Fototerapia para tratamento de icterícia neonatal

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FOTOTERAPIA 
Alerta Clínico 
Realize uma avaliação sistemática da icterícia em todos os recém-nascidos antes 
da alta hospitalar. Investigue a causa da icterícia precoce ou prolongada. O 
aparecimento de icterícia nas primeiras 24 horas após o nascimento é anormal. 
Inicie fototerapia sem demora quando solicitado, pois os níveis séricos de 
bilirrubina podem subir rapidamente e aumentar o risco de o recém-nascido 
desenvolver kernicterus. Uma contraindicação absoluta ao uso de fototerapia é a 
porfiria congênita ou uma história familiar de porfiria, e o uso concomitante de 
drogas ou agentes fotossensibilizantes. Um nível de bilirrubina sérica total (TSB) 
maior que 25 mg/dl é uma emergência médica. 
 
 
VISÃO GERAL 
 A fototerapia é usada para tratar hiperbilirrubinemia em recém-nascidos, e uma 
manta de fototerapia de fibra óptica é um método para fornecê-la. A hiperbilirrubine
mia é um nível elevado de bilirrubina sérica causado por decomposição, processa
mento ou excreção do componente heme (ferro) dos eritrócitos (hemácias. 
 Normalmente, a quebra das hemácias resulta em bilirrubina não conjugada no s
angue, que é transportada para o fígado pela albumina, onde é conjugada, excreta
da na bile e eliminada pelas fezes ou pela urina. No entanto, em decorrência da im
aturidade do fígado ao nascimento e do aumento da degradação dos eritrócitos, o 
sistema do recém-nascido não consegue processar e excretar a bilirrubina, o que c
omumente causa icterícia. Dessa forma, o objetivo da fototerapia é reduzir a quanti
dade de bilirrubina sérica não conjugada, usando energia luminosa para convertê-l
a em uma forma conjugada que pode ser excretada nas fezes e na urina. 
 Os dois tipos de bilirrubina são: 
▪ Direta (conjugada): bilirrubina solúvel em água. 
o É excretada do fígado para a bile para ser eliminada pelos intestinos. 
o Pode ser reabsorvida como bilirrubina não conjugada, porque altos níveis 
da enzima beta-glucuronidase estão presentes no intestino dos recém-na
scidos. 
o Requer flora intestinal para excreção através das fezes. 
o Torna-se elevada devido à patologia do fígado ou da vesícula biliar. 
o Não é tóxica para os tecidos. 
▪ Indireta (não conjugada): bilirrubina lipossolúvel. 
o Requer ligação com albumina para transporte para o fígado para conjuga
ção. 
o Torna-se elevada quando os processos de ligação e transporte de bilirru
bina do corpo são interrompidos. 
o Se não ligada à albumina, depósitos na pele e membranas mucosas ocor
rem, dando aos recém-nascidos uma aparência ictérica. Aalém disso, po
de atravessar a barreira hematoencefálica, causando neurotoxicidade e k
ernicterus. 
o Pode ser transformada em isômero não tóxico solúvel em água por fotote
rapia. 
 A icterícia neonatal é caracterizada como fisiológica ou patológica, dependen
do do tempo em que aparece e do nível sérico de bilirrubina do recém-nascido. O 
tempo de início é um fator-chave na avaliação de sua causa e na determinação do 
tratamento. A icterícia aparece como uma coloração amarela na pele ou na esclera 
e é causada pelo acúmulo de bilirrubina não conjugada no sistema. A icterícia de 
início geralmente resulta do aumento da produção de bilirrubina. A icterícia de 
início tardio decorre da eliminação tardia de bilirrubina com ou sem aumento da pr
odução. A eliminação tardia pode ser causada por imaturidade, asfixia, hipóxia, hip
otermia, hipoglicemia, sepse ou anomalias congênitas, como a atresia biliar. Distúr
bios metabólicos e endócrinos e acidose também podem causar a eliminação tardi
a de bilirrubina. A acidose afeta a capacidade da bilirrubina se ligar à albumina. 
 A icterícia fisiológica está presente em pelo menos 60% dos recém-nascidos a t
ermo e 80% dos recém-nascidos prematuros 24 horas após o nascimento. Os níve
is de bilirrubina geralmente atingem o pico entre os dias 3 e 5 após o nascimento
. No dia 5, os níveis de bilirrubina não conjugada diminuem rapidamente. Entretant
o, hiperbilirrubinemia grave pode ocorrer em até 8% dos recém-nascidos após a pri
meira semana e persistir por mais de duas semanas. 
