ANEMIA FALCIFORME

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ANEMIA FALCIFORME 
LAÍS CRISTINA – CURSO DE MEDICINA 
Hemoglobinopatia caracterizada pela substituição do aminoácido ácido glutâmico pela valina 
na sexta posição da cadeira B do DNA do gene da hemoglobina. 
 Doença hereditária mais prevalente no Brasil 
 Elevada prevalência na Bahia 1:650 
 Autossômica recessivo (HbSS) 
o Estado heterozigoto -> traço falciforme (HbAS) 
 
Ps. Doença falciforme é qualquer tipo de hemoglobinopatia que gera a hemoglobina S 
FISIOPATOLOGIA 
 Substituição do ácido glutâmico pela valina 
 Na anemia falciforme ocorre uma alteração mínima na estrutura da hemoglobina que 
resulta em uma drástica redução na sua solubilidade. 
 Ocorre polimerização (agregação) das moléculas da hemoglobina anormal quando 
desoxigenadas e redução da sua solubilidade. 
 A solubilidade dessas moléculas quando oxigenadas, não sofre alterações. 
 Essa alteração acontece na superfície da molécula, sem provocar alterações globais. 
 A polimerização da desoxihemoglobina S depende de fatores como: concentração de 
O2, pH, concentração de hemoglobina S, temperatura, pressão, força iônica e presença 
de hemoglobinas normais. 
 A HEMOGLOBINA FETAL (HbF) INIBE A POLIMERIZAÇÃO, FENOMENO RESPONSÁVEL 
PELA REDUÇÃO DE SINTOMATOLOGIA CLÍNICA NOS PACIENTES COM ELEVADOS NIVEIS 
DE Hb FETAL. FALCIZAÇÃO 
 Todas as hemácias contendo hemoglobina S podem adquirir a forma falciforme. 
Processo normalmente reversível após reoxigenação. 
 A repetição frequente deste fenômeno faz com que haja lesão de membrana, 
provocando rigidez e configuração de foice mesmo após a reoxigenação. 
 Em virtude de sua rigidez, as células irreversivelmente falcizadas tem meia vida 
reduzida contribuindo significativamente para anemia hemolítica. 
 No entanto, os sintomas da anemia falciforme estão ligados à ocorrência de lesões 
orgânicas causadas pela inflamação e obstrução vascular, chamada de crise de 
falcização. 
 Nos períodos fora da crise, os pacientes evoluem praticamente assintomáticos, mesmo 
com anemia persistente, com níveis de hemoglobina em torno de 8g/dL. 
 
 
GENÉTICA POPULACIONAL 
 Prevalência na raça negra 
 A homozigose para o gene BS é a forma mais grave das síndromes falciformes. - há ausência 
de HbA, aumento variável de HbF. 
 A heterozigose AS não apresenta nenhuma anormalidade hematológica significativa, 
embora possa ser encontrado raramente algum eritrócito falcizado. O 
 O rim é o meio mais propicio para falcização nestes indivíduos. Podendo ocorrer 
hematúria. o Os heterozigotos não necessitam de tratamento médico. Mas devem ter 
aconselhamento genético pela possibilidade de ter filho com a forma grave. 
 A hemoglobina C é uma variante estrutural também da cadeia B da globina. 
 Ocorre substituição do ácido glutâmico pela lisina. 
 A HbC não participa efetivamente da polimerização de desoxiHbS, por isso, esses 
pacientes tem uma evolução melhor. 
 No entanto, vale lembrar que estes também podem apresentar todas as complicações 
da anemia falciforme. 
 S/B-talassemia predomina em 1/3 dos pacientes com anemia falciforme. o S/β0 talassemia, 
com ausência total de produção de HbA, e S/β+ talassemia, em que ocorre produção 
predominante de HbS e de quantidades reduzidas de HbA. 
 Os pacientes com S/B0 talassemia são tão graves quanto os homozigotos SS. 
 A associação da talassemia B e HbS não é comum em negros 
 
