Buscar

TRAUMA UROLÓGICO docx

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 3, do total de 8 páginas

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 6, do total de 8 páginas

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Prévia do material em texto

Traum� Urológic�
● + rim e + mecanismo contusos (+ acidente automobilistico).
ANATOMIA
- Rins, 70-80% da bexiga (somente sua cúpula é intraperitoneal), ureteres são
retroperitoneais (protegidos).
- Rim: córtex (colunas) e medula (pirâmides)
- Pt coletores -> cálices e infundíbulo.
- Vascularização terminal (cada setor tem um uma irrigação isolada
arterial), já a parte venosa é ricamente interligada.
- Estão 1 a 2 cm da VC e aorta.
TRAUMA RENAL
ETIOLOGIA
● É fq -> em 1 a 5% dos traumas em geral (8-10% dos abdominais) e 4,9:100.000
na população geral. Raramente no trauma torácico e + em homens (3:1).
● Lesões:
o contusas/fechadas (90%)
▪ < E c/ mínima morbimortalidade.
▪ Causas: + por acidentes automobilísticos e depois quedas de
altura e agressões físicas. Qto > a magnitude da desaceleração
+ grave a agressão: trombose da a. renal, rotura da v. renal ou
avulsão do pedículo renal.
▪ O trauma isolado dos vasos renais é raro, (- 0,1% dos
traumatismos gerais).
o penetrantes/abertas (10%)
▪ > gravidade + necessitam de abordagem cirúrgica.
▪ Causas: ferimentos por armas de fogo ou brancas.
▪ Ferimento no abdome Sup., �lanco e tórax inf levanta suspeita
para acometimento renal.
● Patologias renais preexistentes (rim “em ferradura”, hidronefrose, rins
policísticos ou tumores) + suscetíveis a lesões 2ª ao trauma
o Msm com mecanismos atípicos e de baixa energia.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
● Hematúria: sintoma + fq e sua intensidade não se relaciona com a gravidade
do trauma (micro + 5 hemacias por campo ou macro)
● Até 50% das lesões vasculares renais graves não apresentam hematúria
microscópica. Por outro lado, pode existir em pqnas contusões.
● Tbm são indícios de trauma renal:
o Dor e/ou equimose em �lanco,
o lesão hepática ou esplênica,
o fratura de arcos costais inferiores e de processos transverso de
vértebras lombares
● Instabilidade hemodinâmica: laparotomia exploradora e FAST.
CLASSIFICAÇÃO
● Segundo �e American Association for the Surgery of Trauma, é classificado:
1. Grau I: contusão ou hematoma subcapsular não expansivo, sem laceração
parenquimatosa;
2. Grau II: hematoma perirrenal não expansivo ou laceração do córtex renal
< 1 cm; sem extravasamento urinário;
3. Grau III: laceração do córtex renal > 1 cm (estende-se até a medula renal);
sem ruptura do sistema coletor ou extravasamento urinário;
4. Grau IV: laceração maior do que 1cm atingindo córtex, medula e sistema
coletor ou lesão da artéria ou das veias renais segmentares com
hemorragia contida, trombose vascular (contraste não chega no rim).
5. Grau V: várias lacerações de grau IV ou avulsão do pedículo renal.
Devascuclarização total do rim (contraste extravasado).
DIAGNÓSTICO
● Padrão-ouro: TC com contraste iv (padrão ouro e fez urografia cair em
desuso).
o Fase arterial
o Fase equilíbrio/venosa
o Fase excretora
● USG não deve ser utilizada.
● RM embora forneça imagem renal detalhada, por apresentar duração para
realização muito prolongada, não deve ser adotada em traumatizados.
● Em indisponibilidade da TC -> urografia excretora (contraste iv e vai
radiografando e deixa contraste ir saindo pelo xixi). Pode lançar mão do tipo
single shot no intraoperatório.
● Em pacientes instáveis e com indicação de exploração cirúrgica, a exploração
do retroperitônio com inspeção renal é o método + confiável para o
diagnóstico de trauma renal. Porém, a zona II do retroperitônio (lojas renais)
só deve ser abordada cirurgicamente em:
o hematoma pulsátil ou em expansão, notados na laparotomia. Caso
contrário, as lojas renais não devem ser exploradas pelo alto risco de
nefrectomias.
