Resumo Fisiologia Fetal e Pre-natal. Atendimento ao Recém nascido a termo

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Luan Alves – T75
PROBLEMA 4
FISIOLOGIA FETAL
O feto, provem todos os nutrientes necessários para o seu metabolismo da conexão placentária com a mãe. Por volta do quarto mês os órgãos do feto são em geral iguais aos do RN, mesmo que alguns não estejam completos. 
Sistema circulatório
O coração começa a bater na 4 a semana com frequência de 65 bpm e vai aumentando gradualmente até cerca de 140 bpm. A hematopoiese se inicia saco vitelino (4sem), fígado (6sem), baço (3mês) e MO (dps do 3 mês).
Sistema RESPIRATÓRIO
	Ainda na vida intrauterina não é necessário que o feto realize a respiração pulmonar. Só que normalmente no 3º mês de gestação, ocorrem tentativas de movimentos respiratórios, gerados por estímulos táteis e asfixia fetal que são inibidos nos últimos 3 a 4 meses de gestação, buscando evitar que os pulmões se encham de líquido e resíduos do mecônio excretado pelo trato gastrointestinal do feto no líquido amniótico.
Sistema gastrointestinal
	Na metade da gestação o feto começa a ingestão de líquido amniótico e nos últimos 2 a 3 meses o sistema gastrointestinal está com funcionamento semelhante ao do RN com excreção de mecônio (resíduos de líquido amniótico deglutido e excretas da mucosa) no líquido amniótico.
rins
	No segundo trimestre os rins começam a excretar urina que será responsável por 70-80% da formação do líquido amniótico (se falha oligodrâmnio). Entretanto, os mecanismos de regulação de liquido extracelular e eletrólitos (ex: acidobásico) só se desenvolvem alguns meses após o nascimento.
metabolismo fetal
	Basicamente glicose (principal fonte de energia e gordura. 
O fosfato e o cálcio são armazenados no feto principalmente nas últimas 4 semanas devido a ossificação (inicio no 4 mês), as perdas maternas acontecem principalmente na lactação. 
O acúmulo de ferro acontece mais rapidamente, e inicia mesmo antes da implantação no endométrio gestacional. Mais tarde o fígado recebe esse armazenamento servindo de fonte para produção de células sanguíneas durante muitos meses após o nascimento. As vitaminas:
B9 e B12 formação de hemácias e tecido nervoso
C substancias intercelulares e tecido conjuntivos e ósseos
D tecidos osseos e absorção de cálcio na mãe (se a mãe tiver bastante há armazenamento no fígado por meses depois do nascimento.
E desenvolvimento do embrião inicial
K produção do fator de coagulação VII, o feto não tem flora desenvolvida ate a primeira semana depois do nascimento necessitando da reserva hepática dessa vitamina para evitar hemorragia fetal, sobretudo cerebral devido aos traumas do canal de parto. 
FISIOLOGIA NEONATAL
Entretanto, com o nascimento o bebê perde a conexão placentária com a mãe, e assim, perde o seu suporte metabólico, sendo necessária então a realização de ajustes anatômicos e fisiológicos para manutenção da vida;
sistema respiratório
Com a perda da fonte metabólica (placenta) é fundamental que o bebê comece a respirar. No parto normal em mãe não deprimida por anestésicos o bebê começa a respirar dentro de segundos e atinge o ritmo normal em menos de 1 minuto. Esse tempo pode ser maior em bebês com trauma cefálico (hemorragia, síndrome da concussão com lesão do centro respiratório) ou em trabalho de parto prolongado (hipóxia (1) compressão do cordão, (2) separação precoce da placenta ou (3) contração excessiva do útero causando depressão do centro respiratório). O adulto só aguenta em média 4 minutos sem respirar. Mas um RN aguenta até 8 minutos, desenvolvendo depois graves lesões no tálamo e tronco.
Essa rapidez ocorre provavelmente devido ao reflexo à leve asfixia e queda de temperatura. Caso ele não respire o corpo fica hipotóxico e hipercápnico (↑Co2), alertando o centro respiratório (+1min).
Quando o bebê nasce as primeiras inspirações são potentes (60mmHg) para vencer o colapso dos alvéolos devido a tensão superficial (25mmHg necessário). Até uns 40 minutos as demandas pressões vão diminuindo.
