anamnese pediatrica

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AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA – FISIOTERAPIA ISSN: 2237-2199 
 
 
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ROTEIRO DE ANAMNESE PEDIÁTRICA 
 
 N° do Pront.: _____________ 
Nome Criança: ____________________________________________________________________ 
DN: ____/____/___ Idade: ________________ 
Nome do Responsável: ___________________________ Grau de Parentesco:_____________ 
Telefone do Responsável: ( ) ______________________________________________________ 
Nome da mãe: ______________________________________________ Idade: _____________ 
Escolaridade da mãe: ______________________________________________________________ 
Nome do pai: _______________________________________________ Idade: _____________ 
Escolaridade do pai: _______________________________________________________________ 
Diagnóstico de Clínico: _____________________________________________________________ 
Data da Aplicação: ____/____/____ 
Avaliador (a): _____________________________________________________________________ 
Supervisor Responsável: ____________________________________________________________ 
 
 
1. INFORMAÇÕES GERAIS 
 Você sabe por que seu filho(a) foi 
encaminhado(a) para esse serviço? 
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________ 
 Você sabe o que o(a) seu(sua) filho(a) tem? 
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________ 
 Você recebeu a informação de qual 
especialista? Quando? 
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________ 
 
 
 
 Já procurou outros especialistas? 
( ) sim ( ) não 
Quais?_____________________________
___________________________________
___________________________________ 
___________________________________
___________________________________
___________________________________ 
 Já fez ou está fazendo algum tratamento? 
( ) sim ( ) não 
Qual(is)?____________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________ 
 Grau de parentesco entre pai e mãe? 
( ) sim ( ) não 
Qual? 
___________________________________ 
 A criança foi planejada? 
( ) sim ( ) não 
 
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 Gestações anteriores? 
( ) sim ( ) não 
Quantas? 
__________________________________ 
 
2. GESTAÇÃO 
 Idade materna quando engravidou? 
_________________________________ 
 Acidentes durante a gravidez? 
( ) sim ( ) não 
Quais? 
___________________________________ 
 Doenças durante a gestação? 
( ) sim ( ) não 
 Realizou transfusão de sangue? 
( ) sim ( ) não 
 Fez uso de medicamentos durante a 
gestação? 
( ) sim ( ) não 
Quais? 
_____________________________________ 
_____________________________________
_____________________________________ 
 Houve abortos anteriores? 
( ) sim ( ) não 
Quantos? 
_____________________________________ 
 Realizou o pré-natal? 
 ( ) sim ( ) não 
 Quando sentiu a criança se mexer? 
_____________________________________ 
 Condições emocionais da mãe durante a 
gravidez: 
_____________________________________ 
_____________________________________ 
 Houve algum episódio marcante? 
( ) sim ( ) não 
___________________________________
___________________________________
___________________________________ 
 
 
2.1 Condições do nascimento 
 Qual o tipo de parto realizado? 
___________________________________ 
___________________________________
___________________________________ 
 Utilizou-se de instrumentos (Fórceps)? 
___________________________________ 
___________________________________ 
 Nasceu de quantos meses/semanas? 
___________________________________ 
 Quantos quilos: 
_________________________________ 
 Comprimento: 
_________________________________ 
 Aprentou-se cianótico (azul), vermelho ou 
ictérico (amarelado, esverdeado)? 
___________________________________ 
___________________________________ 
Por quanto tempo? 
___________________________________ 
___________________________________ 
 Precisou de incubadora? 
( ) sim ( ) não 
Por quanto tempo?____________________ 
 Precisou de oxigênio? 
( ) sim ( ) não 
Por quanto tempo?____________________ 
 Apresentou problemas cardíacos, 
respiratórios ou outros? 
( ) sim ( ) não 
Quais?_____________________________ 
___________________________________ 
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_____________________________________ 
_____________________________________ 
 Qual foi o período de permanência 
hospitalar: 
Da mãe? 
_________________________________ 
Da criança? 
_______________________________ 
 Fez exame do pezinho? 
( ) sim ( ) não 
Teve alteração? 
_____________________________________ 
_____________________________________ 
_____________________________________ 
 
