VÍSCERAS PÉLVICAS ️

Prévia do material em texto

Víscera� Pélvica� ♥
➔ A bexiga urinária e o reto — vísceras pélvicas verdadeiras —
são continuações inferiores de sistemas encontrados no
abdome. Exceto pelas características relacionadas ao
compartilhamento da uretra masculina pelos sistemas
urinário e genital, há relativamente poucas diferenças entre
os órgãos urinários e digestórios masculinos e femininos.
Órgãos urinários
➔ Partes pélvicas dos ureteres,
➔ Bexiga urinária
➔ Uretra
URETERES
➔ Os ureteres são retroperitoneais. Ao cruzarem a bifurcação da
artéria ilíaca comum (ou o início da artéria ilíaca externa), os
ureteres passam sobre a margem da pelve, deixando o
abdome e entrando na pelve menor. Seguem nas paredes
laterais da pelve, paralelas à margem anterior da incisura
isquiática maior, entre o peritônio parietal da pelve e as
artérias ilíacas internas.
➔ Próximo à espinha isquiática, eles se curvam
anteromedialmente, acima do músculo levantador do ânus, e
entram na bexiga urinária, logo acima da glândula seminal
com uma distância de 5 cm, mas suas aberturas internas no
lúmen da bexiga urinária vazia são separadas por apenas
metade dessa distância. Essa passagem oblíqua através da
parede da bexiga urinária forma uma “válvula” unidirecional,
e a pressão interna ocasionada pelo enchimento da bexiga
urinária causa o fechamento da passagem intramural. Além
disso, as contrações da musculatura vesical atuam como
esfíncter, impedindo o re�luxo de urina para os ureteres
quando a bexiga urinária se contrai, o que aumenta a pressão
interna durante a micção.
➔ Aa extremidades inferiores dos ureteres são circundadas pelo
plexo venoso vesical.
➔ A urina é transportada pelos ureteres por meio de contrações
peristálticas, sendo levadas algumas gotas a intervalos de 12 a
20 segundos.
➔ Nos homens, a única estrutura que passa entre o ureter e o
peritônio é o ducto deferente que cruza o ureter na prega
interuretérica do peritônio.
➔ O ureter situa-se posterolateralmente ao ducto deferente.
➔ Nas mulheres, o ureter passa medialmente à origem da
artéria uterina e continua até o nível da espinha isquiática,
onde é cruzado superiormente pela artéria uterina. Em
seguida, passa próximo da parte lateral do fórnice da vagina e
entra no ângulo posterossuperior da bexiga urinária.
➔ A irrigação arterial das partes pélvicas dos ureteres é variável,
proporcionada por ramos uretéricos originados das artérias
ilíacas comuns, ilíacas internas e ováricas. Os ramos
uretéricos anastomosam-se ao longo do trajeto do ureter,
formando uma vascularização contínua, embora não
necessariamente vias colaterais efetivas. As artérias mais
constantes que irrigam as partes terminais do ureter nas
mulheres são ramos das artérias uterinas. As origens de
ramos semelhantes nos homens são as artérias vesicais
inferiores.
*Em cirurgia útil perceber que, embora a vascularização do
segmento abdominal do ureter tenha origem medial, a do
segmento pélvico tem origem lateral; os ureteres devem ser
afastados de acordo.
➔ A drenagem venosa das partes pélvicas dos ureteres
geralmente é paralela à irrigação arterial, drenando para
veias de nomes correspondentes. Os vasos linfáticos seguem
principalmente para os linfonodos ilíacos comuns e internos.
➔ Os nervos para os ureteres são provenientes de plexos
autônomos adjacentes (renais, aórticos, hipogástricos
superiores e inferiores). Os ureteres estão situados, em sua
maior parte, acima da linha de dor pélvica. As fibras aferentes
(de dor) dos ureteres seguem as fibras simpáticas em sentido
retrógrado para chegarem aos gânglios sensitivos de nervos
espinais e aos segmentos T10–L2 ou L3 da medula espinal.
BEXIGA URINÁRIA
A bexiga urinária tem fortes paredes musculares funciona
como um reservatório temporário de urina e varia em
tamanho, formato, posição e relações de acordo com seu
conteúdo e com o estado das vísceras adjacentes. Quando
vazia, a bexiga urinária do adulto está localizada na pelve
menor, situada parcialmente superior e parcialmente
posterior aos ossos púbicos sendo separada pelo espaço
retropúbico (de Retzius) virtual e situa-se principalmente
inferior ao peritônio, apoiada sobre o púbis e a sínfise púbica
anteriormente e sobre a próstata (homens) ou parede
anterior da vagina (mulheres) posteriormente.