● Outra possibilidade no transoperatório é a pielografia IV, na qual se
administram 2 mL/kg de contraste iodadomeio (na retrógrada infundiria
diretamente no sistema pielocalicial através de cateterização), se realiza
radiografia 10 minutos após. O método permite avaliar grosseiramente:
o existência de lesão renal
o verificar se função renal contralateral está preservada.
● A investigação radiológica está indicada em casos de:
o trauma fechado com hematúria macroscópica,
o trauma fechado com hematúria microscópica + PAS < 90 mmHg em
qualquer momento da ressuscitação
o Trauma penetrante com hematúria macro ou micro.
● Nos casos de trauma abdominal fechado: Child + suscetíveis ao trauma renal
do que adultos. Além de apn níveis de catecolaminas circulantes + altos
durante o trauma, permitindo manutenção da PA até que 50% do volume
circulante seja perdido.
● Exploração cirugica:
o Absoulta
▪ Instabilidade hemodinâmica
▪ Hematoma perirrenal pulsátil ou em expansão .
▪ Sangramento persistente visto em laparotomia.
o Relativa
▪ Alto grau, extravasamento, desvitalizado, estagio incompleto
e lesão associada.
TRATAMENTO
● Apenas 5,4% dos traumas são graus II a V.
● Atualmente, + de 90% (prof fala 95%) dos traumas renais fechados são tratados
conservadoramente.
● Traumas penetrantes fq requerem exploração cirúrgica:
o > gravidade
o necessidade de explorar órgãos adjacentes.
● A indicação cirúrgica não se baseia na classificação do trauma renal (graus I a
V). Mesmo lesões traumáticas de alto grau (IV e V) podem ser manejadas
conservadoramente em casos selecionados.
● O tratamento cirúrgico deve sempre ser realizado pela laparotomia mediana,
por permitir:
o completa inspeção da cavidade
o possíveis lesões associadas.
● Sempre que possível, a cirurgia reconstrutiva renal deve ser tentada. A
nefrectomia somente é indicada para lesões renais extensas, na qual a vida
do paciente é posta em risco.
● Antes de realizar a incisão da goteira parietocólica (número 4 na imagem)
para acessar o retroperitônio, é importante a dissecção do hilo renal. Caso o
controle vascular não seja realizado, ao acessar o retroperitônio, a
descompressão do hematoma perirrenal pode acarretar aumento do
sangramento, levando a nefrectomia para salvar a vida do paciente.
● Dicas para o manejo adequado do traumatismo renal:
1. Manejo conservador:
a) Sempre ter diagnóstico e classificação precisos com TC de abdome com
contraste;
b) Sempre fazer internação em UTI;
c) Manter repouso absoluto;
d) Realizar acompanhamentos clínico e laboratorial rigorosos (prof cita
Hb/Ht).
2. Manejo cirúrgico:
c) Se o paciente estiver instável com risco de vida, sacrificar o rim e salvar a
vida do paciente (nefrectomia);
d) Em caso de condição clínica adequada, realizar reconstrução renal.
● Os princípios da reconstrução renal pós-trauma incluem:
o completa exposição renal,
o debridamento de tecidos inviáveis,
o hemostasia por meio da ligadura dos vasos sangrantes (ráfia com fios
inabsorvíveis).
o fechamento da via coletora renal
o Aproximação do parênquima renal.
● Quando uma lesão polar não pode ser reconstruída, nefrectomia parcial deve
ser executada. Se possível, o parênquima renal exposto deve ser coberto com
�lap de omento maior ou enxerto de peritônio ou gordura retroperitoneal.
● A mobilidade do rim permite o estiramento da a. renal e o rompimento da
camada íntima vascular com consequente trombose. Isto exige rápido
diagnóstico pela TC com contraste ou por angiografia. Revascularização renal
com bypass vascular ou com stents vasculares são as opções terapêuticas. Em
caso de diagnóstico tardio (+ 8h), raramente a unidade renal pode ser salva.
o Radiologista intervencionista, com uso de imagem coloca
microesferas que levam a fibrose e contém o sangramento.
COMPLICAÇÕES
● O extravasamento de urina para o espaço perirrenal pode levar à formação de
urinoma; a > manejada com atb sistêmico e alta taxa de resolução
espontânea. Nos casos de extravasamento persistente, usa-se cateter duplo J.
