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– 1 • Conceito As EMOÇÕES são respostas TRANSITÓRIAS a um estímulo específico no ambiente, no corpo ou na mente. Quando uma emoção se torna PROLONGADA e DOMINANTE é chamada de HUMOR – assim, o humor pode ser independente das circunstâncias IMEDIATAS, o que torna mais difícil o estudo, em laboratório, dele! Esse humor pode ser um SINAL observado pelo médico, como a presença de um rosto infeliz, ou pode ser um SINTOMA exclusivo do paciente, como a sensação de desesperança. Para categorizar os transtornos de humor (diferenciando de transtornos cognitivos), há uma atenção especial para os SINTOMAS, HISTÓRIA PREGRESSA DO TRANSTORNO, PADRÃO DE TRANSMISSÃO FAMILIAR e RESPOSTA AO TRATAMENTO. Com esses dados, um paciente pode ser diagnosticado com DEPRESSÃO UNIPOLAR (em que só há episódios depressivos) e TRANSTORNO BIPOLAR (quando há alternância entre episódios depressivos e de mania), além de diferenciar se o transtorno é PRIMÁRIO ou SECUNDÁRIO (induzido por fármaco, hipotireoidismo, Parkinson em idosos). Embora sejam tratados de forma separada, pode-se considerar que o transtorno BIPOLAR seja, na verdade, uma forma mais GRAVE da depressão maior. Além da classificação em UNIPOLAR/DEPRESSÃO MAIOR e em BIPOLAR, pode haver uma divisão em HIPOMANIA (quando os sintomas maníacos não satisfazem os critérios de um episódio clássico), CICLOTIMIA (forma menos grave do transtorno bipolar) e DISTIMIA (forma menos grave do transtorno depressivo maior). Os transtornos DEPRESSIVOS incluem: transtorno disruptivo da desregulação do humor; Transtorno Depressivo maior (TDM); transtorno depressivo persistente (distimia); transtorno disfórico pré-menstrual; induzido por medicamento/substância; induzido por outra condição médica – obviamente, o TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR (TDM) é a condição clássica desse grupo!! Todos esses transtornos de humor incluem PRESENÇA DE HUMOR TRISTE, VAZIO OU IRRITÁVEL, que está acompanhado de alterações SOMÁTICAS e COGNITIVAS que afetam o funcionamento (social, cognitivo) do indivíduo, diferindo entre si nos ASPECTOS DE DURAÇÃO e na ETIOLOGIA!! ➔ O transtorno disruptivo da desregulação do humor em crianças até 12 anos de idade, por exemplo, é apresentado como irritabilidade persistente e episódios frequentes de descontrole comportamental extremo – geralmente, quando apresentam esse padrão na infância, ao evoluírem para a vida adolescente/adulta tipicamente apresentam DEPRESSÃO MAIOR OU TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA (TAG)!! – 2 • Depressão Unipolar/Depressão Maior (TDM) É um transtorno depressivo maior ocorre SEM HISTÓRIA DE EPISÓDIO MANÍACO OU HIPOMANÍACO e tem como traço principal o DESÂNIMO (disforia), que está presente na maior parte do dia e em vários dias, frequentemente acompanhado de ANGÚSTIA e INCAPACIDADE DE SENTIR PRAZER (anedonia), com consequente PERDA DE INTERESSE NO MUNDO. O transtorno depressivo maior se diferencia da tristeza normal ou do luto pela GRAVIDADE, ONIPRESENÇA, DURAÇÃO e ASSOCIAÇÃO COM OUTROS SINTOMAS FISIOLÓGICOS, COMPORTAMENTAIS E COGNITVOS. ➔ Sintomas Fisiológicos: distúrbios do sono (despertar precocemente, insônia, sonolência), alterações no apetite (perda ou aumento do apetite), perda de peso e falta de energia ➔ Sintomas Comportamentais: lentidão no movimento (retardo psicomotor) ou agitação ➔ Sintomas Cognitivos: são evidentes no conteúdo dos pensamentos (desesperança, inutilidade, culpa, ideação suicida) e nos processos cognitivos (dificuldade de concentração, prejuízo de memória) ➔ Sintomas Psicóticos: nas formas mais GRAVES, pode apresentar delírios (falsas crenças inabaláveis que não podem ser explicadas). Esses sintomas são um REFLEXO DO SENTIMENTO, i.e., se uma pessoa se sente podre por dentro, pode acreditar que exala um forte odor A depressão unipolar, episódica, primária, com PELO MENOS 2 SEMANAS DE DURAÇÃO é considerada DEPRESSÃO MAIOR. Cerca de metade dos casos acomete jovens com menos de 25 anos, e, quanto mais cedo na vida aconteceu o episódio, maior a chance de RECORRÊNCIA (2º episódio). Quando ocorre o 2º episódio, um PADRÃO DE REMISSÕES se instala, sendo que algumas pessoas não se recuperam completamente de um episódio agudo, apresentando uma DEPRESSÃO CRÔNICA e constante mais amena que pode ser pontilhada por episódios mais graves. As depressões CRÔNICAS LEVES por mais de 2 anos são chamadas de DISTIMIAS, que, embora possua sintomas mais leves, são, a longo prazo, muito incapacitantes. – 3 Diagnóstico Apresentar 5 OU MAIS dos seguintes sintomas na maior parte dos dias, quase todos os dias, em um período de 2 SEMANAS, representando uma mudança em relação ao funcionamento anterior. PELO MENOS um dos 5 ou mais sintomas deve ser HUMOR DEPRIMIDO e/ou ANEDONIA. Não incluir sintomas nitidamente associados a outra condição médica. Esses sintomas causam sofrimento clinicamente significativos ou prejuízo no funcionamento social. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância e/ou condição médica. Nas crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável ao invés de triste. É importante distinguir entre único e recorrente, uma vez que o CRITÉRIO DE RESOLUÇÃO (i.e., a duração do tratamento e a resolução para os sintomas) para cada episódio é diferente. ➔ Episódio único – a depressão pode ocorrer como um EPISÓDIO ÚNICO ou ser RECORRENTE, sendo o primeiro diferenciado do segundo pelo CURSO INCERTO dos transtornos únicos!! ➔ Recorrente – Aqueles indivíduos que estão vivenciando pelo menos um SEGUNDO episódio de depressão são classificados com TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR RECORRENTE. Para que sejam classificados como dois episódios distintos, é importante que haja uma separação entre os dois de, pelo menos, DOIS MESES, dos quais o paciente não pode ter sintomas significativos. No registro, seguir a ordem: transtorno depressivo maior, episódio único ou recorrente, especificadores de gravidade/psicótico/remissão, seguidos pelos especificadores sem código que se aplicam ao episódio atual (sintomas ansiosos, características mistas, melancólicas, atípicas, psicóticas congruentes ou incongruentes com o humor, catatonia). Luto X Episódio Depressivo Respostas a uma PERDA SIGNIFICATIVA (p. ex., luto, ruína financeira, perdas por um desastre natural, uma doença médica grave ou incapacidade) podem incluir os 9 sentimentos citados do DSM 5, tornando-se parecido com um episódio depressivo. Essa resposta à perda é FISIOLÓGICA, porém não exclui a possibilidade de um TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR, sendo importante avaliar a HISTÓRIA DO INDIVÍDUO e as NORMAS CULTURAIS para a expressão de sofrimento no contexto de uma perda. Pacientes com transtorno depressivo maior e luto associados apresentam um PROGNÓSTICO PIOR, porém esse fenômeno tende a ocorrer em pessoas com outras VULNERABILIDADES para o transtorno. – 4 Características para diferenciar Luto de Transtorno Depressivo Maior (TDM): • Flutuação - A disforia no luto pode diminuir de intensidade ao longo de dias a semanas, ocorrendo em ondas, conhecidas como “dores do luto”, e tendem a estar associadas a pensamentos ou lembranças do falecido. O humor deprimido de um transtorno depressivo maior é mais PERSISTENTE e não está ligado a pensamentos ou preocupações específicos. • Conteúdo dos pensamentos - Os pensamentos no luto geralmente apresentam preocupação com LEMBRANÇAS DO FALECIDO, em vez das ruminações autocríticas ou pessimistas encontradas no TDM. • Autoestima - No luto, a autoestima costuma estar preservada, ao passo que no TDM os sentimentos de desvalia e aversão a si mesmo são comuns. Se presente no luto, a ideação autodepreciativa costuma envolver a percepção de falhas em relação ao falecido (p. ex., não ter feito visitas com frequência suficiente, não dizer ao falecido o quanto o amava). • Suicídio - Seum indivíduo enlutado pensa em MORTE E EM MORRER, tais pensamentos costumam ter o foco no falecido e possivelmente em “se unir” a ele, enquanto no TSM esses pensamentos têm o foco em acabar com a própria vida por causa dos sentimentos de desvalia, de não merecer estar vivo ou da incapacidade de enfrentar a dor da depressão Especificadores do TDM São utilizados para descrever pacientes com transtornos de humor, i.e., são SUBTIPOS DA DEPRESSÃO. ➔ Com aspectos psicóticos – a presença de aspectos psicóticos (em incongruência com a realidade – delírio, alucinação, fala incoerente) no transtorno depressivo maior reflete UM MAU PROGNÓSTICO. Em um estudo, foi constatado que o TRANSTORNO BIPOLAR TIPO 1 é mais comum em famílias com histórico de DEPRESSÃO PSICÓTICA. Além disso, geralmente os pacientes com aspectos psicóticos necessitam de MEDICAÇÃO ANTIPSICÓTICA além dos antidepressivos, o que está associado a maior risco pelo uso desses fármacos. o Os sintomas psicóticos são categorizados como: ▪ Congruentes com o Humor – em harmonia com o transtorno de humor, por exemplo: “eu mereço ser punido porque sou muito mau”. ▪ Incongruentes com o Humor – geralmente podem desenvolver transtorno esquizofrênico. ➔ Com aspectos melancólicos – um termo muito utilizado na psiquiatria para se referir a depressão caracterizada por: a. Anedonia grave; b. Despertar matinal precoce; c. Perda de peso; d. Sentimentos profundos de culpa; Não é incomum que esses pacientes apresentem IDEAÇÃO SUICIDA – essa melancolia está associada a DISTÚRBIOS ENDÓCRINOS, sendo denominada “depressão endócrina”, i.e., que se origina na AUSÊNCIA DE ESTRESSORES ou PRECIPITANTES EXTERNOS da vida. – 5 ➔ Com aspectos Atípicos – embora atípicos, possuem características específicas, previsíveis, como o EXCESSO DE APETITE e de SONO, muitas vezes chamados de sintomas vegetativos reversos. Esses pacientes tem uma idade de início mais precoce, lentificação psicomotora mais grave, comorbidade como transtorno de pânico. Há