➔ A bexiga urinária está relativamente livre no tecido adiposo
subcutâneo extraperitoneal, exceto por seu colo, que é fixado
firmemente pelos ligamentos laterais vesicais e o arco
tendíneo da fáscia da pelve, sobretudo seu componente
anterior, o ligamento puboprostático em homens e o
ligamento pubovesical em mulheres. O paracolpo, é um fator
indireto, mas importante na sustentação da bexiga urinária
➔ Em lactentes e crianças pequenas, a bexiga urinária está no
abdome mesmo quando vazia. Entra na pelve maior aos 6
anos de idade; entretanto, só depois da puberdade está
completamente localizada na pelve menor.
➔ À medida que se enche, a bexiga urinária entra na pelve maior
enquanto ascende no tecido adiposo extraperitoneal da
parede abdominal anterior.
➔ Em alguns indivíduos, a bexiga urinária cheia pode chegar até
o nível do umbigo.
➔ Ao fim da micção, a bexiga urinária de um adulto normal
praticamente não contém urina.
➔ Quando vazia, a bexiga urinária tem um formato quase
tetraédrico e externamente tem ápice, corpo, fundo e colo.
LOGO, tem 4 superfícies da bexiga urinária (superior, duas
inferolaterais e posterior).
➔ O ápice da bexiga aponta em direção à margem superior da
sínfise púbica quando a bexiga urinária está vazia.
➔ O fundo da bexiga é oposto ao ápice, formado pela parede
posterior um pouco convexa. O corpo da bexiga é a parte
principal da bexiga urinária entre o ápice e o fundo.
➔ O leito da bexiga é formado pelas estruturas que têm contato
direto com ela: os púbis, a fáscia que reveste o músculo
levantador do ânus e a parte superior do músculo obturador
interno.
➔ Apenas a face superior é coberta por peritônio.
➔ Consequentemente, nos homens o fundo da bexiga é
separado do reto centralmente apenas pelo septo retovesical
fascial e lateralmente pelas glândulas seminais e ampolas.
➔ A bexiga urinária é revestida por uma fáscia visceral de tecido
conjuntivo frouxo.
➔ As paredes da bexiga urinária são formadas principalmente
pelo músculo detrusor. Em direção ao colo da bexiga
masculina, as fibras musculares formam o músculo esfíncter
interno da uretra involuntário. Esse esfíncter se contrai
durante a ejaculação para evitar a ejaculação retrógrada
(re�luxo ejaculatório) do sêmen para a bexiga urinária.
➔ Nos homens, as fibras musculares no colo da bexiga são
contínuas com o tecido fibromuscular da próstata, ao passo
que nas mulheres essas fibras são contínuas com fibras
musculares da parede da uretra.
➔ Os óstios do ureter e o óstio interno da uretra estão nos
ângulos do trígono da bexiga. Os óstios do ureter são
circundados por alças do músculo detrusor, que se contraem
quando a bexiga urinária se contrai para ajudar a evitar o
re�luxo de urina para o ureter. A úvula da bexiga é uma
pequena elevação do trígono; geralmente é mais proeminente
em homens idosos em razão do aumento do lobo posterior da
próstata.
Irrigação da bexiga
➔ Principais ramos das artérias ilíacas internas: aa. vesicais
superiores irrigam as partes anterossuperiores da bexiga
urinária. Nos♂, as aa. vesicais inferiores, o fundo e o colo
da bexiga, nas ♀, as aa vaginais as substituem e enviam
pequenos ramos para as partes posteroinferiores da bexiga
urinária. As aa. obturatória e glútea inferior também enviam
pequenos ramos para a bexiga urinária.
➔ As veias que drenam a bexiga urinária correspondem às
artérias e são tributárias das veias ilíacas internas. O plexo
venoso vesical é contínuo com o plexo venoso prostático e o
conjunto de plexos associados envolve as glândulas seminais,
os ductos deferentes e as extremidades inferiores dos
ureteres. Também recebe sangue da veia dorsal profunda do
pênis, que drena para o plexo venoso prostático. Entretanto a
drenagem vesical, pode drenar através das vv. sacrais para os
plexos venososvertebrais internos.
➔ Nas mulheres, o plexo venoso vesical envolve a parte pélvica
da uretra e o colo da bexiga, recebe sangue da veia dorsal do
clitóris e comunica-se com o plexo venoso vaginal ou
uterovaginal.
Inervação da bexiga
As fibras simpáticas são conduzidas dos níveis torácico
inferior e lombar superior até os plexos vesicais (pélvicos),
destaque plexos e nervos hipogástricos, enquanto as fibras
parassimpáticas dos níveis sacrais são conduzidas pelos
nervos esplâncnicos pélvicos e pelo plexo hipogástrico
inferior. A inervação simpática que estimula a ejaculação
causa simultaneamente a contração do músculo esfíncter
interno da uretra para evitar re�luxo de sêmen para a bexiga
urinária. Uma resposta simpática por constrangimento ao
estar no mictório na frente de uma fila de espera pode causar
contração do músculo esfíncter interno, prejudicando a
capacidade de urinar até que haja inibição parassimpática do
esfíncter.
