Hemorragia Puerperal

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Tônus: altera o tônus uterino - hipotonia/atonia
uterina. Massagem uterina bimanual, drogas
uterotônicas - ocitocina, derivados do "ergot",
prostaglandinas - , agentes hemostáticos ou agentes
vasopressores - noradrenalina. Se necessário,
medidas cirúrgicas = sutura de B-Lynch, ligadura de
artérias uterinas, de artérias hipogástricas ou
histerectomia
Trauma: trauma de canal de parto, rotura uterina.
Pode ser diagnosticada no exame físico e corrigidas
com técnicas cirurgicas
Tecido: retenção do tecido placentário ou
membranas. Realiza a extração manual da placenta -
retenção placentária - , curetagem uterina puerperal
ou histerectomia - acrestismo placentário
Trombina: representadas por Doença de Von
Willebrand e raramente por PTI.
Os sinais e sintomas podem variar entre: vertigens,
fraqueza, sudorese, taquicardia, agitação e palidez;
Existem 4 principais fatores responsáveis para a
ocorrência da hemorragia puerperal chamada de 4 "Ts":
Primeira gestação 
Obesidade materna 
Sobredistenção uterina 
TP prolongado, induzido, obstruído ou precipitado 
Corioamnionite 
Pré-eclâmpsia 
Anemia materna
Hemorragia anteparto 
Acretismo placentário 
Placenta prévia 
Multiparidade 
Parto operatório 
Uso de uterotônicos na assistência ao TP
Coagulopatias
Primária ou precoce: se ocorrer nas primeiras 24h até
12 semanas pós-parto
Secundária ou tardia: quando ocorre após as
primeiras 24h até 12 semanas pós parto
➩ Hemorragia pós parto com perda sanguínea suficiente
para causa instabilidade hemodinâmica.
 - Perda de 500 ml no parto vaginal 
 - Perda 500 ou + de 1.000 ml no parto cesárea
Entre 500 e 1000 mL – sem alterações sinais vitais 
Índice de choque
Regra do 1:
੦ IC ≥ 1 
੦ FC > 100 bpm 
੦ Sangramento ≥ 1000 mL
➥ Perda sanguínea + parâmetros clínicos 
➥ Primeira hora pós-parto até 24 horas 
➥ 75% em 40 minutos após o parto 
➥Estimativa visual (depende da quantidade de sangue que
perdeu)
- Se suja a maca toda = 1000 ml
- Se sangrar até pingar no chão = 2000 ml
- Se completa uma cuba rim de sangue = 500 ml
Recomendação da OMS 40% de subestimação 
Pesagem de gazes e compressas 
Principal causa de morte materna no mundo 2ª no BR
Morte evitável 
Não é diagnóstico 
Principal: atonia uterina
1 morte materna a cada 4 minutos no mundo 
Definição
Diagnóstico
Quadro Clínico
bianca Rocha 
Fatores de Risco
➩ Índice de Choque
O indicado ≥ 0.9 em puérperas com HPP sugerem perda
sanguínea significativa. Se ultrapassar esse valor a mulher
pode ter a possibilidade de transfusão sanguínea. À medida
que o índice se eleva, também piora o prognóstico da
paciente.
Hora de Ouro: é a relação entre tempo e sobrevida no
choque hemorrágico, deve-se ser feito logo na primeira
hora após o diagnóstico. 
Sangue ativo: evitar tríade letal do choque hemorrágico
(coagulopatia - hipotermia - acidose)
Medidas Gerais / Conduta:
1.Solicitar ajuda: iniciar o protocolo de hemorragia pós-
parto
2.Massagem uterina (bimanual nos casos de atonia
uterina)
3. Puncionar dois acessos calibrosos (16/14 Gauge)
a) Soro fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato aquecidos (p/
previne hipotermia) - avaliar resposta (pelo Índice de
choque – IC) a cada 500 ml infundidos. Depois de infundir
1500 ml, avaliar necessidade de transfusão
b) Coleta de exames e iniciar a infusão terapêutica de
ocitocina (soro fisiológico 0,9% + ocitocina 20 a 40UI -
correr a 250ml hora)
4- Manter oxigenação/perfusão tecidual
a) Máscara de O2, 8 a 10 litros/minuto 
b) Elevar membros inferiores
c) Prevenir hipotermia (preferencialmente manta
térmica)
5- Monitorar perda sanguínea/estado geral
a) Sondagem vesical (a massagem uterina será mais eficaz
com a bexiga vazia)
b) Controle de frequência cardíaca e pressão arterial
c) Controle de saturação de O2
d) Controle do volume de sangramento
e) Sinais clínicos (nível de consciência, dificuldade para
respirar)
f) Mensurar a temperatura corporal a cada 15 minutos
A ocitocina é a medicação de 1a escolha na prevenção da
HPP e está recomendada a sua utilização logo após todos
os nascimentos. A ocitocina profilática reduz em mais de
50% os quadros de HPP e constitui-se no principal
componente do manejo ativo do 3o período do trabalho
de parto.
