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MENINGITES - PARTE 1

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TÂMARA MELO – MEDICINA 
CLÍNICA INTEGRADA 1° UND 
 
MENINGITES – PARTE 1 
 
 
INTRODUÇÃO: 
A Meningite é uma inflamação da membrana 
aracnoide, da pia-máter e do líquido 
cefalorraquidiano (LCR). O processo inflamatório 
se estende por todo o espaço subaracnóideo em 
torno do cérebro e da medula espinal e 
compromete os ventrículos. Ela pode ser causada 
por diversos patógenos podendo ser classificada 
em: 
• Viral (asséptica) 
• Bacteriana / micobacteriana 
• Fúngica 
• Não infecciosas (químicas, neoplásicas, 
hipersensibilidade, autoimune, etc.) 
Na meningite a função cerebral permanece 
normal. 
ENCEFALITES: 
Encefalite é a infecção do parênquima cerebral 
Viral – enterovírus, arbovírus, paramixovírus, 
herpes-vírus, retrovírus 
Bacteriana / micobacteriana – m. tuberculosis 
Diferente da meningite, a encefalite Afeta a função 
cerebral. 
Ela pode ser resultado do agravamento do quadro 
de meningite ou acompanha-la, sendo chamada 
de Meningoencefalite. 
 Empiema subdural e coleção purulenta 
entre a aracnóide e a dura-mater 
Sinais de disfunção cerebral difusa podem ser 
observados como: 
 
 Alteração da consciência – letargia, 
confusão e obnubilação, coma 
 Incoordenação 
 Convulsões 
 Febre 
 Cefaléia, vômitos 
 Rigidez de nuca (indicando 
meningoencefalite) 
Meningite asséptica: 
Evidências clínicas e laboratoriais de meningite, 
com culturas negativas 
 Vírus 
 Micobactérias, fungos, espiroquetas 
Enterovirus – agentes mais comuns 
A maioria dos vírus pode fazer quadro 
concomitante de encefalite 
Geralmente ocorre melhora espontânea 
 
MENINGITE BACTERIANA 
EPIDEMIOLOGIA: 
A incidência de meningite bacteriana caiu 
drasticamente nos países desenvolvidos desde a 
introdução de vacinas contra os patógenos 
bacterianos como o Haemophilus influenzae tipo 
b, Streptococcus pneumoniae e Neisseria 
meningitidis. 
 Incidência em queda nos países 
desenvolvidos 
o Vacina 
TÂMARA MELO – MEDICINA 
CLÍNICA INTEGRADA 1° UND 
 
O contexto clínico no qual a meningite se 
desenvolve pode fornecer um indício da causa 
bacteriana específica. H. influenzae afeta 
principalmente crianças, ao passo que S. 
pneumoniae meningite em adultos, especialmente 
aqueles com mais de 50 anos de idade em 
condições de comorbidade. A meningite 
meningocócica ocorre mais frequentemente em 
surtos. Em países desenvolvidos, a Listeria 
monocytogenes está emergindo como a causa 
mais frequente de meningite bacteriana, com pico 
no período neonatal e em pessoas com 60 anos 
de idade ou mais. 
 Importante causa de morbimortalidade 
sendo considerada uma Emergência 
médica 
o Sem tratamento, mortalidade de 
aproximadamente 100% 
 1.2 milhões de casos/ano – 135.000 
mortes 
 A meningite bacteriana pode ser causada 
por Qualquer bactéria. 
AGENTES MAIS COMUNS NO ADULTO 
Streptococcus pneumoniae 
Neisseria meningitidis 
Haemophilos influenzae 
PEDIATRIA / GERIATRIA 
Streptococcus grupo B (1-3 meses) 
Listeria monocytogenes 
MENINGITE BACTERIANA PATOGÊNESE: 
As bactérias podem ter acesso às meninges por 
diversas vias: 
(1) disseminação hematogênica a partir de um 
local distante; 
(2) ingresso direto a partir do trato respiratório 
superior ou da pele através de um defeito 
anatômico (p. ex., fratura de crânio, sequestro 
erosivo, meningocele); 
 (3) passagem para o interior do crânio através de 
vênulas na nasofaringe; 
(4) disseminação a partir de um foco contíguo de 
infecção (infecção dos seios paranasais, 
vazamento de um abscesso cerebral). 
 
