TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO

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Trauma Abdominopélvico
· Expor o paciente (usar tesoura para rasgar a roupa e deixá-lo desnudo, não contar com ajuda do paciente) e lembrar de protegê-lo da hipotermia.
· Durante a avaliação primária de trauma fechado, a avaliação da circulação inclui o pronto reconhecimento de possível hemorragia.
· Feridas penetrantes no tronco (entre o mamilo e o períneo) também devem ser consideradas causas potenciais de lesões intraperitoneais.
· Método de avaliação e prioridade atendimento do abdome e da pelve: 
· mecanismo de trauma, 
· forças de lesão,
· localização do ferimento
· estado hemodinâmico do doente 
· Lesões abdominais e, pélvicas não diagnosticadas continuam sendo uma causa de morte evitável após trauma do tronco, avaliação pode estar comprometida se intoxicação por álcool, drogas ilícitas, lesões no SNC e danos estruturais adjacentes. Volumes significativos de sangue podem estar presentes no interior da cavidade abdominal sem que ocorram mudanças dramáticas na aparência ou nas dimensões do abdome e sem sinais evidentes de irritação peritoneal.
ANATOMIA DO ABDOME
· Necessário conhecer anatomia. 
· Qualquer lesão abaixo do mamilo e linha infra escapular pode afetar a cavidade abdominal.
· ATENÇÃO A TRANSIÇÃO TORACOABDOMINAL em especial em traumas penetrantes:
· LIMITE ANT 4 EIT (implante + alto do diafragma que post)
· LATERAL 6 EIT
· POST 8 EIT
· Limite inferior-> Rebordo costal
· Probabilidade de lesão intrabdominal
· Arma branca anterior: 30-40%
· Arma branca em flanco e lombar: 18-23%
· Arma de fogo: 97%
· As 3 regiões distintas do abdome são:
· a cavidade peritoneal, 
· espaço retroperitoneal 
· cavidade pélvica. 
· A cavidade pélvica contém componentes tanto da cavidade peritoneal quanto do espaço retroperitoneal.
· Lesões retroperitoneais são de difíceis diagnóstico, pois essa área não possibilita a realização de um exame físico adequado; e sinais de peritonite podem não estar presentes na fase inicial. E este espaço não é acessado pelo lavado peritoneal diagnóstico (LPD) e é difícil de ser estudado pelo FAST.
AVALIAÇÃO
· ABCDE
· Choque até que se prove ao contrário é hemorrágico (sinais: Dor abdominal e irritação peritoneal -> ressuscitação volêmica).
· Excluir fratura de bacia (instabilidade) ossos longos (membros rodados/fratura expostas) e intra torácica -> hemotórax e pneumotórax (ausculta/percussão/expansibiliade). Até 40% dos hemo peritônios ñ tem manifestações clínicas.
· Pct abaixo de 15 você não pode avaliar a dor.
· Manter um alto índice de suspeita de lesão abdominal / pélvica em obesos independente do mecanismo de choque.
· Ainda que sem lacerações sempre fazer exame abdominal e pélvico em vitimas por mecanismos explosivos ou contusos.
· Hemodinamicamente normais sem sinais de peritonite podem passar por uma avaliação + detalhada p/ determinar causas morbimortalidade tardia.
HISTÓRIA
· Mecanismo de trauma: sempre importante avaliar a intensidade da energia do trauma e seu mecanismo.
· Estado inicial do paciente no local (como o resgate o encontrou)
· Tempo transcorrido desde o trauma
· Resposta a ressuscitação
TRAUMA FECHADO
· Os órgãos + acometidos são:
· Baço: 40-55%
· Fígado: 35-45%
· Intestino delgado: 5-10%
· Incidência de 15% de hematoma retroperitoneal nos submetidos a laparotomia.
· Causam danos por:
· compressão/esmagamento de vísceras -> ruptura -> hemorragia secundária, contaminação pelo conteúdo do tgi -> peritonite.
· cisalhamento, tipo de esmagamento quando um dispositivo de segurança e de restrição é usado de forma inadequada. 
· aceleração e desaceleração -> acidentes automobilísticos -> as estruturas sofrem movimentos em sentidos opostos. O acionamento do airbag não impede lesão abdominal.Nesses casos obter informações sobre:
· velocidade do veículo
· tipo de colisão (capotamento ou impacto frontal, lateral ou traseiro)
· intrusão de partes 
· tipos de dispositivos de contenção (acionamento dos airbags ?)
· posição do doente no veículo 
· condição dos passageiros, se houver.