Tabela: Esquemas de ocitocina na prevenção da HPP
Conduta ativa após a dequitação (saída da placenta) com
uterotônicos ou dequitação espontânea
Manejo ativo no 3º período = 
• 10 UI Ocitocina IM (TODAS as mulheres pós-parto
recebem, não precisam ter hemorragia, ela recebe
imediatamente após o nascimento; é profilático)
• cesárea: regra dos 3 
• clampeamento do cordão após 1 minuto 
• tração controlada do cordão 
• vigilância/massagem uterina – 2h 
• presença do acompanhante
Hemorragia pós-parto tardia
- involução uterina anormal 
- retenção de restos placentários
- infecção intrauterina
- lacerações de canal de parto 
 
 “4 T’s’’
 TÔNUS (ATONIA): 70% 
 TRAJETO (TRAUMA): 19%
 TECIDO (RESTOS): 10%
 TROBINA: 1%
Prevenção
Tratamento
bianca Rocha 
Causas
Hemograma
Coagulograma
Ionograma
Prova Cruzada
Fibrinogênio 
Lactato
Gasometria
O controle precoce do sítio de sangramento é a medida
mais eficaz no tratamento da HPP.
1º t - Atonia Uterina
Medicamentoso
Ácido tranexâmico IV
DOSE: Infundir 1 grama, Ev lento, em 10 minutos.
Pode ser repetido depois de 30 minutos, se persistir o
sangramento ou se ele se reativar nas primeiras 24 horas da
primeira dose.
CONTRAINDICAÇÕES: Iniciar o mais precocemente
possível (<3 horas depois do início do sangramento).
Não infundir a primeira dose do ácido tranexâmico após 3
horas do início do sangramento.
EFEITOS ADVERSOS: Pode aumentar o risco de trombose e
causar defeitos visuais. Usar com cuidado em pacientes com
insuficiência renal e que estejam recebendo fatores
coagulantes.
MECANISMO DE AÇÃO: Inibe a degradação da fibrina e
fibrinogênio pela plasmina.
Ocitocina IV
DOSE: Infundir 5UI de ocitocina, EV lento (3 min.) associada
a 20UI - 40UI em 500 ml SF 0,9%, a infusão 250 ml\h.
Manutenção: 125 ml/h por 4h.
Avaliar se necessita de manutenção de ocitocina até 24h (a
uma velocidade de 67,5ml/h ou 3UI/hora).
CONTRAINDICAÇÕES: Deve-se aumentar o
monitoramento nas pacientes com pré-eclâmpsia e
cardiopatas. Pacientes com trabalho de parto prolongado
ou expostas a altas doses de ocitócito no trabalho de parto
tendem a ser menos responsivas à ocitocina.
MECANISMO DE AÇÃO:Início de ação via EV: em 1 min e
meia - vida de 3 a 12 min.
Estimula contrações rítmicas do miométrio, contraindo as
artérias espiraladas e diminuindo a perda sanguínea.
EFEITOS ADVERSOS: Dose excessiva ou uso prolongado
pode causar intoxicação hídrica.
Metilergometrina (Derivados de ergot) IM
DOSE: 0,2mg IM. Repetir após 20 minutos se necessário.
Repetir 3 doses de 0,2mg a cada 4 horas, nos casos graves.
Dose máxima -1 mg (5 doses de 0,2)
CONTRAINDICAÇÃO: Evitar em pacientes hipertensas.
Usar com cuidado em pacientes com HIV em uso de
inibidores da protease.
EFEITOS ADVERSOS: Náuseas, vômitos e aumento da
pressão arterial.
Misoprostol 
DOSE: 800 mcg via retal ou oral (Não repetir)
CONTRAINDICAÇÕES: Usar com cuidado em pacientes
com doença cardiovascular.
EFEITOS ADVERSOS: Náuseas, vômitos, diarreia,
pirexia e tremores
MECANISMO DE AÇÃO: O misoprostol por via retal
tem início de ação entre 15 e 20 minutos. Via oral: início
de ação 7-11 min. Análogo da prostaglandina E1 causa
contração de musculatura li.
Forma não cirúrgico
MECANISMO DE AÇÃO: O início de ação, via
intramuscular, ocorre entre 2 e 3 minutos, e sua meia
vida varia entre 30 e 120 minutos.
Causa vasoconstrição e contração de musculatura lisa e
contração tetânica da musculatura uterina.
bianca Rocha 
Manobra de Hamilton
Paciente anestesiada, faz
uma compressão entre as
paredes uterinas para
melhorar o sangramento;
esvazia a bexiga
Balão de tamponamento intrauterino
"Balão de Bacre" mecanismo
mecânicode obstrução dos
vasos, fazendo uma
trombotamponagem; o bolão
cabe até 500 ml;
Na ponta há uma saída de
sangue, usado até 24h com
profilaxia, esvazia a cada 50
ml até sua retirada total 
Alta taxa de eficácia 60-100%
Cirúrgico
Ligaduras Vasculares
Laparotomia - artéria uterina
irriga 90% do útero e a artéria
ovariana 10%; Se fazer a
ligadura dessas artérias o
nível de sangramento diminui.
Suturas Compressivas
Técnica ou Sutura de B-Lynch;
ele é o principal recomendado
pelo OMS; Controle da
hemorragia pós-parto; depois
de 21 dias o fio é absorvido
Histerectomia
Em geral, é feita a parcial.
2º t - Trauma 3º t- Tecido 
4º t- Trombina 
bianca Rocha 
bianca Rocha Resumo