Valvulopatias Aórticas e Mitrais

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FACULDADE CIÊNCIAS MÉDICAS DE MINAS GERAIS
CLÍNICA MÉDICA III | CARDIOLOGIA
GABRIELA PICCHIONI BAÊTA - 68A
Valvulopatias
Anatomia:
Câmara Esquerda:
- Válvula Mitral: presa através das cordoalhas e músculos papilares, bicúspide
- Válvula Aórtica: indo para a aorta, logo antes do óstio das coronárias, possui 3
cúspides
Câmara Direita
- Válvula Pulmonar: saindo do VD em direção à artéria pulmonar, possui 3
cúspides
- Válvula Tricúspide: parecida com a mitral, presa por cordoalhas e músculos
papilares, possui 3 cúspides
As patologias valvares podem ser divididas em:
Insuficiência: deixa o sangue voltar/regurgitar, podendo ser quantificada em graus.
Pode ser →
- Mitral ← mais importantes
- Tricúspide
- Aórtica ← mais importantes
- Pulmonar
Estenose: dificuldade do sangue sair dos ventrículos (aórtica/pulmonar) ou entrar (mitral/tricúspide)
- Aórtica ← mais importantes
- Mitral ← mais importantes
- Tricúspide
- Pulmonar
Etiologias:
Como principal etiologias de tais patologias tem-se a degeneração senil (principalmente estenose aórtica), doença
reumática, endocardite infecciosa, congênita (valva aórtica biscuspide, valva mitral em paraquedas, estenose
pulmonar, Ebstein…), prolapso, doencas do colágeno/ reumatológicas, degeneração mixomatosa, síndromes
carcinóides, secundária ou funciona (ex. ICC, isquêmica).
Quantificação/Grau da Disfunção: pode ser separada em leve (grande prevalência, poucas alterações), moderada
e importante
Sintomas:
- Assintomático: apenas acompanhamento
- Dispneia I (esforços maiores que habituais), II (esforços habituais), III (menores que habituais) e IV (em
repouso)
- Dor torácica
- Síncope
- ICC
- Outros
Valvulopatias Mitrais:
Anatomia: é presa pelas cordoalhas tendíneas aos músculos papilares do
VE, é formada pela cúspide ant e post.
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Insuficiência Mitral: a IM primária crônica é uma das valvopatias mais prevalentes mundialmente. A etiologia
reumática ainda é predominante no Brasil, embora o prolapso da valva mitral tenha aumentado em frequência.
Exame Físico da IM importante:
- Ictus cordis desviado para a esquerda e para baixo → crescimento das câmaras esquerdas
- Primeira bulha hipofonética
- Segunda bulha hiperfonética → hipertensão pulmonar
- Sopro sistólico regurgitativo ≥ +++/6+ → chama bastante atenção, mais audível em foco mitral e
irradiando para o dorso e axila
- Sinais clínicos de insuficiência cardíaca direta
ECG da IM importante:
- Sobrecarga de câmaras esquerdas, arritmias atriais ou ventriculares
(extra sístoles e taquicardia) e fibrilação atrial
RX da IM importante:
- Aumento das câmaras esquerdas e sinal de congestão pulmonar
Ecocardiograma da IM importante:
- Área do jato ≥ 40% da área do átrio esquerdo
- Fração regurgitante ≥ 50%
- Volume regurgitante ≥ 60 mL/batimento
- Vena contracta ≥ 0,7cm → largura do jato saindo da valv.
- Área efetiva do orifício regurgitante ≥ 0,40cm2
Conduta: ↴
Tratamento: IM Importante Primária
Plástica da valva mitral: É o tratamento de escolha
mas em pacientes reumáticos apresenta resultados
menos favoráveis. É indicado para o prolapso valvar
mitral de cúspide posterior.
Troca da valva mitral: indicado em caso de
impossibilidade de plástica valvar
Clipagem percutânea da valva mitral - MitraClip:é
reservada a pacientes de alto risco ou com
contraindicação cirúrgica com sintomas refratários.
OBS:
Prolapso Mitral: é a anormalidade valvar mais comum do coração ,afetando 5 a 10% da população
mundial. Nos pacientes com Prolapso da Válvula Mitral o aparelho mitral (valvas e cordoalhas) é
acometido por um processo chamado degeneração mixomatosa, onde a estrutura protéica do colágeno, o
tecido que compõe as valvas, leva ao espessamento, alargamento e redundância dos folhetos e cordoalhas.
Quando o ventrículo se contrai, os folhetos redundantes projetam-se (prolapsam) para o atrio esquerdo,
chegando às vezes a permitir a regurgitação do sangue para dentro do átrio esquerdo. Quando importante, a
regurgitação mitral pode levar a insuficiência cardíaca e a anormalidades do rítmo do coração.
