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SENSIBILIDADE
Visão Semiológica
MR2 Neurologia: Anna Beatriz Zuza
Sensibilidade
A estimulação de RECEPTORES ou órgãos terminais  Impulsos  Sensação ou Sensibilidade.
Os receptores SENSORIAIS podem ser de diferentes modalidades, de acordo com a localização ou com a natureza do estímulo. 
Introdução
Receptores Sensoriais
Localização do Estímulo: 
Tipos de Sensibilidade
Exteroreceptores: Fornece informações sobre o ambiente externo, inclusive as funções somatossensoriais e os sentidos especiais. 
Proprioceptores: Orientação dos membros e do corpo no espaço. 
Interorreceptores: Conduz informações sobre as funções internas, a PA ou a concentração de componentes químicos nos líquidos corporais. 
Natureza do Estímulo
Quimiorreceptores;
Termorreceptores;
Mecanorreceptores;
Nociceptores; 
Fotorreceptores; 
Introdução
Sistema Somatossensitivo
O sistema somatossensorial CONSCIENTE é formado por dois componentes:
O sistema de posição/vibração/tato discriminatório fino;
O sistema de dor/temperatura/tato grosseiro; 
Tratos Ascendentes:
Trato Espinotalâmico Anterior: Pressão e Tato protopático.
Trato Espinotalâmico Lateral: Dor e Temperatura 
Fascículos Grácil e Cuneiforme = Colunas Posteriores
Trato Espinocerebelar Anterior e Posterior: Propriocepção INCONSCIENTE;
Linha Tracejada: Responsável pela propriocepção, pressão, vibração, tato epicrítico. 
Divisão na coluna posterior em:
Fascículos grácil (porção medial)
Fascículo cuneiforme (porção lateral)
Obs: Todas as fibras abaixo de T8 são agrupadas no fascículo grácil (nível lombar e sacral) e as fibras análogas acima de T8 formam o fascículo cuneiforme (nível cervical e torácico)
Linha Contínua: Responsável pela sensibilidade de dor e temperatura. 
Córtex de associação sensorial parietal
Anatomia
Fibras Nervosas
Classificação das FIBRAS nervosas: As diferentes modalidades sensoriais são conduzidas por fibras nervosas com tamanho, diâmetro e mielinização variáveis. 
Condução nervosa: 
Fibras grandes (Grossas) >> Fibras pequenas (Finas)
Fibras mielínicas >> Fibras amielínicas. 
Podem ser: 
Fibras mielínicas GROSSAS (beta)  Velocidade de condução ALTA  Tato epicrítico, vibração e propriocepção. 
Fibras mielínicas FINAS (delta)  Sensibilidade térmica, dolorosa e tato protopático. 
Fibras amielínicas (Fibras C)  Conduzem a dor e fibras autônomas; 
Anatomia
Raiz Nervosa Posterior
A raiz posterior é dividida após o gânglio sensorial do nervo espinal (GSNE) em:
Zona medial: Informações proprioceptivas em grandes fibras (GROSSAS)
Pacini: Vibração e pressão;
Fuso muscular; 
Zona lateral: Dor e temperatura em pequenas fibras (FINAS)
Terminação sensorial livre; 
Corpúsculo tátil de Meissner;
Anatomia
Dermátomos Cutâneos 
Definição: Na periferia cutânea, as fibras sensitivas de um segmento radicular único são agrupadas juntas de forma a inervar uma região segmentar característica da pele (Dermátomo)
ATENÇÃO: Lembrar da superposição de dermátomos e isso fica claro quando o déficit clínico de uma única raiz isolada costuma ser muito mais restrito do que o esperado pela geografia anatômica do dermátomo. 
Anatomia
Dermátomos Cutâneos 
Exame Clínico:
Modalidades primárias: 
Dor, temperatura, tato, vibração, propriocepção; 
Modalidades corticais ou secundárias: 
Exigem INTERPRETAÇÃO das modalidades 1° pela área de associação sensorial no lobo PARIETAL. Exemplos: Estereoagnosia, grafestesia. 
