Lombalgia: Causas e Diagnóstico

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Yasmim Defanti - 2024.2
Lombalgi�
Definição: Causa mais comum de dor incapacitante abaixo dos 45
anos; Segunda maior causa de atendimento primário;
84% dos adultos terão dor lombar em algum momento; Maioria dos episódios
são auto-limitados, devido a produção dos anti-inflamatórios naturais, como os
corticoides, levando a resolução do quadro(2 semanas);
Alguns casos evoluem para dor crônica (não necessariamente significa que a dor
acontece todos os dias)-6 meses - exemplo: artrose, lesões ligamentares as quais
não possuem indicação cirúrgica, casos de tumor lombar, etc; Geralmente causa
multifatorial (trauma, desgaste, atletas, osteopenia).
Epidemiologia:
Todas as estruturas lombares podem causar dor: ligamentos, articulações,
músculos, vasos, nervos (obs: dermátomos - regiões as quais os nervos se
direcionam e com isso se consegue saber em qual nível da coluna a lesão está
localizada).
-Discos intervertebrais e articulações são mais afetadas.
-85% das dores lombares isoladas não tem localização
definida. Atinge igualmente homens e mulheres;
Idade 30-50 anos.
*Existem ligamentos na vértebra que às vezes podemos não conseguir identificar o
processo inflamatório.
Podemos observar uma vértebra com canal normal e o ligamento flavo/amarelo, o
qual pode estar espessado e a partir disso, influenciar no canal por onde passa a
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medula. Quando isso ocorre, muitas vezes não é possível ver em uma RM, sendo
uma das causas de lombalgia.
Outro caso que podemos ver na imagem é a Hérnia do núcleo pulposo (disco
intervertebral - estrutura cartilaginosa), invadindo o canal medular e comprimindo a
raiz do nervo e causando assim a radiculopatia.
Por último, pode-se observar uma hipertrofia da faceta, que também pode gerar um
processo de dor lombar.
Na imagem em perfil, percebe-se que a L5 está totalmente desalinhada com o
sacro, visto que ocorreu uma fratura da faceta posterior da coluna (espondilólise -
pode ocorrer por estresse, osteoporose, trauma…) → vértebra desliza para frente
(espondilolistese) - O exame mais específico para a visualização é a RM, mas em
um simples Rx lombar consegue-se perceber esse desalinhamento.
Síndrome da Cauda Equina
Cauda equina são as ramificações dos nervos e onde
não temos mais a medula - a partir de L1/L2,
possuindo somente a extensão dos nervos, que vão
para os MMII e também serão responsáveis pela
regulação dos esfíncteres, tanto o anal quanto vesical.
Se esse local é afetado, a clínica se apresentará em
todos esses lugares inervados - ciatalgia (ciático
comprimido), alteração do esfíncter intestinal
(incontinência fecal e urinária).
Na imagem é possível observar uma RM de um
paciente de 55 anos, que sofreu um trauma na altura de L1, a qual está toda
fragmentada. Esses fragmentos invadiram o canal medular, comprimindo as
ramificações do nervo, ou seja, todos os nervos que saem dessa região para baixo
vão estar com edema, comprimidos - paciente vai apresentar dor e clínica
relacionada a todos os nervos que saem a partir deste nível lombar, podendo
apresentar alteração sensitiva na região de MMII.
Diagnóstico Diferencial
Não necessariamente a dor lombar do paciente vai estar relacionada com a
coluna, visto que existem órgãos próximos que, quando afetados, podem levar a
uma dor irradiada.
Situações que podem levar à dor lombar: pielonefrite, doenças pélvicas, tumor de
medula, infecção na vértebra, artrite.
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A dor lombar pode ser do tipo mecânica (ex: hérnia de disco, fratura de alguma
estrutura da vértebra, alterações genéticas como a escoliose, espondilolistese) e as
dores não-mecânicas, a qual não está ligada ao movimento, ou seja, o paciente não
sente dor causada pelo movimento (ex: tumores de medula óssea, tumores ósseos,
tumores que podem estar invadindo as vértebras, doenças infecciosas que se
estacionaram nas vértebras, artrites).
Anamnese
-Trauma, obesidade, imunossupressão
-Sinais de infecção? Febre, alterações locais (pensar que pode ser algum processo
infeccioso da coluna - espondilodiscite-, pielonefrite…)
-Evidência de doença sistêmica?