Infecção do urinoma -> abscesso perinefrético -> drenagem percutânea ou
cirúrgica.
● O sangramento tardio até 3 sem após o trauma e pode ser manejado
clinicamente com repouso e hidratação. Nos casos refratários, usar
angiografia com embolização.
● A hipertensão arterial é uma complicação em - de 5%. Eixo sraa ativado por:
o Lesão vascular renal,
o Compressão do parênquima renal por sangue ouurina extravasada
o Fístula arteriovenosa renal.
● Pode ocorrer tardiamente, é rara e se apresenta como hematúria
macroscópica persistente. É mais comum em traumas penetrantes e pode ser
tratada com embolização ou cirurgia nas fístulas arteriovenosas maiores
● Pseudoaneurisma é possível, mas raramente ocorre após traumas contusos, é
tratado com embolização.
TRAUMA URETERAL
ANATOMIA
- até cruzar os vasos ilíacos o suprimento arterial é de medial a lateral e depois
lateral a medial.
- 3 pts:
- Distal: Pelve renal ao cruzar com vasos ilíacos
- Médio: ao cruzar os grandes vasos até entrada na bexiga.
- Proximal dentro da bexiga.
ETIOLOGIA
● É rara (protegido por estruturas vizinhas) o trauma exclusivo:
o 4% penetrantes
o < 1% contusos.
● Proximal + comumente acometida.
● + fq causa: iatrogenia (80%) no intraoperatório.
o Principal: histerectomia, seguida das cirurgias colorretais
(principalmente em câncer), ooforectomias, cirurgias urológicas e
vasculares.
o 1/3 das lesões ureterais é percebida durante cirurgia aberta.
Utilizando-se a via laparoscópica, raramente são percebidas.
● 20% por lesão externa (arma de fogo e branca e, raramente, trauma fechado) o
projétil de arma de fogo lesa o ureter por trauma mecânico, e alta
temperatura, que pode acarretar microtromboses da vascularização
intramural do ureter e consequentes isquemia e necrose. Esse dado é
importante na correção cirúrgica, buscando dissecção adequada, ressecção
dos cotos inviáveis e garantia de adequada irrigação.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
● O quadro clínico de ligadura cirúrgica ureteral:
o se unilateral, caracteriza-se por: dor no �lanco e na região lombar,+
sometimes náuseas, vômitos, febre e íleo paralítico.
o se bilateral, caracteriza-se por anúria + elevação das escórias
nitrogenadas.
▪ se extravasamento de urina manifesta-se por drenagem pela
secreção cirúrgica ou vagina.
● Das lesões penetrantes até 45% não apresentam nem mesmo hematúria
microscópica. A manifestação pode ser peritonite, se extravasamento de
urina para o interior do peritônio, ou a formação de tumoração e dor local, se
for dirigido para o retroperitônio.
● Em ambas as situações, pode haver febre e infecção secundária.
CLASSIFICAÇÃO
● Segundo �e American Association for the Surgery of Trauma, o trauma
ureteral é classificado de I a V.
Grau I: contusão ou hematoma sem desvascularização;
Grau II: laceração < 50% da circunferência;
Grau III: laceração > 50% da circunferência;
Grau IV: transecção completa com desvascularização < 2 cm;
Grau V: transecção completa com desvascularização > 2 cm.
DIAGNÓSTICO
● Padrão-ouro: pielografia retrógrada pct em posição de litotomia, e, através
de cistoscopia, introduz-se um cateter ureteral e injeta-se contraste. Apesar
de ser o padrão-ouro, não é um exame prático, pois requer urologista ou
anestesista. Por esse motivo, a TC e a urografia excretora são métodos +
utilizados (pcts estáveis, os instáveis é feito intraop).
TRATAMENTO
● O tratamento definitivo varia com:
o topografia
o extensão da lesão.
● A colocação de stent ureteral (cateter duplo J) por tempo prolongado (mín 3
sem) é reservada para lesões puntiformes ou angulações ureterais.
● Lesões de ureter superior e médio devem, sempre que possível, ser reparadas
com anastomose terminoterminal espatulada (ureteroureterostomia).
Simples porém pode ter complicações:
o estenose ureteral
o hematúria complicada
● Em casos de segmento ureteral lesado extenso, em que não seja possível a
ureteroureterostomia, pode-se optar pela anastomose do coto ureteral
proximal no ureter contralateral (transureteroureterostomia), interposição
de retalho vascularizado de intestino delgado ou apêndice cecal para
substituição do segmento ureteral lesado ou autotransplante renal para a
pelve com reimplante ureteral e anastomose da artéria e veia renais nos vasos
ilíacos.
