TRAUMA TORÁCICO

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Trauma Torácico
· É frequente em traumatizados e apresenta risco à vida se não for identificado rapidamente durante a avaliação inicial.
OBJETIVOS
1. Identificar e iniciar o tratamento das seguintes lesões durante o exame primário:
· Obstrução da via aérea
· Pneumotórax hipertensivo
· Pneumotórax aberto
· Lesão da árvore tráqueo-brônquica
· Hemotórax maciço
· Tamponamento cardíaco
2. Identificar e iniciar o tratamento das seguintes lesões letais durante o exame secundário:
· Pneumotórax simples
· Hemotórax
· Contusão pulmonar
· Tórax instável
· Traumatismo contuso do coração
· Ruptura traumática da aorta
· Ruptura traumática do diafragma
· Ferimentos transfixantes do mediastino
3. Identificar as indicações e as complicações dos procedimentos abaixo relacionados:
· Toracocentese por agulha
· Drenagem de tórax
· Pericardiocentese
INTRODUÇÃO
· Incidência:
· Trauma torácico é uma causa importante de morte.
· Mortalidade hospitalar vs pré-hospitalar 🡪 muitos morrem após chegar ao hospital (iatrogenia).
· Evolução para toracotomia 🡪 menos de 10% dos traumatismos fechados e 15-30% das lesões penetrantes.
· Tratamento simples resolve a maior parte dos casos.
· Fisiopatologia
1. Hipóxia – oferta inadequada de O2 aos tecidos causada por:
· hipovolemia (perda de sangue)
· alteração da relação ventilação/perfusão pulmonar (contusão, hematoma, colapso alveolar, etc.)
· alteração nas relações pressóricas intratorácicas (pneumotórax).
2. Hipercapnia
· Ventilação deficiente (pneumotórax, alterações do nível de consciência)
3. Acidose Metabólica
· Hipoperfusão dos tecidos (choque) hipóxia e devido a hipercapnia.
· Avaliação e atendimento iniciais
1. Atendimento:
· Exame primário + Reanimação (normalização dos sinais vitais com contre da hipóxia) e medidas temporárias (abertura de va e descompressão torácica).
· Exame secundário
· orientada pela história da lesão.
· Tratamento definitivo
EXAME PRIMÁRIO 
· Também segue a ordem ABC
A-> PROBLEMAS EM VIAS AÉREAS
OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS
· Avaliar o movimento do ar a nível do nariz, boca e campos pulmonares do doente.
· Inspecionar a orofaringe a procura de corpos estranhos (não o faça com o dedo).
· Avaliar as contrações da musculatura envolvida na respiração (sinais de esforços respiratórios)
· Lembrar que grandes traumas torácicos podem vir acompanhados por lesões na laringe (situação potencialmente fatal). Além de lesões com restrição de ombro que está extraviado no pescoço. Luxação posterior da cabeça clavicular ocasionalmente leva a obstrução.
· Fraturas esterno-claviculares (trauma de grande energia) podem levar a compressão extrínseca e/ou desvio da traquéia. Como reconhecer estas lesões:
· Estridor
· Mudança na qualidade da voz
· Sinais óbvios de trauma na base do pescoço
· crepitação no pescoço anterior.
· Tratamento:
· Redução da lesão com a extensão dos ombros
· Pinçamento da clavícula com instrumento cirúrgico adequado
· Redução manual da fratura.
LESÃO DA ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA
· A lesão da traquéia ou de um brônquio principal é incomum (pode passad despercebidos) mas pode ser fatal.
· Geralmente ocorre 2 a 3 cm da carina, em trauma fechado.
· A maioria morre no local do acidente.
· Aqueles que chegam vivos ao hospital apresentam um índice de mortalidade elevado, frequentemente devido a lesões associadas ou à demora no diagnóstico de lesão da via aérea.
· Quadro clínico:
· Hemoptise
· Enfisema subcutâneo
· Pneumotórax hipertensivo com desvio do mediastino
· Expansão pulmonar incompleta após a drenagem torácica é sugestivo.
· A broncoscopia confirma o diagnóstico e ajuda no ttmento guiando a iot.
· Tratamento:
· IOT (pode ser necessário que seja seletivo do brônqui-fonte do pulmão oposto não lesionado temporariamente). Se eu conseguir passar pela obstrução, o tubo estanca a lesão e serve de guia para a remodelação e cicatrização.
