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Tônus: altera o tônus uterino - hipotonia/atonia uterina. Massagem uterina bimanual, drogas uterotônicas - ocitocina, derivados do "ergot", prostaglandinas - , agentes hemostáticos ou agentes vasopressores - noradrenalina. Se necessário, medidas cirúrgicas = sutura de B-Lynch, ligadura de artérias uterinas, de artérias hipogástricas ou histerectomia Trauma: trauma de canal de parto, rotura uterina. Pode ser diagnosticada no exame físico e corrigidas com técnicas cirurgicas Tecido: retenção do tecido placentário ou membranas. Realiza a extração manual da placenta - retenção placentária - , curetagem uterina puerperal ou histerectomia - acrestismo placentário Trombina: representadas por Doença de Von Willebrand e raramente por PTI. Os sinais e sintomas podem variar entre: vertigens, fraqueza, sudorese, taquicardia, agitação e palidez; Existem 4 principais fatores responsáveis para a ocorrência da hemorragia puerperal chamada de 4 "Ts": Primeira gestação Obesidade materna Sobredistenção uterina TP prolongado, induzido, obstruído ou precipitado Corioamnionite Pré-eclâmpsia Anemia materna Hemorragia anteparto Acretismo placentário Placenta prévia Multiparidade Parto operatório Uso de uterotônicos na assistência ao TP Coagulopatias Primária ou precoce: se ocorrer nas primeiras 24h até 12 semanas pós-parto Secundária ou tardia: quando ocorre após as primeiras 24h até 12 semanas pós parto ➩ Hemorragia pós parto com perda sanguínea suficiente para causa instabilidade hemodinâmica. - Perda de 500 ml no parto vaginal - Perda 500 ou + de 1.000 ml no parto cesárea Entre 500 e 1000 mL – sem alterações sinais vitais Índice de choque Regra do 1: ੦ IC ≥ 1 ੦ FC > 100 bpm ੦ Sangramento ≥ 1000 mL ➥ Perda sanguínea + parâmetros clínicos ➥ Primeira hora pós-parto até 24 horas ➥ 75% em 40 minutos após o parto ➥Estimativa visual (depende da quantidade de sangue que perdeu) - Se suja a maca toda = 1000 ml - Se sangrar até pingar no chão = 2000 ml - Se completa uma cuba rim de sangue = 500 ml Recomendação da OMS 40% de subestimação Pesagem de gazes e compressas Principal causa de morte materna no mundo 2ª no BR Morte evitável Não é diagnóstico Principal: atonia uterina 1 morte materna a cada 4 minutos no mundo Definição Diagnóstico Quadro Clínico bianca Rocha Fatores de Risco ➩ Índice de Choque O indicado ≥ 0.9 em puérperas com HPP sugerem perda sanguínea significativa. Se ultrapassar esse valor a mulher pode ter a possibilidade de transfusão sanguínea. À medida que o índice se eleva, também piora o prognóstico da paciente. Hora de Ouro: é a relação entre tempo e sobrevida no choque hemorrágico, deve-se ser feito logo na primeira hora após o diagnóstico. Sangue ativo: evitar tríade letal do choque hemorrágico (coagulopatia - hipotermia - acidose) Medidas Gerais / Conduta: 1.Solicitar ajuda: iniciar o protocolo de hemorragia pós- parto 2.Massagem uterina (bimanual nos casos de atonia uterina) 3. Puncionar dois acessos calibrosos (16/14 Gauge) a) Soro fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato aquecidos (p/ previne hipotermia) - avaliar resposta (pelo Índice de choque – IC) a cada 500 ml infundidos. Depois de infundir 1500 ml, avaliar necessidade de transfusão b) Coleta de exames e iniciar a infusão terapêutica de ocitocina (soro fisiológico 0,9% + ocitocina 20 a 40UI - correr a 250ml hora) 4- Manter oxigenação/perfusão tecidual a) Máscara de O2, 8 a 10 litros/minuto b) Elevar membros inferiores c) Prevenir hipotermia (preferencialmente manta térmica) 5- Monitorar perda sanguínea/estado geral a) Sondagem vesical (a massagem uterina será mais eficaz com a bexiga vazia) b) Controle de frequência cardíaca e pressão arterial c) Controle de saturação de O2 d) Controle do volume de sangramento e) Sinais clínicos (nível de consciência, dificuldade para respirar) f) Mensurar a temperatura corporal a cada 15 minutos A ocitocina é a medicação de 1a escolha na prevenção da HPP e está recomendada a sua utilização logo após todos os nascimentos. A ocitocina profilática reduz em mais de 50% os quadros de HPP e constitui-se no principal componente do manejo ativo do 3o período do trabalho de parto. Tabela: Esquemas de ocitocina na prevenção da HPP Conduta