 Bacteremia por H. influenzae, N. meningitidis 
e S. pneumoniae é provavelmente a via mais 
frequente de infecção. 
O mecanismo pelo qual as bactérias conseguem 
acesso aos espaços subaracnóideos do sangue 
parece estar relacionado a determinadas 
moléculas de adesão nas células endoteliais 
cerebrais. Uma vez estabelecida em qualquer 
parte das meninges, a infecção rapidamente se 
estende por todo o espaço subaracnóideo. 
Na meningite bacteriana, os neutrófilos se movem 
para dentro do espaço subaracnoide, mas não são 
capazes de controlar a infecção bacteriana porque 
suas propriedades fagocíticas são ineficazes 
como resultado de uma falta de atividade opsônica 
e bactericida. 
 Infecciona e inflama as meninges 
 Geralmente não há acometimento direto 
do encéfalo pelo patógeno 
o Congestão e edema 
 A pia mater geralmente impede surgimento 
de abscesso 
 Disseminação hematogênica, trato 
respiratório superior, disseminação de foco 
contíguo de infecção 
 
TÂMARA MELO – MEDICINA 
CLÍNICA INTEGRADA 1° UND 
 
MENINGITE BACTERIANA – 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
Febre de início agudo + rigidez de nuca + 
alteração do estado mental + cefaleia 
 Cefaleia intensa e generalizada 
 Febre alta 
 Confusão mental, obnubilação, perda de 
consciência 
 Alta suspeição: NÃO ESPERE TODOS OS 
SINTOMAS 
 Pacientes muito sintomáticos 
 Rápida busca a serviço de saúde 
A doença costuma progredir rapidamente para 
confusão, obnubilação e perda de consciência. 
Ocasionalmente, o início pode ser menos agudo, 
com sinais meníngeos presentes desde alguns 
dias até uma semana. 
Normalmente são observados sinais de irritação 
meníngea, com rigidez da nuca, sinal de Kernig e 
sinal de Brudzinski, como também: 
 Vômitos não precedidos de náuseas, 
mialgia, astenia 
 Convulsões, sintomas focais, papiledema 
o São Complicações mais tardias 
 Petéquias e púrpura palpável – 
meningococo 
o A presença de erupção cutânea de 
tipo petequial ou equimótica em 
um paciente com sinais meníngeos 
indica quase sempre infecção 
meningocócica e requer pronto 
tratamento em virtude da rapidez 
com que essa infecção pode 
evoluir. 
o MENICOGOCCEMIA 
 Artralgia e artrite 
 Costuma poupar outros órgãos 
o Exceção: sepse grave 
 Em pacientes idosos, a rigidez da nuca pode 
ser difícil de avaliar por causa da osteoartrite no 
pescoço ou da rigidez dos músculos do pescoço 
relacionada a distúrbios extrapiramidais. Quando 
a rigidez do pescoço é causada por meningite, o 
pescoço resiste à flexão mas pode ser rodado 
passivamente de um lado ao outro; com doença 
da coluna cervical, no entanto, a resistência é 
observada em todas as direções do movimento do 
pescoço. A rigidez da nuca desaparece durante o 
coma. 
IRRITAÇÃO MENINGEA: 
Rigidez nucal 
 Incapacidade de tocar o queixo no tórax 
 Flexão passiva ou ativa 
Sinal de Brudzinski 
 Paciente deitado, flexão passiva da cabeça 
 Flexão reflexa de joelhos e quadril 
Sinal de Kernig 
 Paciente deitado com quadril a 90°, 
extensão da perna 
 Resistência à extensão ou dor lombar 
 
MENINCOGOCCEMIA 
É um Quadro clínico agudo acompanhado de 
Febre (alta) e comprometimento rápido do estado 
geral com Alteração do nível de consciência. 
 Sinais de sepse – alastramento 
hematogênico da infecção 
 PETÉQUIAS ou PÚRPURA 
 
EXAME FÍSICO: 
Ficar atento a Presença de sinais de Irritação 
meníngea, sempre Examinar a pele do paciente! 
TÂMARA MELO – MEDICINA 
CLÍNICA INTEGRADA 1° UND 
 
