Aborto: Tipos, Fatores de Risco e Condutas

Prévia do material em texto

Vict�ria K. L. Card�so
Ab�rtamento
Introdução
Conceito: interrupção da gestação antes do início
do período perinatal, ou seja, até as 22 semanas
completas (154 dias), de acordo com a OMS (CIE
10), quando o peso ao nascer é em torno de 500g.
● Aborto subclínico: até a 4*semana de
gestação, podendo ocorrer sem a paciente
saber que estava grávida.
○ Quando suspeitar: pacientes que
chegam com dor abdominal e
durante a inspeção, o médico
desconfia de gravidez, ou quando a
paciente relata a formação de
coágulos não usuais em seu fluxo
menstrual.
● Aborto precoce: antes das 13 semanas.
● Aborto tardio: entre 13 e 22 semanas.
○ A partir daqui não é mais
considerado aborto e sim parto
prematuro.
Aborto espontâneo: ocorrência acidental ou
natural.
Aborto provocado: causado pro ação mecânica
ou por ingestão de medicamentos.
● Nem sempre é proposital, pois a gestante
pode tomar um medicamento abortivo sem
saber desse efeito.
fatores de risco
● Abortamento precoce: idade materna
avançada e histórico de outros
abortamentos.
● Outros: fatores ambientais e ocupacionais,
como exposição a solventes orgânicos,
consumo de café (mais de 4 xícaras ao
dia), tabagistas, uso de cocaína, ingestão
de álcool (mais de 3 doses por semana).
● Patogênicos: usualmente, o primeiro fator
que causa sangramento é a hemorragia da
decídua basal (...), seguindo com necrose, o
que causa um foco inflamatório e estimula
contrações miometriais, resultando em
descolamento placentário.
Exame físico
O que avaliar:
● Útero: quando há abortamento o útero se
reduz.
○ Palpação.
Vict�ria K. L. Card�so
● Colo uterino: ver se o colo está fechado ou
aberto a partir do exame de toque.
○ Caso aberto: indica provável
aborto.
○ Caso fechado: indica ameaça de
aborto (se houver outros sintomas
de abortamento associados, pois o
colo uterino deve se manter
fechado durante quase toda a
gravidez, abrindo apenas no final).
■ Conduta: solicitar exames
para analisar a origem do
sangramento e a gravidade
dele - geralmente pede-se
uma USG transvaginal.
Instruções à paciente:
● Confirmação do abortamento: internar a
paciente, solicitar os exames necessários e
realizar a curetagem. (melhores
informações ao decorrer do resumo).
● Ameaça de aborto:
○ Localizar o foco de sangramento.
○ Solicitar repouso relativo ou
absoluto, a depender da paciente e
do tempo de gestação.
○ Tranquilizar a gestante e expor a
realidade da situação, sem
“assustar” a paciente.
○ Administrar antiespasmódicos,
para impedir a contratilidade
muscular, e caso a paciente tenha
cólicas, analgésicos para alívio da
dor.
○ Lembrar que a progesterona via
vaginal não está recomendada nos
abortamentos esporádicos.
Obs: a USG transvaginal não consegue confirmar
a origem dos sangramentos em todos os casos,
como por exemplo se for por micro-ruptura de
vasos.
Obs: a progesterona via vaginal impede a
contratilidade da musculatura uterina.
Gravidez inviável
Sinais de incompatibilidade:
● Comprimento cabeça-nádega (CCN) > 7
mm.
● Ausência de batimento cardiofetal (BCF).
● Diâmetro médio do saco gestacional (SG) >
25 mm.
● USG sem embrião com saco gestacional
(SG) sem vesícula vitelina (VV) e 2 semanas
depois não se vê um embrião com
batimento cardíaco, após nova USG.
Ameaça de abortamento
Ocorre quando há sangramento antes de 22
semanas, sendo considerada uma gravidez
complicada.
● Pode ser o caso de uma gravidez viável,
mas com presença de dores e hemorragia.
● Exame especular: sangramento visível.
Vict�ria K. L. Card�so
● USG transvaginal: presença de hematoma
retroplacentário.
● Tratamento:
○ Acompanhamento ambulatorial.
○ Repouso relativo.
○ Abstinência sexual.
○ Ultra-sonografia seriada em
intervalos dependentes da evolução
do quadro.