 A icterícia é patológica se aparecer dentro de 24 horas após o nascimento, se o
s níveis de TSB aumentarem mais de 6 mg/dl em 24 horas e se o nível de TSB exc
eder 15 mg/dl em qualquer tempo. Os níveis elevados de bilirrubina não conjugada 
geralmente resultam da produção excessiva de bilirrubina por hemólise. Essa prod
ução excessiva pode estar relacionada à incompatibilidade do grupo sanguíneo fet
o-materno, anomalias congênitas, deficiências enzimáticas congênitas, sepse ou h
emorragia fechada, como cefalematoma. 
 A hiperbilirrubinemia grave não tratada pode causar encefalopatia aguda por 
bilirrubina e kernicterus. A encefalopatia aguda por bilirrubina engloba um amplo e
spectro de sinais clínicos resultantes dos efeitos neurotóxicos da bilirrubina. Os sin
ais podem incluir alterações no estado mental, tônus muscular e choro. O kernicter
us, a forma crônica irreversível da encefalopatia aguda por bilirrubina, refere-se ao 
achado patológico de coloração amarela dos tecidos cerebrais, que resulta da bilirr
ubina indireta não ligada à albumina. 
 A idade do recém-nascido pós-natal, a idade gestacional e vários fatores de risc
o afetam o metabolismo e a excreção da bilirrubina. Danos cerebrais graves pode
m ocorrer sem intervenção apropriada. O início oportuno da fototerapia pode evitar 
a necessidade de intervenções mais invasivas (por exemplo, transfusões de troca). 
No entanto, o nível sanguíneo de bilirrubina necessário para iniciar o tratamento de
pende da idade gestacional, do peso ao nascimento e do tempo desde o parto . Os 
recém-nascidos prematuros são mais suscetíveis à hiperbilirrubinemia devido à im
aturidade do fígado e à ruptura dos sítios de ligação à albumina. 
 A fototerapia pode ser administrada usando várias fontes de luz, incluindo a luz 
do dia ou branca, luz fria ou luz azul especial. Cada fonte de luz tem vantagens e d
esvantagens. A dose e a eficácia são funções do espectro e da intensidade da font
e de luz e da área da superfície do corpo do recém-nascido exposto à luz. Existe u
ma correlação direta entre a produção de irradiância e o declínio dos níveis de bilirr
ubina. Os níveis de bilirrubina geralmente diminuem após 4 a 6 horas de fototerapi
a. A fototerapia intensiva pode reduzir os níveis de bilirrubina sérica a uma taxa de 
0,5 a 1 mg/dL/h. 
 Uma manta de fototerapia usa a luz de halogênio para transmitir luz através de 
cabos de fibra óptica colocados em uma almofada. A almofada de luz fina, plana e 
flexível emite uma luz azul característica e é colocada em contato direto com o rec
ém-nascido. Como as mantas de fototerapia são de fibra óptica, elas emitem pouc
o ou nenhum calor. Dependendo das ordens médicas, o recém-nascido pode ter u
ma manta de fototerapia envolvida ao redor do abdome e, em seguida, ser enfaixa
do e entregue para a família ou para o momento de alimentação. Se o recém-nasci
do estiver enrolado, não é necessária proteção ocular, e o bebê pode ser segurado 
ou amamentado. Portanto, a ligação materno-neonatal não é interrompida. A mant
a de fototerapia também pode ser utilizada para a terapia domiciliar. 
 Um medidor de bilirrubina ou radiômetro de 30 μW/cm2/nm ou superior geralme
nte fornece irradiância de alta intensidade para a maioria dos recém-nascidos. A m
anta de fototerapia de fibra óptica fornece uma irradiância de 15 a 20 μW/cm2/nm
. A fototerapia de fibra óptica pode ser menos eficaz que a fototerapia convenciona
l e, em recém-nascidos a termo, pode ser necessário utilizar outro método de fotot
erapia, tal como uma lâmpada de fototerapia. 