· Tatuagem de cinto -> lesão retroperitoneal) ruptura traumática do duodeno/pancreatite traumática (difícil diagnóstico, pedir amilase/lipase)
· número de vítimas fatais, posicionamento no veículo. 
· Motociclista (capacete saiu, tipo de capacete, superficie onde se deu a queda, atropelado?
· Quedas: determinar sua altura, (potencial de lesão relacionada à desaceleração), superfície da queda.
TRAUMA PENETRANTE
· Ferimentos por:
· arma branca e projéteis de baixa velocidade -> danos por corte e laceração. Lesão limitada ao trajeto. Imaginar no trajeto do ferimento quais órgãos podem ser acometidos, sendo a >:
· fígado (40%), 
· intestino delgado (30%),
· diafragma (20%) 
· cólon (15%).
· projéteis de alta velocidade transferem + energia cinética às vísceras e aumenta os danos ao longo do seu trajeto devido a cavitação temporária e da possível fragmentação do projétil. Lesão não limitada ao trajeto, sendo + fq:
· intestino delgado (50%), 
· cólon (40%),
· fígado (30%)
· estruturas vasculares abdominais (25%).
· Dispositivos explosivos -> ferimentos penetrantes pelos fragmentos + lesões contusas decorrentes do impacto ou da ejeção do doente, qdo próximos podem apn lesões pulmonares e de vísceras ocas relacionadas à sobrepressão da explosão (onda de choque), o que pode atrasar ou mascarar a apn clínica.
· Trauma penetrante:
· Tempo da lesão
· Tipo de arma (+ longa + profundo o corte).
· Sexo do agressor
· A mulher da a facada de baixo para cima.
· O homem da a facada de cima para baixo
· Distância do agressor (ex: cartucheira, pois a probabilidade de lesões viscerais graves diminui quando a distância é > que 3 m)
· queimadura fala a respeito da distância do disparo
· Número de facadas ou tiros (n orifícios de entrada e saída).
· Um halo enegrecido, uma queimadura, a forma ovalada e regular, fala a favor de ferimento de entrada.
· V de sangue na cena
· Se possível, obter do doente informações sobre a localização e intensidade dor abdominal.
EXAME FÍSICO
· Seguir sequência: inspeção, ausculta, percussão e palpação. 
· Seguido pela: análise da estabilidade pélvica, bem como dos exames da uretra, do períneo, do reto, da vagina e dos glúteos.
· Inspeção:
· Completamente despido, Para podermos bem avaliar precisamos ver desde o mamilo até a metade da coxa.
· Procurar no abdome ant e post, tórax inf e períneo: abrasões e contusões pelos dispositivos de contenção, de lacerações, feridas, corpos estranhos evisceração e se existe evidência de gravidez.
· O Sinal de Cullen-> equimoses azuis-pretas na região periumbilical -> hemorragia retroperitoneal, associada à ruptura de gravidez ectópica, e eventualmente presente na pancreatite aguda.
· Sinal de Gray-Turner: Equimose em região de flancos -> hemorragia retroperitoneal -> pancreatite necro-hemorrágica.
· Sinal de Fox: Equimose em região inguinal e base do pênis. -> hemorragia retroperitoneal -> pancreatite necro-hemorrágica.
· Sinal de Laffont: Dor referida no ombro direito. -> hemorragia retroperitoneal, pois o sangue na cavidade peritoneal irrita o nervo frênico.
· Sinal de Kehr: Dor referida na região infra escapular, no ombro esquerdo é um sinal clássico de ruptura de baço.
· No flanco, o escroto e a área perianal procura sangue no meato uretral, edemas, hematomas ou laceração do períneo, da vagina, do reto ou das nádegas (sugestivo de uma fratura pélvica exposta).
· Após exame físico usar cobertores para prevenir a hipotermia.
· Ausculta
· Buscar ruídos hidroaéreos.
· Sangue intraperitoneal livre ou conteúdo gastrointestinal -> íleo com perda dos ruídos (sinal inespecífico): também causado por lesões extra-abdominais.
· Esses resultados são + úteis quando são normais no exame inicial e alteram-se ao longo do tempo.
· Percussão e palpação
· Percussão -> leve movimento do peritônio -> provoca sinais de irritação peritoneal. Se presente, desnecessário pesquisa adicional.
· Sinal de Jobert: Perda da macicez hepática na percussão. Pode ser indicativo de pneumoperitônio (hipertimpanismo).