uma ALTA INCIDÊNCIA de sintomas de ansiedade em indivíduos com aspectos atípicos, contribuindo para que sejam diagnosticados de forma EQUIVOCADA com um TRANSTORNO DE ANSIEDADE ao invés de TRANSTORNO DE HUMOR. o Reatividade do humor consiste na capacidade de se alegrar frente a EVENTOS POSITIVOS, podendo permanecer eutímico por longos períodos caso as condições externas permaneçam positivas. ➔ Com aspectos catatônicos – mais frequente na esquizofrenia e nos transtornos de humor, a catatonia (estupor, afeto embotado, reclusão, retardo psicomotor) pode ser observada naquela depressão com aspectos psicóticos. ➔ Com início no pós-parto – só é classificado como distúrbio do humor no pós parto se o início ocorrer 4 SEMANAS após o parto. ➔ Padrão Sazonal – Transtorno Afetivo Sazonal - A tendência a vivenciar episódios depressivos durante uma determinada estação, que geralmente é o inverno. – 6 Epidemiologia ➔ Incidência e Prevalência – o transtorno depressivo maior tem a prevalência mais alta ao longo da vida de todos os transtornos psiquiátricos (17%) e apresenta acentuada diferença na prevalência entre as FAIXAS ETÁRIAS, sendo em indivíduos entre 18 e 29 anos 3X MAIOR que os acima de 60 anos. Sua incidência tem probabilidade aumentada na PUBERDADE, sendo o pico aos 20 anos. ➔ Sexo – No transtorno depressivo maior, independente do país ou da cultura, há uma prevalência 1,5 a 3X MAIOR do transtorno depressivo em MULHERES do que em homens. As hipóteses para tal incluem as diferenças hormonais, efeitos do parto, estressores psicossociais diferentes para mulheres. A influência do sexo é maior na PREVALÊNCIA E INCIDÊNCIA, não alterando, entretanto, o CURSO OU A RESPOSTA AO TRATAMENTO. Há um RISCO MAIOR DE TENTATIVA DE SUICÍDIO nas mulheres e um RISCO MENOR DE SUICÍDIO COMPLETO! ➔ Idade – Cerca de metade dos casos acomete jovens com menos de 25 anos, e, quanto mais cedo na vida aconteceu o episódio, maior a chance de RECORRÊNCIA (2º episódio). Quando ocorre o 2º episódio, um PADRÃO DE REMISSÕES se instala. A faixa etária de 35 a 49 anos esteve mais associada com risco aumentado, especialmente na Nova Zelândia, nos Estados Unidos e no Brasil. ➔ Estado Civil – mais frequente em pessoas SEM relacionamentos interpessoais íntimos e naquelas DIVORCIADAS. Transtornos mentais foram POSITIVAMENTE associados com casamentos precoces (antes dos 18 anos) e NEGATIVAMENTE com casamentos em idades superiores. Fatores de Risco ➔ Temperamentais – a AFETIVIDADE NEGATIVA (neuroticismo) é um fator de risco para o INÍCIO DE TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR, principalmente em resposta a eventos estressantes na vida. ➔ Ambientais – Principalmente experiências na INFÂNCIA. Eventos estressantes na vida podem ser precipitantes de episódios. ➔ Genéticos e Fisiológicos – Familiares de 1° grau de indivíduos com transtorno depressivo maior tem risco 2 A 4 VEZES MAIOR de desenvolver a doença do que a população geral – A herdabilidade é de aproximadamente 40%, sendo o neuroticismo importante para a propensão genética. ➔ Comorbidades – mais frequentemente os indivíduos com TDM apresentam ABUSO OU DEPENDÊNCIA DE ÁLCOOL, TRANSTORNO DE PÂNICO, TOC e TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL. ➔ Modificadores do Curso – indivíduos com outros TRANSTORNOS MAIORES que não estejam relacionados ao humor apresentam RISCO AUMENTADO de desenvolver depressão – os fatores mais frequentemente associados ao início do TDM é USO DE SUBSTÂNCIAS, ANSIEDADE E TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE. ➔ Psicossociais – Eventos de vida estressantes precedem os PRIMEIROS EPISÓDIOS de transtornos do humor (e não os subsequentes), isso porque o estresse que acompanha o primeiro episódio causa mudanças duradouras na biologia cerebral, que alteram sinalizadores e neurotransmissores a longo – 7 prazo!! Por isso, a pessoa pode desenvolver episódios subsequentes de um transtorno de humor sem que haja um ESTRESSOR EXTERNO. Existem correntes de pensamento que postulam que os eventos de vida tenham papel primário na depressão, enquanto outros postulam que o papel é LIMITADO AO INÍCIO DA DEPRESSÃO. o O evento de vida mais frequentemente associado ao desenvolvimento da depressão é a PERDA DE UM DOS GENITORES ANTES DOS 11 ANOS DE IDADE. o O estressor ambiental mais associado ao início de um episódio é a PERDA DE UM CÔNJUGE + DESEMPREGO. ➔ Fatores de Personalidade – nenhum traço isolado de personalidade predispõe ao episódio depressivo maior, uma vez que todo e qualquer traço pode e deve ficar deprimido sob uma determinada circunstância (normal, né). Certos TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE (borderline, obsessivo- compulsivo) apresentam maior risco de depressão que as com ANTISSOCIAL ou PARANOIDE. ➔ Fatores Psicodinâmicos – Explicado por Freud, essa é conhecida como a VISÃO CLÁSSICA da depressão: ii. Distúrbios na relação mãe-bebê na fase oral (10-18 meses) iii. Perda