Exodontias Complexas

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❖ DENTES RETIDOS 
• São dentes que, na época da erupção, não irrompem, mantendo ou não comunicação com a cavidade oral. 
• Terceiros molares inferiores e superiores > caninos superiores > pré-molares inferiores e superiores > 
segundos molares inferiores e superiores. 
• Indicações de exodontias de dentes retidos: 
o Periodontite associada ao dente adjacente; 
o Pericoronarite; 
o Cáries dentárias; 
o Necessidades ortodônticas; 
o Prevenção de cistos e tumores odontogênicos; 
o Prevenção de reabsorção radicular do dente adjacente; 
o Dentes sob prótese dentária; 
o Prevenção de fratura mandibular. 
• Contraindicações de exodontias de dentes retidos: 
o Extremos de idade (crianças e idosos); 
o Condição médica; 
o Lesão às estruturas adjacentes. 
• Complicações associadas à não remoção de dentes retidos: 
o Mecânicas: reabsorção radicular do dente adjacente, que pode causar alterações no alinhamento e 
nivelamento do arco dentário. 
o Infecciosas: pericoronarite aguda e crônica. 
o Tumorais: desenvolvimento de cistos e neoplasias. 
o Neurológicas: variam de acordo com o grau de envolvimento do sistema nervoso. 
• Protocolo para remoção de um terceiro molar retido: 
1. Incisão: em envelope (parcialmente retido) ou em L aberto (retido). A dificuldade de remoção de um 
dente retido depende de sua acessibilidade. 
▪ Incisão em envelope para 3º molar parcialmente retido: se estende desde o 1º molar, circunda a 
cervical dos dentes em direção à distovestibular do 2º molar e, então, segue posterior lateralmente. 
 
 
 
 
 
▪ Incisão em L aberto para 3º molar retido: se estende da papila mesial do 2º molar, circunda a cervical 
do dente em direção à distovestibular do 2º molar e segue posterior e lateralmente. Apresenta 
incisão relaxante na mesial do 2º molar, promovendo maior visualização e acesso ao 3º molar. 
 
 
 
 
2. Descolamento do Retalho Mucoperiostal: 
▪ Rebatimento do retalho gerado pela incisão. 
▪ As fibras e o periósteo devem ser totalmente descolados, expondo adequadamente o sítio cirúrgico. 
 
 
 
 
 
3. Ostectomia: 
▪ Remoção do osso ao redor do dente retido, realizada com a utilização de brocas. 
▪ A quantidade de osso removido depende da profundidade de retenção, morfologia das raízes e 
angulação do dente. 
▪ Remoção do osso na face oclusal do dente, para expor a coroa → remoção do osso cortical de 
toda face vestibular, de mesial a distal, estendendo até visualizar a junção amelocementária → 
introdução da broca entre o osso cortical e o dente, criando uma canaleta, para promover o acesso 
das alavancas, além de fornecer pontos de apoio e trajeto para a saída do dente. 
▪ No caso de 3º molares inferiores, é recomendado não remover qualquer osso da parede lingual, 
para evitar danos ao nervo lingual. Ostectomia de 3º molar inferior: 
 
 
 
 
 
 
 
▪ A ostectomia é menos comum em dentes superiores que nos inferiores, possivelmente porque a 
parede vestibular da maxila é mais delgada e o tecido ósseo menos compacto, permitindo a 
remoção apenas com um descolador de periósteo. Ostectomia de 3º molar superior: 
 
 
 
 
4. Odontossecção: 
▪ Procedimento que secciona o dente. 
▪ Diminui o volume e resistência do dente, para facilitar sua remoção. 
▪ Utilizada quando já foi realizada muita ostectomia e o dente não foi 
removido, além de casos de dilaceração radicular ou presença do nervo 
entre as raízes dentárias. 
▪ Realizada com brocas troncocônicas (701, 702, 703, Zekrya), dividindo o 
dente em ¾ em direção à face lingual (não seccionando completamente 
de lado a lado, para evitar danos ao nervo). 
▪ É criada uma canaleta e uma alavanca reta é inserida e rotacionada para dividir o dente. 
▪ Odontossecção em dentes com retenção mesial ou vertical: seccionamento mesiodistal – 
primeiramente, é removida a porção distal e depois a porção mesial. 
▪ Odontossecção em dentes com retenção horizontal: divisão da coroa do dente das raízes na linha 
cervical. Remove-se a coroa do dente e as raízes são deslocadas com uma alavanca para o espaço 
que era ocupado pela coroa. Raízes divergentes podem necessitar de seccionamento em duas 
porções, para que sejam removidas individualmente. 
 