· Palpação -> distinguir dorsuperficial (parede abdominal) ou profunda. Próstata deslocada cranialmente -> sinal de fratura pélvica importante.
· Defesa (voluntária x involuntária)
· Irritação peritoneal -> DB positivo, principal sinal.
· Avaliação da estabilidade pélvica
· Compressão de cristas ilíacas (crepitar/dor/instabilidade: se eu pressionar um lado o outro tem que subir em casos normais).
· Dobras cutâneas em obesos os pacientes podem mascarar lesões penetrantes e aumentar a dificuldade de avaliação abdominal e pélvica.
· Hemipelve instável está rodada externamente -> abriga + sangue. 
· Um raio-x anteroposterior (AP) da pelve é uma auxiliar útil para identificar uma fratura pélvica, dada a limitações da clínica.
· Suspeitar de instabilidade pélvica em:
· Hipotensão inexplicável -> única indicação de instabilidade pélvica no complexo posterior dos ligamentos (inicialmente).
· Fraturas pélvicas + hipotensão e nenhuma outra fonte de sangramento. 
· Evidência de ruptura de uretra , discrepância entre o comprimento dos MMII ou deformidade rotacional da perna sem fratura óbvia.
· Anormalidades neurológicas ou feridas abertas no flanco, no períneo e no reto.
· Manipulação da pelve pode ser prejudicial -> SN -> realizado apenas 1x durante o EF, pode agravar a hemorragia (evitado em choque ou fratura pélvica óbvia).
· Quando rodar em bloco aproveitar para tirar a prancha rígida, avaliar costas e procurar ferimento, avaliar períneo, e fazer toque retal.
· Exame de uretra, do períneo e do reto
· Sugere lesão de uretra:
· próstata deslocada cranialmente (fala a favor de trauma de bacia).
· hematoma/equimose escrotal/perineal
· sangue no meato uretra
· Objetivos do exame retal:
· Em trauma fechado:
· avaliar o tônus do esfíncter -> atonia esfincteriana (lesão medular). 
· integridade da mucosa retal, 
· Dedo sobre o saco de arroz/plastico bolha (crepitação posterior -> provável retropneumoperitônio).
· determinar a posição da próstata 
· identificar quaisquer fraturas dos ossos da pelve. 
· Em ferimentos penetrantes
· tônus do esfíncter
· procurar sangramento de uma perfuração do intestino.
· A sonda de Foley não deve ser inserida em doentes com hematoma perineal ou deslocamento cranial da próstata.
· Exame vaginal
· Deve ser realizado apenas na suspeita de lesão:
· presença de laceração perineal complexa,
· fratura pélvica 
· ferida transpélvica por projétil de arma de fogo.
· suspeita de agressão sexual.
· Exame de glúteos
· Lesões penetrantes nessa região até 50% leva a lesões intra-abdominais significativas (reto abaixo da reflexão peritoneal). 
SITUAÇÕES QUE ATRAPALHAM O EXAME FÍSICO INICIAL
· Alterações do nível de consciência -> Glasgow < de 15 -> imagem.
· Lesão da coluna cervical -> perda da capacidade de uma boa avaliação -> paciente não sente dor.
· Lesão costal baixa ou pélvica -> pode não apresentar problemas abdominais em um 1 momento.
· Anestesia para realização de outros procedimentos
· Fratura instável de bacia é muito grave -> choca muito rápido.
· fraturas do tipo “livro aberto” avaliado inicialmente pelo ortopedista e já levado ao centro cirúrgico para fazer a fixação, só depois permitido uma laparotomia exploratória. Este pct passará por procedimento anestésico dificultando post exame físico abdominal.
MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME FÍSICO
· Dedos sondas e drenos em todos os orifícios.
SONDAGEM
· Sondagem gástrica
· Alivia possível dilatação gástrica aguda ao remover o conteúdo gástrico (diminui risco de broncoaspiração) e estímulo vagal -> medida muito comum em child.
· Descomprime o estômago antes de uma LPD
· Sangue no conteúdo gástrico sugere lesão no esôfago ou no TGI superior.
· Excluir sangramentos da nasofaringe e/ou da orofaringe. 
· Fraturas graves da face ou suspeita de fratura de base de crânio,-> sondagem orogástrica, para impedir que atravesse a placa crivosa e penetre no cérebro.
· Sondagem vesical
· Alivia retenção urinária e descomprime a bexiga antes de LPD
· Permite a monitorização do débito urinário como um índice de perfusão tecidual.