Síndrome da Angústia Respiratória devido à falta da produção de surfactante pelo epitélio respiratório (2-3 meses do final da gestação): alguns prematuros ou RN de mães diabéticas nas primeiras horas após o parto até alguns dias com os alvéolos preenchidos por liquido proteináceo e células epiteliais alveolares descamadas (doença da membrana hialina)
sistema circulatório
	No feto o foco do bombeamento cardíaco é a placenta pois o fígado é parcialmente funcional e não é necessário grande fluxo de sangue para os pulmões (12%). No RN a perda da placenta aumenta sua resistência vascular sistêmica que aumenta a pressão aórtica e a pressão no VE e AE. Também a expansão dos pulmões acarreta na perda de resistência vascular pulmonar (pequeno volumevasos comprimidos) vasodilatação com a aeração, diminuindo a pressão arterial pulmonar, a pressão do VD e AD.
	Fechamento do forame oval: devido ao aumento de pressão no AE e diminuição da pressão no AD o sangue tende a voltar, por essa razão a válvula sobre o forame oval se fecha, caso não forame oval patente (patológico).
	Fechamento do ducto arterial: (1) alta resistência altera o sentido do fluxo (a.aortaa. pulmonar) e depois de algumas horas ele se contrai, fechando completamente de 1 a 8 dias. Essa contração se deve ao aumento de fluxo sanguíneo e perda dos efeitos relaxantes da PGE2.
	Fechamento do ducto venoso: no feto o sangue do sistema porta se junta ao sangue da veia umbilical e passa pelo ducto venoso direto para veia cava (desvia do fígado). 
Imediatamente após o nascimento a via umbilical fecha e há um fluxo pequeno para o fígado que aumenta de 1 a 3 horas após a contração do ducto venoso (0 a 6 para 10mmHg) criando um fluxo da veia porta para os sinusóides hepáticos.
Nutrição
	O glicogênio armazenado no corpo do bebê só é suficiente para algumas horas depois do nascimento. O fígado ainda não é totalmente funcional para gliconeogênese significativa, por isso a [glicose] cai para 30-40 mg/dL no primeiro dia. O que faz o bebê usar reservas de gordura e proteínas até receber leite materno de 2 a 3 dias depois.
	Há também a renovação de líquido corporal que chega a ser 7x a de um adulto, mas a amamentação pode levar vários dias para se desenvolver. A perda de líquido é a grande responsável pela perda de peso, de 5 a 10%, mas podendo chegar a 20%.
PROBLEMAS FUNCIONAIS ESPECIAIS
SISTEMA RESPIRATÓRIO
	A FR do RN é cerca de 40 rpm com um volume a cada respiração de 16mL (640 mL/min = 2x em relação ao peso de um adulto). Entretanto, a capacidade funcional residual é metade em relação ao peso corporal de um adulto. Se a FR diminuir pode acarretar em aumentos e reduções excessivas das concentrações de gases no sangue.
Circulatório
	Em média o volume sanguíneo do RN é de 300mL, mas se o bebê ficar preso na placenta durante alguns minutos depois do nascimento ou se o cordão umbilical for pressionado para sair o sangue (“ordenha”) esse volume pode aumentar até 375mL. Esse líquido penetra nos tecidos intersticiais aumentando o hematócrito algumas horas depois. (volta aos 300 mL). Alguns pediatras acreditam que esse volume extra possa causar edema pulmonar ou angustia respiratória, mas as hemácias extras podem ser valiosas.
	O débito cardíaco é cerca de 500mL/min (dobro do adulto em relação ao peso corporal), mas pode estar diminuído caso o RN tenha tido hemorragia da placenta ao nascer.
	A PA ao nascer é cerca de 70/50 mmHg aumentando com o decorrer da vida.
	A contagem de hemácias do RN é cerca 45 milhões por mm3 (podendo ser maior caso haja “ordenha”) e a produção de hemácias é baixa. Esse número decai até a 6-8 semana (anemia fisiológica), quando a atividade do bebê é suficiente para estimular a produção de hemácias, normalizando em cerca de 2 a 3 meses. A contagem de leucócitos é cerca de 45 mil por mm3, cerca de 5x a de um adulto normal. 
	O RN na primeira semana não é capaz de eliminar a bilirrubina com ácido glicurônico na bile de forma significativa uma vez que o fígado não é completamente funcional, gerando um quadro de hiperbilirrubinemia fisiológica (pele e esclera-> uma ou duas semanas) que abranda à medidaque o fígado se torna funcional. Agravo em caso de eritroblastose fetal.