▪ Odontossecção em dentes com retenção distal: a coroa é seccionada das raízes. No caso de raízes 
fusionadas, pode ser usada uma alavanca para elevá-las ao espaço antes ocupado pela coroa. No 
caso de raízes divergentes, são seccionadas em duas porções e removidas individualmente. 
 
 
 
 
5. Cuidados com a Ferida Operatória e Sutura: 
▪ Remoção de resíduos ósseos ou dentários do interior do alvéolo. 
▪ Revisão mecânica da cavidade e da área abaixo do retalho com uma 
cureta periapical. 
▪ Regularizar arestas ósseas com lima para osso. 
▪ Remoção de remanescentes do folículo dentário, utilizando pinça 
hemostática mosquito. 
▪ Irrigação do local com soro fisiológico (30 a 50mL). 
▪ Reposicionamento do retalho e sutura, que inicia pela papila, segue 
para a relaxante e finaliza na área alveolar. 
• Fatores Relacionados à Dificuldade do Procedimento: 
o Profundidade da retenção e o tipo de tecido que recobre o dente – dentes totalmente envolvidos por osso 
são mais difíceis de remover do que dentes envolvidos por tecido mole. Retenção com inclinação para 
mesial geralmente é mais fácil de remover. Retenção horizontal geralmente requer a remoção de maior 
quantidade de osso e secção do dente. Dentes retidos com inclinação distal são os mais difíceis de 
remover, pois exige maior remoção óssea. 
 
 
 
 
o Idade do paciente: é provável que a cirurgia seja mais difícil no paciente idoso do que no paciente jovem. 
 
❖ DENTES SUPRANUMERÁRIOS 
• São dentes que frequentemente devem ser removidos, pois 
podem interferir na erupção dos dentes subjacentes e podem 
causar a reabsorção e o deslocamento desses dentes. 
• Acredita-se que o aumento do número de dentes é causado pelo 
desenvolvimento excessivo da lâmina dental, formando germes 
dentários adicionais. 
• Podem estar associados também a síndromes, como Apert, 
Crouzon, Down, Gardner, Ehlers-Danlos, SturgeWeber e Displasia Cleidocraniana. 
• As situações mais comuns são: porção anterior da maxila, quarto molar maxilar, quarto molar mandibular ou 
associado aos pré-molares mandibulares. 
• Podem ser localizados por palpação manual (palpar as regiões vestibular e palatina/lingual buscando 
identificar aumento de volume em corticais) e radiografia simples (periapicais e panorâmicas, além de 
oclusal). 
• Localização do dente e suas especificidades: 
o Linha média da maxila: mesiodens, quase sempre encontrado no palato. A abordagem para remoção deve 
ser feita na direção palatina. Pode impedir a erupção normal dos incisivos centrais permanentes, devendo 
ser removido precocemente. 
o Porção anterior da maxila: dentes extraídos após a formação de ½ a 2/3 das raízes dos incisivos centrais, 
quase sempre encontrados no palato. A abordagem para remoção deve ser feita na direção palatina. 
o Quartos molares: são removidos ao mesmo tempo que os 3º molares. 
o Pré-molares supranumerários: removidos quando os pré-molares exibem ½ a 2/3 do desenvolvimento da 
raiz. 
• Protocolo para remoção de dentes supranumerários: 
1. Anestesia Local 
2. Incisão e Descolamento Mucoperiostal: em casos de abordagem por palatina/lingual, realiza-se retalho 
em envelope. Em casos de abordagem por vestibular, é realizado o retalho em L aberto, em envelope 
u Neumann, a depender da localização e profundidade do dente supranumerário. 
3. Ostectomia: deve ser realizada sempre permitindo a exposição da junção amelocementária. 
4. Odontossecção: deve ser realizada quando a ostectomia não for suficiente para permitir a luxação e 
remoção do dente. Pode ser no sentido longitudinal do dente (dividindo-o em mesial e distal) ou no 
sentido horizontal (dividindo-o em porção coronária e radicular). Só deve ser feita quando o dente 
possuir o mínimo de mobilidadeapós a luxação. 
5. Cuidados com a Ferida Operatória e Sutura: inspeção do alvéolo, remoção de tecido pericoronário 
remanescente, regularização óssea, irrigação e sutura. 
 