● Nos ferimentos por armas de fogo, é fq o comprometimento da vascularização
tardiamente. No intraoperatório, a irrigação parece adequada tardiamente ->
necrose dos cotos e fístula. Portanto, nesses casos, deve ser realizado o
debridamento amplo dos cotos ureterais para evitar tal complicação.
● As lesões de ureter distal, sempre que possível, devem ser manejadas por
reimplante ureteral com técnica antirre�luxo (a técnica de Lich-Gregoir +
difundida). No caso de o coto ureteral não alcançar a bexiga sem tensão, são
possíveis alternativas como:
o reimplante ureteral após a fixação da bexiga no músculo psoas
(“bexiga psoica” ou “psoas Hitch”)
o confecção de retalho de bexiga (“retalho de Boari”) para a substituição
do segmento lesado.
● Resumindo:
1. Ureter proximal e médio:
a) Ureteroureteroanastomose terminoterminal (primeira opção)
b) Transureteroureterostomia;
c) Substituição ureteral com retalho intestinal ou apendicular;
d) Autotransplante renal.
2. Ureter inferior: reimplante ureteral com mecanismo antirre�luxo (primeira
opção);
3. Ureter inferior -> não alcança bexiga para reimplantar;
a) Bexiga psoica (bexiga movida até o ureter);
b) Retalho de Boari.
- Graus 1 e 2: colocação cateter duplo J (duração de 3-4m até 12m dependendo da
constituição, em alguns casos deverão permanecer a vida toda, sendo uma
medida paliativa), previne fístulas eventual fibrose.
TRAUMA VESICAL
ETIOLOGIA
● Lesões isoladas, por traumatismo fechado, são extremamente raras, e + 80%
apresentam outra lesão não urológica associada (> uretra) sendo a + cmm a
fratura da bacia (bexiga geralmente cheia e próxima das estruturas ósseas)
85% dos casos. Maioria das lesões por traumas contusos e extraperitoneais.
● Lesões vesicais:
o Rupturas extraperitoneais (55%) -> qse sempre associada a fraturas
pélvicas.
o intraperitoneais (38%)
o mistas (5 a 8%).
● Por outro lado, ao considerarmos todos aqueles com fratura de bacia, cerca de
5 a 10% apn lesão vesical associada.
● Lesões penetrantes tbm associadas ao alto índice de traumas associados.
● O trauma cirúrgico iatrogênico (principalmente cirurgias go seguido por
colônicas -> urológicas ), segundo o prof é o + importante (50% dos casos)
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
● Suspeitar em: fratura de bacia + hematúria macroscópica. (até 95%).
● Outros sinais: dor suprapúbica, incapacidade de urinar, baixo volume
urinário, líquido livre intraperitoneal, distensão abdominal, íleo paralítico,
aumento das escórias nitrogenadas.
DIAGNÓSTICO
● Padrão ouro: uretrocistografia retrógrada (acurácia de 85-100%) -> injeção de
solução salina com contraste diluído a 30% no interior da bexiga, previamente
esvaziada por meio de cateter urinário.
● tc com contraste intravesical é uma alternativa e seus resultados são
semelhante com a vantagem de estudar concomitantemente o trato urinário
superior método preferido em pacientes politraumatizados estáveis.
TRATAMENTO
● O tratamento das lesões vesicais:
o extraperitoneais -> > conservador -> sondagem vesical de demora (15
dias -> ingeta contraste [cistografia] -> sem extravasamento -> pode
tirar sonda) associada a antibiótico até 3 dias após a retirada da
sonda.
▪ Sonda de Foley de grande calibre (20 ou 22 Fr), -> adequada
drenagem.
o extraperitoneais -> cirurgica -> lesões associadas a fragmento ósseo
intravesical, fraturas expostas de bacia, perfurações do reto, se
paciente for submetido a qualquer outro procedimento cirúrgico,
desde que esteja estável hemodinamicamente.
▪ Feito mediante incisão suprapúbica longitudinal, e o reparo
da lesão deve ser feito por via transvesical após abertura da
cúpula da bexiga.
o Ruptura intraperitoneal-> cirúrgico.