Rins
	O metabolismo é duas vezes o do adulto (muitos ácidos são formados, cerca de 2x mais) e a ingestão e excreção de líquidos chega a ser 7x maior. Entretanto, os rins não estão completamente maduros (somente após o primeiro mês) e não conseguem concentrar a urina na mesma quantidade osmótica, o que pode gerar acidose, desidratação e, raramente, hiper-hidratação.
fígado
	Como já li 400x, o fígado não é maduro após o nascimento, o que gera o acúmulo de bilirrubina (ácido glicurônico), baixa gliconeogênese (hipoglicemia), poucos fatores de coagulação sanguínea e poucas proteínas plasmáticas (edema hipoproteinêmico).
metabolismo
	A secreção de amilase pancreática e absorção de gordura no RN é deficiente, dificultando a digestão de amido e de leite de maior teor de gordura (vaca). As proteínas são perfeitamente sintetizadas e armazenadas e cerca de 90% dos AA ingeridos são utilizados para formar proteínas.
	O RN é incapaz de controlar sua temperatura corporal nos primeiros dias de vida. Devido ao fato de que a área corporal de superfície corporal do feto é grande em relação ao peso o RN perde calor rapidamente. Sendo que nas primeiras horas há uma queda acentuada da temperatura que se normaliza após 7 horas.
nutrição
	Se a mãe tiver tido dieta adequada o RN normalmente encontra-se em equilíbrio nutricional. Entretanto, podem existir problemas como: 
· Necessidade de cálcio e vitamina D que ocorre devido a ossificação, comum em prematuros por causa da baixa absorção de Ca no TGI podendo causar raquitismo grave em poucas semanas.
· Necessidade de Ferro: caso a dieta da mãe tenha sido deficiente nesse mineral o bebe não terá reservas hepáticas suficientes para produção de células sanguíneas a partir do 3 mês, sendo necessário então essa reposição por volta do 2-3 meses de vida.
· Deficiência de vitamina C em lactentes: o RN não armazena vitamina C em quantidade significativas, mas ele necessita dessa vitamina para formação de cartilagens, ossos, etc. essa vitamina pode ser obtida via do leito materno. Se em deficiência deve ser reposto por suco de laranja (leite de vaca = ¼).
sistema imunológico
	A imunidade do RN depende principalmente dos anticorpos passados pela placenta. As gamaglobulinas caem pela metade depois do primeiro mês de vida e, consequentemente causa uma queda na imunidade. Posteriormente o corpo forma seu próprio sistema imunológico, retornando aos níveis normais (12 a 20 meses). Outros anticorpos podem ficar até seis meses depois do nascimento (difteria, sarampo, pólio). Raramente há alergias no RN, somente após muitos meses, quando o sistema imunológico começa a se desenvolver podendo gerar eczema, anormalidade gastrointestinais ou anafilaxia. Essas alergias podem sumir com o tempo.
sistema endócrino
Normalmente é bem desenvolvido. Algumas observações quanto: (1) se a gestante de um bebe do sexo feminino tiver um nível de hormônio androgênico (sendo esse externo ou tumor) pode ser que ocorra uma alta masculinização dos órgãos sexuais podendo gerar até um hermafrodismo (2) os hormônios da placenta ou glândulas maternas podem fazer com que o Rn produza leite nos primeiros dias de vida (mastite infecciosa), (3) RN de mãe diabética não tratada tem hipertrofia e hiperfunção das ilhotas de Langerhans diabetes tipo I (feto macrossômico) e tipo II (retardo do crescimento ou morte), (4) córtices adrenais hipofuncionais (agenesia ou exaustão), hiper ou hipotireoidismo dependendo da [hormônios da tireoide materno]. Se hipotireoidismo = cretinismo.
