Avaliação e Conduta Cirúrgica dos Nódulos e Cistos Pancreáticos

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FACULDADE CIÊNCIAS MÉDICAS DE MINAS GERAIS
CLÍNICA CIRÚRGICA II
GABRIELA PICCHIONI BAÊTA - 68A
Avaliação e conduta cirúrgica dos nódulos e cistos pancreáticos
Sintomas: inespecíficos → percebe-se um aumento do diagnóstico dessas patologias devido a incidentalomas encontrados em
TC e RNM
- Dor abdominal
- Perda de peso
- Dor Lombar
- Pancreatite
- Icterícia
- Massa abdominal palpável
- Empachamento pós-prandial
Deve-se realizar uma avaliação adequada com diferenciação dessas lesões de acordo com as características clínicas, achados
ecoendoscópicos, citologia e análise do conteúdo líquido
Existem cistos benignos que requerem cirurgia quando sintomáticos, mas também neoplasias císticas com potencial maligno
significante, que necessitam de ressecção cirúrgica
1. Pseudocisto Pancreático
Representa 15-30% de todas as lesões císticas pancreáticas, são decorrentes principalmente de pancreatite ou trauma
Diagnóstico: Histórico + exame de imagem prévio com ausência de cistos. Os cistos têm ausência de epitélio interno na parede
do cisto, serem únicos ou múltiplos, ter comunicação com sistema ductal pancreático. São uniloculados e anecóicos, com
debris. Não leva a dilatação do sistema ductal, apenas a comunicação.
A maioria desses cistos tem resolução espontânea, mas em alguns casos é necessário uma abordagem cirúrgica:
- Drenagem
- Se forem sintomáticos
- Se houverem complicações agudas: infecção, rotura e sangramento
- Se houverem complicações crônicas: obstrução biliar, trombose de
V.esplênica ou porta e gastroparesia
- Abordagem: cirúrgica transmural > 6 semanas OU percutânea OU
endoscópica (preferível) → bom abordar de 4 a 6 semanas depois do
quadro de pancreatite aguda pois a cápsula está formada e a
anastomose é mais segura
Na imagem: pseudocisto no corpo e cauda do pâncreas com presença de debris
2. Neoplasia cística serosa
Cistoadenomas: células cuboidais ricas em glicogênio. Ocorrem principalmente em
mulheres > 60 anos. Pode ocorrer com massa abdominal palpável e sintomas
Podem ter lesões:
- Microcísticas: septos finos e regulares (favo de mel). Cicatriz central
calcificada → patognomônico (imagem ao lado)
- Microcísticas: >20 mm – DD: lesões mucinosas → difícil de diferenciar
desse, que é maligno, tem que operar
- Mistas
Deve ser realizado o acompanhamento clínico (fazer TC anual se permanecer assintomático) e tratamento cirúrgico está
indicado quando são sintomáticos
3. Neoplasia cística mucinosa
Ocorre no corpo e cauda do pâncreas, principalmente em mulheres > 40 anos. Possui
atipia celular + mucina, e tecido estromal semelhante ao ovariano. Não se comunicam
com o ducto pancreático. Se apresentam como lesão macrocística multiloculada com
paredes finas, nodularidade mural e calcificadas (casca de ovo) → sinais de
malignidade. Pode haver obstrução ductal. Pode dar linfonodomegalia.
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O grau de atipia determina: adenoma, “bordeline” ou carcinoma mucinoso papilar intraductal. Potencial maligno → ressecção
se condições clínicas (principalmente se maior que 3cm)
4. Neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN)
Ocorre na cabeça do pâncreas e tem igual distribuição entre os sexos, principalmente > 50 anos.
Tem comunicação com ducto pancreático principal ou secundário. Apresenta atipias celulares +
mucina. Há dilatação do ducto pancreático. O grau de atipia determina: adenoma, "borderline"
ou carcinoma mucinoso papilar intraductal. Acomete ducto - alterado, dilatado!!!!
- Principal: ressecção cirúrgica
- Secundário: acompanhamento clínico x ressecção cirúrgica
5. Neoplasia sólida pseudopapilar (Tumor de Frantz)
Neoplasia rara que geralmente acomete corpo e cauda do pâncreas e é mais comum em mulheres <35
anos. Diferenciado pelo seu componente sólido cístico, com áreas de calcificação. Tem potencial de
cura bem elevado com a cirurgia, logo é indicado a ressecção cirúrgica. Se faz diagnóstico geralmente
tardio, com achado endoscópico de massa grande com componente sólido, sem muita invasão.