real ou imaginada do objeto iv. Introjeção de objetos que partiram para lidar com a perda do objeto v. A perda do objeto é percebida como uma mistura de amor-ódio, sendo a raiva dirigida para o self Silvano Arieti observou que pacientes depressivos viviam as suas vidas muito mais para os outros do que para si mesmo, sendo a depressão resultante da percepção de que a pessoa pelo o qual está vivendo nunca irá satisfazer as expectativas Tratamento Farmacológico Importante que o diagnóstico tenha sido estabelecido corretamente, uma vez que os transtornos do espectro unipolar e bipolar requerem TRATAMENTOS DIFERENTES. O tratamento farmacológico tem como objetivo a REMISSÃO DOS SINTOMAS, não apenas a redução, uma vez que sintomas residuais podem desencadear uma REICIDIVA. A utilização de farmacoterapia específica para o TDM quase DUPLICA as chances de recuperaçãode um paciente em UM MÊS, uma vez que os antidepressivos do mercado podem levar de 3-4 semanas para exercer efeito terapêutico. A escolha do antidepressivo é feita pelo: ➔ Efeito colateral menos prejudicial a condição física ➔ Temperamento ➔ Estilo de vida ❖ Diretrizes Clínicas Gerais – o erro clínico mais comum que leva a uma tentativa malsucedida de tratamento farmacológico é USO DE DOSES BAIXAS POR UM CURTO PERÍODO, uma vez que o recomendado é ELEVAR A DOSAGEM AO MÁXIMO POSSÍVEL e MANTER POR 4 ou 5 SEMANAS antes de considerar uma tentativa malsucedida. ➢ Se um paciente com dose baixa estiver com MELHORA CLÍNICA perceptível, essa dose NÃO DEVE SER AUMENTADA! ❖ Duração e Profilaxia – a duração do tratamento para o PRIMEIRO EPISÓDIO DEPRESSIVO deve ser de OU 6 MESES OU O TEMPO DO ÚLTIMO EPISÓDIO DEPRESSIVO (escolher o que for maior). Aqueles pacientes que já apresentaram TRÊS OU MAIS episódios ao longo da vida indica-se um tratamento de 5-10 anos. – 8 Quando o tratamento antidepressivo é interrompido, a dose do medicamento deve ser DIMINUÍDA gradualmente ao longo de 1 a 2 semanas, dependendo da meia-vida do fármaco. ❖ Seleção do Medicamento Inicial – de uma forma geral, os antidepressivos não se diferenciam entre si na EFICÁCIA GLOBAL, VELOCIDADE DE RESPOSTA, porém diferem na FARMACOLOGIA, INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA, EFEITOS COLATERAIS, AJUSTE DE DOSE. Dessa forma, a falha com o tratamento com um medicamento não significa que os outros também irão falhar. ➢ Para a escolha do fármaco inicial, deve-se atentar para CRONICIDADE, HISTÓRIA FAMILIAR DE RESPOSTA AO TRATAMENTO, GRAVIDADE DOS SINTOMAS, COMORBIDADES, PREFERÊNCIA DO PACIENTE. ❖ Divisão do Tratamento – se dá em: AGUDA, DE CONTINUAÇÃO E DE MANUTENÇÃO – a o Fase Aguda é aquela com duração de 6-12 semanas, compreendida entre o início do tratamento e a remissão dos sintomas. o Fase de Continuação dura, em média, 4-9 meses, tendo como principal objetivo a manutenção da fase de remissão, prevenindo recaídas. o Fase de Manutenção consiste naquela em que se evita a recorrência do episódio e busca-se manter o retorno do paciente ao estado pré-mórbido. ❖ Uso terapêutico dos efeitos colaterais – Escolher antidepressivos mais SEDATIVOS para pacientes mais ANSIOSOS e deprimidos (exemplo: amitriptilina) ou o uso de agentes mais ativadores para pacientes com retardo psicomotor NÃO É UMA OPÇÃO TERAPÊUTICA MUITO INTELIGENTE, uma vez que, a longo prazo, pode causar DEPENDÊNCIA!!! O uso de medicamentos adjuvantes (ansiolíticos) combinados com os antidepressivos é frequente para ENCOBRIR os do medicamento. ❖ Regras para os ANTIDEPRESSIVOS: • Começar com 50% da dose e aumentar com 7 a 14 dias. • EFEITOS COLATERAIS - até 2 semanas. • INÍCIO DO EFEITO TERAPÊUTICO – 14 a 28 dias. • PICO DO EFEITO TERAPÊUTICO – 8 a 12 semanas. • USO MÉDIO – 9 a 12 meses. • APÓS 60 DIAS – diminui, teoricamente, 50% dos sintomas. • APÓS 120 DIAS – teoricamente, 100% de resolução dos sintomas. – 9 Farmacologia O tratamento para depressão mais utilizado é aquele que tem como alvo o SISTEMA MONOAMINÉRGICO DO SNC – as monoaminas são sintetizadas em pequenos núcleos do Tronco Encefálico (TE). ➔ TE CAUDAL: serotonina e noradrenalina; ➔ TE ROSTRAL: dopamina (substância negra e área tegmentar ventral); Desses núcleos partem projeções para TODO O CÉREBRO, além de os serotonérgicos e noradrenérgicos partirem via descendente para a medula espinhal, sendo essa distribuição a responsável pelas diversas respostas coordenadas entre sistema nervoso central e respostas somáticas. Síntese e Liberação: Essas monoaminas são sintetizadas a partir de um aminoácido precursor, podendo ser armazenada em vesícula para liberação ou ser metabolizada pela monoaminoxidase (MAO) na membrana da mitocôndria. Quando liberados na fenda sináptica, esses neurotransmissores ligam-se a receptores na membrana pós-sináptica ou são recaptados por transportes específicos. A SEROTONINA e a NORADRENALINA possuem uma variedade de receptores pré-sinápticos e pós-sinápticos – para a serotonina, existem cerca de 14 