· Drenagem do tórax (pode ser necessário mais de um dreno)
· Cirurgia de urgência ou num segundo momento.
B-> PROBLEMAS NA RESPIRAÇÃO
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
· Ocorre quando há vazamento de ar, tanto do pulmão como através da parede para o espaço pleural por um sistema de “válvula unidirecional” – ar entra para a cavidade pleural sem possibilidade de sair, colapsando completamente o pulmão.
· O mediastino é deslocado para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso e comprimindo o pulmão contralateral.
· O choque decorrente dessa situação é consequente à acentuada diminuição do retorno venoso, determinando uma queda do débito cardíaco, e é denominado choque obstrutivo.
· Causas: 
· Ventilação mecânica com pressão positiva em doentes com lesão da pleura visceral (principal).
· Complicação de um pneumotórax simples devido a trauma penetrante ou fechado do tórax no qual não ocorreu o fechamento da lesão do parênquima pulmonar, ao hiperventilar descobre.
· Após tentativas mal sucedidas de cateterização de acesso central
· Curativos oclusivos recobrindo incorretamente uma lesão de parede torácica.
· O diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é clínico e reflete ar sob pressão no espaço pleural. O tratamento não deve ser adiado à espera de confirmação radiológica.
· Quadro clinico:
· dor torácica
· desconforto respiratório ou dispneia importante
· taquicardia e hipotensão
· desvio de traqueia para o lado contrário à lesão
· ausência unilateral de MV
· elevação do hemitórax sem movimento respiratório
· turgência jugular
· cianose como manifestação tardia
· Tratamento
· descompressão imediata 
· toracocentese de alívio no 5º EIC LAA (logo abaixo do ângulo de loui, abaixo do mamilo em pessoas com seios em posição anatômica).
· O porque dessa mudança? O abocate colabava em pessoas muito obesas ou musculosas.
· Além do logo em seguida usar o mesmo orifício para tratar com a drenagem de tórax em um segundo momento.
PNEUMOTÓRAX ABERTO
· Também chamado de ferida torácica aspirativa (Pqno movimento de um pulmão colabado joga ar pra dentro, devido a grandes ferimentos da parede torácica, que permanecem abertos.
· Equilíbrio imediato entre pressão intratorácica e atmosférica.
· Feridas em parede torácica maiores que 2/3 do diâmetro da traquéia prejudica a ventilação e leva a hipóxia e hipercapnia.
· Sinais: 
· dor, 
· dificuldade em respirar, 
· taquipnéia,
· MV diminuídos no lado afetado
· ruídos movimento do ar através da lesão da parede torácica.
· Tratamento:
· Fechamento imediato da lesão, através de curativo quadrangular estéril 🡪 fixação com fita adesiva em três dos seus lados (efeito de válvula unidirecional).
· Drenagem torácica definitiva.
· Fechamento do ferimento após drenagem.
· A oclusão completa do ferimento, sem a drenagem pleural prévia, pode levar a pneumotórax hipertensivo.
C -> PROBLEMAS NA CIRCULAÇÃO
HEMOTÓRAX MACIÇO
Respiração
· O acúmulo de sangue e líquidos em um hemitórax pode prejudicar a dinâmica respiratória, pois comprime o pulmão e impede a ventilação adequada.
· O acúmulo maciço de sangue pode resultar em hipotensão e choque.
Circulação
· Resulta do acúmulo rápido de 1500 ml de sangue ou de 1/3 ou mais do volume de sangue do doente na cavidade torácica.
· Geralmente decorrente do trauma penetrante.
· Pode acontecer no trauma contuso.
· Hipovolemia + hipóxia
· As veias do pescoço podem estar colabadas devido à grave hipovolemia ou distendidas quando existir um pneumotórax hipertensivo concomitante.
· Quadro clínico:
· Choque -> turgencia de jugular (nem sempre presente, + presente no pneumotórax e tamponau cardíaco) 
· MV abolido
· Macicez a percussão
· A perda sanguínea é complicada pela hipóxia.
· Tratamento
· Reposição do volume sanguíneo e descompressão da cavidade torácica (simultaneamente).
· Infusão de cristaloides e, assim que possível, administra-se sangue tipo-específico. 
· O sangue removido através do dreno de tórax deve ser coletado em um dispositivo que permita a autotransfusão.
