Evolução
● Imprevisível e caprichoso -> períodos de erupção, remissão e
recrudescência, embora a regra seja a progressão lenta. Surtos -> período de
estresse.
● Duração indefinida, no decorrer da doença o intervalo entre os ciclos se
tornam cada vez menores.
● Cuidado fototerapia prolongada -> aumenta o risco já elevado de
malignização.
● Repigmentação:
o Melhor -> lesões sobre panículo adiposo
o Pior -> lesões sobre proeminências ósseas.
● Repigmentação -> início nos folículos pilosos -> formação de ilhotas no meio
da lesão (daí a contraindicação absoluta de epilação a laser nos pacientes), ou a
partir de sua periferia.
o Ocorre naturalmente em 10-20% dos pacientes.
EXAMES
Diagnóstico essencialmente clínico pedindo exames em caso de dúvida.
Histopatológico:
● Deve ser sempre realizada na mancha e pele normal para comparação.
● Inicialmente: ⏬ progressiva de coloração-> por ausência de melanócitos,
exceto na borda da lesão.
o ⏬ melanócitos dopa + na camada basal da epiderme
o ⏬ de melanina.
● Por vezes há infiltração de histiócitos e linfócitos na derme papilar (em
especial na borda da lesão).
● Vacuolização da epiderme e o espessamento da m. basal, diferenciar de lúpus
vitiligóide (em geral na borda da lesão).
● Langerhans geralmente alteradas quantiquali.
● Microscopia eletrônica confirma a perda de melanócitos
Luz de Wood :
● detecta manchas em formação, sendo muito útil
em caucasianos.
● Fluorescência (branco azulada) devido ao
acúmulo de:
o 6-biopterina
o 7-biopterina
▪ Decorrente de uma alteração no
metabolismo das L-fenilalanina
LAB
● Procurar possíveis doenças autoimunes associadas.
○ Ac antitireoglobulinas -> tireoidites
○ Ac antiperoxidase -> hep autoimune
○ T3 / T4 / TSH
○ Glicemia
○ Hemograma completo
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
● Leucodermias por substâncias químicas (compostos
fenólicos da borracha)
● Leucodermia gutata/solar -> sarda branca, manchas
esbranquiçadas milimétricas nas áreas expostas ao sol,
principalmente nos antebraços e pernas, que ocorrem
pelo dano cumulativo, causado pelos raios UV ao longo
da vida.
● Pitiríase alba -> Dermatose de manchas hipocrômicas
mal definidas que aparecem geralmente na face, MMSS
e tronco que involuem espontaneamente. Fq na
infância. Pode associar-se a antecedentes atópicos.
Exposição solar, banhos prolongados e sabões no
inverno, são fatores desencadeantes -> intensa xerose
-> descamação e perda da cor.
● Nevus hipocrômico: pinta + clara.
● Piebaldismo: leucodermia congênita, hereditária,
presença de acromia geralmente de formato irregular
na região frontal, cabelos, supercílios e cílios. Presença
de máculas hipercrômicas dentro da lesão (Luz de
Wood).
● Hipomelanose de Ito (Incontinência Pigmentar
acromiante): lesões despigmentadas lineares,
consoantes com as linhas de Blaschko. Associação com
retardo mental, convulsões, dismorfismo
crânio-facial e alterações músculo esqueléticas.
TRATAMENTO
● Objetivo estabilizar a doença e repigmentar.
● Resposta varia com:
o - Localização
o - Coloração da pele
o - Forma clínica
o - Tempo de evolução
● Classificado p/ escolha terapêutica
o - 10%,
o 10 a 25%,
o 25 a 50%
o + 50%.
o Estável
o progressiva.
● Repigmenta melhor nas crianças.
● ESTERÓIDES: ⏬ título de ac na doença ativa e in�lamação.
o Corticosteroides tópicos-> melhor resultado
na face e pescoço (1 opção)
▪ Corticoide alta potência -> 1 a 2 meses,
atenção aos efeitos colaterais.
o Se progredindo rapidamente -> corticoterapia
sistêmica VO ou IM;
▪ Child -> prednisona 5 a 10 mg/dia por 2 a
3 sem,
▪ Adultos -> Esteróide de depósito(IM): 40 a
60 mg + retirada gradual; -> 3 injeções
de triancinolona acetonida, 40 mg cada 4
ou 6 sem. Acetato de metilprednislona
(Depomedrol) ou Dipropionato de betametazona (Diprospam)
-> 1 ampola por mês por 3 meses consecutivos
▪ Prof sugere ainda dexa/betametasona
● Os inibidores da calcineurina -> anti-in�lamis e imunomoduladores, sem os
efeitos colaterais dos corticoides: suprimem a ativação de um fator de
transcrição ( fator nuclear de células T ativadas ) afetando as citocinas.
o Tacrolimo em unguento a 0,03% ou 0,1%, 2 x/dia
o Pimecrolimo em creme a 1% 2 x/dia.