· Hematúria macroscópica -> trauma do trato geniturinário e de órgãos intra-abdominais não renais. ⚠️ Sua ausência não descarta essses ferimentos.
· Na incapacidade de urinar espontaneamente + fratura pélvica instável + sangue no meato uretral, de hematoma escrotal, de equimose perineal ou da próstata deslocada cranialmente implicam a obrigatoriedade de realização de um uretrografia retrógrado para confirmar a integridade da uretra antes de inserir a sonda vesical, se prejudicada -> inserção de uma sonda suprapúbica.
· Aproveita e avalia o volume de urina.
· Sondagem pode ser impossível em pacientes com hérnias de hiato (+ velhos) -> evite iatrogenia, não insista. Pode ser necessário assistência radiológica.
· Bhcg toda mulher de idade fértil -> só depois disso expansão volêmica.
· Exame toxicológico -> Não é um consenso
· EAS -> Eventualmente, para determinar se existe hematúria
· Aterações hemodinâmicas -> rápida avaliação -> via LPD ou FAST. Contraindicada em indicação imediata de de laparotomia.
· Doentes hemodinamicamente normais, + quaisquer dos sinais a seguir, requerem exames adicionais: 
· Alteração do sensório (potencial de lesão cerebral, intoxicação alcoólica ou uso de drogas ilícitas)
· Mudança na sensibilidade (lesão potencial da coluna vertebral)
· Lesão de estruturas adjacentes, tais como arcos costais inferiores, pelve e coluna lombar
· Exame físico duvidoso. 
· Previsão de perda prolongada de contato com o doente, como anestesia geral para ferimentos extra-abdominais ou estudos radiográficos demorados
· Sinal do cinto de segurança com suspeita de lesão do intestino
· No entanto, tais exames não devem atrasar a transferência de um doente para o tratamento definitivo.
RADIOGRAFIAS
· Radiografia simples de abdome não é rotina (marco orificio de entrada e saída para avaliar possivel trajeto -> pois deveria ser rfreita em decubito dorsal o que é horrivel).
· Radiografia AP do tórax -> trauma fechado multissistêmico.
· Pneumoperitôneo (trauma fechado) pode ser encontrado, principalmente com radiografia de Laurell (difícil)
· Fratura de arcos costais -> Cuidado com os últimos-> pode estar presente lesão em baço ou fígado.
· Doentes hemodinamicamente anormais + ferimentos penetrantes do abdome não necessitam de triagem radiográfica na sala de emergência.
· Doente hemodinamicamente normal + trauma penetrante acima do umbigo ou uma lesão tóraco abdominal suspeita -> RX de tórax em posição ortostática -> excluir a presença de hemotórax ou pneumotórax , presença de ar intraperitoneal.
· RX AP pélvica ortostático (ou decúbito lateral): estado hemodinâmico alterado + dor pélvica.
· alerta e sem dor não necessita de uma radiografia pélvica.
FAST
· Na prática é o que é feito de fato, que é uma ultrassonografia que busca líquidos. Sensibilidade de até 99%
· Meio rápido, não invasivo, preciso e barato para diagnosticar o hemoperitônio. Pode ser repetido com frequência e ser feito à beira do leito, simultaneamente a outros procedimento.
· Pode detectar razões para a hipotensão sem hipovolemia: tamponamento cardíaco
· As imagens devem ser obtidas (1), do espaço hepatorrenal-> espaço de Morrison (2), do espaço esplenorrenal (3) e da pelve ou fundo de saco de Douglas, (4) do saco pericardial.
· Pode detectar hemoperitônio progressivo.
· Fatores que comprometem a utilização do ultrassom são a obesidade, a presença de enfisema subcutâneo e cirurgias abdominais anteriores.
· Paciente estável vai pra TC.
· Janelas do e-Fast expandido.
A sequência do protocolo EFAST preconiza inicialmente a avaliação do abdome e posteriormente do torax e está descrita na avaliação secundária (avaliação dos pés à cabeça) do Suporte Avançado de Vida no Trauma
· ampliando o diagnóstico de doenças antes reservadas à cavidade abdominal e pericárdica, conjuntamente com doenças localizadas na cavidade torácica, em busca de hemotórax, derrame pleural e pneumotórax. Devemos salientar que esta modalidade de exame complementar substitui a tomografia computadorizada e olavado peritoneal diagnóstico, mas não o retardo de intervenções cirúrgicas.
LPD 
· Na prática já vai pra laparotomia.