Idade acima de 50 anos, história de câncer, perda ponderal, infecção crônica
Duração
Presença de dor noturna (artrite- idade jovem + perda de peso). Ex: a inflamação é
independente de movimento.
Resposta terapêutica
-Evidência de comprometimento neurológico? Se sim, caracteriza uma urgência (o
sistema neurológico (nervos) não se regeneram, portanto, quanto mais rápido a
lesão for resolvida, menos sequela o paciente terá).
*Sd. Cauda equina (compressão abaixo de todas as raízes nervosas abaixo de L1)
Tumor ou hérnia volumosa comprimindo nervos da cauda equina Retenção
urinária, parestesia (sensação de formigamento, queimação, pontada…), ciatalgia
bilateral, diminuição da força em MMII, incontinência fecal. -Ciatalgia
Dor em queimação na parte posterior ou lateral da coxa até tornozelo e
pés. -Estenose de canal medular
Causa mais comum é hipertrofia óssea nas articulações facetárias no ligamento
flavum;
Protusão discal e espondilolistese;
Melhora em repouso e piora à mobilização;
Diferenciar de claudicação devido aos pulsos periféricos normais.
Tipos de dor lombar:
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Inflamatória: Idade <40; início insidioso; >3 meses de duração; >60 minutos de
rigidez; dor noturna; aumenta com atividade; perda de mobilidade; diminui expansão
torácica; sem déficits neurológicos.
Mecânica: Qualquer idade; início agudo; <4 semanas de duração; <30 min de
rigidez; sem dor noturna; piora com atividade; flexão anormal; expansão torácica
normal; déficits neurológicos possíveis.
Obs: Se não apresentar nenhuma característica mecânica ou inflamatória, é
provável de ser visceral.
Causas de dor lombar:
Exame Físico:
-Inspeção da coluna e postura (escoliose, cifose);
-Amplitude de movimento;
-Palpação da coluna (sensibilidade em infecções) - palpar vértebra por vértebra;
-Se suspeita de malignidade - pode existir um tumor primário daquela região.
Rastrear também a mama, próstata e linfonodos (tumores metastáticos).; -Pulsos
periféricos para distinguir de claudicação por doença arterial; -Sinal de Lasegue:
Consegue-se ver a compressão da raiz do nervo. Ciatalgia ou estenose canal.
Quando a manobra for realizada, ao elevar a perna do paciente, a raiz do nervo
também estará sendo elevada, portanto, se há edema dessa raiz, diminuição
do espaço, o paciente apresenta dor lombar.
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-Exame neurológico
-Dermátomos afetados
Ex: Se o paciente apresenta uma hérnia na região de L1 ele vai ter dor na região da
virilha; se tiver hérnia lombar em L2, terá dor mais na face interna da coxa; se for
L4, L5, a dor vai até o pé.
L4- a dor vem desde a região lombar, passando anteriormente pela perna até o pé;
L5- a dor vem desde a região lombar, passa lateralmente pela perna e para na
panturrilha;
S1- dor começa na lombar e segue até o pé.
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Se a dor lombar não for característica de radiculopatia, 60% das vezes é dor
mecânica simples, muitas vezes sem necessidade de uma RM - pelo Rx é
possível observar.
Se a dor for mais complicada, com sinais sistêmicos de febre, perda ponderal, dor à
palpação, é necessário uma RM.
Se houver radiculopatia, é necessário exames físicos, radiografia simples e dar
início à terapêutica. Se o paciente não apresentar melhora com 4 semanas,
fazer RM.
Evolução:
90% dos pacientes melhoram de 3 dias a 2 semanas espontaneamente;
Recorrência é comum, pois de acordo com o trauma, esse episódio pode ser
recorrente;
Muitos doentes crônicos controlam apenas as exacerbações intermitentes;
Estenose medular- usualmente é progressiva.
Tratamento:
Para dor lombar mecânica:
AINES, relaxantes musculares e opioides;
Manipulação- osteopatia (especialidade da fisioterapia, na qual se consegue abrir
manualmente os espaços intervertebrais e liberar as raízes dos nervos), RPG
(reeducação postural);
Encaminhamento ao especialista- refratariedade aos tratamentos sintomáticos;
Cirurgia/laminectomia- estenose canal, tumores compressivos,
espondilolistese.Para dor lombar visceral ou inflamatória, é necessário tratar a
doença de base.