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TÂMARA MELO – MEDICINA CLÍNICA INTEGRADA 1° UND MENINGITES – PARTE 1 INTRODUÇÃO: A Meningite é uma inflamação da membrana aracnoide, da pia-máter e do líquido cefalorraquidiano (LCR). O processo inflamatório se estende por todo o espaço subaracnóideo em torno do cérebro e da medula espinal e compromete os ventrículos. Ela pode ser causada por diversos patógenos podendo ser classificada em: • Viral (asséptica) • Bacteriana / micobacteriana • Fúngica • Não infecciosas (químicas, neoplásicas, hipersensibilidade, autoimune, etc.) Na meningite a função cerebral permanece normal. ENCEFALITES: Encefalite é a infecção do parênquima cerebral Viral – enterovírus, arbovírus, paramixovírus, herpes-vírus, retrovírus Bacteriana / micobacteriana – m. tuberculosis Diferente da meningite, a encefalite Afeta a função cerebral. Ela pode ser resultado do agravamento do quadro de meningite ou acompanha-la, sendo chamada de Meningoencefalite. Empiema subdural e coleção purulenta entre a aracnóide e a dura-mater Sinais de disfunção cerebral difusa podem ser observados como: Alteração da consciência – letargia, confusão e obnubilação, coma Incoordenação Convulsões Febre Cefaléia, vômitos Rigidez de nuca (indicando meningoencefalite) Meningite asséptica: Evidências clínicas e laboratoriais de meningite, com culturas negativas Vírus Micobactérias, fungos, espiroquetas Enterovirus – agentes mais comuns A maioria dos vírus pode fazer quadro concomitante de encefalite Geralmente ocorre melhora espontânea MENINGITE BACTERIANA EPIDEMIOLOGIA: A incidência de meningite bacteriana caiu drasticamente nos países desenvolvidos desde a introdução de vacinas contra os patógenos bacterianos como o Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis. Incidência em queda nos países desenvolvidos o Vacina TÂMARA MELO – MEDICINA CLÍNICA INTEGRADA 1° UND O contexto clínico no qual a meningite se desenvolve pode fornecer um indício da causa bacteriana específica. H. influenzae afeta principalmente crianças, ao passo que S. pneumoniae meningite em adultos, especialmente aqueles com mais de 50 anos de idade em condições de comorbidade. A meningite meningocócica ocorre mais frequentemente em surtos. Em países desenvolvidos, a Listeria monocytogenes está emergindo como a causa mais frequente de meningite bacteriana, com pico no período neonatal e em pessoas com 60 anos de idade ou mais. Importante causa de morbimortalidade sendo considerada uma Emergência médica o Sem tratamento, mortalidade de aproximadamente 100% 1.2 milhões de casos/ano – 135.000 mortes A meningite bacteriana pode ser causada por Qualquer bactéria. AGENTES MAIS COMUNS NO ADULTO Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Haemophilos influenzae PEDIATRIA / GERIATRIA Streptococcus grupo B (1-3 meses) Listeria monocytogenes MENINGITE BACTERIANA PATOGÊNESE: As bactérias podem ter acesso às meninges por diversas vias: (1) disseminação hematogênica a partir de um local distante; (2) ingresso direto a partir do trato respiratório superior ou da pele através de um defeito anatômico (p. ex., fratura de crânio, sequestro erosivo, meningocele); (3) passagem para o interior do crânio através de vênulas na nasofaringe; (4) disseminação a partir de um foco contíguo de infecção (infecção dos seios paranasais, vazamento de um abscesso cerebral). Bacteremia por H. influenzae, N. meningitidis e S. pneumoniae é provavelmente a via mais frequente de infecção. O mecanismo pelo qual as bactérias conseguem acesso aos espaços subaracnóideos do sangue parece estar relacionado a determinadas moléculas de adesão nas células endoteliais cerebrais. Uma vez estabelecida em qualquer parte das meninges, a infecção rapidamente se estende por todo o espaço subaracnóideo. Na meningite bacteriana, os neutrófilos se movem para dentro do espaço subaracnoide, mas não são capazes de controlar a infecção bacteriana porque suas propriedades fagocíticas são ineficazes como resultado de uma falta de atividade opsônica e bactericida. Infecciona e inflama as meninges Geralmente não há acometimento direto do encéfalo pelo patógeno o Congestão e edema A pia mater geralmente impede surgimento de abscesso Disseminação hematogênica, trato respiratório superior, disseminação de foco contíguo de infecção TÂMARA MELO – MEDICINA CLÍNICA INTEGRADA 1° UND MENINGITE BACTERIANA – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Febre de início agudo + rigidez de nuca + alteração do estado mental + cefaleia Cefaleia intensa e generalizada Febre alta Confusão mental, obnubilação, perda de consciência Alta suspeição: NÃO ESPERE TODOS OS SINTOMAS Pacientes muito sintomáticos Rápida busca a serviço de saúde A doença costuma progredir rapidamente para confusão, obnubilação e perda de consciência. Ocasionalmente, o início pode ser menos agudo, com sinais meníngeos presentes desde alguns dias até uma semana. Normalmente são observados sinais de irritação meníngea, com rigidez da nuca, sinal de Kernig e sinal de Brudzinski, como também: Vômitos não precedidos de náuseas, mialgia, astenia Convulsões, sintomas focais, papiledema o São Complicações mais tardias Petéquias e púrpura palpável – meningococo o A presença de erupção cutânea de tipo petequial ou equimótica em um paciente com sinais meníngeos indica quase sempre infecção