TIPOS de receptores que se dividem em 7 classes principais (5-HT1 → 5-HT7) – para a noradrenalina, os receptores são divididos em ADRENÉRGICOS α e β com diversos subtipos. Todos estes (serotonina, noradrenalina e dopamina), em sua maioria, são receptores acoplados a PROTEINA G, que iniciam CASCATAS DE SINALIZAÇÃO promovendo as alterações nos neurônios. São nesses receptores acoplados a proteína G em que os ANTIDEPRESSIVOS irão atuar!! – 10 1. Inibidores da Monoaminoxidase (IMAO) Foram os primeiros antidepressivos com eficácia clínica comprovada contra ansiedade e depressão, como a fenelzina e a tranilcipromina, porém são pouco utilizados pela grande quantidade de EFEITOS ADVERSOS. Sua base neurofarmacológica está relacionada com o impedimento da degradação de NORADRENALINA, SEROTONINA e DOPAMINA nos terminais pré-sinápticos, permitindo que haja mais neurotransmissor para ser ARMAZENADO em vesícula e posteriormente LIBERADO. ➔ MAO A e B – a monoaminoxidase (MAO) está presente em duas formas no SNC: A e B. A MAO A, entretanto, pode ser encontrada no fígado, participando da DEGRADAÇÃO DE AMINAS ALIMENTARES, que, ao serem degradadas, são captadas por neurônios do sistema simpático, podendo ser liberadas abundantemente, o que causa uma GRAVE ELEVAÇÃO NA PRESSÃO ARTERIAL. Dessa forma, os inibidores seletivos de MAO A ou inibidores não seletivos de uma forma geral exigem que os pacientes evitem alimentos com alta concentração de monoaminas, sendo esta a principal limitação para o uso desses fármacos. ➔ Podem ser classificados quanto à REVERSIBILIDADE e SELETIVIDADE para MAO-A ou MAO-B: a. Inibidores não seletivos para MAO – Fenelzina, Isocarboxiazida e Tranilcipromina. b. Inibidores Seletivos para MAO – Selegilina (MAO-B) e Clorgilina (MAO-A). c. Inibidor Reversível da MAO – Moclobemida. – 11 2. Tricíclicos Inibem os TRANSPORTADORES DA NORADRENALINA E SEROTONINA OU AMBOS, o que permite a permanência delas na fenda sináptica, sendo efetivos no tratamento de depressão, embora possuam diversos efeitos COLATERAIS decorrentes da inibição de outros receptores, como receptores muscarínicos, H-1 (histamina) e noradrenérgicos. Podem ser utilizados para tratar Depressão, Insônia, Dor neuropática, Enxaqueca, Enurese noturna, TOC, TDAH. Tem efeitos ANTICOLINÉRGICOS – então, em demência, por exemplo, diminui o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) e piora a cognição; em idoso com insônia, por exemplo, fez o uso de amitriptilina e desenvolveu ALTERAÇÃO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA AGUDA + DESORIENTAÇÃO + OBNUBLAÇÃO → delirium secundário à anticolinérgicos!! ➔ Efeitos Colaterais o Risco de ciclagem bipolar*. o Arritmia. o Sedação (!) e Ganho de peso pelo efeito anti-histamínico. o Idosos podem desenvolver DELIRIUM ANTICOLINÉRGICO. o Anticolinérgico – hipotensão, xeroftalmia, xerodermia, xerostomia, constipação intestinal, retenção urinária. o Seguros na gravidez, embora deve-se evitar o 1 trimestre. o CONTRA INDICADO NA LACTAÇÃO. o CUIDADO COM SUICIDA – o índice terapêutico é muito pequeno, então a superdosagem pode ser extremamente tóxica. TRICÍCLICOS EFEITOS COLATERAIS CONTRAINDICAÇÕES Ciclagem em bipolar 1° Trimestre da Gestação – evitar, mas é seguro na gestação Anticolinérgico: • Xerostomia • Boca Seca • Hipotensão Postural • Disfunção Sexual • Constipação Intestinal • Ganho de peso • Retenção Urinária Retenção urinária Íleo paralítico Anti-Histamínico • Sedação • Ganho de Peso Risco Cardíaco • Arritmia Distúrbios de condução cardíaca IAM recente Idosos • Delirium • Quedas Suicídio Bipolar sem o uso de estabilizadordo humor (risco de ciclagem) – 12 o Clomipramina – ótimo antidepressivo, sendo o único para o uso do tratamento do TOC – 75-250 mg ÚNICO COM EFEITO SEROTONINÉRGICO dos tricíclicos! o Nortriptilina – 50-150mg – menos efeitos colaterais, menor risco cardíaco, menor sedação, menos efeitos anticolinérgicos – indicado para IDOSOS, CRIANÇAS, FIBROMIALGIA, DOR CRÔNICA e NEUROPATIA. o Amitriptilina – 75-300mg - atua sobre H1, COLINÉRGICOS, SEROTONINA e NORADRENALINA, ou seja, apresenta muitos efeitos colaterais, principalmente ANTICOLINÉRGICOS!! Ex: criança com transtorno de humor, enurese noturna – massa usar amitriptilina! o Bupropiona – Dentre os antidepressivos, é o MAISN SEGURO para bipolares, pois age na DOPAMINA e na NORADRENALINA, mas não nas vias serotoninérgicas, que são as principais responsáveis pela virada maníaca! o Maprotilina – Todos os antidepressivos estão associados à uma diminuição do limiar para crises convulsivas, sendo importante avaliar o histórico do paciente antes do seu uso. A maprotilina em específico tem MAIOR RISCO CONVULSIVO! 3. Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS) São fármacos muito utilizados, uma vez que a sua seletividade permite uma menor taxa de efeitos secundários. Farmacologicamente, seus alvos são os TRANSPORTADORES DE SEROTONINA que não permitem a permanência do neurotransmissor na fenda sináptica, levando-a para ser ou degradada ou realocada em vesículas (inibição ALOESTÉRICA pela ligação a um sítio diferente da serotonina). Além disso, age nos AUTORRECEPTORES 5HT1 pré-sinápticos, aumentando a liberação dela na sinapse. São medicamentos utilizados no tratamento de DEPRESSÃO MAIOR, TRANSTORNO ANSIEDADE e do TOC. ➔ Atenção – apesar de apresentar o mesmo mecanismo de ação, existem algumas DIFERENÇAS FARMACODINÂMICAS entre os ISRS o Fluoxetina – também atua na recaptação de NORADRENALINA o Sertralina – pode inibir a recaptação de DOPAMINA o Paroxetina - atividade anticolinérgica e, em doses elevadas, inibe a recaptação de noradrenalina o Citalopram e Escitalopram – mais seletivos ISRS EFEITOS COLATERAIS INICIAIS (ISRS) EFEITOS COLATERAIS MANUTENÇÃO SÍNDROME DA DESCONTINUAÇÃO (exceto fluoxetina) TGI: • Náuseas • Diarreia (sertralina) • Hiporexia • Constipação (paroxetina) Disfunção Sexual – Esse efeito permite que essas drogas sejam usadas para EJACULAÇÃO PRECOCE! Tontura; Vertigem Cefaleia Síndrome da Descontinuação Cefaleia Vertigem Ganho de Peso Mialgia Perda de peso - Fluoxetina Diminuição da Libido Vômito; Náusea PIORA DA ANSIEDADE, AGITAÇÃO Ansiedade Fadiga Parestesias SEGURO GESTAÇÃO FLUOXETINA E SERTRALINA SEGURO LACTAÇÃO FLUOXETINA E SERTRALINA SEGURO CRIANÇAS FLUOXETINA SEGURO IDOSOS CITALOPRAM, ESCITALOPRAM E SERTRALINA – 13 • Fluoxetina – É um fármaco de meia vida longa, por isso, depois da descontinuação, esperar 14 dias para iniciar outro medicamento. Além disso, esta meia vida permite que não seja necessário DESMAMAR o medicamento e nem mesmo causa síndrome da descontinuação serotoninérgica. Por apresentar um EFEITO ATIVADOR, deve ser administrado no CAFÉ DA MANHÃ ou no ALMOÇO, pois pode causa insônia durante a noite. Em adolescentes, pode causar o SUICÍDIO PARADOXAL, que é quando, pelo efeito ativador, o paciente ganha energia para tentar o suicídio. o Curiosidade: Muitos indivíduos enxergam a fluoxetina como um fármaco “emagrecedor”, pois, no início do tratamento, pode haver esse efeito. O que se observa, entretanto, é que, na fase de MANUTENÇÃO, há uma tendência para o GANHO DE PESO (maior do que a perda de peso inicial). FLUOXETINA ISRS Perda de peso inicial EFEITO ATIVADOR → Insônia, Suicídio 20-80mg; Meia vida longa (7-14 dias); Retirada abrupta BARATO E EFICAZ EFEITOS COLATERAIS CONTRAINDICAÇÕES Erupções de pele Hipersensibilidade ao fármaco Delirium em níveis séricos muito elevados – maior esse risco em pcts com deficiência hepática Em combinação ou antes de 14 dias após suspensão de IMAO Histórico de convulsões - cuidado 5 semanas entre suspensão fluoxetina-início IMAO Em pcts com DM – hipoglicemia durante o tto e hiperglicemia pós tto Risco de suicídio em adolescentes Hiponatremia em alguns casos SERTRALINA ISRS 50-200mg Diarreia no início!! Seguro na gravidez + lactação e em idosos USO APARTIR DOS 6 ANOS EFEITOS COLATERAIS CONTRAINDICAÇÕES É o fármaco de escolha para EPILÉPTICOS Hipersensibilidade ao fármaco Insuficiência hepática aumenta a concentração sérica Em combinação ou antes de 14 dias após suspensão de IMAO Monitorar os pensamentos e comportamentos suicidas Uso concomitante de pimozida e tioridazina Risco de sangramento em pcts com uso de anticoagulantes PAROXETINA ISRS 20-60mg Ganho de peso; Constipação Intestinal; Disfunção Sexual → EFEITO ANTICOLINÉRGICO Causa Sedação! Uso noturno USADO NA EJACULAÇÃO PRECOCE EFEITOS COLATERAIS CONTRAINDICAÇÕES Como todo antidepressivo, ter cuidado com pcts com histórico de MANIA Hipersensibilidade ao fármaco Insuficiência hepática aumenta a concentração sérica Em combinação ou antes de 14 dias após suspensão de IMAO Se causar convulsões, DESCONTINUAR Uso concomitante de pimozida e tioridazina Risco de sangramento em mucosas ÚNICO COM EFEITO ANTICOLINÉRGICO – por isso, causa ganho de peso, constipação intestinal e tem risco de DELIRIUM ANTICOLINÉRGICO em idosos. – 14 4. Inibidores da Recaptação de Serotonina de Noradrenalina São fármacos utilizados em transtorno depressivo maior e no tratamento da DOR (neuropatias e fibromialgias). Ao contrário dos tricíclicos, POSSUEM MENOR INTERAÇÃO COM OUTROS RECEPTORES, diminuindo os efeitos colaterais – sua afinidade com os SERT (receptores de serotonina) é maior do que com os NET (receptores de noradrenalina). ➔ Efeitos Colaterais – são semelhantes aos dos ISRS, porém acrescidos de um POTENCIAL AUMENTO PRESSÓRICO ➔ Venlafaxina X Desvenlafaxina – a desvenlafaxina (metabólito ativo da venlafaxina) NÃO É MATABOLIZADA POR CYP2D6 e apresenta BIODISPONIBILIDADE 2X maior que a venlafaxina. CITALOPRAM ISRS 20-40mg Menor interação medicamentosa Mais seletivo para a SEROTONINA!!! CAUSA DISTÚRBIOS NA CONDUÇÃO CARDÍACA EFEITOS COLATERAIS CONTRAINDICAÇÕES Pode prolongar QT, risco de torsades de pointes Hipersensibilidade ao fármaco Não pode ultraprassar a dose mínima (20mg) em: • > 60 anos • Insuficiência Hepática • Uso de outros