PREMATURIDADE
respiratório
	A capacidade vital e a funcional residual (cheyne-stokes) são menores devido ao tamanho do RN. Fora a quantidade reduzida ou ausente de surfactante. Esses fatores fazem com que a síndrome da angústia respiratória aguda seja a causa mais comum de óbito entre prematuros.
gastrointestinal
	Sistema digestivo e absortivo inadequados com baixa absorção de gordura e cálcio (raquitismo).
outros
	Imaturidade extrema do fígado, que retarda o metabolismo (acidose e hipoproteinemia) e tendência a sangramentos (deficiência dos fatores de coagulação), rins (predisposição à acidose e outros distúrbios do equilibro hídrico como a tetania hipocalcêmica), distúrbio na formação da medula óssea (anemia) e retardo na formação das gamaglobulinas pelo sistema linfoide (queda na imunidade). Há grande instabilidade da temperatura corporal e a terapia excessiva de oxigênio (devido a SRA) pode causar cegueira devido a interrupção do crescimento de vasos da retina, quando a terapia para os vasos crescem por todo o humor vítreo, bloqueando a entrada de luz e posteriormente são substituídos por tecido fibroso (fibroplasia de câmara posterior).
ASSISTENCIA AO RECEM NASCIDO A TERMO
Sinais de boa vitalidade
3
Baseia-se basicamente nas perguntas: O bebê respira ou chora? O bebê é a termo? O tônus muscular é bom? Há ausência de mecônio?
Resposta SIM a todas isso é um indicativo de que é um recém-nascido com boa vitalidade.
Resposta NÃO para alguma das perguntas deve se pensar na reanimação neonatal.
É valido falar também que há pouco tempo atrás era utilizado outro quesito nessa avaliação, que é a cor do RN, entretanto, essa avaliação é subjetiva, podendo não ter relação com a saturação do oxigênio;
Nesse caso então se o RN apresentar uma acrocinose com uma FC > 100 bpm e respiração adequada não se faz necessário a reanimação;
Se esse RN apresenta cianose generalizada, FC > 100 bpm e respiração adequada deve-se então administrar oxigênio inalatório, sem pressão positiva.
Se apresentar uma cianose generalizada, FC < 100 bpm e respiração irregular deve-se então administrar oxigênio inalatório e realizar piparotes nas solas dos pés ou esfregar compressa no dorso do recém-nascido cerca de 2 vezes.
E por fim, se esse RN apresentar cianose generalizada, FC < 100 bpm, respiração irregular que não responde ao oxigênio inalatório e aos estímulos táteis deve-se iniciar a reanimação com ventilação de pressão positiva.
cuidados imediatos na sala de parto
Ligadura do Cordão
Sendo o seu momento ideal após o início da respiração ou parada da pulsação dos vasos umbilicais. 
Sendo que antes de fazer o campleamento deve-se realizar o exame do cordão no intuito de identificar hérnias abdominais no cordão umbilical. Sendo que caso não seja identificado hérnias abdominais, realiza-se o pinçamento com duas pinças a cerca de 4 cm do abdome e cortando cordão entre as duas pinças. E após o corte deve se constringir então na parte distal do resquício do cordão com um anel de borracha que deve ser colocado a cerca de 2 ou 3 cm do abdome.
É valido falar também que a ligadura tardia do cordão (cerca de 60 a180s após o nascimento) que é uma prática recomendada pelo Ministério da Saúde, em que se deve esperar que o cordão para de pulsar para fazer o clampeamento traz certos benefícios para o RN. Como por exemplo, aumenta os níveis de hemoglobina e de ferritina no recém-nascido, ou seja, basicamente amplia as reservas de ferro do bebê até os 6 meses de idade. Além de associar a um menor índice de hemorragia intraventricular, a um aumento do volume sanguíneo e da pressão arterial e à uma menor necessidade de transfusão após o nascimento. 
Entretanto, essa pratica pode aumentar a necessidade de fototerapia, pois aumenta os níveis de bilirrubina, além de poder causar uma hipervolemia ou persistência do canal arterial.
É valido falar também que em recém-nascidos que necessitem de ação para estabilização inicial ou em casos de mães isoimunizadas ou HIV HTLV positivas, a ligadura umbilical não deve ser tardia. Pois no caso de uma reanimação não se deve atrasar o início da ventilação positiva pulmonar. E já no segundo, que são mãe mães isoimunizadas ou HIV HTLV positivas, a ligadura deve ser rápida para que possa diminuir as chances de transmissão para o recém-nascido.
OBS: Ordenha do cordão (empurrar o sangue do cordão para o bebê) que deve ser realizada no máximo 3 compressões. Sendo que essa ordenha é indicadanos casos de descolamento prematuro da placenta, placenta de inserção baixa com sangramento intenso, prolapso do cordão e recém-nascido anêmico por hemorragia aguda ao nascimento. E vai ser contraindicado nos casos de isoimunização Rh, anestesia geral e doença auto-imune.