meningocócica e requer pronto tratamento em virtude da rapidez com que essa infecção pode evoluir. o MENICOGOCCEMIA Artralgia e artrite Costuma poupar outros órgãos o Exceção: sepse grave Em pacientes idosos, a rigidez da nuca pode ser difícil de avaliar por causa da osteoartrite no pescoço ou da rigidez dos músculos do pescoço relacionada a distúrbios extrapiramidais. Quando a rigidez do pescoço é causada por meningite, o pescoço resiste à flexão mas pode ser rodado passivamente de um lado ao outro; com doença da coluna cervical, no entanto, a resistência é observada em todas as direções do movimento do pescoço. A rigidez da nuca desaparece durante o coma. IRRITAÇÃO MENINGEA: Rigidez nucal Incapacidade de tocar o queixo no tórax Flexão passiva ou ativa Sinal de Brudzinski Paciente deitado, flexão passiva da cabeça Flexão reflexa de joelhos e quadril Sinal de Kernig Paciente deitado com quadril a 90°, extensão da perna Resistência à extensão ou dor lombar MENINCOGOCCEMIA É um Quadro clínico agudo acompanhado de Febre (alta) e comprometimento rápido do estado geral com Alteração do nível de consciência. Sinais de sepse – alastramento hematogênico da infecção PETÉQUIAS ou PÚRPURA EXAME FÍSICO: Ficar atento a Presença de sinais de Irritação meníngea, sempre Examinar a pele do paciente! TÂMARA MELO – MEDICINA CLÍNICA INTEGRADA 1° UND Podemos estar diante de um quadro de menincogoccemia. Exame neurológico Podem ocorrer sinais focais o Edema, oclusão vascular, congestão Procurar sinais de hipertensão intracraniana MENINGITE BACTERIANA – DIAGNÓSTICO: A meningite bacteriana é uma emergência médica que exige diagnóstico imediato e instituição rápida de terapia antimicrobiana. Atraso no tratamento é o fator mais importante na determinação da morbidade e da mortalidade de pacientes com meningite bacteriana. O diagnóstico de meningite bacteriana não é difícil em um paciente febril com sintomas e sinais meníngeos desenvolvendo-se no contexto de uma doença predisponente. O diagnóstico pode ser menos evidente num paciente idoso, obnubilado, com pneumonia ou então num paciente confuso, com alcoolismo, em iminência de delirium tremens. EMERGÊNCIA MÉDICA. Diagnóstico imediato e tratamentorápido. o Atraso no início do tratamento é o fator mais importante de morbimortalidade. o Os antibióticos podem e devem ser iniciados imediatamente, mesmo antes de realizar a punção lombar, pois são necessárias aproximadamente duas horas para que os antibióticos afetem as culturas de LCR. Quando se suspeita do diagnóstico de meningite bacteriana, devem ser realizadas hemoculturas em paralelo ao exame e cultura do LCR, devendo ser prontamente instituída terapia antimicrobiana Suspeitou: o Hemocultura, LCR e antibióticos EMPÍRICOS Contra indicação à coleta de LCR? o Hemoculturas, ATB empírico e TC de crânio Bioquímica geral o Inespecífica A bacteremia é demonstrável em aproximadamente 80% dos pacientes com meningite por H. influenzae, em 50% dos pacientes com meningite pneumocócica e em 30% a 40% dos pacientes com meningite meningocócica. Portanto, as hemoculturas devem ser realizadas rotineiramente em pacientes com suspeita de meningite bacteriana. Hemoculturas – duas amostras As variáveis analisadas pelo exame de LCR costumam estar francamente alteradas em pacientes com meningite e tais achados podem ajudar a sugerir a causa, mesmo antes que os resultados da cultura estejam disponíveis. Em pacientes com fraturas do crânio, LCR escoado por rinorreia pode se distinguir de secreções nasais pela presença de glicose no LCR e não na secreção nasal. Coleta de LCR o Fundamental para diagnóstico de men. Bacteriana o Deve ser solicitado em Todo paciente com suspeita clínica de meningite o Contudo é um exame que possui Contra indicações. CONTRA INDICAÇÕES À PUNÇÃO LOMBAR: Paciente imunocomprometido História de doença em SNC (massa, AVE, infecção) Convulsões de início recente Papiledema TÂMARA MELO – MEDICINA CLÍNICA INTEGRADA 1° UND Alteração do nível de consciência Sinais focais Como devo proceder: Realizar TC de crânio Afastar risco de herniação Colher hemoculturas antes Não atrasar início de ATB Colher LCR assim que possível ANALISE DO LCR: Pressão de abertura Habitualmente elevada em meningite bacteriana 350 mmH2O (normal até 200) Bioquímica, Gram, cultura Bioquímica normal do LCR Proteína: < 50mg/dL Relação glicose LCR/soro: > 0,6 Celularidade: < 5 células brancas/microL Lactato: < 3,5 mEq/L Achados muito sugestivos de bacteriana Celularidade: 1000-5000 leuco/microL o <100 até >10.000 ▪ 80% de neutrófilos o Punção traumática ou hemorragia em SNC • Subtrair 1 leucócito para cada 500 hemácias o Proteína > 200 mg/dL o Glicose: < 40mg/dL (relação < 0,4) Sugerir a etiologia dias antes da cultura S: 60-90%; E: cerca de 100% Diplococcos gram positivos: Pneumococo Diplococco gram negativos: Meningococo Cocobacilos gram negativos: H. Influenzae Existe sobreposição entre valores de meningite bacteriana e viral Se gram negativo e WBC alto Nenhum outro parâmetro pode excluir com segurança etiologia bacteriana Alta mortalidade X auto limitada Baixo limiar para início de ATB REFERÊNCIAS: Cecil – Medicina TÂMARA MELO – MEDICINA CLÍNICA INTEGRADA 1° UND Manual de medicina de emergência: disciplina de emergências clínicas - Hospital das Clínicas da FMUSP UpToDate
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