· Consiste em uma pequena incisão mediana intraumbilical de cerca de 2cm de comprimento, adentramos a cavidade abdominal, fazemos uma sutura em bolsa na aponeurose ou no peritônio e ajustamos uma sonda (geralmente um cateter de diálise peritoneal) numa sutura em bolsa.
· Permite investigação de possível lesão de víscera oca. Sensibilidade de 98% para identificação de sangue intraperitoneal.
· Não define:
· localização nem extensão da lesão
· trauma retroperitoneal
· Melhor indicado
· Exame físico abdominal duvidoso por dor ou rebaixamento do nível de consciência
· Impossibilidade de seguimento clínico
· pacientes hemodinamicamente normais + trauma fechado quando o FAST ou TC não estão disponívei
· Contraindicações relativas: cirurgias abdominais prévias, obesidade mórbida, cirrose avançada e coagulopatia preexistente. Pode alterar significativamente os exames clínicos subsequentes do doente.
· Abordagem:
· Em fraturas pélvicas -> supraumbilical aberta (evitar entrar em um hematoma pélvico). 
· Em gravidez avançada-> aberta acima do fundo uterino (evitar lesões no útero). 
· A fácil aspiração de:
· sangue,
· conteúdo gastrintestinal, 
· fibras vegetais 
· bile,
· material fecal
· + anormalidade hemodinâmica, -> laparotomia.
· Se > 10 mL de sangue ou conteúdo TGI não são aspirados, a lavagem deve ser efetuada com 1000 mL de solução cristaloide isotônica aquecida (10 mL/kg em crianças). É positivo na vigência se + de 100.000 glóbulos vermelhos/mm3, 500 ou + glóbulos brancos/mm3, ou detecção de bactérias por Gram.
TC
· Feito com duplo, triplo contraste endovenoso.
· Pode-se fazer o contraste via oral e retal.
· Demorado -> utilizado apenas em hemodinamicamente normais e sem indicação aparente de laparotomia de emergência.
· Informa presença e a extensão de lesões de órgãos específicos inclusive órgãos retroperitoneais e pélvicos, que são difíceis de avaliar com exame físico, FAST e lavagem peritoneal. Logo, ajuda a entender de onde vem o sangramento:
· Geralmente é por trauma de víscera parenquimatosas sólida, como baço (em 1º), fígado e rins
· Contraindicações relativas: demora, falta de colaboração de um doente que não pode ser sedado, a alergia a contraste iodado, e o não iônico não disponível.
· Na ausência de lesões hepáticas ou esplênicas, a presença de líquido na cavidade abdominal sugere lesão no TGI e/ou no mesentério -> indicação para laparotomia precoce.
EXAMES CONTRASTADOS
· Não devem atrasar o tratamento de doentes hemodinamicamente anormai::
· Uretrografia – antes da sondagem vesical na suspeita de ruptura uretral.
· Cistografia – avalia ruptura de bexiga intra ou extraperitoneal. RX AP, oblíqua e pós-miccional são essenciais para definitivamente excluir diag.
· Urografia excretora – alternativa para avaliação de suspeita de lesões do TGU quando a TC não estiver disponível.
· Estudo contrastado do tubo digestivo – pode ser usado quando há suspeita de lesões retroperitoneais isoladas de órgãos gastrointestinais.
INDICAÇÕES DE LAPAROTOMIA EM ADULTOS
· Uso ainda restrito. Melhor para diagnóstico de lesão diafragmática.
· Trauma abdominal fechado + hipotensão + FAST positivo ou evidência clínica de hemorragia intraperitoneal
· Trauma abdominal fechado/penetrante com LPD +
· Hipotensão + ferimento penetrante do abdome.
· Ferimentos por projétil de arma de fogo que atravessam a cavidade peritoneal ou o compartimento visceral/vascular do retroperitônio.
· Evisceração
· Hemorragia do estômago, reto ou trato geniturinário secundário a ferimento penetrante
· Peritonite
· Ar livre, ar retroperitoneal ou ruptura do hemidiafragma
· TC c/ contraste revelando lesão do TGI, intraperitoneal da bexiga, pedículo renal ou parenquimatosa grave após trauma fechado ou penetrante
LAPAROSCOPIA
· Pode ser tanto um diagnóstico como tratamento.
· Melhor para diagnóstico de lesões diafragmáticas
· Principalmente em lesões perfurantes na região toracoabdominal.
· Sensibilidade comparada ao do USG-FAST e ao LPD.
DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS
· O fígado, o baço e os rins são + comumente envolvidos no trauma abdominal fechado, embora a incidência relativa de perfuração de vísceras ocas, de lesões da coluna lombar e de rupturas uterinas aumente com o uso incorreto do cinto de segurança.
· Lesões diafragmáticas
· O hemidiafragma E é o + acometido, com ruptura de 5 a 10 cm na porção posterolateral.
· No Rx há elevação ou o "barramento" do hemidiafragma, a presença de hemotórax, o apagamento da imagem do diafragma por uma sombra gasosa ou a presença da sonda gástrica no tórax.
· Deve ser suspeitado com qualquer ferimento toracoabdominal e pode ser confirmado pela laparotomia, toracoscopia ou laparoscopia.
· Lesões duodenais
· Classicamente encontrada em: motoristas sem cinto em colisão frontal e em golpe direto no abdome (guidão da bicicleta). 
· Suspeita:
· identificação de sangue no aspirado gástrico
· ar retroperitoneal no RX ou TC de abdome
· Se alto risco para essas lesões -> estudo radiográfico contrastado do TGI alto ou uma TC com duplo contraste.
· Lesões pancreáticas
· Na > das vezes: golpe direto no epigástrio, o comprime contra a coluna. 
· Valores normais precoces de amilase sérica não excluem a presença de traumas pancreáticos graves. Por outro lado, o nível de amilase pode ser elevado em casos de traumas extrapancreáticos. 
· A TC com duplo contraste talvez não identifique trauma pancreático imediato (até 8 horas); portanto, o exame deve ser repetido mais tarde, se houver suspeita de lesão pancreática. Ainda duvida? Exploração cirúrgica do pâncreas é recomendada.
· Lesões geniturinárias:
· Indicações p/ a avaliação do trato urinário:
· hematúria macroscópica ou microscópica +:
· (1) um ferimento abdominal penetrante, 
· (2) um episódio de hipotensão (PAS < 90 mm Hg) em doentes com trauma abdominal fechado 
· (3) lesões intra-abdominais associadas em doentes com trauma abdominal fechado.
· Traumas no dorso ou nos flancos com contusões, hematomas ou equimoses indicam possíveis lesões renais e exigem uma avaliação (TC ou urografia excretora) do trato urinário -> 95% podem ser tratadas de forma não operatória.
· Hematúria macroscópica e microscópia em um episódio de choque-> trauma abdominal não renal. 
· As rupturas da uretra são divididas em duas: acima (posterior -> associadas a fratura pélvica anterior e com trauma multissistêmico) ou abaixo (anterior) do diafragma urogenital (trauma à cavaleiro e fq isolada).
· Lesões de vísceras ocas
· > por desaceleração brusca-> esgarçamento próximo a um ponto fixo de sustentação visceral (cinto de segurança utilizado incorretamente). 
· Suspeita de Lesões intestinais:
· Equimoses lineares e transversas (sinal do cinto de segurança)
· fratura lombar com desvio detectada na radiografia (fratura de Chance)->
· Diagnóstico pode ser difícil pois podem acarretar apenas hemorragia mínima.
· Lesões de órgãos sólidos
· Fígado, baço e rim -> choque, instabilidade hemodinâmica ou evidência de hemorragia ativa -> laparotomia de urgência. 
· Lesão em hemodinamicamente normais, muitas vezes ttmento conservador.
· Lesão de víscera oca concomitante em - de s%.
· Fraturas pélvicas e lesões associadas
· Ruptura dos ligamentos 2ª uma fratura e/ou luxação sacroilíaca ou a uma fratura sacral-> pode esgarçar o plexo venoso pélvico e, o ramos da a. ilíaca interna (compressão anteroposterior) levando a hemorragia que é o principal fator potencialmente reversível contribuinte para a mortalidade.
· Mecanismos de trauma
1. Compressão anteroposterior: por colisões de motocicletas, atropelamentos, esmagamento direto da pelve ou queda de alturas superiores a 3,6 metros.
2. Compressão lateral: fq por colisões automobilísticas e levam à rotação interna da hemipelve envolvida. Hemorragias com risco a vida são incomuns.
3. Cisalhamento vertical: resulta na ruptura dos ligamentos sacroespinhosos e sacrotuberosos, provocando instabilidade pélvica, geralmentecomo resultado de uma queda -> ruptura da vascularização ilíaca -> hemorragia de difícil controle.
4. Padrões complexos (combinação).
· 
Tratamento
· Controle da hemorragia: estabilização mecânica do anel pélvico e contrapressão externa: 
· tração longitudinal aplicada através da pele ou do esqueleto (primeira linha). 