Podemos estar diante de um quadro de 
menincogoccemia. 
Exame neurológico 
 Podem ocorrer sinais focais 
o Edema, oclusão vascular, 
congestão 
 Procurar sinais de hipertensão 
intracraniana 
MENINGITE BACTERIANA – 
DIAGNÓSTICO: 
A meningite bacteriana é uma emergência 
médica que exige diagnóstico imediato e 
instituição rápida de terapia antimicrobiana. Atraso 
no tratamento é o fator mais importante na 
determinação da morbidade e da mortalidade de 
pacientes com meningite bacteriana. O 
diagnóstico de meningite bacteriana não é difícil 
em um paciente febril com sintomas e sinais 
meníngeos desenvolvendo-se no contexto de uma 
doença predisponente. O diagnóstico pode ser 
menos evidente num paciente idoso, obnubilado, 
com pneumonia ou então num paciente confuso, 
com alcoolismo, em iminência de delirium 
tremens. 
 EMERGÊNCIA MÉDICA. 
 Diagnóstico imediato e tratamentorápido. 
o Atraso no início do tratamento é o 
fator mais importante de 
morbimortalidade. 
o Os antibióticos podem e devem ser 
iniciados imediatamente, mesmo 
antes de realizar a punção lombar, 
pois são necessárias 
aproximadamente duas horas para 
que os antibióticos afetem as 
culturas de LCR. 
Quando se suspeita do diagnóstico de meningite 
bacteriana, devem ser realizadas hemoculturas 
em paralelo ao exame e cultura do LCR, devendo 
ser prontamente instituída terapia antimicrobiana 
 Suspeitou: 
o Hemocultura, LCR e antibióticos 
EMPÍRICOS 
 Contra indicação à coleta de LCR? 
o Hemoculturas, ATB empírico e TC 
de crânio 
 Bioquímica geral 
o Inespecífica 
A bacteremia é demonstrável em 
aproximadamente 80% dos pacientes com 
meningite por H. influenzae, em 50% dos 
pacientes com meningite pneumocócica e em 30% 
a 40% dos pacientes com meningite 
meningocócica. Portanto, as hemoculturas devem 
ser realizadas rotineiramente em pacientes com 
suspeita de meningite bacteriana. 
 Hemoculturas – duas amostras 
As variáveis analisadas pelo exame de LCR 
costumam estar francamente alteradas em 
pacientes com meningite e tais achados podem 
ajudar a sugerir a causa, mesmo antes que os 
resultados da cultura estejam disponíveis. Em 
pacientes com fraturas do crânio, LCR escoado 
por rinorreia pode se distinguir de secreções 
nasais pela presença de glicose no LCR e não na 
secreção nasal. 
 Coleta de LCR 
o Fundamental para diagnóstico de 
men. Bacteriana 
o Deve ser solicitado em Todo 
paciente com suspeita clínica de 
meningite 
o Contudo é um exame que possui 
Contra indicações. 
 
CONTRA INDICAÇÕES À PUNÇÃO 
LOMBAR: 
Paciente imunocomprometido 
História de doença em SNC (massa, AVE, 
infecção) 
Convulsões de início recente 
Papiledema 
TÂMARA MELO – MEDICINA 
CLÍNICA INTEGRADA 1° UND 
 
Alteração do nível de consciência 
 Sinais focais 
Como devo proceder: 
 Realizar TC de crânio 
 Afastar risco de herniação 
 Colher hemoculturas antes 
 Não atrasar início de ATB 
 Colher LCR assim que possível 
ANALISE DO LCR: 
 
Pressão de abertura 
 Habitualmente elevada em meningite 
bacteriana 
 350 mmH2O (normal até 200) 
Bioquímica, Gram, cultura 
Bioquímica normal do LCR 
 Proteína: < 50mg/dL 
 Relação glicose LCR/soro: > 0,6 
 Celularidade: < 5 células brancas/microL 
 Lactato: < 3,5 mEq/L 
Achados muito sugestivos de bacteriana 
 Celularidade: 1000-5000 leuco/microL 
o <100 até >10.000 
▪ 80% de neutrófilos 
o Punção traumática ou hemorragia em 
SNC 
• Subtrair 1 leucócito 
para cada 500 
hemácias 
o Proteína > 200 mg/dL 
o Glicose: < 40mg/dL (relação < 0,4) 
 
Sugerir a etiologia dias antes da cultura 
 S: 60-90%; E: cerca de 100% 
Diplococcos gram positivos: Pneumococo 
Diplococco gram negativos: Meningococo 
Cocobacilos gram negativos: H. Influenzae 
 
 
Existe sobreposição entre valores de meningite 
bacteriana e viral 
Se gram negativo e WBC alto 
 Nenhum outro parâmetro pode excluir com 
segurança etiologia bacteriana 
Alta mortalidade X auto limitada 
 Baixo limiar para início de ATB 
REFERÊNCIAS: 
Cecil – Medicina 
TÂMARA MELO – MEDICINA 
CLÍNICA INTEGRADA 1° UND 
 
Manual de medicina de emergência: disciplina de 
emergências clínicas - Hospital das Clínicas da 
FMUSP 
UpToDate

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