Prévia do material em texto

IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA
IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADO
CPF
Liberado Liberado
SIM
Utilizar SIM para o preenchimento da coluna acima. Campos em branco, entende-se como não liberado.
PROCEDIMENTOS REALIZADOS PARA RAC
1. Exame Fisico 4. Hemoglobina Glicada
2. Teste Visão Ocupacional 5. Espirometria
3. ECG convencional 12 derivações
COMENTÁRIOS / OBSERVAÇÕES
Belo Horizonte/MG 12/ 04/ 2021 
____________________________________________________________________ 
DADOS DO MÉDICO COORDENADOR 
(Bruna Dimerlo Soares Moreira Calçado – Médica do Trabalho – CRM: 55.105)
____________________________________________________________________
ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO EXAMINADOR
____________________________________________________________________
ASSINATURA DO EMPREGADO
Nome Completo GISELE RIBEIRO DE BARROS YAMANOUTH
Função Geólogo(a) 641.283.852-04
12/ 04/ 2021
RAC 3: Equipamentos Móveis RAC 9: Explosivos
RAC 5: Içamento de cargas RAC 11: Metal Líquido
12/ 04/ 2021
FORMULÁRIO DE LIBERAÇÃO PARA ATIVIDADE CRITICA
Empresa Geoestável Consultoria e Projetos Ltda.
Comprovo que este empregado está liberado para realizar as seguintes atividades criticas:
RAC 1: Trabalhos em Altura RAC 7: Proteção de Máquinas 
ANEXO III - FORMULÁRIO DE LIBERAÇÃO PARA ATIVIDADE CRITICA
ASSINATURAS
RAC 4: Bloqueio e Etiquetagem RAC 10: Trabalhos em Eletricidade 
RAC 6: Espaço Confinado 
Data
NOTA: Os exames listados acima são especificos para os RAC: 01, 02, 03, 05, 06,10 e 11/ Caso o empregado não for realizar atividade crítica, não é 
necessário a emissão do formulário de RAC/ Declaração.
Obrigatório o preenchimento de todos os campos para o empregado ser liberado (Identificação, RAC's , Data de Exames e Assinaturas);
Data
RAC 2: Veículos Automotores RAC 8: Estabilização de Solo