ativa após a dequitação (saída da placenta) com uterotônicos ou dequitação espontânea Manejo ativo no 3º período = • 10 UI Ocitocina IM (TODAS as mulheres pós-parto recebem, não precisam ter hemorragia, ela recebe imediatamente após o nascimento; é profilático) • cesárea: regra dos 3 • clampeamento do cordão após 1 minuto • tração controlada do cordão • vigilância/massagem uterina – 2h • presença do acompanhante Hemorragia pós-parto tardia - involução uterina anormal - retenção de restos placentários - infecção intrauterina - lacerações de canal de parto “4 T’s’’ TÔNUS (ATONIA): 70% TRAJETO (TRAUMA): 19% TECIDO (RESTOS): 10% TROBINA: 1% Prevenção Tratamento bianca Rocha Causas Hemograma Coagulograma Ionograma Prova Cruzada Fibrinogênio Lactato Gasometria O controle precoce do sítio de sangramento é a medida mais eficaz no tratamento da HPP. 1º t - Atonia Uterina Medicamentoso Ácido tranexâmico IV DOSE: Infundir 1 grama, Ev lento, em 10 minutos. Pode ser repetido depois de 30 minutos, se persistir o sangramento ou se ele se reativar nas primeiras 24 horas da primeira dose. CONTRAINDICAÇÕES: Iniciar o mais precocemente possível (<3 horas depois do início do sangramento). Não infundir a primeira dose do ácido tranexâmico após 3 horas do início do sangramento. EFEITOS ADVERSOS: Pode aumentar o risco de trombose e causar defeitos visuais. Usar com cuidado em pacientes com insuficiência renal e que estejam recebendo fatores coagulantes. MECANISMO DE AÇÃO: Inibe a degradação da fibrina e fibrinogênio pela plasmina. Ocitocina IV DOSE: Infundir 5UI de ocitocina, EV lento (3 min.) associada a 20UI - 40UI em 500 ml SF 0,9%, a infusão 250 ml\h. Manutenção: 125 ml/h por 4h. Avaliar se necessita de manutenção de ocitocina até 24h (a uma velocidade de 67,5ml/h ou 3UI/hora). CONTRAINDICAÇÕES: Deve-se aumentar o monitoramento nas pacientes com pré-eclâmpsia e cardiopatas. Pacientes com trabalho de parto prolongado ou expostas a altas doses de ocitócito no trabalho de parto tendem a ser menos responsivas à ocitocina. MECANISMO DE AÇÃO:Início de ação via EV: em 1 min e meia - vida de 3 a 12 min. Estimula contrações rítmicas do miométrio, contraindo as artérias espiraladas e diminuindo a perda sanguínea. EFEITOS ADVERSOS: Dose excessiva ou uso prolongado pode causar intoxicação hídrica. Metilergometrina (Derivados de ergot) IM DOSE: 0,2mg IM. Repetir após 20 minutos se necessário. Repetir 3 doses de 0,2mg a cada 4 horas, nos casos graves. Dose máxima -1 mg (5 doses de 0,2) CONTRAINDICAÇÃO: Evitar em pacientes hipertensas. Usar com cuidado em pacientes com HIV em uso de inibidores da protease. EFEITOS ADVERSOS: Náuseas, vômitos e aumento da pressão arterial. Misoprostol DOSE: 800 mcg via retal ou oral (Não repetir) CONTRAINDICAÇÕES: Usar com cuidado em pacientes com doença cardiovascular. EFEITOS ADVERSOS: Náuseas, vômitos, diarreia, pirexia e tremores MECANISMO DE AÇÃO: O misoprostol por via retal tem início de ação entre 15 e 20 minutos. Via oral: início de ação 7-11 min. Análogo da prostaglandina E1 causa contração de musculatura li. Forma não cirúrgico MECANISMO DE AÇÃO: O início de ação, via intramuscular, ocorre entre 2 e 3 minutos, e sua meia vida varia entre 30 e 120 minutos. Causa vasoconstrição e contração de musculatura lisa e contração tetânica da musculatura uterina. bianca Rocha Manobra de Hamilton Paciente anestesiada, faz uma compressão entre as paredes uterinas para melhorar o sangramento; esvazia a bexiga Balão de tamponamento intrauterino "Balão de Bacre" mecanismo mecânicode obstrução dos vasos, fazendo uma trombotamponagem; o bolão cabe até 500 ml; Na ponta há uma saída de sangue, usado até 24h com profilaxia, esvazia a cada 50 ml até sua retirada total Alta taxa de eficácia 60-100% Cirúrgico Ligaduras Vasculares Laparotomia - artéria uterina irriga 90% do útero e a artéria ovariana 10%; Se fazer a ligadura dessas artérias o nível de sangramento diminui. Suturas Compressivas Técnica ou Sutura de B-Lynch; ele é o principal recomendado pelo OMS; Controle da hemorragia pós-parto; depois de 21 dias o fio é absorvido Histerectomia Em geral, é feita a parcial. 2º t - Trauma 3º t- Tecido 4º t- Trombina bianca Rocha bianca Rocha Resumo
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