 A terapia combinada com uma manta de fototerapia e luzes aéreas proporciona 
fototerapia circunferencial. Quando o nível de bilirrubina diminuir para um nível mai
s seguro, a manta de fototerapia sozinha pode ser usada, se a fototerapia ainda for 
indicada. 
 
ORIENTAÇÃO AO PACIENTE E À FAMÍLIA 
▪ Forneça à famíliaexplicação sobre a icterícia neonatal. 
▪ Explique o procedimento de fototerapia, incluindo a necessidade potencial d
e proteção ocular para prevenir danos oculares. 
▪ Eduque a família sobre os possíveis efeitos colaterais da fototerapia. 
o Efeitos a curto prazo: diarreia com fezes esverdeadas e moles; diminu
ição da interação materno-neonatal; instabilidade de temperatura; hip
ermotilidade intestinal; erupções cutâneas transitórias; bronzeamento 
da produção aumentada de melanina; síndrome do bronze do bebê (a 
descoloração da pele escura, marrom-acinzentada, às vezes observa
da em recém-nascidos submetidos à fototerapia); e aumento da perda 
de líquido pela pele. 
o Efeitos a longo prazo: aumento do risco de asma na infância e aumento 
do risco de diabetes mellitus tipo 1. 
▪ Instrua a família sobre o tempo de espera do recém-nascido, que pode caus
ar ansiedade se a alta for adiada em razão da necessidade de fototerapia. A 
alta geralmente depende de fatores de risco do recém-nascido e da resposta 
à fototerapia. Quando a fototerapia é descontinuada, atrasar a alta para obs
ervar a recuperação pode não ser necessário. 
▪ Instrua a família sobre as preocupações pós-alta relacionadas aos fatores d
e risco do recém-nascido para icterícia e a possibilidade de que o nível de bil
irrubina possa continuar a subir após a alta. Ensine-os: 
o Como avaliar a icterícia: 
- Pressione a pele sobre uma área óssea e observe se há uma tonalidade 
amarelada sob luz natural, se possível. 
- Examine o branco dos olhos para descoloração amarelada. 
o Como prevenir a hiperbilirrubinemia: 
- Ofereça alimentação regular com fórmula ou leite materno. Não supleme
nte o leite materno com água. 
- Coloque um recém-nascido amamentando ao seio de 8 a 12 vezes por di
a. A icterícia associada à amamentação, que pode começar aos 2 a 5 dias 
de vida, ocorre quando a alimentação ineficaz leva à diminuição da ingest
ão e à possível desidratação. Isso pode causar menos fezes, permitindo q
ue a bilirrubina seja reabsorvida pelos intestinos de volta à corrente sanguí
nea, onde a bilirrubina deve ser conjugada novamente antes da excreção. 
- Gaste tempo e esforço extra com o recém-nascido que está com sono ou 
com pouca capacidade de sucção para manter uma quantidade adequada 
de ingestão. 
- Monitore as fraldas do recém-nascido quanto a urina e fezes adequadas. 
Espere quatro a seis fraldas realmente molhadas por dia e três ou quatro 
evacuações por dia, no dia 4 após o nascimento. 
▪ Aconselhe a família a entrar em contato com o médico se o recém-nascido: 
o Parece mais ictérico. 
o Tem alguma dificuldade de alimentação. 
o Tem dificuldade para despertar. 
o É irritável e difícil de consolar. 
o Exibe uma mudança de comportamento (choro, tônus muscular e estado 
mental). 
▪ Instrua a família sobre a importância de manter consultas de acompanhame
nto com o médico. 
▪ Estimule perguntas e responda-as à medida que surgirem. 
AVALIAÇÃO E PREPARAÇÃO 
 AVALIAÇÃO 
1. Realize a higiene das mãos antes do contato com o paciente. 
2. Verifique se é o recém-nascido correto usando dois identificadores ou de 
acordo com o protocolo da instituição. 
3. Analise a história do recém-nascido para avaliar fatores de risco para 
hiperbilirrubinemia, como prematuridade 
4. Determine a idade do recém-nascido (em horas) no momento em que a 
icterícia aparece. 
5. Avalie visualmente o recém-nascido para identificar icterícia com todas a
s avaliações de rotina. Pressione a pele sobre uma área óssea e observe 
se há um tom amarelo sob luz natural, se possível. 
▪ A icterícia geralmente aparece em uma progressão cefalocaudal. 