Gelsia = Dor
Estesia = Tato 
(sensibilidade de forma geral)
Exame Clínico
Sinais semiológicos dolorosos
Resumidamente:
Alodínia: Dor que surge como resultado de um estimulação não-nociva aplicada à pele normal. Ex: Toque provocado pelo vento, estímulo com algodão. 
Hiperalgesia: Dor exacerbada após estímulo nociceptivo, ou seja, diminuição do limiar para estímulos nocivos. Ex: Dor exagerada após pequena agulhada.
Hiperpatia: Reação álgica intensa e exagerada após estímulos repetitivos. Exemplo: Agulhamento sequencial em mesmo ponto da pele; Fenômeno de somação.
Disestesia: Sensação anormal, espontânea, desconfortável, dolorosa.
Parestesia: Sensação anormal, geralmente não desagradável, espontânea ou provocada, como formigamento, adormecimento.
Sensibilidades Específicas
Sensibilidade Exteroceptiva
Dolorosa 
Os impulsos que conduzem a sensação de dor superficial originam-se em NOCICEPTORES: 
Terminações nervosas livres ou ramificadas da pele e nas mucosa
Esses mesmos estímulos sensoriais são conduzidos por tratos de fibras até centros superiores com objetivo de:
Reconhecimento CONSCIENTE; 
Conexão com o córtex de associação PARIETAL (responsável pelas modalidades sensitivas SECUNDÁRIAS)
Ação reflexa;
Outras consequências da estimulação sensorial: Os neurônios talâmicos que medeiam a dor projetam-se também para o córtex LÍMBICO  Respostas afetivas e autônomas concomitantes (Emoções, ativação do SNA simpático)
Sensibilidade Exteroceptiva Dolorosa
Semiologia
Sensibilidade DOLOROSA: 
Método: Usar um alfinete de segurança em ângulos retos, de modo que seja possível segurá-lo pelo fecho. 
O instrumento deve ser aguçado a ponto de causar uma sensação levemente dolorosa, mas não a ponto de sangrar.
Um artifício útil é segurar o alfinete levemente com os dedos e deixa-lo deslizar entre os dedos a cada estimulação. Isso ajuda a manter a intensidade do estímulo mais uniforme do que quando se tenta controlar a força com a mão ou punho. 
O paciente deve manter os olhos fechados durante o exame e deve ser instruído a avaliar se o estímulo de um lado parece tão aguçado quanto o outro (Simetria)
Opção: Alternar estímulos com instrumentos aguçados e instrumentos rombos (Verificar respostas aleatórias do paciente) 
Obs: Em geral, há igual acometimento da sensibilidade álgica e térmica nas lesões do sistema sensorial e raramente é necessário testar ambas. 
Sensibilidade Extereoceptiva Térmica
Semiologia
Sensibilidade TÉRMICA:
- A sensibilidade térmica pode ser testada com tubos de ensaio contendo água quente (40 graus) e fria (5-10 graus). 
Obs: Teste de quantificação sensorial: (TQS): Usa métodos eletrofisiológicos para examinar a sensibilidade. A sensibilidade térmica é testada com pulsos de calor e frio e verificação do limiar de detecção. Os extremos de temperatura avaliam dor. 
Sensibilidade Exteroceptiva
Tátil (Protopática e Epicrítica)
Receptores Cutâneos:
Terminações nervosas livres;
Terminações de células de Merkel; 
Terminações encapsuladas: 
Corpúsculos táteis de Meissner: Encontrados em pele espessa sem pêlos. Ex: Mãos, pés, lábios e são mais desenvolvidos nas polpas dos dedos. Atuam como mecanorreceptores e respondem à vibração. 
Corpúsculos laminados de Vater Pacini: Encontrado em planos mais profundos, entre a pele e tecido SC. Atuam como mecanorreceptores e transmite sensação de pressão. 
Terminações de Ruffini: São mecanorreceptores (sensíveis ao estiramento ou depressão da pele) localizados na pele pilosa, cápsulas articulares, inserções de tendões. 
Sensibilidade Exteroceptiva Tátil
Semiologia
Exame Clínico:
- Pode ser testado com algodão, lenço de papel ou até mesmo com um toque muito leve com as pontas dos dedos.
- Pode-se usar filamentos de diferentes espessuras para aplicar estímulos de intensidade graduada. 