3. DESENVOLVIMENTO 
3.1 Saúde 
 Sofreu algum acidente ou submeteu-se a 
alguma cirurgia? 
( ) sim ( ) não 
Quais? 
_____________________________________ 
_____________________________________
_____________________________________ 
 Apresenta problemas respiratórios? 
( ) sim ( ) não 
Quais?_______________________________
_____________________________________
_____________________________________ 
 Quais as doenças infecto-contagiosas que 
o(a) seu (sua) filho(a) teve ? (Ex: Sarampo, 
catapora, meningite). 
( ) sim ( ) não 
Quais?_______________________________
_____________________________________ 
Em caso afirmativo, qual foi a 
conduta?_____________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
__________________________________ 
 Apresenta problemas de visão ou 
audição? 
 ( ) sim ( ) não 
Quais?_____________________________
___________________________________
___________________________________ 
 Convulsões? 
( ) sim ( ) não 
Quando? 
_________________________________ 
Medicação 
___________________________________ 
___________________________________
___________________________________ 
 Alguém da família apresenta algum tipo 
de problema semelhante ao seu(sua) 
filho(a)? 
( ) sim ( ) não 
Qual?______________________________
___________________________________
___________________________________ 
 
3.2 Alimentação 
 Foi amamentado(a) pela mãe? 
 ( ) sim ( ) não 
 Até quando? 
____________________________ 
 Usou ou usa mamadeira? 
( ) sim ( ) não 
Até quando? 
______________________________ 
 Qual a via de alimentação? 
( )oral ( )enteral ( )parenteral 
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 Qual o tipo de alimento ingerido? 
( ) Líquido ( ) Pastoso ( ) Sólido 
 É forçada a se alimentar? 
( ) sim ( ) não 
 Come com ajuda? 
( ) sim ( ) não 
 Quando começou a comer sem 
ajuda?_______________________________ 
_____________________________________
_____________________________________3.3 Sono 
 A criança trocava o dia pela noite? 
( ) sim ( ) não 
E atualmente?_________________________ 
 Acordava muitas vezes durante a noite? 
( ) sim ( ) não 
E atualmente?_________________________ 
 A criança dormia bem? 
( ) sim ( ) não 
Motivo: 
_____________________________________ 
_____________________________________ 
 Dorme em quarto separado dos pais? 
( ) sim ( ) não 
 Dorme sozinho? 
( ) sim ( ) não 
Com quem?__________________________ 
 Acorda e vai para o quarto dos pais? 
( ) sim ( ) não 
 
3.4 Desenvolvimento psicomotor 
 Em que idade (meses): 
 
Firmou a cabeça?__________________ 
 
Rolou?__________________________ 
 
Sentou com apoio? ______________ 
 
Sentou sem apoio? ______________ 
 
Arrastou? ______________________ 
Por quanto tempo? _______________ 
 Como? ________________________ 
 
Engatinhou? ____________________ 
Por quanto tempo?_______________ 
 Como? ________________________ 
 
Ficou em pé com apoio? __________ 
 
Ficou em pé sem apoio?___________ 
 
Andou com apoio? _______________ 
 
Andou sem apoio? _______________ 
 
 Quando apresentou controle dos 
esfíncteres: 
 
Urinário _________________________ 
 
Anal ____________________________ 
 Tem preferência para o uso das mãos e 
dos pés? 
( ) sim ( ) não 
Qual? Mão: Direita ( ) Esquerda ( ) 
 Pé: Direito ( ) Esquerdo ( ) 
 Teve interesse por objetos colocados em 
sua mão? 
( ) sim ( ) não 
 Agarrou objetos levando-os a boca? 
( ) sim ( ) não 
 Permaneceu com as mãos fechadas? 
( ) sim ( ) não 
Por quanto tempo?____________________ 
 Teve costume de bater um objeto no 
outro? ( ) sim ( ) não 
 Apresentou ou apresenta mímica pobre 
(caretas, sorrisos, bicos). 
( ) sim ( ) não 
 Permanecia por muito tempo em carrinho, 
chiqueirinho ou andador? 
( ) sim ( ) não 
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Qual? _______________________________ 
____________________________________ 
 É lento(a) para realizar alguma tarefa? 
( ) sim ( ) não 
 Veste-se sozinho? 
( ) sim ( ) não 
 Calça-se sozinho? 
( ) sim ( ) não 
 Toma banho sozinho? 
( ) sim ( ) não 
 Sabe amarrar sapatos? 
( ) sim ( ) não 
 Fez uso de chupeta ou chupou o dedo? 
( ) sim ( ) não 
Qual e até quando? ___________________ 
___________________________________ 
 Cai com freqüência? 
( ) sim ( ) não 
 Se cansa muito rápido? 
( ) sim ( ) não 
 Como é o comportamento da criança em 
casa? 
_____________________________________ 
_____________________________________ 
_____________________________________ 
 Realiza alguma atividade doméstica? 
( ) sim ( ) não 
Qual? _______________________________ 
_____________________________________ 
_____________________________________ 
 