Deve-se observar a presença de duas artérias e uma veia no cordão umbilical, pois a presença de uma única artéria pode estar associada a malformações;
Calor
RN deve ser recebido em campos aquecidos e estéreis para minimizar perda de calor. Nesse caso então deve ser realizado o fornecimento e a prevenção da perda de calor. Esse recém-nascido então deve ser colocado sob fonte de calor radiante, em decúbito lateral para facilitar a drenagem de secreções das vias aéreas superiores (VAS). Ele deve ser seco e ter seus campos húmidos removidos. 
Isso porque o frio prolongado é prejudicial e acaba retardando a recuperação da acidose e aumentando o consumo de oxigênio
OBS: É valido falar também que recém-nascido pré-termo com IG < 34 semanas ao ser posicionado sob a fonte de calor, deve-se colocar seu corpo dentro de um saco plástico transparente de polietileno, e na sua cabeça uma touca dupla (plástico e lã) no intuito de reduzir a perda de calor.
Permeabilidade das vias aéreas
Posicionamento: manter o RN em posição supina, com com a cabeça em leve extensão. Sendo que pode lateralizar a cabeça quando houver grande quantidade de secreção vias aéreas
Sendo que quando necessário a aspiração, deve-se aspirar primeiramente a boca e depois as narinas, tomando os devidos cuidados com a pressão e o tempo, pois pode haver um reflexo vagal pela estimulação laríngea que pode gerar arritmias, especialmente bradicardia. 
Sendo que se necessário pode ser feita a Estimulação tátil. Que consiste na fricção suave do dorso ou tapas leves ou “piparotes” nas plantas dos pés, para estimular início dos movimentos respiratórios
Sendo que se após enxugar o RN, desobstruir VAS e realizar estimulação tátil ele persistir com cianose central, deve-se ministrar oxigênio por meio de máscara aberta, máscara com pressão positiva ou por meio de intubação traqueal, dependendo das condições clínicas do RN.
Identificação e segurança
Logo após o nascimento e estabilização, o RN deve ser identificado por meio de pulseiras com o nome da mãe, o registro hospitalar e data de nascimento. A mãe deve usar pulseira com as mesmas informações. O pai também pode usar a pulseira. 
Toda vez que o RN for entregue aos pais, deve-se verificar a combinação das pulseiras. Todo o pessoal da equipe do berçário e maternidade deve estar devidamente identificado.
Enleamento mãe-filho benefícios:
1. Diminui o estresse materno- Existem estudos mostrando que a produção de cortisol diminui tanto na mãe quanto no bebê quando eles estão em contato pele a pele.
2. Facilita a amamentação: essa proximidade eleva, tanto na mãe quanto no bebê, os níveis de ocitocina, hormônio ligado à redução do estresse e também à maior produção de leite materno.
3. Garante um bom desenvolvimento dos prematuros: O método canguru permite que crianças de baixo peso criem um vínculo com a mãe de forma mais eficiente.
4. Reduz o risco de infecções: Ao encostar na pele da mãe, o bebê tem contato com uma série de bactérias benéficas, que vão ajudar a colonizar a sua microbiota intestinal. 
5.Alivia a dor: Em um estudo publicado este ano, pesquisadores chineses avaliaram o comportamento de bebês que estavam no colo da mãe pelo método canguru enquanto faziam um exame de sangue. Eles perceberam que, por estarem mais calmos, os pequenos sentiram menos dor e reagiram melhor à coleta.
APGAR:
Exame Clínico: 
Que tem objetivo a observação de como está sendo a adaptação progressiva do recém-nascido à vida extrauterina. Esse exame clinico então ele tem que verificar se o recém-nascido apresenta alterações clínicas decorrentes do parto, se há ausência de anomalias congênitas maiores, deve verificar também os sinais precoces de infecção e de distúrbios metabólicos, etc. Esse exame então, deve ser feito com o recém-nascido despido, em temperatura agradável. Sendo que nesse momento deve ser observado a temperatura do RN, o padrão respiratório, o peso, a estatura, os perímetros cefálico, torácico e abdominal.
Ectoscopia:
Onde o médico deve avaliar a aparência geral do recém-nascido.