· Drenagem torácica em selo d'água. De pequeno calibre (26).
· Avaliar toracotomia de urgência se volume drenado inicialmente for maior que 1500ml de sangue ou drenagem de 300 ml/h por mais de 3h -> SEGUNDO PROF(SEGUNDO ATLS 1O -> (200 mL/hr for 2 to 4 hours),)!!
· Considerar estado fisiológico do doente 🡪 a necessidade persistente de transfusão sanguíneas constitui-se em indicação de toracotomia.
· Ferimento na linha dos mamilos ou posteriores e mediais as escápulas – avaliar lesão de grandes vasos 🡪 pode indicar necessidade de toracotomia.
· Toracotomia – necessidade de cirurgião qualificado.
TAMPONAMENTO CARDÍACO
· Resultado de ferimento penetrante mais comumente.
· Pode acontecer no trauma contuso – sangue proveniente do coração, de grandes vasos ou dos vasos pericárdicos.
· Saco pericárdico – estrutura fibrosa e inelástica.
· Pequena quantidades de sangue restringe a atividade cardíaca.
· Pode desenvolver-se lentamente, permitindo uma avaliação mais tranquila, ou pode ocorrer rapidamente, requerendo rápido diagnóstico e tratamento.
· Diagnóstico (Tríade de Beck):
· Elevação da pressão venosa (turgência jugular)
· Diminuição da pressão arterial
· Abafamento das bulhas cardíacas
· Nem sempre o quadro clínico é clássico e/ou fácil.
· Pneumotórax hipertensivo, particularmente à esquerda, pode mimetizar o tamponamento cardíaco.
· Sinal de Kussmaul reflete um comportamento paradoxal da pressão venosa efetivamente associado ao tamponamento.
· AESP sugere tamponamento cardíaco (mas pode ter outras causas).
· FAST – recomendado 🡪 acurácia de 90-95% para presença de líquido no pericárdio quando realizado por profissional experiente.
· Por isso ampliou seu uso -> antes usado anteriormente apenas no abdome.
· Hoje é o e-fast.
· O diagnóstico e a evacuação imediata de sangue coletado no saco pericárdico são indicados em doentes que não respondem às medidas habituais de reanimação para o choque hemorrágico e que potencialmente são suspeitos de tamponamento cardíaco. 
· Tratamento:
· Expansão volêmica 🡪 aumenta a pressão venosa e melhora transitoriamente o DC enquanto fazem os preparativos para cirurgia.
· Pericardiocentese 🡪 manobra temporária de alívio -> passará esternotomia/toracotomia para avaliar a lesão cardíaca.
· Toracotomia ou esternotomia mediana para inspeção do coração.
PARADA CIRCULATÓRIA TRAUMÁTICA
· São os pacientes em trauma que estão inconscientes e não têm pulso + hipovolemia em FV ou assistolia (parada cardíaca verdadeira).
· As causas de parada circulatória traumática incluem:
· hipóxia grave, 
· pneumotórax hipertensivo, 
· profunda hipovolemia, 
· tamponamento cardíaco,
· hérnia cardíaca,
· contusão miocárdica grave. 
· Ação imediata -> cada segundo conta, e não não deve haver atraso para monitorização eletrocardiográfica ou ecocardiografia.
· Inicie a RCP fechada simultaneamente com o gerenciamento ABC.
· Promova uma VA definitiva com IOT (sem indução rápida de sequência).
· Administre ventilação mecânica com oxigênio a 100%.
· Para aliviar um potencial pneumotórax hipertensivo, execute toracostomias bilaterais de dedo ou tubo.
· Nenhum local anestesia é necessária, pois o paciente está inconsciente.
· Monitorar continuamente a saturação de oxigênio, e de ECG .
· Inicie a reanimação rápida de fluidos 
· Administrar epinefrina (1 mg) e, se houver fibrilação ventricular
· De acordo com a disponibilidade de equipe cirúrgica especializada no reparo de tais lesões, toracotomia ressuscitadora pode ser necessária se não há retorno da circulação espontânea (ROSC).
TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO:
· Medida de exceção -> medida heróica de alta mor imortalidade.
· MCE não é eficiente se hipovolemia (na parada cardíaca ou na atividade elétrica sem pulso).