- Peça ao paciente que diga “sim” ou “agora” ao sentir o estímulo ou que nomeie ou aponte a área estimulada. 
Obs: Melhor evitar a pele pilosa pois é extremamente sensível ao toque. 
Ao se usar a polpa do dedo, a detecção de pequenas saliências (uma bolinha em cada quadrado) em uma superfície lisa é mediada pelo corpúsculo de Meissner. Um instrumento simples chamado Estratagema de Bumps parece ser um método rápido, sensível e de baixo custo para avaliação quantitativa da sensibilidade tátil das pontas dos dedos. 
Sensibilidade Proprioceptiva
Definição: Propriocepção é a percepção da posição ou do movimento de uma parte do corpo. Essa percepção é fundamental para a COORDENAÇÃO e manutenção do EQUILÍBRIO. Originam-se nos tecidos mais profundos do corpo, sobretudo músculos, ligamentos, ossos, tendões,articulações. 
Receptores Primários:
Fusos musculares;
Corpúsculos laminados de Pacini 
Marcha Tabética 
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Sensibilidade Proprioceptiva
Sentidos de Movimento e Posição 
Exame Clínico:
MMII: O teste começa na articulação metatarsofalangeana do hálux; 
MMSS: O teste começa em uma das articulações IFD; 
Obs: Se essas articulações distais forem normais, não haverá necessidade de testar articulações proximais!
Regras do teste:
Instruir o paciente, com os olhos abertos, sobre as respostas esperadas antes de iniciar o teste;
Manter o paciente com os olhos fechados;
O examinador deve segurar o dedo pelas laterais, afastado dos dedos adjacentes, exercendo a menor pressão possível. 
O paciente deve relaxar e não tentar fazer nenhum movimento ativo com o dedo que possa ajudar a identificar sua posição. 
É mais fácil detectar movimentos rápidos, por isso tentar fazer o movimento em 1-2 segundos. 
A parte é movida passivamente para cima ou para baixo, e o paciente é instruído a indicar o sentido do movimento. 
Sensibilidade Proprioceptiva
Avaliação Cinético-Postural
Sensibilidade Proprioceptiva
Sentidos de Movimento e Posição 
Analisando o teste:
- O comprometimento mínimo da propriocepção causa primeiro a perda do sentido de posição dos dedos (Inicialmente no quinto pododáctilo e quirodáctilo), seguida pela perda do sentido de movimento. 
Opções ao teste:
O sentido de posição pode ser avaliado colocando-se os dedos de uma mão em determinada posição (Ex: OK), enquanto seus olhos estão fechados e, em seguida, pedindo-lhe pra descrever a posição ou imitá-la com a outra mão. 
Com as mãos estendidas e os olhos fechados, a perda do sentido de posição poderá causar oscilação ou queda de uma mão. Outra opção seria erguer ou abaixar passivamente uma das mãos estendidas e solicitar que o paciente ponha a outra mão na mesma altura. 
Sinais clínicos:
- Ataxia sensorial e Incoordenação (muito mais intensas com os olhos fechados)
- Sinal de Romberg (+) 
Obs: A doença clássica causadora de ataxia sensorial é a Tabes Dorsalis (Neurossífilis). Hoje é mais provável encontrar em neuropatias periféricas graves, deficiência de B12. 
Sensibilidade Proprioceptiva
Sentido de Vibração (Palestesia) 
Definição: Capacidade de perceber vibração quando um diapasão oscilante é apoiado sobre determinadas proeminências ósseas. 
Sobre o Teste (Instrumento: Diapasão 128 Hz)
- Pode-se testar na cabeça dos metatarsais, maléolos, tíbia, espinha ilíaca ântero-superior, sacro, esterno, clavícula, processos estiloides do rádio e da ulna, articulação dos dedos. 
O teste deve comparar a sensibilidade bilateralmente, observando simetria e comparando partes distais e proximais. 
Alterações no exame: 
Perda gradual da sensibilidade progredindo da seguinte forma: Distal  Proximal (Neuropatia). 
