Atendimento violência contra a mulher

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Violênci� contr� � mulhe�
➔ É “todo o ato baseado no gênero que cause morte, dano ou
sofrimento físico, sexual ou psicológico à mulher, tanto na
esfera pública como privada” (Brasil, 2005).
➔ Violência sexual: “um evento que ocorre sem o
consentimento da vítima, envolve o uso da força ou a sua
ameaça, e em que há a tentativa ou a efetiva penetração da
vagina, boca ou reto da vítima”. O contato sexual se torna
arma de poder ou controle. Toda essa violência demonstra
que ainda persiste desigualdade entre sexos.
➔ O estupro é um crime contra uma pessoa e não contra uma
parte do corpo. Causando uma crise vital por invasão da
parte mais íntima de um ser humano.
➔ As mulheres atingidas ficam mais vulneráveis a outros
tipos de violência, à prostituição, ao abuso de drogas, a
DSTs, depressão e suicídio, além do risco da gestação
indesejada;
➔ Na lei é referida como crime contra a dignidade sexual”
(Brasil, 2009). A nova lei englobou os dois artigos (antigo 213
e 214), e o artigo 213 agora define estupro como “constranger
alguém, mediante violência ou grave ameaça, a ter
conjunção carnal ou a praticar ou fazer que com ele se
pratique outro ato libidinoso (pena: reclusão de 6 a 10 anos).
➔ A violência sexual acomete pessoas de todas as idades, todas
as raças e todos os grupos socioeconômicos, mas os mais
jovens, os física ou mentalmente deficientes e os mais
velhos são particularmente suscetíveis. Mais da ½ dos
estupros de mulheres ocorre antes dos 18 anos, e 22% antes
dos 12 anos.
➔ As lesões físicas resultantes dessa violência geralmente não
são graves, todavia as sequelas psicológicas são sérissímas,
podendo trazer risco e de morte e por isso demanda um
atendimento multiprofissional (médico, psicológico e
social).
➔ Esse tipo de crime é provavelmente subnotificado (em torno
de 10-15%), pois muitas vítimas não o denunciam às
autoridades por embaraço, medo de represália,
sentimentos de culpa, pressuposição de que nada será feito
ou falta de conhecimento dos seus direitos. Estima-se que
de 33 a 44% das mulheres sejam vítimas de alguma violência
sexual ao longo de suas vidas, e 50% delas conheciam seus
agressores (todavia na prática ocorre o contrário, tvlz pelo
fato das vitimas que conhecem seus agressores apresentar
mais medo de delatá-los). A agressão por um conhecido é
emocionalmente mais devastadora porque envolve a
violação de confiança e geralmente inclui vitimização
repetida.
➔ Consequências físicas de longo prazo: dor pélvica crônica,
síndrome pré-menstrual, distúrbios gastrintestinais,
complicações ginecológicas e gestacionais, enxaquecas e
outras cefaleias frequentes, dores nas costas, dores faciais e
incapacidades ocupacionais.
➔ Consequências psicológicas agudas: choque,
despersonalização, negação, medo, ansiedade, isolamento,
culpa, desconfiança dos outros e sintomas de transtorno de
estresse pós-traumático (TEPT – 80% dos casos = estados
de anestesiamento emocional, alterações do sono,
revivências do evento traumático e hiperexcitabilidade
autonômica).
➔ Transtornos psicológicos crônicos: TEPT crônico,
depressão maior, suicídio.
➔ Transtornos sociais: deterioração do relacionamentos que
levam a perda de apoio emocional tão necessária, menos
contatos interpessoais e diminuição da probabilidade de
casamento no futuro.
➔ Mudanças comportamentais em vítimas de violência
sexual: têm sido cadavezmais observadas e tornam se
preocupantes, pois podem gerar situações que favoreçam
novos abusos→ adoção de condutas sexuais de alto risco
(sexo desprotegido, iniciação sexual precoce, múltiplos
parceiros sexuais, prostituição), abuso de substâncias
(álcool, drogas) e condutas alimentares problemáticas
(jejuns exagerados, vômitos provocados, abuso de
anorexígenos, bulimia).
➔ São de notificação compulsória os casos de violência contra
a mulher, atendidos em serviços públicos ou privados de
saúde. Se menor de 18 deve ser enviado ao Conselho Tutelar
ou à Vara da Infância e da Juventude.