· Como nessas lesões a hemipelve está rodada externamente, a rotação interna dos MMII também pode reduzir o v. pélvico + aplicação de um suporte diretamente na pelve.
· lençol, cinta pélvica ou outro aplicado no nível dos trocânteres > dos fêmures para se estabilizar a pelve instável. É preciso tomar cuidado, pois quando muito apertados podem causar ruptura da pele e ulceração sobre as proeminências ósseas.
· Para o tratamento definitivo -> cirurgião de trauma, ortopédico e um radiologista intervencionista. 
· A embolização angiográfica é, fq melhor opção para o tratamento definitivo de doentes com hemorragia ativa secundária a fraturas pélvicas.
· Considere a transferência precoce para um centro de trauma.
Condutas em:
TRAUMA CONTUSO
· Em pacientes estáveis
· ausência de sinais clínicos de lesão abdominal
· Fazer exame clínico seriado e hb 8/8h
· Sinais clínicos evidentes de lesão abdominal (dor, sinal de irritação peritoneal)
· Prof traz e artigos: 
· FAST -> + -> tc -> cirurgia.
· FAST -> - -> TC sem lesões -> conservador.
· Medcurso e ATLS: TC
· Em pacientes instáveis: LPD ou FAST -> + -> cirurgia.
· Na ausência de lesões hepáticas ou esplênicas, a presença de líquido na cavidade abdominal sugere lesão no TGI e/ou no mesentério -> indicação para laparotomia precoce.
TRAUMA PENETRANTE
· Evisceração (ou seja, você olha a ferida e vê o omento saindo pela ferida) e peritonite difusa, instabilidade hemodinâmica.
· Indicação de cirurgia imediata
· Ferimento por arma branca anterior no abdômen -> Nem sempre sinal muito claro -> exploração digital:
· se houver penetração da fáscia peritoneal -> laparotomia exploradora.
· Se não houver penetração da cavidade abdominal (ferimento tangencial) ->observação clínica por um período de 24 horas (com ou sem FAST seriado) + hb 8/8h
· Em caso de dúvida diagnóstica
· Laparoscopia
· TC
· Ferimento por arma branca em flanco ou dorso (posterior a linha axilar média anteriro):
· Penetração da cavidade abdominal evidente -> laparotomia exploradora (LP + é um indicativo).
· LPD pode não detectar lesões do cólon retroperitoneal.
· Na dúvida -> exploração digital/ TC de abdomen com triplo contraste (avalia + completamente cólon retroperitoneal no lado da ferida) ou exame físico seriado.
· Acompanhamento ambulatorial deve ser feito nas próximas 24H
· ferimento por arma de fogo com trajetória transperitoneal-> laparotomia exploradora (contenção de hemorragias e contaminação).
· Em transição toracoabdominal -> dúvida: há lesão diafragmática?
· Se à direita-> fazer laparoscopia, TC, RX seriado de tórax, toracoscopia (se drenagem torácica) – laparotomia
· Se à esquerda -> laparotomia exploradora por conta da possibilidade de lesão de baço, estômago e outras vísceras ocas
o Professor julga laparoscopia melhor que laparotomia para essas lesões diafragmáticas duvidosas.
LAPAROTOMIA DIRETO
· Hipotensão + ferimento penetrante.
· Hipotensão + LPD ou FAST + em fechado.
· Arma de fogo que atravessam a cavidade peritoneal ou retroperitônio.
· Evisceração
· Hemorrag i2ª ferimento penetrante
· Peritonite
· Ar livre ou ruptura do hemidiafragma
· TC: lesão do TGI, intraperitoneal da bexiga, pedículo renal ou parenquimatosa grave.
Tratamento
· Não dar analgésico tão cedo pode falsear o diagnóstico.
· INCISÃO MEDIANA AMPLA
· Grandes cirurgiões grandes cirurgiões
· 
· Assim que você adentrar a cavidade abdominal de um paciente que tem um hemoperitôneo, que está chocado, corra atrás do sangramento para fazer um tamponamento imediato, principalmente se for em fígado, baço ou grandes vasos
· Como fazer isso?
· Colocando o dedo, apertando.
· Se a lesão for maior, faço um empacotamento com compressa e pressiono, até que se consiga limpar a cavidade e preparar para fazer um reparo eventual.
· As vezes a lesão é tão extensa que muitas vezes a reparação será feita posteriormente, no que chamamos de damage control, de modo que controlamos o paciente, controlamos e 48-72 com uma equipe preparada, reabrem o paciente para melhor opera-lo.