❖ DENTES COM DESTRUIÇÕES CORONÁRIAS, DILACERAÇÕES APICAIS E ANQUILOSES 
• Dentes com Destruição Coronária: as pressões aplicadas pelo fórceps à raiz dos dentes também atingem 
a coroa, podendo produzir fratura coronária em dentes com cárie ou restauração extensas. 
• Dilacerações Apicais: dentes com grandes dilacerações apicais ou raízes amplamente divergentes podem 
ter difícil remoção por técnica fechada, com risco de fratura das raízes. Por isso, recomenda-se a realização 
de um retalho mucoperiostal, seguido da divisão das raízes. 
• Dentes Anquilosados: a anquilose pode ocorrer, frequentemente, em molares decíduos, além de poder ser 
identificada em dentes não-vitais tratados endodonticamente há um longo tempo. Na radiografia, é possível 
observar ausência do ligamento periodontal total ou parcialmente. Recomenda-se a abertura de retalho, 
osteotomia e odontossecção, se necessário. 
• Técnica Operatória – Dentes Monorradiculares: 
1. Retalho envelope e descolamento mucoperiostal 
2. Ostectomia: liberação da porção cervical para exposição dentária necessária à introdução da alavanca. 
3. Odontossecção: casos de graves dilacerações ou anquiloses importantes. Pode ser realizada no 
sentido longitudinal, dividindo o dente em mesial e distal. 
 
• Técnica Operatória – Dentes Polirradiculares: 
1. Retalho envelope e descolamento mucoperiostal: se a visualização não for adequada, pode ser feito 
retalho em L aberto. 
2. Ostectomia: liberação da porção cervical para exposição dentária necessária à introdução da alavanca. 
3. Odontossecção: divisão das raízes para extraí-las individualmente. Divisão mesiodistal em pré-molares 
superiores e inferiores com 2 raízes (1). Divisão em forma de T ou Y em molares superiores com 3 
raízes (2). Divisão longitudinal vestíbulo-lingual em molares inferiores com 2 raízes (3). 
 
 
 
❖ O QUE FAZER EM CASOS DE FRATURA DE RAÍZES? 
• Caso a fratura ocorra no terço apical durante uma exodontia por técnica fechada, primeiramente, deve-se 
tentar extrair o ápice pela técnica fechada, sendo imprescindíveis as boas condições de iluminação, lavagem 
e secagem da região. 
• Se a luxação realizada antes da fratura foi suficiente, o fragmento radicular estará móvel e poderá ser 
removido com facilidade pela técnica fechada. Porém, nos casos de dilaceração radicular e hipercementose, 
a técnica fechada possui menor chance de sucesso. 
• Protocolo: 
1. Irrigação vigorosa e sucção do alvéolo com ponta aspiradora pequena, buscando remover fragmentos 
através da irrigação. 
2. Caso o fragmento permaneça no alvéolo, deve-se movimentar cuidadosamente o ápice para fora do 
alvéolo com um sindesmótomo, enxada apical ou alavanca menor. Não devem ser aplicadas forças 
lateral ou apical excessivas na alavanca. 
3. Se a técnica fechada não for bem sucedida, deverá ser feita a remoção por técnica aberta – remoção 
do osso vestibular com broca esférica até expor o ápice ou circundar o ápice com broca esférica fina 
ou troncocônica, até que ele fique livre para avulsão. 
• Quando não remover o fragmento? 
o Se a remoção da raiz for causar destruição excessiva do tecido circunvizinho; 
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3
 