➔ A assistência à saúde é prioritária, e a recusa infundada e
injustificada do atendimento pode ser caracterizada, ética e
legalmente, como omissão. O boletim de ocorrência policial
registra a violência para o conhecimento da autoridade
➔ policial, que determina a instauração do inquérito e da
investigação. O laudo do DML é documento elaborado para
fazer prova criminal. A exigência de apresentação desses
documentos para atendimento nos serviços de saúde é
incorreta e ilegal
➔ Mesmo que não ocorra uso de força ou ameaça se a “vítima é
menor de 14 anos; é alienada ou débil mental e o agressor
conhece essa circunstância é considerado crime”.
PRIMEIRO ATENDIMENTO
➔ Envolve:
◆ acolhimento (suporte psicológico);
◆ reconhecimento e tratamento das lesões;
◆ prevenção da gestação;
◆ avaliação, tratamento/prevenção das DSTs;
◆ encaminhamento para acompanhamento ambulatorial
com ginecologia e psiquiatria.
➔ CUIDADO PARA NÃO CRIAR UMA VITIMIZAÇÃO
SECUNDÁRIA POR SEUS JULGAMENTOS
◆ Ninguém merece ser estuprado (esse tipo de
pensamento faz muitas vítimas acharem-se
envergonhadas e culpadas)
◆ A vítima fez o que achou ser as melhores escolhas
possíveis para sobreviver sob aquelas circunstâncias
HISTÓRIA
➔ Dados sobre o incidente devem ser pesquisados, mas
cuidado com perguntas desnecessárias que aumentem
ainda mais a dor da paciente:
◆ avaliar o risco de gestação: história menstrual,
anticoncepção;
◆ circunstâncias da violência: data, hora, local, armas,
uso de força, ameaças;
◆ tipo de violência: contato ou penetração oral, vaginal,
anorretal, ejaculação, número de agressores; existência
de sangramento na vítima ou no agressor (risco de DST);
◆ atividade sexual consensual recente, antes ou após a
violência (tipo, preservativo) (saber se recuperou do
ocorrido);
◆ identidade do agressor (familiar, conhecido, estranho);
◆ ocorrência de situações de violência anteriores
(revitimização);
◆ existência de rede de apoio social e familiar disponível
para acolher a paciente; necessidade de, além do
atendimento médico e psicológico da vítima, assegurar
que ela seja protegida de nova agressão (p. ex., mora,
convive ou é vizinha do agressor?).
EXAMES
➔ Há quem diga que não são necessárias ao atendimento e
poderiam ser usados pela defesa do agressor que a vítima
teria uma vida proíscua. Geralmente são feitos:
◆ VDRL para sífilis,
◆ anti-HIV
◆ pesquisa de hepatite B e C.
◆ Se possível, colher material vaginal e anal para
pesquisa de clamídia, ureaplasma, micoplasma e
gonococo.
O PSIQUIATRA DEVE
➔ enfatizar a importância de não ter reagido (e não se culpar
por isso) e, assim, tentado preservar sua vida.
➔ deixar a paciente confortavel para relatar o caso quantas
vezes forem necessárias.
➔ frisar que a vítima é sempre a paciente, e o culpado é
sempre o agressor;
➔ explicar a importância de passar no psiquiatra e os possíveis
danos de não se fazer isso.
➔ Por incrível que pareça, falar é a melhor escolha.
➔ Se estabelece um programa de apoio com 4 a 6 consultas
semanais, individuais, e após consultas de seguimento
(mensais e semestrais); além disso, há consultas para os
familiares com a equipe do serviço social e
encaminhamento para tratamento em grupo, quando
houver indicação.
➔ As técnicas utilizadas são do tipo psicoeducativo (natureza
e consequências do TEPT), cognitivo-comportamental
(fobias) e psicodinâmico (con�litos e culpas associadas ao
trauma).
PROFILAXIAS
➔ Como a maioria dos estupros ocorrem durante a fase da
vida reprodutiva da mulher o risco de gravidez é de 1 a 5%.
➔ A anticoncepção de emergência deve ser oferecida o mais
rápido posível, mesmo em local onde não será dada
continuidade ao tratamento (exct. se a mulher já estivesse
fazendo uso de método contraceptivo seguro durante o
ocorrido).