○ Hioscina: 1 comprimido VO em
caso de cólicas.
Obs: comumente, o fluxo sanguíneo na fase de
ameaça (até a 22* semana) é menor do que na
interrupção inevitável.
Sangramentos precoces, de longa duração,
escuros como “borra de café” são considerados
de maior gravidade. Entretanto, muitas vezes
antes do aborto o embrão já está morto, sendo o
sangramento e as cólicas um processo inevitável
do fluxo daquela gestação.
Além disso, alguns tipos de sangramento, como
por descolamento de placenta (dependendo do
grau de descolamento), pode ser detectado
precocemente e corrigido, evitando um possível
aborto ou morte embrionária.
● Vale lembrar que sempre é importante que
se determine o foco do sangramento, ou
seja, se é de origem uterina (significando
ameaça de aborto) ou de origem
vulvo-vaginal (por fissuras ou doenças, por
exemplo).
Abortamento inevitável
Ocorre quando há dilatação de colo uterino,
permitindo a detecção de membranas ovulares ou
do embrião.
● Há sangramento importante e
comprometimento hemodinâmico da
paciente.
Conduta: internação + misoprostol + curagem ou
curetagem.
Abortamento
incompleto
Quando parte do produto da concepção foi
eliminado, mas não tudo, o que causa hemorragia
persistente, criando um ambiente propício à
infecções. Podem estar retidos:
● Placenta.
● Membranas.
Esse tipo de abortamento é comum após 8
semanas de gestação, quando as vilosidades
coriônicas ficam aderidas ao útero. Já nos
abortamentos tardios, a paciente consegue
distinguir entre párias e concepto.
Obs: quanto mais tardio o aborto, maiores a
chance de ser um abortamento incompleto.
Características do abortamento incompleto:
● Sangramento intenso e incessante - ocorre
pois os restos ovulares impedem a
contração uterina adequada.
● Cólica intensa.
Vict�ria K. L. Card�so
● Útero amolecido e com volume aumentado.
Obs: sempre deve-se pedir um hemograma, para
analisar a contagem de plaquetas e caso haja
leucocitose, com desvio à direita ou à esquerda,
provavelmente há infecção.
Conduta:
● Internação da paciente.
● Verificação dos sinais vitais a cada 6
horas: temperatura axilar; pulso radial e
pressão arterial.
● Hemograma completo para monitorar a
espoliação e rastrear uma possível
infecção.
● Verificação da tipagem sanguínea.
○ Pacientes Rh - e Coombs indireto
negativo: dar imunoglobulina
anti-Rh, no momento que for
administrar o misoprostol, para
prevenir aloimunização.
● Acesso venoso para correção da volemia,
quando necessário.
○ O sangue e os solutos devem ser
administrados em veia diferente da
utilizada para realizar a perfusão
de ocitócitos.
● Gestação de 1° trimestre (< 12 semanas):
○ Administrar misoprostol.
○ AMIU ou dilatação de colo e
curagem uterina.
● Gestação de 2° trimestre (> 12 semanas):
○ Administrar misoprostol.
○ Perfusão venosa de ocitocina em
solução glicosada.
○ Esvaziamento da cavidade uterina;
AMIU ou curetagem, após a
expulsão do feto.
○ Em caso de inibição da lactação:
dar cabergolina via oral em dose
única.
Abortamento retido
Nesse caso, o concepto permanece retido na
cavidade uterina ou ocorre ausência do embrião
no saco gestacional. Há redução da altura uterina
e da circunferência abdominal, além da parada
dos batimentos cardiofetais.
Obs: A ultrassonografia com 15 dias define o
diagnóstico dos dois tipos de abortamento retido:
● Retenção do ovo morto ou missed
abortion: presença de embrião sem vida
no SG íntegro.
● Ovo anembrionado ou ovo cego: ausência
de embrião no saco gestacional íntegro.
A conduta expectante pode ser uma opção nessas
pacientes, com condução ao esvaziamento
uterino.
Conduta:
● Internação da paciente.
● Medidas gerais
Vict�ria K. L. Card�so
● Ovo cego e missed abortion com idade
gestacional sonográfica < 12 semanas.
○ Administração de misoprostol.
○ AMIU ou dilatação do colo e
curetagem uterina.
● Missed abortion com idade gestacional
sonográfica ≥ 12 semanas.