VASO-OCLUSÃO 
 Ocorre principalmente na microcirculação. 
 Grandes artérias, como no pulmão e cérebro podem sofrer com isso. 
 O contato direto das hemácias SS e a presença da hemólise, faz com que haja a ativação 
de células endoteliais da parede do vaso, induzindo uma resposta inflamatória e adesão 
de células brancas e vermelhas à parede. Associado à redução da biodisponibilidade de 
NO no vaso, ocasiona a vaso-oclusão. 
 Terapia com Hidroxiureia: Está geralmente associada ao aumento da hemoglobina 
fetal, diminuindo a falcização das hemácias e promovendo melhora significativa na 
hemólise. 
 
 CRISE VASOOCLUSIVA 
o Episódios dolorosos de intensidade variável 
o A dor depende do grau de lesão isquêmica e do órgão ou tecido afetado 
o Lesão tissular isquêmica secundária à obstrução dos vasos sanguíneos pelas células 
falcizadas 
o Dor persiste mesmo após o processo de falcização ter cessado 
 Em média 3 – 6 dias 
 Dores podem ocorrer nas extremidades, abdome, tórax, manifestações 
musculoesqueléticas 
 
 
 TRATAMENTO CRISE VASOCLUSIVA DOLOROSA 
 Corrigir fatores desencadeantes 
 Desidratação 
 Infecção 
 Hipóxia 
 Repouso 
 Hidratação 
o Na dor leve pode ser feito reidratação oral quando há colaboração 
o Na dor moderada à grave, deve ser feito via endovenosa 
o Utilizar soluções hipotônicas ou isotônicas para hidratação, esses pacientes 
possuem uma tendência a desidratar. 
 
 Alívio da dor 
 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 Desenvolvem-se paralelamente ao declínio pós-natal da HbF 
 Oclusão vascular pelos glóbulos vermelhos seguida de infarto nos diversos tecidos e 
órgãos; 
 Hemólise crônica e seus mecanismos compensadores; 
 Evidentes em torno do 6º mês de vida, juntamente com as primeiras manifestações 
clínicas 
 Evolução da doença caracterizada por crises precipitadas por inúmeros fatores 
1. Febre 
2. Infecção 
3. Exercício físico 
4. Desidratação 
5. Exposição ao frio 
6. Tensão emocional 
 
 Episódios dolorosos agudos - podem ser desencadeados por infecção, desidratação e 
tensão emocional. Atingem principalmente ossos longos, articulações e dor lombar. 
 Dactilite ou síndrome das mãos e pés - são episódios de dor e inchaço frequentes em 
crianças entre 6 meses e 2 anos. Essas ocorrências são autolimitadas, embora possam 
ocorrer ataques recorrentes. Algumas vezes pode ser necessário fazer administração de 
analgésico. 
 Crises aplásticas - queda acentuada nos níveis de hemoglobina, acompanhada de redução 
no número de reticulócitos. Em geral ocorre pela infecção do parvovirus B19. Pode ocorrer 
por iatrogenia, como elevada sobrecarga de O2 que reduz os níveis de eritropotina, no 
entanto, é uma complicação autolimitada. 
 Crises hemolíticas- agravamento da anemia e acentuação da icterícia 
 Crise de sequestro esplênico - queda nos níveis basais de hemoglobina de pelo menos 2g/dl, 
hiperplasia compensatória da MO e aumento rápido do baço. 
 Infecções - principal causa da morbidade e mortalidade na anemia falciforme. 
 Complicações cardíacas, pulmonares, neurológicas, hepatobiliar. 
 Complicações genitourinárias - Proteinúria, priapismo (ereção dolorosa, persistente ou 
recorrente) 
 Manifestações cutâneas (ulceras) 
 Oftálmicas. 
 Cuidados na gravidez são importantes para prevenir abortos espontâneos, crescimento 
intrauterino retardado, infecções, insuficiência cardíaca. 
 
Ps. O sequestro esplênico ocorre principalmente em crianças, visto que, em adultos geralmente 
o baço não é mais funcionante. 
 