➔ Métodos usados:
◆ levonorgestrel, 1,5 mg, VO, dose única, em até 72 horas.
É o método melhor tolerado, mais eficaz e sem
interferência farmacocinética com antirretrovirais.
◆ método de Yuzpe: 200 μg de etinilestradiol 1 mg de
levonorgestrel, divididos em 2 tomadas 12/12 h.
◆ Diu não deve ser colocado,pois dada a exposição de
risco a DSTs pode favorecer infecções, e mais uma
manipulação genital desnecessária.
➔ Entre as mulheres que sofrem violência sexual, 16 a 58% são
infectadas por pelo menos uma DST. O risco é maior para
gestantes e crianças. A profilaxia está indicada
independentemente da presença ou gravidade das lesões.
➔ O mais fácil de ser pego é a clamydia.
➔ O esquema profilático recomendado pelo Ministério da
Saúde (Brasil, 2005) para mulheres adultas e adolescentes
com mais de 45 kg, e não gestantes:
◆ profilaxia da sífilis: PENICILINA G BENZATINA, 2,4 mg
IM, dose única;
◆ profilaxia da gonorreia: CIPROFLOXACINO, 500 mg,
VO, dose única;
◆ profilaxia da clamídia e do cancro mole:
AZITROMICINA, 1 g, VO, dose única;
◆ profilaxia da tricomoníase: METRONIDAZOL, 2 g, VO,
dose única.
◆ não existe profilaxia para a hepatite C.
◆ profilaxia para hep. B das não imunizadas: primeira
dose em até 48 h da violência, e as subsequentes em 30 e
180 dias) e dose única de imunoglobulina IGHAHB, 0,06
mL/ kg de peso IM, em até 14 dias após a violência.
◆ profilaxia do HIV: ainda controvérsia, mas sabe que a
mais chance de contrair o vírus, pois como é feito por
meio do uso de força o sangramento é mais comum, há
mais soropositivos na população de estupradores. Em
situações de sexo oral exclusivo, não existem evidências
conclusivas que indiquem o uso do antirretroviral,
mesmo com ejaculação na cavidade oral. A profilaxia
deve iniciar 4h após o ato e persistir por 4 semanas
ininterruptas.
- zidovudina, 300 mg, VO, de 12/12 h
- lamivudina, 150 mg, VO, de 12/12h
- nelfinavir, 750 mg, VO, de 8/8 h, ou
indinavir, 800 mg, VO, de 8/ 8h.
As pacientes devem ser orientadas à abstinência sexual até o
final das profilaxias e ao uso de preservativo em todas as
relações sexuais, por no mínimo seis meses a partir da
violência, até os resultados finais das sorologias.
As reações adversas em geral são autolimitadas, como efeitos
gastrintestinais, cefaleia e fadiga, que na maioria das vezes
são controladas com medicação sintomática.
ABORTO
➔ A gravidez indesejada é encarada como uma segunda
violência.
➔ Para realizar o aborto é necessário:
◆ autorização da grávida, ou de seu representante legal,
para realização do abortamento;
◆ informação à mulher, ou ao seu representante legal, de
que ela poderá ser indiciada criminalmente caso as
declarações constantes no prontuário sejam falsas;
◆ registro em prontuário médico, e de forma separada, das
consultas da equipe multidisciplinar e da decisão por ela
tomada, assim como dos resultados dos exames clínicos
ou laboratoriais;
◆ Não é necessário levar BO.
➔ No segundo trimestre, o abortamento farmacológico é o
método de eleição. No HCPA, entre a 12a e a 20a semana,
usamos o misoprostol, 400 μg, de 4/4 h, via vaginal, até a
expulsão ovular. Após, se necessário, é realizada a
AMIU(como é feito na primeira semana com misoprostol,
200 μg via vaginal, de 4 a 6 horas antes do procedimento
para preparar o colo uterino a dilaação) ou a curetagem
uterina.
➔ Mais de 20 sem. nao se faz aborto, encaminha adoção ou
ajuda na inserção na família.
ACOMPANHAMENTO
Exames recomendados:
● em 15 dias: transaminases e hemograma;
● em 45 dias: conteúdo vaginal, VDRL, anti-HIV;
● em 3 meses: colposcopia, citopatológico de colo uterino,
VDRL, anti-HIV, exames para hepatit B e C;
● em 6 meses: anti-HIV, exames para hepatite B e C.