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T E R A P I A N U T R I C I O N A L É uma doença genética caracterizada pela disfunção do gene cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR), que codifica uma proteína reguladora do fluxo de íons cloro, sódio e água através das membranas. No Brasil estima-se que a incidência de FC seja de 1:7.576 nascidos vivos. Porém, apresenta diferenças regionais, com valores mais elevados nos estados da região sul. O diagnóstico é realizado durante a triagem neonatal através da dosagem de tripsinogênio imunorreativa, que avalia a integridade da função pancreática. O teste em questão é realizado em duas dosagens (sendo a segunda dosagem após 30 dias de vida). Caso as duas dosagens sejam positivas, deve ser realizado o teste do suor (sódio e cloro). A dosagem de cloreto por métodos quantitativos no suor (> 60 mmol/L) em duas amostras confirma o diagnóstico. Existem também algumas alternativas para o diagnósticos, sendo elas: a identificação de duas mutações relacionadas à FC e os testes de função da proteína CFTR. Disfunção generalizada das glândulas exócrinas, com deficiência no transporte de cloro na membrana das células epiteliais, gerando a produção de muco espesso e anormal, o que pode obstruir os ductos dos vários órgãos afetados. As manifestações clínicas envolvem os sistemas respiratório, digestório, hepatobiliar, reprodutor e glândulas sudoríparas. Além do fato do risco maior de desnutrição secundária, podendo culminar no retardo do início da puberdade e menarca. Comprometimento pulmonar: o espessamento do muco característico da doença afeta o sistema pulmonar, uma vez que bloqueia as trocas gasosas e cria um meio para colonização de bactérias, causando infecções e inflamações do sistema respiratório que vão piorando progressivamente (gerando aumento da demanda energética). Comprometimento gastrointestinal: normalmente são secundários à insuficiência pancreática. Ocorre obstrução dos canais pancreáticos pela presença de muco e impede a liberação de enzimas para o duodeno, determinando má digestão de gorduras, proteínas e carboidratos. Sendo manifestado por diarreia crônica com fezes volumosas, gordurosas, pálidas e fétidas, podendo levar a desnutrição energético proteica. Mais comuns: tosse crônica, pneumonias de repetição, perda de gordura nas fezes (esteatorreia) e suor mais salgado. Outros sintomas: pólipos nasais (pequenos nódulos carnosos no nariz), sibilos, retardo no ganho de peso, prolapso retal e baqueteamento digital. ▶ Manter ou recuperar o estado nutricional e acompanhar a evolução pôndero- estatural do paciente, para evitar a desnutrição (desnutrição/infecção), estabilizar o quadro pulmonar e melhorar o quadro clínico geral. ▶ Promover educação alimentar e nutricional para garantir uma alimentação adequada. ▶ Utilizar os gráficos da OMS (2006-2007) para avaliar o crescimento em crianças e adolescentes, escore z <-2 revelam deficiências antropométricas. Avalições adicionais da composição corporal como circunferência do braço, pregas cutâneas e bioimpedância auxiliam na determinação do estado nutricional. Parâmetros nutricionais e frequência sugeridada para monitorização em pacientes com fibrose cística Parâmetro Frequência de avaliação Antropometria A cada três meses Peso e altura A cada três meses Circunferência do braço e preda tricipital Anualmente Ingestão alimentar A cada visita Recordatório alimentar A cada visita Estratégias alimentares A cada visita Uso de suplementos A cada visita Análise comportamental A cada visita Análise bioquímica Anualmente Fonte: Athanazio, 2017 Uma variedade de exames pode ser útil na