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ANAMNESE

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@olimpiafranco
ANAMNESE
❏ Identificação
-Apresentação inicial do médico;
-Início da coleta de informações sobre o paciente: nome, idade e data de
nascimento, sexo, cor/raça/etnia, naturalidade e nacionalidade, residência atual,
estado civil, profissão (ocupação anterior, atual e local de trabalho), religião, sexo,
nome do responsável, convênios e planos de saúde, renda, nível de escolaridade.
❏ Queixa principal
-“Qual o problema que o/a trouxe aqui?”; “Qual o motivo da consulta?”
-Pode ser por razões psicológicas, biomédicas, sociais, ou mesmo a busca de
informação e orientação sobre a doença;
-Sintomas referidos pelo paciente (sempre utilizar e repetir as palavras ditas pelo
paciente);
-Registrar e incluir sempre a duração da queixa (ex: dor de cabeça há 12 horas).
❏ História da doença atual
-“Como começou a doença?”; “Há quanto tempo está doente?”
-O médico deve, inicialmente, deixar que o paciente fale livremente e, então,
direcionar a história;
-Questionar sobre o início dos sintomas (época, modo, causa que pode ter
desencadeado), características do sintoma na época em que teve início,
localização, duração, frequência, fatores de piora e de melhora, sintomas
associados, evolução, situação do sintoma no momento atual, exames realizados;
-Determinar o sintoma-guia, fazer relações com outras queixas;
-Deve ser registrada com termos técnicos, e organizada obedecendo à ordem
cronológica dos sintomas.
❏ História patológica pregressa
-Deve-se colher dados quanto a doenças prévias;
-Doenças da infância; doenças crônicas (DM, HAS); dislipidemia; neoplasias; IST’s;
cirurgias prévias; imunizações; acidentes e traumatismos; alergias; transfusões
sanguíneas; uso de medicamentos; e cirurgias .
❏ História fisiológica e social
-Busca informações sobre a história não patológica do paciente;
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-Condições de moradia (alvenaria, madeira, barro, luz elétrica); saneamento básico;
-Hábitos e estilo de vida (atividade física; sedentarismo; alimentação; ingestão de
água padrão de sono; lazer; banhos de rios, açudes e lagoas);
-Uso de tabaco ou outras drogas (questionar o tempo de utilização, se ainda usa, a
quantidade, se já houve abstinência);
-Desenvolvimento sexual (puberdade, menarca, sexarca (questionar a idade)).
-Relação familiar/ vida conjugal;
❏ História familiar
-Estado de saúde e condições de vida dos pais, irmãos e outros parentes;
-Questionar se tem outros casos na família semelhantes à do paciente;
-Doenças crônicas e de incidência na família (DM, HAS, asma, doenças
cardiovasculares, neoplasias.);
-Falecimento: questionar o grau de parentesco e investigar a causa da morte.
❏ Interrogatório sintomatológico
-Sintomas gerais;
-Importante “recapitular” os sintomas citados pelo paciente e verificar a existência de
outros.