Perda uniforme de vibração além de determinado ponto, por exemplo, as cristas ilíacas. (Mielopatia)
A assimetria consistente da sensibilidade vibratória é anormal; a percepção por mais de 3-5 segundos de um lado do que no outro provavelmente também é anormal (Ocorre em doenças desmielinizantes como EM)
Sensibilidade Proprioceptiva
Sentido de Vibração (Palestesia) 
Descrição do exame: Registro do local onde o paciente conseguiu percebê-la e durante quanto tempo. 
Fatores complicadores: A percepção depende da intensidade e duração da vibração do diapasão, e isto depende da força com que o diapasão é percutido e o tempo decorrido entre a percussão e a aplicação na proeminência óssea, ou seja, é EXAMINADOR DEPENDENTE. 
Existem aparelhos que fazem a avaliação quantitativa da sensibilidade vibratória (Métodos eletrofisiológicos) Reservada para situações especiais. 
O diapasão graduado de Rydel-Seiffer faz uma avaliação mais quantitativa (amplitude da vibração) do que o diapasão normal que utilizamos. Em alguns estudos, houve correspondência entre o diapasão de RS e a amplitude do potencial de ação do nervo sensorial registrado por métodos eletrofisiológicos (TQV). Alguns autores sugerem que substitua o teste tradicional. 
Sensibilidade
Pressão e Dor profunda
Sensibilidade à Pressão
Definição: Percepção da compressão das estruturas no subcutâneo; 
Teste: Compressão de estruturas profundas (massas musculares, tendões) usando pressão digital ou objeto contundente. O paciente deve detectar e localizar a pressão. 
Sensibilidade à Dor profunda
Definição: A dor originada dos tecidos mais profundos do corpo é mais difusa e menos bem localizada. 
A perda da sensibilidade a dor profunda é bem característica na tabes dorsalis, causada pelo acometimento do gânglio sensitivo espinhal. 
Testes:
Sinal de Abadie: Ausência de dor em resposta à compressão do tendão do calcâneo; 
Sinal de Biernacki: Ausência de dor à compressão do nervo ulnar (Olécrano)
Sinal de Pitres: Ausência de dor na compressão testicular;
Sensibilidade Visceral 
Definição: Sensações originadas nos orgãos internos; 
Em consequência das múltiplas vias e da redundância, a localização da dor visceral não é precisa, ou seja, é vagamente localizada ou difusa. Por isso, a sensibilidade visceral não é avaliada de maneira satisfatória pelo exame neurológico de rotina.
Pode haver DOR REFERIDA (com hiperalgesia ou não) em outras áreas. A dor pode ser sentida no dermátomo ou segmento cutâneo sobre o órgão acometido em consequência de inervação segmentar. Exemplo: Doença hepatobiliar com dor e hiperestesia na lateral do pescoço e ombro (acometimento de C3-C5). 
Sensibilidade Visceral 
Sistema Nervoso Autônomo
Os visceroreceptores situam-se na parede das vísceras  Ligam-se as fibras nervosas que conduzem os estímulos sensitivos até a medula espinhal ou tronco cerebral  Onde penetram através de nervos espinais ou cranianos. Ou seja, NÃO EXISTE DIFERENÇA ANATÔMICA ENTRE A PORÇÃO AFERENTE DO SN SOMÁTICO E VISCERAL. 
As fibras aferentes viscerais participam de reflexos viscerais e autônomos inconscientes e conduzem sensações viscerais (fome, náuseas, distensão vesical). 
SNA simpático: Nervos raquidianos (Tóraco-Lombar). 
Mediador pós ganglionar: Adrenalina. 
SNA parassimpático: Nervos raquidianos (Sacrais) e Cranianos (Região bulbar). 
Restante dos mediadores: Acetilcolina. 
Funções Sensoriais Cerebrais
Definição: As modalidades corticais PRIMÁRIAS  Percepção do estímulo (Córtex sensitivo primário)  Áreas de associação sensoriais (responsáveis por interpretar o significado do estímulo e contextualizá-lo). 
O processamento sensorial cortical é basicamente uma função dos lobos parietais (analisa, correlaciona com memórias passadas, auxilia na discriminação e reconhecimento). 