avaliação do estado nutricional, sendo eles: hemoglobina, contagem de leucócitos e neutrófilos, albumina sérica, balanço de gordura fecal, avaliação da função hepática (TGO, TGP, gama GT, fosfatase alcalina) e curva glicêmica. Dieta hipercalórica e hiperlipídica, fracionada em pequenos volumes e com alta densidade energética. D e f i n i ç ã o I n c i d ê n c i a D i a g n ó s t i c o C a r a c t e r í s t i c a s S i n a i s e s i n t o m a s O b j e t i v o s d a t e r a p i a n u t r i c i o n a l I n v e s t i g a ç ã o l a b o r a t o r i a l C a r a c t e r í s t i c a s d a t e r a p i a n u t r i c i o n a l Sendo a recomendação para hipercalórica de 120 a 150% do RDA, todavia casos graves e/ou infecções podem demandar até 200% do RDA. Em relação a distribuição de macronutrientes, recomenda-se: CHO: 40 a 50% LIP: 40% PTN: 15 a 20% Para atingir a recomendação nutricional de lipídios, pode ser utilizada a suplementação com óleos vegetais e TCM. Sendo que o acréscimo de módulos de lipídeos poderá ser feito entre 1,5 a 3% do valor calórico total da dieta (podendo ser TCL e TCM) TCL – contém ácidos graxos essenciais os mais utilizados são os óleos de soja, milho, girassol e oliva que fornecem ácidos graxos tipo ômega-3 (acido linolênico) e ômega- 6 (ácido linoléico) Para o cálculo pode-se utilizar diferentes referências para pessoas saudáveis e acrescentar 20 a 50% pelo gasto energético exacerbado pela doença. Fórmula proposta pelo Institute of Medicine (IOM): Distribuição energética para atingir 120 a 150% da RDA de acordo com a faixa etária Idade Calorias Calorias a 120% Calorias a 150% 0-6 meses 650 780 975 7-12 meses 850 1020 1275 1-3 anos 1300 1560 1950 4-6 anos 1800 2160 2700 7-10 anos 2000 2400 3000 11-14 anos meninos 2500 3000 3750 15-18 anos meninos 3000 3600 4500 11-14 anos meninas 2200 2640 3300 15-18 anos meninas 2200 2640 3300 ▶ Acrescentar farináceos às preparações: ao leite, pode-se adicionar aveia, amido de milho, fubá. E as preparações salgadas farinhas como mandioca e milho. ▶ Para aumentar o valor calórico de tortas, purês e saladas adicione sardinha enlatada, ovos cozidos, queijo ou requeijão. ▶ Acrescentar óleo de soja ou azeite no final das preparações salgadas e creme de leite ou chantilly em preparações doces ou saladas de frutas. ▶ Ao consumir frutas de sobremesa, dê um toque especial com geleias, doce de leite ou doces concentrados. ▶ Pré-escolares: a criança já possui certa independência, mas ainda precisam do auxílio dos pais para ingerir as enzimas pancreáticas. ▶ Escolares: nessa fase é comum as crianças com FC terem receio de ingerir as enzimas e suplementos perto dos colegas de escola, por meio da não aceitação do grupo. Sendo importante a observação dos pais. ▶ Adolescentes: grande necessidade energética, nem sempre pode ser suprida com a alimentação, muitas vezes há necessidade de utilização de suplementos orais. Devido ao distúrbio de eletrólitos, há alguns micronutrientes que merecem mais atenção, sendo eles: o cálcio, magnésio, ferro, zinco e sódio. Como a dieta deverá atender as necessidades energéticas aumentadas, automaticamente vai suprir as necessidades de micronutrientes, entretanto isso não irá acontecer com o sódio, pois a perda excessiva no suor faz com que o mesmo precise ser suplementado. Em relação as vitaminas, deve-se ter atenção para as lipossolúveis (A,D,E,K), pois a síndrome de má absorção ocasionada pelo déficit na secreção de enzimas pancreáticas, compromete a absorção de gorduras e consequentemente de vitaminas lipossolúveis. Doses para suplementação de vitaminas lipossolúveis em pacientes com fibrose cística Idade Vitamina A (UI) Vitamina E (UI) Vitamina K (UI) Vitamina D (UI) 0 a 12 meses 1500 40-50 0,3-0,5 400 1-3 anos 50.000 80-150 0,3-0,5 400-800 4-8 anos 5.000-10.000 100-200 0,3-0,5 400-800 > 8 anos 10.000200-400 0,3-1,0 400-800 Conversão de UI para mg: vitamina A: UI x 0,3; Vitamina D: UI/40; Vitamina E: acetato de all-rac-alfa- tocoferol/UI=mg (forma sintética); Vitamina E: RRR-alfa-tocoferol: UI/1,49 mg (forma natural) C á l c u l o d o V a l o r c a l ó r i c o t o t a l V C T p a r a F C = ( E E R + A F ) x 1 , 2 a 1 , 5 C o m o a u m e n t a r a s c a l o r i a s d a d i e t a C a r a c t e r í s t i c a s d a t e r a p i a n u t r i c i o n a l ( f a i x a e t á r i a ) M i c r o n u t r i e n t e s A intervenção nutricional deve em primeiro lugar aumentar a densidade calórica dos alimentos da dieta. Se não conseguir manter um bom estado nutricional, lançar mão de suplementos energéticos via oral, se ainda assim não houver melhora do estado nutricional, indica-se uma nutrição mais agressiva, através da dieta enteral, que no início pode ser administrada somente no período noturno. Já a nutrição parenteral só é indicada para pacientes com desnutrição grave, em que o trato gastrointestinal não está funcionante. Suplementação de cloreto de sódio (NaCl) Crianças de 1 a 7 anos 1g/dia Crianças > 7 anos 2 a 4g (divididos em doses menores) Adolescentes 6g/dia UK Cystic Fibrosis Trust Nutrition Working Group, 2002 Dosagens iniciais recomendadas para a terapia de reposição de enzimas pancreáticas: Doses < 4 anos U/Kg/refeição > 4 anos U/Kg/refeição Dose inicial 1000 U 500 U Máxima por refeição 2500 U 2500 U Lanches Meia dose Meia dose Dose máxima diária 1000 U/kg/dia Fonte: Athanazio, 2017 A terapia de reposição enzimática na insuficiência pancreática exócrina (EPI) em pacientes com fibrose cística demonstra: normalização das fezes, redução da esteatorréia, redução da má absorção e da desnutrição, ajuda no alcance de um crescimento normal. Estratégias para manter ou recuperar o estado nutricional de crianças e adolescentes com fibrose cística devem ser incentivadas e reforçadas, bem como a detecção precoce do comprometimento do estado nutricional. Afinal, o comprometimento do estado nutricional é um fator de risco para o comprometimento da função pulmonar. NERI, L. de C. L. Fibrose cística. In: SILVA, A.P.A.; NASCIMENTO, A.F.; ZAMBERLAN, P. Manual de dietas e condutas nutricionais em pediatria. São Paulo: Editora Atheneu, 2014. Cap. 340, p. 361-369. ATHANASIO, R.A. et al. Diretrizes brasileiras de diagnóstico e tratamento da fibrose cística. J Bras Pneumol. V. 43, n. 3, p:219-245, 2017. MAURI, J.F.; PATIN, R.V.; CHIBA, S.M. Nutrição em fibrose cística. In: PALMA, D.; OLIVEIRA, F.L.C.; ESCRIVÃO, M.A.M.S. Guia de Nutrição clínica na infância e adolescência. Barueri, SP: Manole, 2009. Cap. 14, p: 205- 218. GRANDO, T.; PALUDO, J.; MARCADENTI, A. Tratamento com enzimas pancreáticas e absorção de nutrientes na fibrose cística. Rev Bras Nutr Clin. V. 29, n.3, p:251-5, 2014. CHAVES, C.R.M.M.; CUNHA, A.L.P. Avaliação e recomendações nutricionais para crianças e adolescentes com fibrose cística. Rev Paul Pediatr; v 30, n.1, p:131-8, 2012. MAUCH, R.M. et al. Associação dos parâmetros de crescimento e nutricionais com função pulmonar na fibrose cística: revisão da literatura. Rev Paul Pediatr. V.34, n.4, p:503-509, 2016. SBP – Sociedade Brasileira de Pediatria et al. Fibrose cística: diagnóstico e tratamento. 2011. 13p. I n s u f i c i ê n c i a p a n c r e á t i c a e r e p o s i ç ã o e n z i m á t i c a C o n s i d e r a ç õ e s f i n a i s R e f e r ê n c i a s
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