○ Administração de misoprostol
(contra-indicado em caso de
histerectomia prévia).
○ Expectação do concepto via
vaginal.
● Perfusão venosa de ocitocina em solução
glicosada.
○ Esvaziamento da cavidade uterina
- AMIU ou curetagem.
○ Inibição da lactação com
Cabergolina.
Abortamento infectado
A primeira coisa é se atentar sempre aos sinais
de SEPSE.
Sinaisde abortamento infectado:
● Cólicas intermitentes.
● Febre > 38*C.
● Dor à mobilização do colo uterino e à
palpação abdominal.
● Comprometimento do estado geral.
● Secreções fétidas, de cor anormal muitas
vezes purulenta.
Conduta:
● Medidas gerais (citadas no abortamento
inevitável e incompleto).
● Antibioticoterapia:
○ Sem peritonite: dar cefazolina e
metronidazol, via endovenosa.
○ Com peritonite: dar clindamicina IV
e gentamicina, uma vez ao dia.
○ Tempo recomendado de
tratamento: 7 a 10 dias.
● Profilaxia antitetânica: antitoxina de soro
antitetânico, IV se a paciente não for
vacinada.
○ Mesmo se a paciente foi imunizada
há mais de 5 anos, deve-se fazer o
reforço da vacina.
● Se houver suspeita de perfuração,
abscesso ou lesão, realizar uma
laparotomia.
● Gestação de 1° trimestre:
○ Deve-se fazer AMIU ou dilatação de
colo e curetagem uterina, uma
hora após o início da terapêutica
com ocitócito e antibiótico.
● Gestação de 2° trimestre:
○ Só deve ser feito o esvaziamento
uterino após a expulsão do feto.
Vict�ria K. L. Card�so
■ Uso de misoprostol.
○ Perfusão venosa de ocitocina em
solução glicosada.
○ Esvaziamento da cavidade uterina
uma hora após o início da
terapêutica.
■ AMIU ou curetagem.
○ Inibição da lactação com
cabergolina.
Abortamento completo
Ocorre quando há eliminação total do concepto,
lembrando que o aborto é assim considerado até
as 22 semanas de gestação (após esse período é
considerado parto prematuro), assim é possível
que a gestante chegue ao PS já tendo feito um
aborto completo.
Conduta:
● Monitoração da hemorragia.
● Ministrar sintomáticos para a dor.
● Realização de uma USG transvaginal para
certificação de foi um abortamento
completo e como nesse caso não há restos
fetais ou placentário, a paciente apenas
fica em observação por conta da
hemorragia.
Tratamento
medicamentoso com
misoprostol
Embora seja comum a administração de
misoprostol por via oral, sublingual ou retal, a via
vaginal é forma preferencial, aplicando-se os
comprimidos nos fundos dos sacos laterais.
Doses para indução do aborto de acordo com a
idade gestacional (sempre via vaginal):
● Até 12 semanas e 6 dias:
○ 1ª opção: 4 comprimidos de
misoprostolmisoprostol a cada 12
hrs.
○ 2ª opção: 2 comprimidos a cada 8
hrs.
Observação: a 1ª opção apresenta maior eficácia
para expulsão nas primeiras 24 horas, podendo
demorar, em alguns casos, de 48 a 72h sem
aumento dos efeitos colaterais.
● De 13 a 16 semanas e 6 dias: 1
comprimido a cada 6 horas (4 doses).
● De 17 a 26 semanas: 1 comprimido a cada
6 horas (4 doses).
Observação: se necessário, deve-se repetir as
doses após 24 horas da última dose em ambos os
esquemas e após os dois dias de uso do
misoprostol, deve-se aguardar 72 horas pelo
abortamento. Caso ele não ocorra, pode-se
repetir o mesmo esquema de misoprostol,
considerando-se as condições clínicas e a
concordância da paciente para manter o
tratamento.
● Para o amolecimento de colo uterino
prévio para a AMIU ou para a curetagem,
utiliza-se 2 comprimidos de misoprostol 3
a 4 horas antes do procedimento.
Vict�ria K. L. Card�so
Contraindicações:
● Cesárea anterior.
● Cirurgia uterina prévia.
● Paciente asmática.
● Uso concomitante com ocitocina – não
usar ocitocina dentro de seis horas após a
última dose de misoprostol.
● Placenta prévia.