· Candidatos: lesão torácica penetrante sem pulso, porém com atividade elétrica miocárdica.
· NÃO FAZER TORACOTOMIA SEM A PRESENÇA DE UM cirurgião presente E QUALIFICADO.
· A restauração do volume intravascular deve ser mantida, é essencial que se proceda à intubação endotraqueal e à ventilação mecânica.
· As manobras terapêuticas que podem ser efetuadas durante a toracotomia de reanimação são:
· Evacuação do sangue contido no saco pericárdico e que está causando tamponamento.
· Controle direto da hemorragia intratorácica exsanguinante -> sonda do Follet no coração -> insufla o balonete e tampona.
· Massagem cardíaca aberta
· Clampeamento da aorta descendente para reduzir as perdas sanguíneas abaixo do diafragma e para aumentar a perfusão do cérebro e do coração.
· Acesso: toracotomia anterior esquerda via linha axilar média.
EXAME SECUNDÁRIO
· Envolve um exame físico aprofundado e aprofundado, monitoração contínua de ECG e oximetria de pulso, medições de gases no sangue radiografia vertical do tórax em pacientes sem suspeita de instabilidade da coluna vertebral, e tomografia computadorizada (TC) de tórax em pacientes selecionados por suspeita de lesão aórtica ou espinhal.
· Extended FAST (eFAST) foi usado para detectar ambos pneumotórax e hemotórax. No entanto, outras lesões potencialmente fatais não estão bem visualizado no ultrassom, fazendo a radiografia uma parte necessária de qualquer avaliação após lesão traumática.
LESÕES POTENCIALMENTE AMEAÇADORAS A VIDA
PNEUMOTÓRAX SIMPLES
· Resulta da entrada de ar no espaço virtual entre a pleura visceral e parietal. Não tenho solução de continuidade do tórax.
· Trauma penetrante (comum na lesão de costela que fratura e fura o próprio pulmão, uma facada a lâmina é fina não chega a ser aberto) ou contuso.
· A laceração pulmonar com vazamento de ar é a causa mais comum de pneumotórax após um trauma fechado.
· A presença de ar no espaço pleural rompe a força de adesão entre as pleuras visceral e parietal, permitindo o colabamento do pulmão 🡪 resulta em alteração na ventilação/perfusão porque o sangue que perfunde áreas não ventiladas não é oxigenado 🡪 colapso pulmonar.
· MV diminuído e hipertimpanismo no hemitórax acometido.
· Radiografia AP pode ser feita para auxiliar no diagnóstico (na dúvida esse vaso pode fazer).
· Tratamento – drenagem torácica em selo d’agua 🡪 inserção de um dreno de tórax no quarto ou quinto espaço intercostal, anteriormente à linha axilar média 🡪 fazer novo Rx de tórax para confirmar a reexpansão pulmonar.
· A observação e a aspiração do pneumotórax assintomático podem ser apropriadas mas a escolha deve ser feita por um médico qualificado; caso contrário, deve ser realizada a drenagem torácica.
· Os doentes que apresentam pneumotórax traumático ou que tenham risco de desenvolver um pneumotórax hipertensivo no transoperatório, não devem ser submetidos a anestesia geral ou a ventilação com pressão positiva até que tenham seu tórax drenado. 
· Um pneumotórax simples pode transformar-se prontamente em pneumotórax hipertensivo com risco à vida, particularmente quando seu diagnóstico não é feito desde o início e o doente é submetido a ventilação com pressão positiva.
CONTUSÃO PULMONAR
· Pode ocorrer sem fraturas de arcos costais ou tórax instável (retalho costal móvel), particularmente em doentes jovens com arcos costais ainda não calcificados por completo.
· Lesão torácica potencialmente letal mais comum em adultos portadores de fraturas de arcos costais.
· A insuficiência respiratória pode ser discreta no início e aumentar progressivamente.
· Exige monitorização cuidadosa e reavaliação do doente.
· Doentes com hipóxia significativa deve ser entubados e ventilados já na primeira hora após a lesão.
· Enfermidades associadas como DPOC e insuficiência renal, predispõem à necessidade de intubação precoce e de ventilação mecânica.
· Cuidados:
· Oximetria de pulso
· Gasometria arterial
· ECG
· Equipamento apropriado de ventilação
· Num eventual transporte, avaliar IOT e VM (msm com Glasgow 15 devo considerar iot se transporte).