▪ VANTAGENS
● Não reduz a espessura do estrato córneo
● Não deteriora a função de barreira epidérmica
● Não causa atrofia
▪ DESVANTAGENS
● Queixa comum de ardência
● Preço
● Fenilalanina tópica ou sistémica: Aminoácido essencial, natural e precursor
da tirosina que participa da síntese da melanina.
● Os análogos da vit D3 (calcipotriol) -> imunomoduladores + melanogênese.
Melhores usados em associação com corticoide, diminuímos dose do outro (-
efeito colateral) com melhores taxas de repigmentação⏫ e o tempo para
início de resposta⏬.
● Creme de oxsoraleno até 0,1 %, -> tópico + exposição solar subsequente, meia
hora após a aplicação da fórmula, principalmente no horário de predomínio
de raios UVA.
● Fototerapia com UVA ou UVB⏩
o migração e proliferação de melanócitos e a melanogênese
o inibir a autoimunidade: UVB ⏩
▪ liberação de citocinas imunossupressoras pelos
queratinócitos:
● IL-10 ( psoríase)
● IL-4: diminui concentração de IL-8 e IL-19
▪ liberação de ácido urocânico (cis-UCA) -> imunossupressor
o Tpos: Puvaterapia ( 8-MOP oral)/ Puvaterapia ( 8 MOP tópico)/
UVB/UVB Narrow band ( 311 nm)/UVA-1.
▪ UVB narrow band/ banda estreita (311 nm), 3 x/sem, é +
efetiva que a PUVA-terapia (indicado em casos não
responsivos ao B), não requer proteção ocular após a sessão
ttmento, sem eventuais efeitos colaterais do uso do
oxsoraleno sistêmico (náuseas, cefaleia), < risco de
carcinogênese.
● Eritema até 12 hs após a sessão.
● Indicado em qse todos os tipos de vitiligo, com bom
resultados em lesoes de face e tronco.
▪ laser de 308 nm (excimer laser) pode ser dirigido a uma lesão
individualizada;
o Puvaterapia: irradiação UVA ( 320 e 400 nm) + psoralênicos
▪ Boa opção em Vitiligo generalizado
▪ 2,5 x + carcinogênese -> + de 250 sessões
▪ Importante: Uso de fotoprotetores, cobrir áreas genitais,
áreas já pigmentadas, uso de aparelhos com < abrangência
o Usados em associação com psoralênicos: compostos
furocumarínicos, encontrados em plantas . Quando estimulados por
UV, ligam-se às bases pirimidínicas do DNA celular, iniciando reações
fotoquímicas na pele.
▪ 8-MOP -> na concentração de 0.01 a 0.5 %
● Passado 1h30min antes da fototerapia -> forma
líquida 2-3h -> forma cristalina,
● O eritema pode ocorrer 24 a 36 horas após o uso.
● Efeitos colaterais: queimaduras, náuseas, vômitos,
pruridos, tonturas
● Contra indicações: doenças hepáticas e renais,
doenças com componente de fotossensibilidade,
catarata, glaucoma, câncer de pele, gravidez
▪ 5-MOP
▪ Essência de bergamota: 25% em solução alcoólica
● Boa indicação em crianças
● Uso seguido de exposição solar, em tempo
progressivo.
● Antioxidantes orais ou tópicos benefício qdo associado.
o Vitaminas C e E
o Vitamina B12
o Ácido Fólico
o Ginko biloba
● A modalidade cirúrgica é interessante:
o vitiigo segmentar ou estável
o pouco numerosas
o pequenas ou médias dimensões.
o Refratário ao tratamento habitual
o > de 12 anos
o Teste + a minienxerto
o Evitar em casos de tendência à quelóide
▪ São elas:
● mini enxertos autólogos utilizando punch, giletes ou
bolhas por sucção de teto de bolhas, ou induzidas por
crioterapia,
● transplante de células epidérmicas obtidas em
cultura. Papa de melanócitos.
● A despigmentação com o monobenzileter de hidroquinona (MBEH) ⏩
quando + 80% de área corporal acometida. Cuidado: teratocarcinogênico
o Concentração inicial do MBEH de 10% -> 2 x/dia,⏫ gradualmente a
cada mês.
o Resposta pode demorar de 1 a 3 meses.
o Efeitos colaterais + fq:
▪ prurido,
▪ dermatite
▪ xerose.
● Coadjuvantes: autobronzeadores com di-hidroxiacetona de 5 a 10%, 1-2
x/sem, + maquiagem corretiva.
● É fundamental o uso da proteção solar.
● Tecnicas associadas.
● Apoio psicológico.