3.5 Linguagem 
 A criança sorri em resposta as pessoas? 
( ) sim ( ) não 
 Reagia a sons e ruídos? 
( ) sim ( ) não 
 Quando falou? 
_____________________________ 
 Teve algum problema com a fala? 
( ) sim ( ) não 
Qual? ______________________________ 
___________________________________
___________________________________ 
 A criança sabe o seu nome? 
( ) sim ( ) não 
 Atende quando é chamada? 
( ) sim ( ) não 
 É capaz de nomear objetos e pessoas? 
( ) sim ( ) não 
 Quando usou as primeiras palavras com 
significado? 
_________________________________ 
 Gagueja? 
( ) sim ( ) não 
 Troca letras quando fala? 
( ) sim ( ) não 
 Relata fatos vivenciados? 
( ) sim ( ) não 
 
3.6 Escolaridade 
 Freqüentou ou freqüenta alguma creche? 
( ) sim ( ) não 
 Com que idade começou a freqüentar? 
___________________________________ 
 Se parou com que idade? ____________ 
Porque? ____________________________ 
___________________________________
___________________________________ 
___________________________________ 
 Como foi o seu comportamento na 
creche? ____________________________ 
___________________________________ 
___________________________________ 
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 A criança vai à escola? 
( ) sim ( ) não 
Em que ano? 
______________________________ 
 Gosta de ir à escola? 
( ) sim ( ) não 
 Teve problemas para se adaptar? 
( ) sim ( ) não 
 Se distrai com facilidade? 
( ) sim ( ) não 
 Tem interesse pelas atividades escolares? 
( ) sim ( ) não 
 Já repetiu a série alguma vez? 
( ) sim ( ) não 
Por que? _____________________________ 
_____________________________________
_____________________________________ 
 Tem hábito de leitura? 
( ) sim ( ) não 
 Os pais estudam com a criança? 
( ) sim ( ) não 
 Realiza escrita? 
( ) sim ( ) não 
Obs: 
_____________________________________ 
 Realiza cálculos? 
( ) sim ( ) não 
 O que os professores da escola acham da 
criança? 
_____________________________________ 
_____________________________________
_____________________________________ 
 Quais as principais dificuldades encontradas 
na escola? ___________________________ 
_____________________________________
_____________________________________ 
 
3.7 Sociabilidade 
 A criança tem amigos? 
( ) sim ( ) não 
De que idade? 
___________________________________ 
 Prefere brincar com amigos ou isolada? 
___________________________________
___________________________________ 
 Prefere brincar com crianças maiores ou 
menores que ela? ____________________ 
___________________________________
___________________________________ 
 Que brincadeiras ou atividades prefere? 
___________________________________ 
___________________________________
___________________________________ 
 Você brinca com seu(sua) filho(a) ? 
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________ 
 Adapta-se facilmente ao meio? 
( ) sim ( ) não 
 Como é o relacionamento da criança com 
os pais? 
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________ 
E com os irmãos? 
___________________________________ 
___________________________________
___________________________________
___________________________________ 
 Como é o estado emocional da criança? 
___________________________________ 
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_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________ 
 Gostaria de acrescentar mais alguma coisa? 
_____________________________________ 
_____________________________________
_____________________________________ 
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________ 
 Medicações em uso: 
_____________________________________ 
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_________________________________________________________________________ 
 
 Observações: 
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
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___________________________________
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Bibliografia básica: 
FLEHMIG, I. Desenvolvimento normal e seus desvios no lactente: diagnóstico e tratamento 
precoce do nascimento até o 18º mês. São Paulo: Atheneu, 1987. 
MATTOS, V; KABARITE, A. Perfil psicomotor – um olhar para além do desempenho. 3. Ed. Rio 
de Janeiro: Ed. Rio, 2005. 
OLIVEIRA, G.C. D Avaliação psicomotora à luz da psicologia e psicopedagogia. Rio Janeiro. 
Ed. Vozes, 2002. 
SHEPHERD, R. B. Fisioterapia em pediatria. 3. Ed. São Paulo: Santos, 1995.