Imagem: ressonância de grande lesão na cauda do pâncreas, com cápsula bem formado próximo ao
baço → sempre tentar preservar o baço
Quadro comparativo:
Diagnóstico das lesões:
Tomografia computadorizada com cortes finos – exame inicial: consegue avaliar e
dar o diagnóstico
Ressonância Magnética – Avaliar anatomia ductal, usa se há necessidade de avaliar
melhor o ducto
Ecoendoscopia: usada para elucidação diagnóstica se não foi possível com TC e
ressonância (principalmente lesões < 2cm). Também é bom para se o paciente
apresentar algum estigma de doença maligna. Pela ecoendo, é possivel fazer o
PAAF
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6. Ca de Pâncreas
Afeta 25.000 a 35.000 pessoas a cada ano nos EUA. No Brasil, representa 2% de todos os tipos de câncer, sendo o responsável
por 4% do total de mortes por câncer. Aproximadamente 80% dos casos ocorrem entre 60 e 80 anos de idade, enquanto menos
de 2% ocorrem em pessoas com menos de 40 anos. O tratamento curativo é o diagnóstico precoce e a ressecção cirurgica, e
mesmo assim tem baixa sobrevida global (14%) e pode recorrer.
Fatores de risco: idade avançada, tabagismo, sexo masculino, raça negra, hf de ca pancreático, pancreatite cronica ou
hereditária, exposição ocupacional a carcinogênios, DM (controverso)
Sinais e Sintomas:
Se apresenta com perda ponderal, dor abdominal, icterícia colestática → colúria, acolia fecal, prurido, vesícula de
Courvoisier-Terrier (distendida, palpável e indolor - sugere obstrução da via biliar).
Pacientes apresentam níveis elevados de bilirrubina (geralmente maior que 10-15 mg/dl) , fosfatase alcalina muito elevada,
CEA e o CA 19.9 (sensibilidade de 79% e especificidade de 82%) →
- Presentes em doença avançada
- Podem estar normais em tumores iniciais e potencialmente curáveis.
- Valores superiores a 1.000 U/ml são associados a tumores não ressecáveis
Exame Inicial: USG abdominal (massa pancreática sólida ou cística, dilatação via biliar extra-hepática)
- Exame principal: TC contrastada trifásica (sem contraste – fase pancreática – fase portal) → boa para fazer
estadiamento e avaliar a ressecabilidade (acometimento de vasos, por exemplo)
- Sensibilidade e especificidade de 95% para tumores maiores que 2 cm
- Opções: RNM, PET (tumores pequenos – pancreatite crônica x CA), USG endoscópico (possibilidade biopsia
transluminal)
Estadiamento: TC de tórax + TC contrastada trifásica de abdome e pelve
- Utiliza-se a classificação TNM
- De acordo com o estadiamento, divide-se em ressecáveis ou irressecáveis :
- invasão circunferencial da artéria mesentérica ou plexo celíaco; metástase a distância
Tratamento: doença ressecável x doença irressecável
Ressecável: ressecção cirúrgica – único tratamento curativo
- Duodenopancreatectomia (Cirurgia de Whipple)
- Mortalidade perioperatória inferior a 2%
- Alta morbidade pós-operatória (30-50% dos casos)
- Principais complicações: Deiscências anastomóticas, fístulas, abcessos intra-abdominais e esvaziamento
gástrico retardado
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A doença tende a recorrer após a cirurgia e geralmente há necessidade de quimioterapia neo/adjuvante. O maior fator de
sobrevida é a presença ou ausência de tumor nas margens: livres (26%) / comprometidas (8%). Taxa de sobrevida: 15 a 20%
em 5 anos (péssimo prognóstico).
Irressecável: prognóstico restrito → sobrevida de 6 a 12 meses
Objetivos do tratamento paliativo: aliviar os sintomas de icterícia obstrutiva, reduzir a dor, impedir a obstrução duodenal,
prolongar sobrevida. Se necessário diagnóstico patológico: punção aspirativa percutânea ou endoscópica
- Icterícia: implante de endopróteses no colédoco via CPRE/ derivação biliodigestiva cirúrgica
- Obstrução duodenal: gastrojejunostomia
- Dor: analgésicos escalonados (opção: bloqueio plexo celíaco)
- Tratamento quimioterápico