CONTUSÃO CARDÍACA
· O trauma cardíaco contuso pode resultar em contusão do músculo cardíaco, ruptura das câmaras cardíacas, dissecção e/ou trombose das artérias coronárias ou laceração valvular -> recomendado a fazer ecg principalmente se escoriações precordial, pode fazer arritmias fatais.
· A ruptura da câmara cardíaca manifesta-se tipicamente por tamponamento cardíaco e deve ser reconhecida durante a avaliação primária.
· No caso de uma ruptura atrial,entretanto, os sinais e sintomas de tamponamento podem surgir lentamente.
· A utilização precoce do FAST pode facilitar o diagnóstico (ACURÁCIA DE 90-95%)
· Clínica: desconforto torácico 🡪 comumente atribuído a contusões da parede torácica ou a fraturas do esterno e/ou arcos costais.
· Diagnóstico definitivo só é estabelecido mediante inspeção direta do miocárdio.
· Sequelas: hipotensão, arritmias e/ou anormalidades da motilidade da parede miocárdica vistas na ecocardiografia bidimensional.
· Os achados eletrocardiográficos mais comuns são extrassístoles ventriculares múltiplas, taquicardia sinusal inexplicada, FA, bloqueio de ramo (geralmente direito) e alterações do segmento ST.
· A elevação da pressão venosa central, na ausência de uma causa óbvia, pode indicar disfunção ventricular direita secundária à contusão.
· Troponinas é inconclusivo e não oferece informação adicional além daquela disponível pelo ECG.
· Os doentes com contusão miocárdica diagnosticada através das anormalidades de condução apresentam risco de desenvolver arritmias súbitas e devem ser monitorados nas primeiras 24 horas após o trauma.
· Pacientes sem alterações eletrocardiográficas não requerem monitorização.
ROTURA TRAUMÁTICA DA AORTA
· Causa comum de morte súbita após colisões de automóveis ou quedas de grandes alturas (CAIU NA PROVA PASSADA !!!!)
· Os que sobrevivem ao evento inicial geralmente apresentam ruptura incompleta, perto do ligamento arterioso da aorta e deve ser identificado e tratado precocemente.
· A manutenção da camada adventícia ou hematoma mediastinal previnem a exsanguinação e a morte imediata.
· A característica encontrada em todos os sobreviventes é a presença de um hemamtoma restrito ao mediastino
· A hipotensão persistente ou recorrente geralmente é devida a um sangramento não identificado em outro local que não a aorta.
· Sinais e sintomas específicos da ruptura da aorta geralmente estão ausentes.
· Além da forte suspeita despertada por uma história de trauma por desaceleração, o principal meio para se chegar ao diagnóstico são os achados característicos na radiografia simples. Atentar a fratura de primeiras costelas e escapula que sugere trauma de alta energia.
· Pacientes obesos feito em ap (cuidado com falso alargamento de mediastino).
· Sinais radiológicos:
· Alargamento do mediastino
· Obliteração do cajado aórtico
· Desvio da traquéia para direita
· Rebaixamento do brônqui-fonte principal esquerdo
· Elevação do brônquio-fonte direito
· Obliteração do espaço entre a artéria pulmonar e a aorta (apagamento da janela da artéria pulmonar)
· Desvio do esôfago para direita
· Alargamento da faixa paratraqueal
· Alargamento das interfaces paraespinhais
· Presença de derrame extrapleural apical
· Hemotórax à esquerda
· Fratura dos dois primeiros arcos costais e da escápula.
· TC helicoidal de toráx deve ser utilizada corriqueiramente porque os achados da radiografia de tórax, especialmente em posição ortostática, não são confiáveis.
· Quando os resultados são equivocados, deve ser realizada a aortografia.
· Se a tomografia helicoidal do tórax for negativa para ruptura de aorta e hematoma do mediastino, não é necessária nenhuma outra investigação de imagem subsequente.
· Caso a tomografia seja positiva para ruptura de aorta por trauma fechado, a extensão da lesão pode ser avaliada melhor pela aortografia.
· O tratamento pode consistir tanto na sutura primária da aorta como na ressecção da área traumatizada seguida pela interposição de um enxerto. 
· O tratamento endovascular é atualmente uma alternativa aceitável.