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Insuficiência Mitral Secundária: a IM crônica, secundária ou funcional ocorre quando há alterações na geometria
ventricular (má coaptação das cúspides valvares e aparecimento de refluxo valvar). Habitualmente é causada por
doença isquêmica cardíaca ou por outras cardiopatias dilatadas, de diversas etiologias. O problema básico não está
nas cúspides valvares e sim na dilatação do VD, IAM, logo a indicação de intervenção na IM secundária deve ser
restrita a casos refratários ao tratamento clínico convencional.
Estenose Mitral: é uma patologia prevalente. No Brasil e países em
desenvolvimento a principal causa de EM ainda é a febre reumática, já nos
países desenvolvidos, a estenose mitral degenerativa é mais frequente,
associada a uma calcificação do anel mitral, principalmente em pacientes
idosos.
Exame Físico da EM importante:
- Fácies mitralis: pouco comum - nariz mais fino e bochechas com
manchas rosas purpúreas no rosto (devido ao baixo débito cardíaco e a vasoconstrição periférica
- Estalido de abertura
- Primeira bulha hiperfonética → fases mais iniciais (fechamento da mitral e tricúspide). Pode haver
hipofonese em fases mais avançadas, quando a válvula está calcificada e não faz mais som a se fechar
- Segunda bulha hiperfonética → fechamento das válvulas aórticas e pulmonar, logo a hiperfonese ocorre
pelo componente pulmonar da hipertensão causada pela estenose.
- Sopro diastólico em ruflar, com reforço pré sistólico se o paciente estiver em ritmo sinusal → pode ser
difícil de escutar pois tem baixa frequência
- Sinais de congestão pulmonar e insuficiência cardíaca direita
- Presença de insuficiência tricúspide → sobrecarga das câmaras direitas
ECG da EM importante:
- Sobrecarga de AD, câmaras direitas e FA (devido ao aumento dos átrios e rearranjo das fibras)
- Sobrecarga de AD → onda P bifásica, onda talhada, aumento de amplitude ou duração. Bom ver
em DII e V1
- Características de crescimento do VD → desvio do eixo para direita (D1 e AVF); R amplas em V1
ou RR', qR; S importante até V6; T negativa e assimétrica em V1
- FA → Rr irregular, ondas F (tremidas)
RX da EM importante:
- Índice cardiotorácico normal
- Sinais de aumento do átrio esquerdo: elevação do brônquio fonte esquerdo (sinal
da bailarina), duplo contorno atrial à direita, quarto arco na silhueta cardíaca
esquerda
- Sinais de congestão pulmonar
Ecocardiograma da EM importante:
- Área valvar mitral < 1,5cm2
- Gradiente diastólico médio átrio esquerdo/ventrículo
esquerdo ≥ 10mmHg
- Pressão sistólica da artéria pulmonar ≥ 50 mmHg em repouso
- Pressão sistólica da artéria pulmonar ≥ 60 mmHg em esforço
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Conduta: ↴
Tratamento:
Valvuloplastia mitral por cateter-balão: É o método
de escolha na etiologia reumática e tem indicação
em pacientes com sintomas com classe funcional
II-IV e/ou fatores complicadores e quando há escore
ecocardiográfico ≤ 8 (aparelho subvalvar e
calcificação ≤ 2). Contra-indicado se trombo em
átrio esquerdo, insuficiência mitral moderada ou
fenômeno embólico recente
Comissurotomia/troca valvar: método utilizado
quando há estenose mitral reumática classe funcional
III-IV com contra-indicações a valvuloplastia mitral por cateter balão, estenose mitral reumática com fatores
complicadores, não elegíveis para valvuloplastia mitral por cateter balão, estenose mitral degenerativa refratária ao
tratamento clínico. A troca pode ser feita com prótese biológica ou metálica.
Valvulopatias Aórticas:
Estenose aórtica: é uma das principais patologias com o envelhecimento da população e sua causa mais comum é
a calcificação aórtica, que acomete principalmente pacientes idosos. O tratamentotranscateter tornou-se uma opção
à troca valvar cirúrgica em casos selecionados após avaliação cuidadosa da expectativa de vida do grau de
fragilidade e da anatomia valvar aórtica.
Exame Físico da EAo importante:
- Pulso parvus et tardus → fino e longo
- Sopro sistólico ejetivo com pico telessistólico: irradia para a fúrcula e carótida
- É um sopro sistólico de ejeção, de alta frequência localizado no foco aórtico e radiando para
fúrcula e carótida de direita. Ausculta é acentuada com paciente sentado e com o tórax para frente
- Hipofonese de B2
- Fenômeno de Gallavardin → irradiação do sopro para o foco mitral
ECG da EAo importante:
- Sinais de sobrecarga do VD (hipertrofia)
- Alteração de repolarização ventricular (padrão de Strain - T neg mais difusa)
RX da EAo importante:
- Índice cardiotorácico normal
- Sinais de congestão pulmonar
Ecocardiograma da EAo importante:
- AVAo ≤1,0 cm2
- AVAo indexada ≥ 0,6cm2/m2
- Gradiente VE/Ao ≥ 4m/s
- Ração das velocidades de fluxo entre a via de saída do VE e
valva aórtica < 0,25
- Impedância valvuloarterial > 5 mmHg/mL/m2, sobretudo em
pacientes com elevada PA
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Etiologia da EAo:
Aterosclerótica/degenerativa: tem prevalência de 3 a 5% da população maior de 65 anos e é relacionada à
calcificação valvar aórtica. Há presença de fatores de risco relacionados à aterosclerose e são associados à doença
arterial coronariana em 50% dos casos.