medicamentos que prolongam QT • IR grave Em combinação ou antes de 14 dias após suspensão de IMAO Se distúrbios eletrolíticos prévios, corrigir e avaliar periodicamnete • Observar sinais e sintomas em IDOSOS Uso concomitante de pimozida Risco de sangramento em mucosas Síndrome congênita do QT longo Assim como todos antidepressivos, observar histórico de CONVULSÕES Pcts com bradicardia, hipocalcemia, IAM recente, IC descompensada Risco de sangramento ESCITALOPRAM ISRS 10-20mg Menor interação medicamentosa Enantiômero do CITALOPRAM CAUSA DISTÚRBIOS NA CONDUÇÃO CARDÍACA EFEITOS COLATERAIS CONTRAINDICAÇÕES Pode prolongar QT, risco de torsades de pointes Hipersensibilidade ao fármaco Não pode ultraprassar a dose mínima (20mg) em: • > 60 anos • Insuficiência Hepática • Uso de outros medicamentos que prolongam QT • IR grave Em combinação ou antes de 14 dias após suspensão de IMAO Se distúrbios eletrolíticos prévios, corrigir e avaliar periodicamnete • Observar sinais e sintomas em IDOSOS Uso concomitante de pimozida Risco de sangramento em mucosas Síndrome congênita do QT longo Assim como todos antidepressivos, observar histórico de CONVULSÕES Pcts com bradicardia, hipocalcemia, IAM recente, IC descompensada Risco de sangramento – 15 VENLAFAXINA IRSN 75-225mg Dor neuropática Bom para quadrosresistentes SEGURO EM IDOSOS EFEITOS COLATERAIS CONTRAINDICAÇÕES Hipertensão em altas doses Hipersensibilidade ao fármaco Observar se função renal comprometida: • Dose diminuída e 1x dia Em combinação ou antes de 14 dias após suspensão de IMAO Cuidado com histórico de crise convulsiva Não associar a CIMETIDINA DESVENLAFAXINA IRSN 50-200mg Dor neuropática Bom para quadros resistentes SEGURO EM IDOSOS EFEITOS COLATERAIS CONTRAINDICAÇÕES Hipertensão em altas doses Hipersensibilidade ao fármaco Observar se função renal comprometida: • Dose diminuída e 1x dia Em combinação ou antes de 14 dias após suspensão de IMAO Cuidado com histórico de crise convulsiva Não associar a CIMETIDINA Efeitos anti-colinérgicos: • Boca seca • Constipação/Diarreia • Náusea • Cefaleia • Fadiga • Sudorese DULOXETINA IRSN 60-120mg Cuidado com idosos Dose antidepressiva > 60mg FIBROMIALGIA; DOR NEUROPÁTICA EFEITOS COLATERAIS CONTRAINDICAÇÕES Diminui o limiar convulsivo Hipersensibilidade ao fármaco Observar se função renal e hepática comprometida Em combinação ou antes de 14 dias após suspensão de IMAO Pode aumentar o risco de sangramentos Insuficiência hepática, renal e/ou cardíaca Efeitos colaterais: • Sonolência • Náusea/Vômito • Fadiga • Boca Seca • Sudorese Noturna • Redução de Apetite Glaucoma – 16 5. Antidepressivos Atípicos MIRTAZAPINA 30-45mg Menos disfunção sexual Efeito Sedativo importante + Ganho de peso ÓTIMA PARA IDOSOS! Talvez melhor até mesmo que o escitalopram para tratar TDM. É antagonista dos autorreceptores ALFA 2 NORADRENÉRGICOS PRÉ-SINÁPTICOS e dos alfa-2 HETERORRECEPTORES SEROTONINÉRGICOS responsáveis pela liberação de NORA e 5HT na fenda!! Baixo risco cardíaco e baixa interação medicamentosa EFEITOS COLATERAIS CONTRAINDICAÇÕES Cautela ao operar máquinas → SEDATIVO Hipersensibilidade ao fármaco Observar se função renal e hepática comprometida Em combinação ou antes de 14 dias após suspensão de IMAO Pode conter aspartame, cuidado com FENILCETONÚRICOS Efeitos colaterais: • Sonolência/Sedação • Boca Seca • Sudorese Noturna • Aumento de Apetite (percepção do sabor aumentada) • Tontura BUPROPIONA 150-450mg Indicado para TABAGISMO Afeta a recaptação de DOPAMINA e NORADRENALINA Crises convulsivas em dose >450mg EFEITOS COLATERAIS CONTRAINDICAÇÕES Cautela ao operar máquinas → SEDATIVO Hipersensibilidade ao fármaco Observar se função renal e hepática comprometida Em combinação ou antes de 14 dias após suspensão de IMAO Pode conter aspartame, cuidado com FENILCETONÚRICOS Bulimia e anorexia – RISCO DE CONVULSÕES Efeitos colaterais: • Sedação • Boca Seca • Cefaleia • Fadiga • Insônia • Inquietação • Perda de peso • Tontura • Taquicardia Epilepsia TCE Pcts em fase de descontinuação de ÁLCOOL ou SEDATIVOS – 17 TRAZODONA 50-150mg Depressões LEVE - MODERADA Poderoso ANTAGONISTA 2-HT2A com efeitos secundários de inibição da RECAPTAÇÃO NÃO USAR EM HOMENS – risco de PRIAPRISMO!!! Indicado para INSÔNIA – EFEITO SEDATIVO Dose antidepressiva > 150mg EFEITOS COLATERAIS CONTRAINDICAÇÕES Virada maníaca Hipersensibilidade ao fármaco Risco de síndrome serotoninérgica se associada a ISRS Em combinação ou antes de 14 dias após suspensão de IMAO Recomendar a ingestão DURANTE OU IMEDIATAMENTE após as refeições Recuperação pós-IAM Efeitos colaterais: • Sedação • Boca Seca • Cefaleia • Fadiga • Sonolência • Inquietação • Ganho de peso • Tontura • Taquicardia Cuidado em idosos Evitar em pcts com problemas cardíacos – 18 – 19 • Distimia Também conhecida como TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE, a distimia (literalmente significa mau humorado) apresenta humor deprimido na maior parte do dia em quase todos