o Se a remoção põe em risco estruturas importantes, como o nervo alveolar inferior; 
o Se as tentativas de remoção podem deslocá-la para dentro de espaços teciduais, como o seio maxilar. 
• Condições para deixar o fragmento de raiz no alvéolo: 
o O fragmento deve ser pequeno, até 5mm de comprimento; 
o A raiz deve estar profundamente inserida no osso, a fim de evitar que a reabsorção óssea posterior 
exponha a raiz; 
o O dente deve estar livre de infecção e não apresentar áreas radiolúcidas em seu ápice. 
• Caso deixe o fragmento, o cirurgião-dentista deve: 
o Informar ao paciente que julga ser melhor deixar a raiz no lugar do que remover; 
o Obter e registrar a documentação radiográfica da presença e posição do fragmento; 
o Registrar no prontuário que o paciente foi informado; 
o Realizar acompanhamento do paciente ao longo dos anos; 
o Orientar que o paciente o contate em casos de qualquer problema na área da raiz residual. 
 
❖ EXODONTIAS MÚLTIPLAS 
I. Começar pelos dentes superiores 
o A técnica anestésica infiltrativa inicia mais rápido, mas também se perde mais rapidamente na maxila; 
o Caso a cirurgia inferior seja realizada antes, resíduos dos dentes superiores podem cai no alvéolo inferior 
vazio; 
o Extrações maxilares são mais fáceis de serem executadas; 
II. Começar pelos posteriores 
o Permite o uso mais efetivo das alavancas para luxar e mobilizar os dentes; 
o O sangramento na região anterior pode dificultar a visualização da região posterior 
o Caninos e primeiros molares são mais difíceis de serem removidos, devendo ser extraídos por último. 
• Sequência de extração: Dentes maxilares posteriores, deixando o 1º molar → Dentes maxilares anteriores, 
deixando o canino → 1º molar maxilar → Canino maxilar → Dentes posteriores inferiores, deixando o 1º 
molar → Dentes anteriores inferiores, deixando o canino → 1º molar inferior → Canino inferior. 
• Protocolo Cirúrgico: 
1. Descolamento dos tecidos moles: ligeiramente estendido até formar um pequeno retalho em envelope. 
2. Luxação dos dentes e remoção: uso de alavancas e fórceps. 
3. Manobra de Chompret-Hirondel: pressionar as corticais vestibular e palatina/lingual. 
4. Irrigação abundante com soro fisiológico 
5. Examinar tecido mole: objetiva identificar excesso de tecido de granulação ou gengival, que deve ser 
removido. 
6. Sutura das papilas em posição. 
 
❖ PROXIMIDADE COM ESTRUTURAS ANATÔMICAS IMPORTANTES 
• Formas de prevenir complicações: 
o Exames de imagem adequados e avaliação cuidadosa; 
o Considerar a realização de acessos cirúrgicos, garantindo uma via livre para remoção do dente através 
da remoção óssea e seccionamento dentário; 
o Instruções pré-operatórias completas e explicações ao paciente; 
o Princípios básicos cirúrgicos – visualização clara, acesso ao campo operatório, iluminação adequada, 
afastamento, observação dos tecidos moles e aspiração adequada. 
• Nervo alveolar inferior: 3ºs molares inferiores frequentemente têm raízes associadas ao canal alveolar 
inferior nas radiografias. Por isso, para evitar danos ao nervo, uma manobra importante é a odontossecção, 
visando diminuir a área de contato com o nervo e menor chance de parestesia. Em caso de dano ao nervo, 
a alteração da sensibilidade geralmente é breve, mas pode durar semanas ou meses. 
• Nervo lingual: percorre de forma muito próxima a região de 3º molar inferior. A incisão não deve continuar 
posteriormente em linha reta, mas deve ser deslocada no sentido vestibular. 
• Forame mentoniano: radiografias realizadas antes da remoção de pré-molares inferiores devem incluir o 
forame mentoniano. Em casos de realização de retalho mucoperiostal para remoção da raiz, é necessário 
saber onde se localiza o forame, evitando atingi-lo. 
• Seio maxilar: molares maxilares podem possuir raízes muito próximas do assoalho do seio maxilar, 
aumentando o potencial de perfuração do seio durante a extração. 
julianealvesds@gmail.com 
REFERÊNCIAS 
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