As fibras parassimpáticas são motoras para o músculo
detrusor e inibitórias (faz contrair) para o músculo esfíncter
interno da uretra (faz relaxar) na bexiga urinária masculina.
Portanto, quando as fibras aferentes viscerais são estimuladas
por estiramento, ocorre contração re�lexa da bexiga urinária,
relaxamento do músculo esfíncter interno da uretra (nos
homens) e a urina �lui para a uretra. Com treinamento, nós
aprendemos a suprimir esse re�lexo quando não desejamos
urinar.
➔ As fibras aferentes re�lexas seguem o trajeto das fibras
parassimpáticas, do mesmo modo que aquelas que
transmitem sensações de dor (como a resultante da
hiperdistensão) da parte inferior da bexiga urinária. A face
superior da bexiga urinária é coberta por peritônio e,
portanto, está acima da linha de dor pélvica; assim as fibras
de dor da parte superior da bexiga urinária seguem as fibras
simpáticas retrogradamente até os gânglios sensitivos de
nervos espinhais torácicos inferiores e lombares superiores
(T11–L2 ou L3).
PARTE PROXIMAL (PÉLVICA) DA URETRA MASCULINA
➔ A uretra masculina é um tubo muscular (18 a 22 cm de
comprimento) que conduz urina do óstio interno da uretra
até o óstio externo da uretra.
➔ A uretra também é a via de saída do sêmen (espermatozoides
e secreções glandulares).
➔ O diâmetro e o comprimento da parte intramural
(pré-prostática) da uretra variam quando a bexiga urinária
está se enchendo (há contração tônica do colo da bexiga de
modo que o óstio interno da uretra apresenta-se pequeno e
alto) ou esvaziando. (O colo da bexiga é relaxado de modo que
o óstio apresenta-se largo e baixo).
➔ A característica mais proeminente da parte prostática da
uretra é a crista uretral, uma estria mediana entre sulcos
bilaterais, os seios prostáticos, onde se abre os dúctulos
prostáticos secretores. O colículo seminal é uma elevação
arredondada no meio da crista uretral com um orifício
semelhante a fenda que se abre em um fundo de saco
pequeno, o utrículo prostático. O utrículo é o vestígio
remanescente do canal uterovaginal embrionário, cujas
paredes adjacentes, na mulher, constituem o primórdio do
útero e uma parte da vagina.
➔ Ductos jaculatórios se abrem na parte prostática da uretra
através de pequenas aberturas semelhantes a fendas
localizadas adjacentes ao orifício do utrículo prostático e, às
vezes, logo dentro dele. Os tratos urinário e reprodutivo se
fundem nesse ponto.
➔ As partes intramural e prostática da uretra são irrigadas por
ramos prostáticos das artérias vesicais inferiores e retais
médias .
➔ As veias das duas partes proximais da uretra drenam para o
plexo venoso prostático .
➔ Os nervos são derivados do plexo prostático (fibras
simpáticas, parassimpáticas e aferentes viscerais mistas). O
plexo prostático é um dos plexos pélvicos (extensão inferior
do plexo vesical) que se originam como extensões
órgão-específicas do plexo hipogástrico inferior.
URETRA FEMININA
➔ A uretra feminina (com cerca de 4 cm de comprimento e 6
mm de diâmetro) segue anteroinferiormente do óstio interno
dau retra posterior e depois inferior à sínfise púbica, até o
óstio externo da uretra.
➔ Amusculatura que circunda o óstio interno da uretra da
bexiga urinária feminina não está organizada em um
esfíncter interno. O óstio externo da uretra feminina está
localizado no vestíbulo da vagina, A uretra situa-se
anteriormente à vagina (formando uma elevação na parede
anterior da vagina). A uretra segue com a vagina através do
diafragma da pelve, músculo esfíncter externo da uretra e
membrana do períneo.
➔ Há glândulas na uretra, sobretudo em sua parte superior. Um
grupo de glândulas de cada lado, as glândulas uretrais, é
homólogo à próstata. Essas glândulas têm um ducto
parauretral comum, que se abre (um de cada lado) perto do
óstio eexterno da uretra.
➔ uretra feminina é irrigada pelas artérias pudenda interna e
vaginal. As veias seguem as artérias e têm nomes
semelhantes .
➔ Os nervos que suprem a uretra têm origem no plexo (nervo)
vesical e no nervo pudendo. As fibras aferentes viscerais da
maior parte da uretra seguem nos nervos esplâncnicos
pélvicos, mas a terminação recebe fibras aferentes somáticas
do nervo pudendo. As fibras aferentes viscerais e
ssosomáticas partem dos corpos celulares nos gânglios
sensitivos de nervos espinais S2–S4.