Reumática: ocorre numa faixa etária mais jovem e associada a variados graus de insuficiência aórtica. Há fusão
comissural e acometimento mitro-aórtico
Bicúspide: prevalência em 2% da população e tem forte associação com aortopatias (70% dos casos). Se há a
orientação laterolateral da fenda comissural: preditor evolutivo da estenose aórtica
Sintomas da EAo: determina prognóstico - se aparecerem, indique troca valvar!
Dispnéia (2 anos de vida se não tratado):
- Disfunção diastólica: hipertrofia ventricular esquerda → redução da complacência → deslocamento da
curva pressão/volume ventricular para cima e para esquerda → elevação das pressões de enchimento →
hipertensão venocapilar pulmonar
- Disfunção sistólica: ocorre na hipertrofia inadequada (afterload mismatch) e baixo fluxo/baixo gradiente
Angina (3 anos de vida se não tratado):
- Desbalanço da oferta/consumo de oxigênio no miocárdio hipertrófico
- Redução do gradiente de perfusão miocárdico (pd2 elevada)
Síncope (5 anos de vida se não tratado):
- Resulta da incapacidade de incrementos de débito cardíaco em situações de redução expressiva da
resistência periférica total. Pode decorrer do uso de vasodilatadores (ag. deflagradores comuns). 50% dos
casos estão associados a reflexo cardioinibitório.
Conduta: ↴
Tratamento:
Cirurgia de troca valvar aórtica: é a primeira escolha
para pacientes de baixo risco e risco intermediário
(STS < 8%).
Implante de bioprótese aórtica transcateter (TAVI):
tem ampliado indicação para pacientes de risco
intermediário (STS 4 a 8%) mas alto risco cirúrgico.
É a primeira escolha em risco cirúrgico proibitivo ou
contra-indicação à cirurgia convencional. É necessária
a decisão do HeartTeam institucional e a via
transfemoral é a preferencial para realização do
procedimento.
Valvoplastia aórtica por cateter balão: ponte terapêutica para procedimentos definitivos como a cirurgia ou
implante de bioprótese aórtica transcateter. É paliação nos casos com contra-indicações definitivas a outros
procedimentos.
Insuficiência aórtica: é um transtorno da válvula aórtica caracterizado pelo retorno do sangue da aorta para o o
ventrículo esquerdo do coração durante a diástole ventricular.
Exame Físico da IAo importante:
- Sopro diastólico aspirativo decrescente com B1 hipofonética
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CLÍNICA MÉDICA III | CARDIOLOGIA
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- Sopro mesossistólico de hiperfluxo
- Sopro de Austin Flint (jato da IAo não permite a abertura valvar mitral, gerando sopro diastólico em ruflar)
- Pulso em martelo d'água ou corrigan: ascenso rápido e alta amplitude
- Divergência entre pressão sistólica e diastólica
- Sinais clínicos de aumento de pressão de pulso: sinal de Musset (cabeça pulsa), sinal de Becker, dança das
artérias, sinal de Muller (úvula pulsa)
- NA IAo TUDO PULSA
ECG da IAo importante: sinais de sobrecarga de câmaras esquerdas
RX da EAo importante:
- Aumento da silhueta cardíaca às custas de dilatação de VD
- Sinais de dilatação ou ectasia da aorta
Ecocardiograma da EAo importante: permite a avaliação da etiologia da doença,
diâmetro da aorta ascendente, diâmetros ventriculares e função ventricular
- Vena contracta > 0.6cm
- Largura do jato > 0,65
- Área do jato ≥ 60%
- Volume regurgitante ≥ 50%
- Fração regurgitante ≥ 60 mL/batimento
- ERO ≥ 0,30cm
Etiologia e Conduta:
Tratamento:
Cirurgia de troca valvar: é o tratamento de escolha e é realizada a troca valvar combinada com a correção da aorta
ascendente, quando indicada
TAVI: requer estudos que validem sua indicação
OBS
Estudo Hemodinâmico: necessário nos casos de dissociação clínica-ecocardiográfica (elevação da pressão de
enchimento, regurgitação aórtica durante a aortografia)
RM: avaliação da aorta, avaliação de função ventricular em casos limítrofes e de função valvar nos casos de
dissociação clínica-ecocardiográfica