Uma estimativa visual de icterícia não é precisa, especialmente e
m recém-nascidos de pele escura ou em gestação com menos de 
38 semanas. 
6. Quando apropriado, meça o nível de bilirrubina obtendo um nível de TSB 
(a medida mais precisa) ou um nível de bilirrubina transcutânea (TcB) (m
étodo não invasivo). 
Fundamentação: Um nível baixo limiar de TcB deve ser usado ao decidir me
dir o nível de bilirrubina. A interpretação dos níveis baseia-se na idade do re
cém-nascido, em horas, e quaisquer fatores de risco identificados durante o 
exame físico ou na história do recém-nascido. 
7. Relate ao médico o nível de bilirrubina, junto com a idade do recém-nasci
do, em horas. 
Fundamentação: Se o nível de TSB estiver aumentando rapidamente enqua
nto o recém-nascido estiver recebendo fototerapia, o médico pode solicitar e
studos adicionais. 
▪ Um nível TSB maior que 25 mg/dl é considerada uma emergên
cia médica. 
8. Avalie os sinais clínicos de encefalopatia aguda por bilirrubina, incluindo 
sonolência, letargia, falta de apetite, tônus alterado (hipertônico e hipotôn
ico), febre e choro agudo. 
 PREPARAÇÃO 
1. Obtenha a prescrição médica para uso de equipamentos de fototerapia. 
2. Reúna os materiais, incluindo os equipamentos de fototerapia, conforme 
solicitado. 
3. Prepare o equipamento solicitado de acordo com a prescrição médica. 
PROCEDIMENTO 
1. Realize a higiene das mãos. 
2. Apresente-se à família. 
3. Verifique se é o recém-nascido correto usando dois identificadores ou de 
acordo com o protocolo da instituição. 
4. Explique o procedimento à família e garanta que ela autorize a realizá-lo. 
5. Posicione o equipamento conforme solicitado, de forma correta, atentand
o para a limpeza do dispositivo de proteção da fototerapia, a distância do 
equipamento a ser utilizado no procedimento para o recém-nascido e a ir
radiância solicitada. 
6. Meça o nível de intensidade da irradiância do equipamento usando um m
edidor de bilirrubina ou radiômetro feito especificamente para o equipam
ento utilizado. 
Fundamentação: A baixa irradiância não é eficaz na redução do nível de 
bilirrubina, aumentando, assim, o risco de complicações causadas pela hi
perbilirrubinemia ao recém-nascido. 
▪ A prática da instituição deve ser seguida. Se for necessária foto
terapia intensiva, uma manta de fototerapia pode ser combinad
a com uma fonte de luz de fototerapia para fornecer pelo meno
s 30 μW/cm2/nm ou superior. 
7. Remova toda a roupa do recém-nascido, minimizando a área coberta por 
uma fralda. 
Fundamentação: A fototerapia permite que a bilirrubina não conjugada se 
converta em fotoprodutos de bilirrubina que podem ser excretados nas fe
zes e na urina. Não é necessário trocar a fralda. 
8. Certifique-se de que nada esteja entre a pele do recém-nascido e o bloco 
de luz 
9. Aplique protetores oculares sobre os olhos fechados do recém-nascido. 
Fundamentação: A proteção dos olhos geralmente não é necessária com 
uma manta de fibra óptica, desde que o recém-nascido não seja exposto 
à luz direta do bloco de luz da manta ou de outras fontes de fototerapia. F
echar os olhos do recém-nascido antes de aplicar protetores oculares evi
ta danos à córnea. 
▪ Evite a oclusão das narinas. 
▪ Remova os protetores oculares durante as avaliações de rotina 
e relate ao médico qualquer secreção ocular purulenta. 
10. Ligue o equipamento e selecione a intensidade de luz usando o seletor d
e brilho. Com base na prescrição médica, analise as instruções do fabric
ante para valores de saída de luz a fim de determinar a configuração apr
opriada. 
11. Confirme se a luz está sendo emitida a partir do bloco de luz e verifique o 
posicionamento correto da base para cobertura máxima da pele. 
12. Realize a higiene das mãos. 
13. Documente o procedimento no prontuário do recém-nascido. 
MONITORAÇÃO E CUIDADOS 
▪ Desligue o equipamento de fototerapia e remova protetores oculares, se 
aplicável, durante as mamadas, exames físicos e breves visitas parentais
. Também remova os protetores oculares (se utilizado) a cada 4 horas, d
urante 5 a 10 minutos, para examinar a área dos olhos quanto a drenage
m ou irritação. 
