Derrame Pleural

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CIRÚRGICA II
DERRAME
PLEURAL
TORACOCENTESE 
O aspecto macroscópico do derrame pode dar pistas
diagnosticas. 
USG:
- Derrame de 5 a 100 ml;
- Nao é muito utilizado.
TC:
- Evidencia derrame;
- Ajuda a diagnosticar as causas do derrame;
- Distingui entre derrame pleural e abscesso pulmonar;
- Derrame loculado;
- Diferencia espessamento pleural.
DP pequeno são muitas vezes assintomáticos.
DP maiores podem causar dispneia, tosse ou dor torácica.
RX em decúbito lateral.
Derrames loculados sao mais dificeis de diagnosticar pelo RX.
USG e TC tem mais acurácia paraDP locados.
*Derrame com ar no meio do líquido - por bactéria anaeróbio -
empiema. 
Exame fisico:
- Macicez a percussão;
- Diminuicao dos ruidos adventicios .
 
4 CAUSAS MAIS COMUNS: 
- Insuficiencia cardiaca congestiva;
- Pneumonia bacteriana;
- Derrames malignos;
- Embolia Pulmonar (TEP).
 
 DP malignos: Pulmão,Mama e Linfoma.
p/ homens: pulmão, linfoma e gastrointestinal.
p/ mulheres: mama, ginecológico (ovarios) e pulmão.
Procedimento é realizado quando ainda não foi diagnosticado a
origem do derrame pleural. 
Esse procedimento da acesso à cavidade pleural através de
uma punção, que pode ser diagnóstica ou terapêutica. 
INTRODUÇÃO
Derrame Pleural é o acúmulo excessivo de líquido no espaço
pleural. 
 
Antes da TC, o raio X Laurel que auxiliava no diagnostico. 
Derrame Pleural não é a doença/ diagnostico, é um sinal de
alguma doença que deve ser investigada e tratada. 
Causas: 
- Aumento da permeabilidade capilar (inflamação ou
implante plurais)
- Aumento da pressão hidrostática (ex: Insuficiencia
Cardíaca)
 - Aumento da pressão negativa pleural (ex: atelectasia)
- Diminuição da pressão oncótica (hipoalbunemia)
- Diminuição da absorção linfática (obstrução linfática
tumoral / fibrose linfática após radioterapia)
CLINICA
Raio X de Tórax: 
- Acentuação da fissura
- Elevação do diafragma
- Aumento da distância entre o pulmão e a câmara de gás
sub-diafragmática
- Densidade homogênea no HT inferior
- Perda do seio costo-frênico
PX PA 
Volumes – 150 a 500 ml 
- Volumes > 500 ml
- Distância entre parte interna do torax e pulmão maior que
1 cm
Isabela Andrade
Contraindicações: 
- Não cooperação do paciente
- Instabilidade hemodinâmica ou respiratória severa
- Coagulopatia
- EEP
Complicações:
- Pneumotórax (3 a 20% dos casos)
- Dor e tosse durante a drenagem
- Edema de reexpansão
- Reação vaso-vagal
- Hemorragia
- Infecção no espaço pleural
 
Paciente se posiciona sentado, com tórax ereto, membro
superior elevado (aumenta espaços intercostais). Ponto de
maior declive. 
Sedimentação: rico em celulas. e outros elementos
Local da punção:
- Sede do derrame
- Derrames livres – linha axilar média e posterior
- Derrames posteriores – quatro dedos abaixo da escápula
 *Derrame pode ser livre ou posterior. 
Análise do líquido pleural: 
1. Diferenciar entre transudativo e exsudativo. 
- Critérios Light: o liquido deve ter pelo menos 1:
- Proteína do líquido pleural / plasma > 0,5
- LDH do líquido pleural / plasma > 0,6
- LDH do líquido pleural > 2/3 do limite superior do
plasma
*OBS: Proteína do líquido pleura > 3 g/dl
*Transudato: Tem pouca proteína (proteína pleural/proteína
plasmática < 0,5), é somente líquido no espaço pleural.
Normalmente esta relacionado à IC, Insuficiência renal,
doenças reumatológicas etc. 
- Técnica: feita com a agulha de Cope. 
*Exsudato: Tem alta concentração de proteína (proteína
pleural/ proteina plasmática > 0,5). Normalmente esta
associado à infecção, malignidade e TGP. 
2. PH e glicose ↓
- Empiema, malignidade, bacilo de Kock, doenca
reumatológica etc.
3. Triglicerídeos > 110 mg/dl = quilotorax
4. Colesterol
5. Amilase aumentada: pode ser malignidade,
pancreatite, perfuracao esofágica etc. 
6. Fator reumatóide (FN e FAN podem estar
aumentados em doencas reumatológicas).
7. Anticorpo antinuclear
8. ADA
- 90% sensibilidade
- 80% especificidade – aumenta para 95% se
associado a derrame linfocitário.
9. Citometria
- Polimorfonucleares: Doença aguda (pneumonia,
embolia pulmonar)
- Mononucleares: BK, malignidade
- Eosinofilia: sangue ou ar
10. Gram
11. Cultura
- Bactérias;
- Micobactérias;
- Fungos.
12. Citologia
- 1º amostra: 50 a 60% de diagnostico;
- 2º amostra: 70%
- 3º amostra: 90%
13. Hematócrito > 50% do em relação ao sangue
periférico confirma hemotórax;
 14. Biópsia pleural
- 57% diagnóstica para carcinoma
- 80% para BK
TORACOSCOPIA: 
- 92% diagnóstica para carcinoma
- 99% para BK
- É utilizado um endoscópio para visualizar o espaço
pleural (pleuroscopia).
- Anestesia geral. 
 
 
 
 
 
 
 
 
TORACOTOMIA:
- Não é mais tão utilizado, porque hoje em dia tem video-
cirurgia.
CONDUTA
- CTI:
- 60% apresenta derrame pleural pela USG;
- Tem que drenar para melhorar ventilação e em
suspeita de infecção do espaço pleural;
 
- Doença Maligna:
- Drena para diminuir o número de procedimentos e
melhorar a ventilação;
- Pleurodese (coloca uma droga irritavapara induzir
um processo inflamatório e prevenir o acumulo de
fluido no espaço) de acordo com quatro fatores:
- Performance status;
- Prognóstico ( ph e glicose);
- Invasão tumoral da pleura;
- Capacidade do pulmão de reexpandir.
- Infecção do espaço pleural / Derrame parapneumônico:
- O empiema presenta 3 estágios:
- Exudativo: melhor p/ drenagem 
- Fibrino purulento: pode precisar de toracoscopia
- Organizado (polimicrobiano): pode dar
pleurostomia
- Quando drenar?
- Ph < 7,2
- Glicose < 60 mg/dl 
- Conduta: 
- Dreno (fibrinolítico)
- Vídeocirurgia
- Cirurgia aberta