Orelhas ele deve analisar a forma, o tamanho e a posição das orelhas. Pois quando elas são implantadas abaixo da linha dos olhos é indicativo de síndromes; 
Crânio se analisa então o seu formato e faz a palpação das fontanelas e suturas. Pois quando se encontra então as fontanelas tensas com recém-nascido sem choro pode ser que haja hipertensão craniana. Deve se observar também se há bossa serossanguínea ou um cefalohematoma e outras alterações. 
Olhos analisa os movimentos oculares, as reações pupilares, a presença do reflexo pupilar vermelho, a presença de icterícia, hemorragia, microftalmia e opacificação de córnea; (Pode haver conjuntivite de origem química, devido ao uso do nitrato de prata para prevenção da infecção gonocócica).
Boca deve se procurar fendas palatina e gengivais, pérolas de Epstein (cistos na linha média do palato), cistos de Bohn (cistos na gengiva), rânula (cistos no assoalho da boca), calos de sucção (placas elevadas de epitélio cornificado nos lábios do recém-nascido); 
Pescoço onde analisa a presença de redundância da pele (cromossomopatias), limitação do movimento, presença de bócio, cistos de tireoglosso e higroma cístico; - Linfonodos – podem ser palpados, sendo pequenos nas regiões inguinais e cervical; 
Mamas que podem encontra-se hiperplasiadas e liberando pequena quantidade de líquido esbranquiçado, devido os hormônios maternos; 
Pele que se apresentar rosada + ritmo respiratório regular indica bom funcionamento do sistema cardiorrespiratório. Já se apresentar cianose periférica deve-se a má circulação periférica e ao frio. Uma cianose central pode exigir investigação a partir da monitoração da saturação de oxigênio pelo oxímetro. Uma palidez acentuada pode indicar doença hemolítica ou hemorragias séricas, devido rotura de vísceras parenquimatosas, hemorragia supra-renal ou hemorragia fetomaterna. E icterícia pode se relacionar à doença hemolítica do recém-nascido; 
Vérnix verificando se ele é corado por mecônio que é característico de partos pélvicos, sofrimento fetal ou parto pós-termo. Normal. Ou amarelado ou esverdeado que é característico de doença hemolítica do recém-nascido;
Umbigo deve-se verificar a presença de 2 artérias e 1 veia, pois a existência de apenas 1 artéria umbilical está associada a malformações do sistema genitourinário; 
Genitália Masculina se deve analisar o formato e o tamanho do pênis, a ocorrência de hipospádia (abertura da uretra na parte de baixo do pênis) ou epispádia (abertura da uretra na face dorsal do pênis), a presença e tamanho dos testículos;
Genitália Feminina: analisa os grandes e os pequenos lábios, o orifício himenial, o aspecto da mucosa vaginal e a presença de corrimentos ou cistos; - é comum edema nos grandes lábios e corrimento leitoso, devido ao estrógeno materno; - Extremidades – busca-se malformações e edemas (podem ser ocasionados pela apresentação obstétrica);
Exame Físico
Sistema Cardiorrespiratório: Verificando se a frequência respiratória está normal que é uma frequência maior ou igual a 40 e menor ou igual 60, silenciosa e não usa musculatura acessória.
Já no cardíaco o normal é uma frequência entre 120 e 160 BPM sendo que o RN pode apresentar sopros nas primeiras horas de vida. Nesse momento também deve se aferir a pressão arterial sendo que na maioria das vezes se faz uma comparação entre as dos membros superiores e inferiores. E os pulsos femorais devem ser palpados.
Abdome deve se realizar a inspeção onde vai avaliar assim como no adulto o tipo de abdome, se é simétrico, se está distendido e se apresenta circulação colateral. Já a palpação deve ser suave e deve verifica o aumento de tensão ou desenho das alças intestinais, devido obstrução, infecção ou massastumorais. No RN o fígado também pode ser palpado a cerca de 1 a 2 cm do rebordo costal direito e o baço junto ao rebordo costal esquerdo. 
Ossos devem ser palpados, buscando afastar a possibilidade de fratura durante o parto. 
Exame Neurológico onde se deve avaliar a postura, o tônus ativo e passivo, a simetria, a presença de reflexos e de respostas apropriadas aos estímulos, a coluna vertebral e paralisias por lesões de plexos nervosos;
CLASSIFICAÇÃO DO RN E AVALIAÇÃO DA IG
Que pode ser feita com base no Peso, na IG e na relação entre peso, IG e estado nutricional. Sendo essas classificações importantes para se avaliar o risco de morbimortalidade neonatal e de prever as condutas necessárias.