Mantas de fototerapia podem ser mantidas no lugar e o recém-nascido e
nrolado durante a amamentação e ao promover o vínculo familiar. 
▪ Monitore a temperatura do recém-nascido a cada 2 horas ou de acordo c
oma prática da instituição. 
Fundamentação: Um controle rigoroso da temperatura diminui o risco de 
complicações de hipertermia ou hipotermia. As lâmpadas de fototerapia e 
o uso de múltiplas fontes de luz produzem grandes quantidades de calor 
e pode causar hipertermia em recém-nascidos. 
▪ Monitore a condição da pele do recém-nascido. 
Fundamentação: Fezes moles causadas por fototerapia podem causar er
upções cutâneas. Uma erupção maculopapular fina pode ocorrer com o t
ratamento de fototerapia e resolver quando o tratamento estiver completo
. 
▪ Monitore os níveis de TSB e TcB de acordo com a prescrição médica. 
Fundamentação: Embora os níveis de TSB sejam mais precisos e os nív
eis TcB subestimam sistematicamente os níveis de TSB após a fototerapi
a, especialmente durante as primeiras 8 horas, os níveis de TcB podem s
er usados para análise de tendências (usando as margens de segurança 
adequadas) para reduzir o número de amostras de sangue. 
▪ Obtenha leituras de irradiância no início do tratamento e uma vez a cada 
turno ou de acordo com a prática da instituição e depois de substituir as l
âmpadas ou o equipamento. 
Fundamentação: Monitorar os níveis de irradiância mantém a irradiância i
deal para uma fototerapia eficaz. 
▪ Calcule a entrada e saída do recém-nascido e avalie a desidratação. 
Fundamentação: A desidratação aumenta o risco de hiperbilirrubinemia. 
Os isômeros da bilirrubina solúvel em água formados durante a fototerapi
a são primariamente excretados através de fezes e urina. Portanto, a fre
quência e a quantidade de eliminação do recém-nascido devem ser cuid
adosamente monitorados. Embora as mantas de fototerapia sozinhas ten
ham uma baixa produção de calor, a desidratação secundária à hiperter
mia pode ser mais preocupante se uma manta de fototerapia for usada c
om outros modos de fototerapia. Fezes moles são um efeito colateral da f
ototerapia que desaparece após o tratamento ter sido descontinuado. 
▪ Limite interrupções à fototerapia. Pare a fototerapia temporariamente par
a alimentação, visita dos pais, avaliação física, pesagem e obtenção de a
mostras para análise laboratorial. 
▪ Realize uma avaliação sistemática antes da alta (de acordo com a prátic
a da instituição) em todos os recém-nascidos com risco de hiperbilirrubin
emia grave. 
▪ Avalie, trate e reavalie a dor. 
RESULTADOS ESPERADOS 
▪ Diminuição dos níveis de TSB. 
▪ Sem complicações associadas à manta de fototerapia. 
▪ Vínculo parental adequado. 
RESULTADOS INESPERADOS 
▪ Níveis de TSB inalterados ou aumentando. 
▪ Hipertermia ou hipotermia. 
▪ Queimaduras. 
▪ Lesões oculares ou infecção. 
▪ Desidratação. 
▪ Vínculo fraco. 
DOCUMENTAÇÃO 
▪ Locais de icterícia. 
▪ Níveis TcB ou TSB antes de começar e durante a fototerapia. 
▪ Leituras do medidor de bilirrubina ou radiômetro e medidas corretivas tomad
as se forem muito baixas. 
▪ Nível de intensidade da irradiância na base de luz de acordo com a prática d
a organização. 
▪ Temperaturas, posições, ingestão e produção de recém-nascidos e condiçõ
es de pele e olhos de acordo com a prática da instituição. 
▪ Educação familiar. 
▪ Resultados inesperados e intervenções de enfermagem relacionadas. 
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Revisão Científica e Adaptação: Karen Regina Amato Samos 
Responsável pelo Núcleo de Pesquisa do Centro de Simulação e Pesquisa da 
Rede de Hospitais São Camilo de São Paulo