Modalidades corticais SECUNDÁRIAS de maior importância clínica:
Estereoagnosia: Reconhecimento e identificação do formato e da natureza de objetos pelo tato. 
Grafestesia: É a capacidade de reconhecer letras ou números traçados sobre a pele com um lápis ou objeto de ponta romba. 
Discriminação de dois pontos: Capacidade de diferenciar com os olhos fechados, a estimulação cutânea de 1 ponto e a de 2 pontos. Verifica-se a distância mínima que pode ser distinguida como dois pontos. 
Negligência sensorial: Perda da capacidade de perceber dois estímulos sensoriais simultâneos. Em geral, a área mais cranial é dominante, quando a mão e face são estimuladas, há extinção da percepção na mão (Teste face-mão).
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Localização Sensorial
A localização depende do padrão e da distribuição da anormalidade sensorial. 
Quando alguma das modalidades primárias são mais prejudicadas do que outras = Perda sensorial dissociada; 
- Polineuropatias podem ter predileção por tipos de fibras: 
 Finas (Hanseníase, abuso de cocaína, Dça de Fabry, amiloidose)  Geralmente causam dor em queimação, sem perda motora e preservação dos reflexos. 
 Grossas (Uremia, Sjogren, deficiência de B12, toxinas, alguns casos de DM)  Tipicamente com perda de reflexos, e quando graves há perda motora. 
As polineuropatias podem ser puramente sensitivas, motoras ou sensitivo-motoras (maioria). 
Perda Sensorial NÃO orgânica
Dicas:
Não acompanhanenhum tipo de distribuição anatômica. 
O limite entre as áreas normal e anormal é abrupto e bem demarcado. 
Incongruência do teste físico. Ex: Perda total da sensibilidade cutânea, mas pode ter estereognosia e grafestesia intactos. 
Um nível sensorial medular verdadeiro apresenta inclinação descendente de trás para frente, enquanto um nível funcional pode ser perfeitamente horizontal. 
Perda sensorial em meia e luva:
- Neuropatia periférica: Hipoestesia de luva e meia três-quartos (até o joelho)
- Histeria: Hipoestesia de luva e meia cano curto 
Perda Sensorial NÃO orgânica
Manobra: “sim, se você sentir e não, se não sentir”  O paciente ingenuamente responde “não” toda vez que a região supostamente anestesiada for estimulada  Como ele é capaz de dizer “não”, se estava de olhos fechados e não estava “sentindo”? (O examinador não avisa quando faz ou não o estímulo)
Teste das MÃOS CRUZADAS Os dedos são estimulados aleatoriamente  O paciente responde devagar, comete vários erros, demonstra sinais de esforço para responder. 
Alterações na linha mediana: Geralmente, a perda de sensibilidade orgânica não se estende completamente até a linha mediana, por isso, os pacientes não percebem diferença na vibração na linha mediana bilateralmente. Na perda de sensibilidade não orgânica, a alteração pode ser respeitosamente na linha mediana ou até mesmo ultrapassá-la. Obs: No entanto na face, a perda de sensibilidade orgânica respeita com mais exatidão a linha mediana. 
Estudos de potencial evocado somatossensorial;
Déficits Somatossensitivos causados por Lesão em Locais Específicos
Lesões Sensoriais
Acidente Vascular da Artéria Espinal Anterior:
Lesões Sensoriais
Síndrome do Gânglio da Raiz Dorsal
Lesões Sensoriais
Síndrome de Brown Séquard
Lesões Sensoriais
Mielose Funicular
Lesões Sensoriais
Síndrome da Substância Cinzenta
Interrupção de TODOS os tratos que atravessam a substância cinzenta (bilateralmente). As fibras mais gravemente afetadas são de dor e temperatura (cruzam)  Défict sensitivo bilateral na área cutânea correspondente. Ex: Siringomielia.
Caracterizada pela formação de uma ou mais cavidades cheias e liquido na ME  Afeta mais comumente a ME cervical (acometimento preferencial MMSS). A expansão progressiva pode lesar trato piramidal, assim como a expansão vertical acometer outros segmentos medulares. 
Bibliografia
O exame neurológico (DeJong)
Duus – Diagnóstico Topográfico em Neurologia
Obrigada