RUPTURA TRAUMÁTICA DO DIAFRAGMA
· Mais comum do lado esquerdo -> fígado tampona o lado direito.
· Trauma contuso produz rupturas radiais grandes que frequentemente levam a herniação.
· No trauma penetrante, tal herniação pode acontecer depois de vários anos (cuida com trauma penetrante abaixo dos mamilos, atentar a quadro anbdominal, podendo romper o diafragma).
· Diagnóstico geralmente é radiológico, e essas lesões podem não ser diagnosticadas inicialmente se o exame de imagem for interpretado erroneamente:
· Distensão gástrica
· Hemopneumotórax
· Hematoma subpulmonar
· A visualização de elevação do diafragma direito na radiografia de tórax pode ser o único achado da lesão diafragmática desse lado.
· Se houver suspeita de ruptura do hemidiafragma esquerdo, deve-se passar uma sonda gástrica. Quando a sonda gástrica aparecer na cavidade torácica na radiografia de tórax, torna-se supérfluo o estudo contrastado.
· Se o diagnóstico não estiver claro, deve-se realizar um estudo contrastado do trato gastrointestinal. 
· A saída, pelo dreno de tórax, do líquido usado na lavagem peritoneal também confirma o diagnóstico. 
· Procedimentos endoscópicos minimamente invasivos (laparoscopia ou toracoscopia) podem ser úteis na avaliação do diafragma quando persiste a dúvida diagnóstica.
· Frequentemente a ruptura do diafragma é descoberta durante uma intervenção motivada por outra lesão abdominal. 
· O tratamento consiste em sutura primária.
TÓRAX FLÁCIDO
· O tórax instável ocorre quando um segmento da parede torácica não tem mais continuidade óssea com o resto da caixa torácica.
· Resultado de fraturas múltiplas das costelas (+ de 2 fraturas na mesma costela e mais de 2 costelas acometidos).
· Resulta em prejuízo dos movimentos normais do tórax, não inspirando e expirando adequadamente.
· As maiores repercussões provém da lesão pulmonar subjacente.
· Grandes lesões do parênquima pulmonar levam a hipóxia.
· Apenas a existência do movimento paradoxal não leva a hipóxia.
· Radiografia de tórax é utilizada para apoio diagnóstico.
· Base do tratamento:
· Corrigir hipoventilação (pode ser necessário VM -> hipóxia, tórax instável + respiração paradoxal).
· Reposição volêmica criteriosa
· Analgesia (não tem como fazer repouso e por isso geralmente dói muito).
RUPTURA ESOFÁGICA POR CONTUSÃO
· Esôfago muito bem protegido.
· Resulta, mais comumente, de lesões penetrantes.
· Embora muito rara, pode ser letal se não reconhecida.
· A lesão contusa do esôfago é causada por uma expulsão forçada do conteúdo gástrico para o esôfago, decorrente de um golpe forte no abdome superior.
· Essa ejeção forçada produz lacerações lineares no esôfago inferior, permitindo o escape para o mediastino. 
· A mediastinite resultante e a ruptura imediata ou tardia para o espaço pleural causam o empiema.
· Quando suspeitar:
· Pneumotórax ou hemotórax à esquerda sem fraturas de costelas.
· História do trauma – vítima d egolpe em região esternal inferior ou no epigástrio
· Apresenta dor ou quadro de choque fora de proporção com a lesão aparente
· Eliminação de material suspeito pelo dreno de tórax (conteúdo gástrico com dreno?)
· Pneumomediastino -> sinal mais forte.
· O tratamento indicado, quando possível, consiste na ampla drenagem do espaço pleural e do mediastino com sutura primária da lesão através da toracotomia.
· Quando realizada nas primeiras horas após o trauma, a correção cirúrgica tem um prognóstico mais satisfatório.
· Esogostomia no tratamento + gastrotomia. Muitas vezes além de drena-lo tem que lavar o mediastino.
ENFISEMA SUBCUTÂNEO
· Pode ser o resultado de uma lesão da via aérea, de lesão pulmonar ou, raramente, de explosão.
· Embora não necessite de tratamento, as lesões subjacentes devem ser investigadas.
· Se for necessária a utilização de ventilação com pressão positiva, deve ser considerada a drenagem do tórax do mesmo lado do enfisema subcutâneo pela possibilidade de ocorrer um pneumotórax hipertensivo.