 
 
SISTEMA NERVOSO CENTRAL 
 17% dos portadores de doença falciforme 
 5% dos portadores de HbSC 
 Mortalidade: 15% 
 Manifestações neurológicas geralmente focal 
o Hemiparesia 
o Hemianestesia 
o Deficiência no campo visual 
o Afasia 
o Paralisia do nervo craniano 
 Sinais generalizados podem ocorrer 
o Convulsão 
o Coma 
 Recorrência de novos infartos 
o 70% em até 5 anos do primeiro evento 
 
TRATAMENTO EM CASOS DE AVC 
 Redução dos níveis de Hb S 
o Ajuda a prevenir progressão do AVC 
 Nesta fase aguda níveis de Hb devem ser < 10g/dl 
o Recomenda–se exsanguineotransfusão parcial ou eritrocitaferese para reduzir 
nível de HbS (< 30%); 
o Caso não seja possível, realizar transfusão simples de glóbulos vermelhos 
 Após regressão do episódio agudo 
o Terapia de transfusão regular crônica 
o Finalidade de manter nível de HbS < 30% 
 
SÍNDROME TORÁCICA AGUDA 
 Isoladamente, principal causa de mortalidade após 2 anos de idade 
 Principal causa de morbidade e mortalidade na doença falciforme emqualquer idade 
 Clínica: 
o Febre 
o Tosse 
o Dispneia 
o Dor pleural 
o Infiltrados pulmonares 
o Declínio do nível basal da hemoglobina 
TRATAMENTO SÍNDROME TORÁCICA 
 Exige hospitalização 
 Causa frequente de óbito no adulto 
 Avaliação 
 Rx tórax 
 Hemograma / hemocultura 
 Gasometria (saturação O2 < 96%, PaO2< 75 mmHg ou decréscimo de 25% do 
valor basal) 
 Cintilografia pulmonar V/Q 
 Diagnóstico é clínico. 
 Monitorização 
 Hidratação (evitar hiperhidratação) 
 Analgesia 
 Manutenção apropriada da oxigenação 
 (manter O2> 95% e/ou PaO2≥75mg) 
 Antibioticoterapia de amplo espectro para cobrir 
 Pneumococo 
 Haemophilus influenzae 
 Staphylococcus aureus 
 Mycoplasma pneumoniae (se clínica) 
 Transfusão sanguínea, se necessário. 
 
PRIAPISMO 
 Manifestação vasoclusiva (congestão dos corpos cavernosos e/ou esponjosos do pênis 
por hemácias falciformes) 
 Ereção dolorosa e persistente do pênis, pode ser agudo ou crônico 
 Em qualquer idade 
 Grande maioria auto limitada com redução inferior a 24 horas 
 Casos persistentes podem resultar em impotência 
 
TRATAMENTO PRIAPRISMO 
 Hidratação e analgesia 
 Transfusão 
 Indicada quando medidas de crise vasoclusiva não reverterem o processo 
 Não deixar Hb final > 10g/dl 
 Resolução na maioria dos casos em 24 h 
 Se não apresentar melhora → punção aspiração do corpo cavernoso 
 Intervenção cirúrgica 
 Sem resposta as medicações e transfusão 
 Evitar impotência 
 
CRISE APLÁSTICA 
 Precedida em 1 – 3 semanas por infecção viral 
o Parvovírus 819 
 Aplasia transitória do setor eritrocitário 
 Apresenta sintomas de anemia aguda sem aumento esplênico 
 Reticulocitopenia e ausência de icterícia 
 
TRATAMENTO CRISE APLÁSTICA 
 Mantido sob vigilância hematológica até retorno da reticulocitose 
 Em geral autolimitados 
 Transfusão - se descompensação cardíaca ou queda 2 g do basal 
 Transfusão: 10ml/Kg 
 