· Manobra de pringle em fígado acometido prende a tríade portal, maximo 40 min.
· Manobra de Kocher: Rebate duodeno para ver retroperitônio (VCI, a cabeça do pâncreas, duodeno posterior e veias renais). Manobra utilizada em caso de hematoma retroperitoneal.
· Cattel: colocar colo medial.
· contrario é matox
[PROFESSOR DISSE QUE ISSO CAI MUITO EM PROVA]
· • Dentro de uma laparotomia exploradora, a cavidade está aberta e você vai avaliar hematoma retroperitoneal.E de acordo com a localização em uma dessas zonas definirá sua conduta. O objetivo [e o damage control evitando a tríade da morte.
· 
· 
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RESUMO DO CAPÍTULO
1. O atendimento inicial por um cirurgião é sempre necessário quando um doente com possíveis lesões intra-abdominais é trazido para a sala de emergência. 
a. Delinear o mecanismo de trauma 
b. Manter sempre uma atitude suspeita de possíveis lesões ocultas dos vasos e dos órgãos retroperitoneais.
2. Alterações hemodinâmicas + múltiplas lesões contusas => possibilidade de sangramento intra-abdominal ou contaminação proveniente do TGI, -> FAST ou LPD.
3. Indicações para TC em hemodinamicamente normais:
a. abdome de difícil avaliação 
b. presença de dor e sensibilidade. 
4. A decisão de operar baseia-se nos órgãos envolvidos e na magnitude do trauma.
5. Todos os doentes com ferimentos penetrantes próximos ao abdome com hipotensão, peritonite ou evisceração -> laparotomia de urgência. 
a. Ferimentos por projétil de arma de fogo -> atravessando a cavidade peritoneal ou áreas de vísceras e vasos do retroperitônio diagnosticados pelo exame físico ou radiográfico -> laparotomia. 
b. Assintomáticos com ferimentos por arma branca
i. na parede abdominal anterior, que tenham penetrado a fáscia ou o peritônio na exploração local da ferida, requerem uma avaliação mais completa.
ii. nos flancos ou no dorso que não são obviamente superficiais -> exame físico seriado ou TC com contraste ou até laparotomia exploradora.
6. O tratamento:
· Restabelecer as funções vitais e otimizar a oxigenação e a perfusão tecidual 
· Reconhecer rapidamente as fontes de hemorragia e controlá-las: 
· Laparotomia
· Estabilização pélvica
· Embolização angiográfica
Sejam fortes e corajosos. Não tenham medo nem fiquem apavorados por causa delas, pois o Senhor, o seu Deus, vai com vocês; nunca os deixará, nunca os abandonará".
Deuteronômio 31:6
Situação 1: paciente instável com lesões limitadas ao abdômen. Conduta: laparotomia exploradora.
Situação 2: paciente muito grave, instável, com lesões múltiplas e sem que se saiba se a lesão causadora da instabilidade hemodinâmica esta no abdômen. Conduta: lavado peritoneal ou ultra-som FAST.
Situação 3: paciente com lesões múltiplas, estável, cuja lesão abdominal se existir não constitui perigo de vida imediato. Conduta: TC abdômen para detectar lesão de vísceras sólidas e ou líquido livre na cavidade.
Situação 4: Paciente estável com líquido livre na cavidade abdominal e lesão de víscera sólida (fígado ou baço) demonstrado pela TC de abdômen. Conduta: pode-se tentar o tratamento conservador.
Situação 5: Paciente estável com líquido livre na cavidade e sem lesões de fígado ou baço na TC de abdômen. Conduta: laparotomia exploradora pois o líquido pode ser de meso ou por lesão de víscera oca.
Nos casos de tratamento conservador deve-se seguir a seguinte rotina:
1. Internação na UTI por pelo menos 48 horas. 2. Exames seriados de hematócrito e hemoglobina. 3. Seguimento rigoroso pela equipe de cirurgia e UTI dando especial atenção a episódios de instabilidade hemodinâmica o que indica a laparotomia exploradora. 4. O exame físico freqüente do abdômen é fundamental. 5. Após 48 horas de estabilidade o paciente é transferidopara unidade semi-intensiva onde se inicia dieta VO e mantém-se repouso no leito. 6. No quinto dia o paciente pode ir para a enfermaria com repouso relativo no leito. 7. No oitavo ao décimo dia, recebe alta hospitalar com recomendação de evitar qualquer atividade física ou esportiva intensa ou de contato por três meses.