TERMINOLOGIA E CLASSIFICAÇÕES
- Período Neonatal compreende ao período desde o dia 0 até o 27 dia de vida pós-natal;
- Nascido Vivo são os bebes que após a expulsão completa respira ou apresenta batimentos cardíacos, pulsações do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária, estando ou não cortado do cordão umbilical ou desprendido da placenta;
- Óbito Fetal compreende a morte de um bebê é aquele feto que não respira, não apresenta batimentos cardíacos, pulsações do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária) antes da expulsão ou da extração completa do corpo materno, independente do tempo de gravidez;
QUANTO AO PESO
O peso ao nascer deve ser obtido durante à primeira hora pós-nascimento;
De acordo com o peso esse RN pode ser classificado em RN: 
• Baixo peso quando o peso < 2.500 g;
• Muito baixo peso ao nascer para aqueles com peso < 1.500 g 
• Extremo baixo peso para os que nascem com peso < 1.000 g
• Tamanho Excessivamente Grande para os que tem peso de nascimento maior que 4.500 g;
QUANTO À IDADE GESTACIONAL
O RN pode ser classificado também quanto a sua IG. Sendo essa calculada a partir da DUM, por ultrossonografia, pelo exame clínico-obstétrico ou após o nascimento pelo exame de maturidade física e neurológica do recém-nascido. Assim, de acordo a IG esse RN pode ser classificado em: 
• Recém-nascido Pré-termo com menos de 37 semanas de gestação;
• Recém-nascido a Termo entre 37 e 41 semanas de gestação;
• Recém-nascido Pós-termo acima de 42 semanas de gestação;
QUANTO À RELAÇÃO PESO E IG 
Quando se relaciona a IG com o peso ao nascer, podem-se classificar os pré-termo em:
• Adequados para a idade gestacional (AIG): quando o peso se encontra entre os percentis de 10 e 90 das curvas de crescimento intrauterino;
• Pequenos para a idade gestacional (PIG): peso abaixo do percentil de 10 para a IG;
• Grandes para a idade gestacional (GIG): peso acima do percentil 90 para a IG;
AVALIAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL DO RECÉM-NASCIDO PELO MÉTODO DE CAPURRO
Para realizar a avaliação da idade gestacional pelo método de Capurro utiliza-se a tabela abaixo. À somatória dos pontos obtidos acrescenta-se 204 e divide por 7. O resultado obtido corresponde à idade gestacional em semanas.
AVALIAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL DO RECÉM-NASCIDO Método de New Ballard
Esse método serve para calcular a idade gestacional a partir da soma dos índices de maturidade física e neuromuscular. Sendo que ele deve prevalecer quando houver uma diferença maior que duas semanas em relação à idade gestacional determinada pela regra de Naegelle. Esse método então avalia a:
Postura do recém-nascido no período entre o jejum e o pós-prandial, quando se encontra em estado de alerta e calmo, é colocado em decúbito dorsal em superfície reta, para se avaliar a flexão dos membros superiores e inferiores;
Ângulo do Punho que é o ângulo formado entre a eminência hipotênar e a face anterior do antebraço na flexão máxima da mão sobre o punho;
Recolhimento do Braço – com o recém-nascido em decúbito dorsal, faz e mantém a flexão máxima dos antebraços por 5 segundos, posteriormente estende-o completamente puxando os antebraço pelas mãos e solta-os, sendo medido o ângulo de flexão do cotovelo;
Ângulo Poplíteo – com o recém-nascido em decúbito dorsal, flete-se a perna sobre a coxa e a coxa sobre o abdômen e faz a extensão da perna, sendo medido o ângulo poplíteo;
- Sinal do Xale – com o recém-nascido em decúbito dorsal, puxa-se uma das mãos até o ombro oposto, avaliando a distância alcançada pelo cotovelo em relação às linhas do tórax;
- Manobra Calcanhar/Orelha – com o recém-nascido em decúbito dorsal, leva-se o pé o mais próximo da cabeça possível, observando a distância entre o pé e a cabeça e o grau de extensão do joelho;
Maturidade Física onde observa as fases de desenvolvimento dos orelhas, olhos, tecido mamário, genitália, pele, lanugem e pregas plantares.