Fases de Kübler Ross (em pacientes terminais)

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Paciente fora de possibilidades terapêuticas 
Conceituar paciente terminal, atualmente denominado “fora de possibilidades terapêuticas”, é uma tarefa 
difícil. Em senso estrito, é aquele que sofre de uma doença incurável em fase avançada, para a qual não há 
recursos médicos capazes de alterar o prognóstico de morte em curto ou médio prazo. Os exemplos mais 
frequentes são as neoplasias malignas avançadas, as cardiopatias graves, as nefropatias com insuficiência 
renal em estágios avançados, a AIDS em sua fase final. Não se deve confundir “paciente em estado grave” 
com “paciente terminal”. Por mais graves que sejam as condições de um paciente, quando há possibilidade 
de reversão do quadro clínico, os mecanismos psicodinâmicos da relação médico-paciente são diferentes dos 
que ocorrem quando não há esperança de recuperação. Esta relação, quando se dá em casos terminais, pode 
ser difícil e causadora de sofrimento emocional para o médico e toda sua equipe. Contribuição relevante 
nesta área foi dada pela psiquiatra Elizabeth Kübler-Ross. Após conviver com centenas de pacientes 
terminais, ela pôde distinguir cinco fases pelas quais passam estas pessoas ao terem consciência de que 
caminham para a morte. Os conhecimentos obtidos por essa psiquiatra são válidos para qualquer paciente. O 
que ocorre com aqueles que estão fora de possibilidades terapêuticas é apenas uma amplificação dos 
fenômenos psicológicos que fazem parte do sentir-se doente. 
 
FASES DE KÜBLER-ROSS 
Fases descritas por Kübler-Ross: negação, raiva, negociação, depressão e aceitação. 
Negação. O paciente usa todos os meios para não saber o que está acontecendo com ele. É comum que diga 
“não é possível que isso esteja acontecendo comigo!”. Frequentemente procura outros médicos ou refaz 
exames na tentativa de encontrar outra explicação para o caso. Quase sempre a família e o próprio médico 
reforçam esta negação – a família, escondendo do paciente todas as informações que lhe são fornecidas; o 
médico, dando a ele uma ideia falsamente otimista de seu estado de saúde. Nesta fase, não adianta o médico 
confrontar a negação do paciente. É mais conveniente calar-se e deixá-lo vivenciar sua frustração, falando 
apenas o essencial e respondendo às questões de maneira sincera e serena. 
Raiva. A pessoa que até então negava sua realidade começa a aceitá-la como concreta, mas passa a agredir 
os familiares e os profissionais que lhe prestam assistência. Alguns se revoltam contra Deus, expressam 
desencanto, proferem blasfêmias. Nessa fase, o grau de dificuldade da relação médico-paciente alcança seu 
nível máximo, pois o paciente mostra-se decepcionado com a medicina e o médico pode ser o alvo de suas 
palavras de desespero e raiva. 
Negociação. Depois de negar e protestar, o paciente procura uma solução para seu problema. Promessas de 
mudança de vida, reconciliação com pessoas da família, busca de Deus compõem suas atitudes nessa fase de 
negociação, na qual o médico pode ter papel muito ativo, apoiando e conversando abertamente com ele. 
Depressão. Nesta fase o paciente questiona toda a sua vida, seus valores, aspirações, desejos, ambições, 
sonhos. Ele costuma manifestar a vontade de ficar só e em silêncio. Deixa de ter interesse por assuntos 
corriqueiros – negócios, problemas familiares – aos quais dava grande importância. A revolta e a raiva dão 
lugar a sentimentos de grande perda. As alterações físicas, representadas por emagrecimento, queda de 
cabelos e cirurgias mutiladoras podem agravar o sentimento de depressão. O médico que saiba compreender 
o que o paciente está passando neste momento é decisivo para o alívio de suas angústias. É desnecessário se 
expressar com palavras duras. Mas a verdade precisa imperar na relação do médico com o paciente e a 
família. 
Aceitação. Este processo é basicamente o encontro do paciente com seu mundo interior. Perceber a 
realidade não é desistir da luta ou sentir-se derrotado. É a plena consciência de um fato – a morte próxima – 
como parte de seu ciclo vital. Muito influem para esta aceitação os valores, as crenças e as ideias que 
alimentaram a vida daquela pessoa antes de adoecer. Aqueles que têm uma formação religiosa ou um 
desenvolvimento espiritual mais avançado estão mais bem preparados para aceitar a morte do que as pessoas 
que se apoiaram apenas em objetivos materiais para viver. A descrição proposta por Kübler-Ross é válida 
por apresentar referências compreensíveis dentro da complexidade destes fenômenos. Mas, é preciso saber 
que nem sempre as fases se sucedem nesta ordem. Há, também, possibilidade de que o paciente não viva 
determinada fase. Há momentos nos quais o paciente, em vez de avançar na busca da aceitação, regride às 
fases da negação ou da raiva. 
Referência: Semiologia Médica, 8ª Edição, Porto & Porto