LESÃO TORÁCICA POR ESMAGAMENTO
· Os achados associados à lesão torácica por esmagamento semelhante a sd de compressão de veia cava superior, incluem:
· Pletora da face, tronco e MMSS.
· Petéquias (secundária a compressão da veia cava superior)
· É possível edema maciço (pescoço e mmss) ou até mesmo edema cerebral.
· Tratamento das causas subjacentes
FRATURAS DE ARCOS COSTAIS, ESTERNO E ESCÁPULA
· Os arcos costais são os componentes da caixa torácica mais comumente lesados.
· A dor á movimentação resulta em restriçãodos movimentos respiratório, o que prejudica a ventilação, a oxigenação e a tosse. A incidência de atelectasias e pneumonias aumenta, de modo significativo, na presença de doença pulmonar preexistente.
· As fraturas da escápula e do primeiro ou segundo arco costal ou do esterno sugerem uma lesão traumática de magnitude tal a colocar em risco outros segmentos como a cabeça, o pescoço, a medula espinhal, os pulmões e os grandes vasos.
· As fraturas do esterno e das escápulas resultam, geralmente, de impacto direto. 
· As fraturas de esterno podem ser acompanhadas de contusão pulmonar
· Os arcos costais intermediários (4 a 9) sofrem a maioria dos traumas fechados. A compressão anteroposterior da caixa torácica força os arcos costais para fora, fraturando-os na sua porção média.
· A força aplicada diretamente sobre os arcos costais tende a fraturá-los e a direcionar os segmentos fraturados para dentro do tórax, aumentando o risco de lesões intratorácicas, como pneumotórax ou hemotórax.
· A existência de fraturas dos últimos arcos costais (10 a 12) deve aumentar a suspeita de trauma hepatoesplênico.
· Radiografia confirma diagnóstico e avalia a existência de outras lesões intratorácicas.
· Deve-se realizar tratamento da dor, contribuindo pra melhora da ventilação.
OUTRAS INDICAÇÕES PARA DRENAGEM DE TÓRAX
· Doentes com forte suspeita de lesão pulmonar significativa e/ou grave:
· Doentes que necessitam ser transferidos.
· Doentes que necessitam de anestesia geral para tratamento de outras lesões (enfisema cutâneo e eu não achei a causa? Talvez mereça uma drenagem preventiva).
· Doentes que necessitam de ventilação com pressão positiva.
CILADAS
· Pneumotórax simples 🡪 pneumotórax hipertensivo 
· Hemotórax 	encarceramento pulmonar e/ou empiema
· Atenção 🡪 lesões diafragmáticas 🡪 hérnia -> estrangulamento -> conteúdo abdominal para dentro do tórax.
· Investigação prolongada do alargamento do mediastino se seu hospital não possuir recursos para cirurgia cardiotorácica.
RESUMO
· O trauma torácico é comum nos doentes com traumatismos multissistêmicos e pode ser responsável por lesões que implicam alto risco á vida se não identificadas e tratadas rapidamente durante a avaliação inicial.
· Estes doentes podem ser tratados ou ter suas condições controladas temporariamente por medidas relativamente simples como:
· Intubação
· Ventilação
· Drenagem torácica
· Pericardiocentese por agulha
· A capacidade de reconhecer tais lesões e de realizar os procedimentos necessários para corrigi-las pode salvar uma vida.
· O tratamento na avaliação primária inclui:
· Obstrução da via aérea
· Pneumotórax hipertensivo
· Pneumotórax aberto
· Lesão da árvore traqueobrônquica
· Hemotórax maciço
· Tamponamento cardíaco
· A avaliação secundária inclui a identificação e o tratamento inicial das seguintes lesões com risco potencial à vida, podendo utilizar exames subsidiários como radiografias, exames laboratoriais e eletrocardiograma:
· Pneumotórax simples
· Hemotórax
· Contusão pulmonar
· Tórax instável (retalho móvel costal) e contusão pulmonar
· Contusão cardíaca
· Ruptura traumática de aorta
· Ruptura traumática de diafragma
· Ruptura esofágica por trauma fechado
· Muitas manifestações do traumatismo torácico são indicadores de alto risco de lesões associadas:
· Enfisema subcutâneo
· Esmagamento torácico
· Fraturas de arcos costais superiores (1-3), esterno e escápula
· Mudanças no ATLS 10