▪ incisão longitudinal mediana -> inspeção cavitária e vesical.
Geralmente, a lesão encontra-se na cúpula (pt + frágil do
órgão) -> rafia em duplo plano + sondagem por 7 a 10 dias.
TRAUMA URETRAL
ETIOLOGIA
● + 98% em homens por ser >.
● Divididas pelo diafragma pélvico (esfíncter) em:
o anterior:
▪ pt peniana -> fraturas de pênis (15%) e ferimentos penetrantes. Tratamento
sempre cirúrgico. isolada é rara.
▪ pt bulbar -> trauma perineal -> comprime a uretra contra o pube (“queda à
cavaleiro”).Mas a a maioria dos casos ainda é iatrogênico por sondagem errada
-> estenose de uretra.
o posterior (membranosa e prostática)
▪ traumas de alta energia que comumente se associam à fratura de bacia. Como
ela se encontrar fixa ao diafragma urogenital e aos ligamentos
puboprostáticos, a junção bulbomembranosa encontra-se vulnerável à ruptura
durante fratura da bacia.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
● Uretrorragia (+ fq), hematoma escrotal e perineal (“em asa de borboleta”), próstata
elevada ou deslocada cranialmente (que não pode ser palpada ao toque retal),
globo vesical e incapacidade de urinar.
DIAGNÓSTICO
● uretrografia retrógrada-> introdução de uma sonda de Foley 14 ou 16 Fr na fossa
navicular -> Insu�la-se o balão de 1 a 2 mL e injeta-se contraste iodado a 30%.
TRATAMENTO
● Rotura decorrentes de “queda à cavaleiro”, o cateterismo vesical deve ser tentado
cuidadosamente com sonda de Foley 14 Fr, mantida por 14 dias, quando se realiza
uretrografia ao redor da sonda-> opção via endoscópica -> falhou? Cistostomia
até o desaparecimento do extravasamento uretral.
● Trauma da uretra peniana -> exploração cirúrgica.
● Lesões de uretra bulbar
o parciais -> cateterismo vesical.
o completas -> exploração cirúrgica imediata-> anastomose terminoterminal
sobre cateter 16 ou 18 Fr.
● Em politraumatismo grave, instabilidade hemodinâmica-> confecção de
cistostomia e reconstrução tardia (6 a 12 semanas.
● Lesões de uretra posterior
o parciais-> cateterismo vesical cuidadoso SN/ auxílio de cistoscópio �lexível.
o insucesso/lesões completas -> confecção de cistostomia + reconstrução tardia
da uretra.
FRATURA DE PÊNIS
ETIOLOGIA
● Ruptura da túnica albugínea de 1 ou ambos os corpos cavernosos, visto que
torna-se delgada durante a ereção, assim ficando vulnerável. Por esse motivo, a
principal causa -> intercurso sexual.
● + raramente, autopunição, ferimentos penetrantes e mordeduras de animais.
● A principal complicação se não tratada, é a disfunção erétil, secundária à fibrose
da túnica e perda do mecanismo veno-oclusivo.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
● Dor aguda, seguida de perda súbita da ereção e edema e hematoma volumosos.
Comum “estalido”, (rotura da túnica albugínea). Em 15%, há rotura da uretra
associada com uretrorragia. Diagnóstico clínico.
TRATAMENTO
● Cirúrgico -> incisão subcoronal -> desenluvamento peniano e rafia da túnica
albugínea.
TRAUMA ESCROTAL
ETIOLOGIA
● Trauma fechado pode ocasionar ruptura testicular em decorrência de lesões
esportivas, agressões ou acidentes automobilísticos. Trauma penetrante escrotal
é comum -> ferimento por arma de fogo -> principal etiologia.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
● Nos traumatismos escrotais, o exame físico é de difícil interpretação em virtude
da dor local, do edema e do hematoma.
● Raramente se palpa com precisão a descontinuidade da túnica albugínea
testicular.
DIAGNÓSTICO
● USG com Doppler: ruptura da túnica albugínea + avaliação o �luxo sanguíneo.
TRATAMENTO
● > dos fechados sem lesão testicular -> conservadoramente com analgesia, repouso
e compressas de gelo.
● + lesão testicular -> cirúrgico -> debridamento dos tec. necróticos e a rafia da
túnica albugínea.

Outros materiais