SEQUESTRO ESPLÊNICO 
 Aumento abrupto do baço 
 Queda acentuada dos níveis de hemoglobina 
 Pode ocorrer choque hipovolêmico e óbito 
TRATAMENTO SEQUESTRO ESPLÊNICO 
 Pronta intervenção - risco de choque hipovolêmico 
 Transfusão de hemácias pequenas alíquotas e monitorizar o baço 
 Avaliação das funções vitais e tamanho do baço 
 Suspeita de repetir o quadro - possibilidade de esplenectomia nas crianças maiores de 
2 anos; 
 < 2 anos: transfusão crônica para manter HbS < 30% 
 
ALTERAÇÕES NA IMUNIDADE 
Mais susceptíveis às infecções por 
• Streptococcus pneumoniae 
• Haemophillus influenzae tipo b 
• Neisseria meningitidis 
• Salmonella sp 
TRATAMENTO FEBRE SEM FOCO 
 Risco elevado de sepse 
 Meningite, desconforto respiratório, dor óssea localizada, esplenomegalia 
 Hemograma com reticulócitos / hemocultura 
 Raio X tórax 
 EAS e urocultura 
 Punção lombar - se sinais de meningite 
 Se 72 h afebril, culturas negativas, sem sepse e nível seguro de Hb → alta com 
antibiótico oral. 
 
 
 O sangue oferecido deve ser filtrado, processo de retirada de neutrófilos, para evitar 
produção de citocinas e causar uma reação febril. 
 
 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
 História clínica 
– Crises dolorosas de repetição 
– Infecções 
– Anemia 
– Icterícia 
– Esfregaço periférico 
– Células em forma de foice 
– Eritroblastos 
– Algumas vezes células em alvo 
– Teste de falcização é positivo – em desuso. 
 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
 Detecção da HbS e de suas associações com outras frações 
 Técnica da eletroforese de hemoglobina 
o Em acetato de celulose com pH alcalino: Separação dos tipos de Hb de acordo 
com as diferentes taxas de migração das moléculas de hemoglobinas 
eletronicamente carregadas, quando submetidas a um campo elétrico. 
 
HEMOGRAMA 
 Anemia normocrômica e normocítica com reticulocitose (5-20%) 
 Hb em pacientes estáveis varia entre 5- 10 g/dl - conhecer o nível basal de cada paciente 
nos períodos intercrise 
 Valores reduzidos de VCM - atenção para associação com alfa-talassemia ou S/β-
talassemia; 
 Concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM) é normal 
 Leucocitose - achado frequente, podendo apresentar desvio para esquerda 
 Plaquetose - contagem de plaquetas em geral elevada, pode atingir níveis de até 
1.000.000/mm³. 
 Plaquetose e leucocitose - decorrente da hiperplasia da medula óssea, hipofunção 
esplênica. 
 Plaquetopenia presente nos quadros de sequestro esplênico ou hepático. 
 
 
 
 
 
ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL 
 Orientação do paciente e familiares sobre a doença 
 Penicilina oral profilática na infância 
 Vacinas 
 Quelante de ferro 
 Ácido fólico, via oral, 1 – 5mg/dia 
 Avaliação periódica dos diversos órgãos e sistemas: 
 Alterações cardíacas, renais, pulmonares, presença de cálculos biliares, 
lesões na retina. 
 
TERAPIA COM AGENTES ANTIFALCIZANTES 
 Hidroxiureia 
 Promove aumento da HbF (4 – 20%) 
 Indicação: (Protocolo do MS) 
 03 ou mais admissões hospitalares por crises vasoclusivas nos últimos 12 meses 
 Mais de um episódio de síndrome torácica aguda nos últimos 12 meses 
 Pacientes com complicações vasoclusivas graves 
 Dose inicial preconizada 20mg/kg/dia, 1x ao dia 
 Dose deve ser aumentada progressivamente a cada 3 a 4 meses, na ausência de 
sinais de supressão medular 
 Sinais de supressão medular 
 Transplante de medula óssea / terapia gênica. 
 
 
 Necrose na região maleolar 
 
 
 Necrose de cabeça de fêmur