os dias, podendo estar associado a sentimentos de inadequação, culpa, irritabilidade, afastamento da sociedade, perda de interesse e falta de produtividade. Antigamente, grande parte dos pacientes distímicos eram classificados com NEUROSE DEPRESSIVA. A distinção do TDM ocorre pois os pacientes se queixam que SEMPRE ESTIVERAM DEPRIMIDOS, por isso diz-se que é uma doença de INÍCIO PRECOCE, geralmente na infância/adolescência. Há um subtipo TARDIO em que é menos prevalente e menos conhecido clinicamente, geralmente de início nas POPULAÇÃO DE MEIA IDADE e GERIÁTRICA. Seu conceito central é marcado por um TRANSTORNO DEPRESSIVO SUBCLÍNICO com: ➔ Cronicidade de baixo grau por pelo menos 2 anos ➔ Início insidioso, com origem na infância ou adolescência ➔ Curso persistente ou intermitente Os pacientes com distimia apresentam considerável INCAPACITAÇÃO e PREJUÍZO no convívio social, procurando mais frequentemente o serviço de saúde e fazendo maior uso de PSICOTRÓPICOS – o caráter CUMULATIVO E PERSISTENTE dos sintomas confere aos distímicos um FUNCIONAMENTO INFERIOR AOS pacientes COM TDM. 1) Epidemiologia Comum entre a população geral, afetando entre 5-6% das pessoas. Em clínicas psiquiátricas, afeta entre a METADE e UM TERÇO de todos eles. Na idade adulta, i.e., distimia tardia, as mulheres apresentam 2 a 3 X mais chances de desenvolver. É mais comum em solteiros e naqueles em relacionamentos insatisfatórios. Apresenta ALTA COMORBIDADE, com mais de 75% dos pcts sendo com outros transtornos do eixo 1, principalmente o depressivo maior, dentre as quais há menor probabilidade de remissão completa entre os episódios. 2) Etiologia Fatores Biológicos – A base biológica dos SINTOMAS da distimia e do TDM é semelhante, mas a causa da FISIOPATOLOGIA é diferente! ➔ Estudos do sono – redução da latência dos movimentos oculares rápidos, i.e., redução do tempo entre o início do sono e o início do sono REM, e o aumento da densidade de REM (mais REM) ➔ Estudos Neuroendócrinos – Os principais eixos observados são o da SUPRARRENAL e o TIREODIANO, por meio da supressão com dexametasona e da estimulação com o hormônio liberador da tireotrofina, respectivamente. Grande parte dos estudos mostram que pcts com DISTIMIA tem ➔ Fatores Psicossociais – as principais teorias psicodinâmicas postulam que a distimia é resultante do desenvolvimento da PERSONALIDADE e do EGO, o que culmina em dificuldades de adaptação à adolescência e à idade adulta jovem → por isso tem início precoce ➔ Teoria Cognitiva – a teoria cognitiva da depressão também se aplica à distimia → defende que a disparidade entre situações REAIS e FANTASIADAS leva a diminuição da AUTOESTIMA e a um SENSO DE IMPOTÊNCIA – 20 3) Diagnóstico Presença de HUMOR DEPRIMIDO a maior parte do dia, por, pelo menos, 2 ANOS em adultos e 1 ANO em crianças e adolescentes. Para satisfazer os critérios, o paciente não deve ter sintomas que fechem diagnóstico para TDM e jamais pode ter episódios maníacos ou hipomaníacos. DSM V permite avaliar, também, se é uma DISTIMIA DE INÍCIO PRECOCE (antes dos 21) ou DISTIMIA DE INÍCIO TARDIO (depois dos 21). Embora o quadro clínico da distimia muitas vezes se sobreponha ao da depressão, percebe-se que os SINTOMAS tendem a ser mais numerosos que os SINAIS, ou seja, é muito mais SUBJETIVA e dependente do relato do paciente! Aqueles sinais mais observados no TDM, como alteração no apetite, na libido e psicomotora, são menos observados, predominando manifestações endógenas sutis (inércia, anedonia matinal, letargia)!! Os principais aspectos da distimia primária incluem TRISTEZA HABITUAL, RUMINAÇÃO, FALTA DE ALEGRIA NA VIDA e PREOCUPAÇÃO COM A INADEQUAÇÃO, i.e., a distimia é melhor caracterizada como uma DEPRESSÃO DE LONGA DURAÇÃO, FLUTUANTE, DE BAIXO GRAU Diagnóstico Diferencial – essencialmente idêntico ao do TDM – Existem DOIS TRANSTORNOS de particular importância para DD de distimia ➔ Transtorno Depressivo Menor– caracterizado por episódios de sintomas depressivos menos graves que os do TDM, sendo a principal diferença entre a DISTIMIA e o TD Menor o HUMOR EUTÍMICO que pode aparecer nesse último ➔ Transtorno Depressivo Breve Recorrente – caracterizado por períodos breves (menos de 2 semanas) de sintomas depressivos – diferem dos distímicos pois apresentam TRANSTORNO EPISÓDICO e de sintomas MAIS GRAVES ➔ Depressão Dupla – cerca de 40% dos pcts com DM podem apresentar distimia – pior prognóstico ➔ Abuso de Álcool e Substâncias - Essa comorbidade pode ter lógica; esses pacientes tendem a desenvolver métodos para lidar com seu estado depressivo crônico que envolvem abuso de substâncias – 21 Referências • SADOCK, B. J.; SADOCK, V. A.; RUIZ, P. Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 10a edição ed. [s.l.] Wolters Kluwer Health, 2017. • ASSOCIATION, A. P. et al. DSM-5 - Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. 5a edição ed. [s.l.] Artmed, 2014.
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