Níveis de Consciência na Medicina

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Propedêutica Clínica
Consciência
⇒ Consciência: Na medicina a consciência não é a capacidade moral do indivíduo,
mas sim a interação deste com o meio ambiente e qual é o grau dessa interação.
Existem três tipos de consciência:
● Consciência de meio: Capacidade do indivíduo de interagir com e meio e
responder a estímulos.
● Autoconsciência: Capacidade de saber que está consciente. A
autoconsciência depende, em grande parte, da interação com o meio. Em
outro indivíduo só conseguimos avaliar a autoconsciência através de uma
entrevista, observando a capacidade do mesmo em formar memórias.
● Subconsciente: São os desejos mais íntimos de um indivíduo, muitas vezes a
própria pessoa não é capaz de revelar seu subconsciente, entretanto esse
interesse é das áreas de psicologia, psiquiatria e medicina do sono.
⇒ Exemplos práticos de rebaixamento do nível de consciência:
● Sonambulismo e crises focais de epilepsia: Perda da autoconsciência. O
indivíduo interage com o meio porém não forma memórias.
● Intoxicação etílica: O indivíduo tem rebaixamento de consciência a um nível
sonolento, principalmente quanto a capacidade de interagir com o meio.
● Sonhos: Perda da capacidade de interação com o meio mas com a formação
de memórias preservadas. Ocorre um uma parte específica do sono.
⇒ Os níveis de consciência:
1) Vigília: Estado de consciência máxima, com plena manifestação
proprioceptiva, sensorial e motora voluntária.
2) Sonolência: O indivíduo muito provavelmente estará de olhos fechados, mas
têm abertura ocular (rapidamente) ao estímulo sonoro ou tátil superficial. As
respostas verbais são coerentes
➔ OBS: É de extrema importância saber diferenciar uma pessoa
sonolenta de uma pessoa com sono.
3) Obnubilação: É um estado confusional no qual os estímulos externos são mal
interpretados, é comum que o paciente esteja desorientado e tenha
dificuldade em responder comandos, além disso pode haver perda da
autoconsciência.
4) Torpor: Rebaixamento de consciência tão intenso que o paciente só tem
alguma resposta motora ou verbal ao estímulo de pressão ou doloroso. O
paciente tem uma abertura ocular discreta (e por pouco tempo) e tenta
localizar o estímulo doloroso. Normalmente as respostas do paciente são
“grunhidos”.
5) Coma superficial: O paciente pode até ter alguma movimentação e esboçar
algum som, mas não há abertura ocular, muitas vezes o paciente nem
esboça o movimento dos olhos.
6) Coma profundo (reflexo): Não há esboço de movimento a nenhum estímulo e
todas as respostas são reflexas.
7) Coma depassé: Não há nenhum reflexo, devendo ser investigada a morte
encefálica.
⇒ Observações importantes:
● O “desligamento” do encéfalo é sempre crânio-caudal.
● O tronco encefálico é responsável pelos reflexos de defesa da via aérea e
pela própria respiração. Identificar a causa do coma e o grau é de suma
importância para avaliar se o paciente necessita de suporte ventilatório.
○ Importante: Não é mandatório intubar o paciente, mas é mandatório
manter sua via aérea pérvia.
⇒ Causas de coma:
✓ Metabólico: Acometimento do metabolismo cerebral → hipóxias, intoxicações,
insuficiências.
✓ Estruturais: Afetam a estrutura cerebral → acidente vascular hemorrágico e
isquêmico, por exemplo.
● Para haver alteração no estado de consciência, o córtex cerebral ou o tronco
encefálico devem ser afetados. O córtex é muito sensível a lesões
metabólicas e pouco sensível a lesões estruturais, já o tronco encefálico é
muito sensível a lesões estruturais e pouco sensível a lesões metabólicas.
● Lesões estruturais pequenas no córtex cerebral não causam rebaixamento do
nível de consciência. Para perder a expressão da consciência é necessário
disfuncionar o córtex como um todo. Já uma lesão microscópica no tronco
encefálico ou na substância ativadora reticular ascendente (SARA) é o
suficiente para causar graves alterações na expressão da consciência.
● Vale destacar que uma lesão focal pode herniar sobre o tronco encefálico e
causar compressão da SARA, alterando a expressão de consciência do
paciente. Quando há deslocamento do tronco encefálico temos a anisocoria
como manifestação do exame físico, já que o nervo oculomotor é afetado.
● A anisocoria é um sinal de que o paciente está tendo compressão do tronco
encefálico por herniação cortical. Nesse caso, diferentemente das alterações
metabólicas, o paciente também terá alterações focais (paresia facial, desvio
de skew, entre outros).
● Apesar dos comas de origem metabólicas serem mais letais, o tempo hábil
para resolver a causa é maior, já nos comas estruturais temos segundos ou
minutos para resolver o problema, isso porque quando há uma herniação
com compressão de tronco encefálico, os ramos da artéria basilar (que irriga
o tronco encefálico) angulam-se de tal forma que causam isquemia da
estrutura, e isso deve ser resolvido o mais rápido possível, caso contrário
haverá isquemia irreversível do tronco encefálico e o paciente nunca mais
recobrará a consciência.
⇒ Escala de Coma de Glasgow: Avalia quatro parâmetros:
➢ Abertura ocular (+1 a +4)
➢ Resposta verbal (+1 a +5)
➢ Resposta motora (+1 a +6)
➢ Reatividade pupilar (-2 a 0)
● Antes de iniciar a escala de coma de Glasgow devemos fazer o ABC (vias
aéreas, respiração e circulação) para eliminar possíveis fatores de confusão.
● A escala de coma de Glasgow é amplamente utilizada pela rapidez em sua
avaliação, não requer exames complementares e define bem prognósticos
em casos de trauma craniano.
Resumo feito por:
Vinicius José Perri Dias