ASSISTENCIA PRÉ NATAL

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Assistência pré-natal
Os objetivos da assistência pré-natal são: 
1. Orientar os hábitos de vida (higiene pré-natal).
2. Assistir a gestante psicologicamente. 
3. Preparar a gestante para a maternidade, instruindo-a sobre o parto (parto humanizado), dando-lhe noções de puericultura. 
4. Evitar o uso de medicação e de medidas que se tornem prejudiciais para o feto (teratogenese).
5. Realizar a prevenção, diagnostico e o tratamento das doenças próprias da gravidez ou nela intercorrentes. 
O pré-natal deve se iniciar preferencialmente nos primeiros 120 dias de gestação. Isto permite que doenças identificadas sejam tratadas imediatamente, minimizando os riscos e consequências tanto para a mãe como para o feto. 
Consultas pré-natal
O MDS considera um mínimo de 6 consultas como necessário. 
· 1 consulta no primeiro trimestre
· 2 consultas no segundo trimestre 
· Três consultas no segundo trimestre
CONSULTA INICIAL: 
· Primeiro trimestre, podendo ser necessária outra consulta inicial. 
Anamnese: 
· Idade materna avançada: a partir de 35 anos. 
· Acima de 40 anos deve-se encaminhar para pré-natal de alto risco. 
· Comorbidades
· Uso de medicações: não usa IECA ou BRA em gestante porque causa má formações renais no feto – metildopa. 
· Uso de tabaco, álcool (síndrome alcoólica fetal) e drogas ilícitas
· Cirurgias prévias. 
História ginecologia e obstétrica: 
· Menarca e características do ciclo
· Data da última menstruação (DUM)
· para o cálculo da idade gestacional e provável época do parto. 
· Coitarca e número de parceiros
· Método anticoncepcional
· DST
· Gestações anteriores, partos e abortos. 
Exame físico: 
· Peso e pressão arterial (PA). 
· Manobras de Leopold zweifel:
A palpação abdominal é recomendada a partir do SEGUNDO TRIMESTRE. 
LIMITE UTERINO DE ACORDO COM A IDADE GESTACIONAL:
· 10 a 12 semanas: acima da sínfise púbica
· 16 semanas: entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical
· 20 semanas: no nível da cicatriz umbilical
· A partir da 20ª até a 32ª semana: a medida do fundo uterino se correlaciona diretamente com a idade gestacional: 1 cm corresponde a 1 semana. 
Ausculta fetal com sonar doppler positiva entre 10 e 12 semanas 
· Com o estetoscópio de Pinard, somente com 20 semanas. 
· US de primeiro trimestre (11-13+6 semanas. Época ideal: 12 semanas) 
· Pode ser transvaginal ou trans abdominal. 
· Modelo piramidal?
· Transluscência nucal: rastreia aneuploidias 
· Idade gestacional:
· 1º trimestre: medida do comprimento cabeça-nádega (CCN)
Precisão de ± 5 a 7 dias. 
· Após 14 semanas: medida do diâmetro bi parietal (DBP) ou comprimento do fêmur (CF)
Precisão de ± 10 a 14 dias. 
· A partir de 9 semanas: Teste pré-natal não invasivo, rastreia aneuploidias, determina o sexo e o Rh fetal. 
· Teste de sexagem fetal: 
· Realizado a partir de 9 semanas de gravidez
· Teste padrão no sangue materno por meio de técnica de biologia molecular (PCR). 
· Baseia-se na identificação de partes do cromossomo Y no feto. 
· Não diagnostica gravidez
Exames complementares essenciais:
	Exame	
	Motivo 
	EAS e Cultura 
	Para rastrear bacteriúria assintomática. 
1ª CONSULTA E 3º TRIMESTRE
	Grupo sanguíneo e fator Rh
	Para identificar a mulher Rh negativa.
	Hemograma completo
	1ª CONSULTA E NO 3º TRIMESTRE
Para rastrear anemia. À conta da hemodiluição fisiológica da gravidez, os níveis de hemoglobina que configuram a anemia são bem mais baixos que os fora da gravidez. Assim, os níveis mínimos normais de Hb na gestação são 11 g/dL no primeiro trimestre; 10,5 no 2º e no 3º; e 10 no pós-parto
	Creatinina serica
	caso o paciente apresente HAS ou suspeita, pois pode identificar lesão de órgão alvo se alterado. 
	Glicemia de jejum
	1ª CONSULTA E 3º TRIMESTRE
>110 repete imediatamente
	Reações sorológicas: 
- Sífilis(VDRL)
- Toxoplasmose 
- HIV
- Hepatite B (HBsAg) 
	VDRL, HBsAg E ANTI HIV: 1ª CONSULTA E 3º TRIMESTRE
TOXOPLASMOSE IgM E IgG REPETIDO A CADA 2/3 MESES CASO SEJA SUCEPTIVEL. 
IgG e IgM negativo: susceptível
IgG positivo e Igm negativo: imune/ infecção crônica
IgM positivo e IgG negativo: infecção aguda ou falso positivo. IgA para confirmar
IgG e IGm positivos: infecção crônica ou aguda
Sorologia para rubéola não é mais obrigatória no pré-natal.
	Rastreamento de clamídia e gonococo.
	
	Commbs indireto
	Repetido com 28, 32, 36 e 40 semanas se a mulher for RH negativo
	Citologia cervicovaginal
	Existem sociedades que não recomendam a citologia de rotina na gravidez, a menos que a gravida esteja qualificada pelas diretrizes de rastreamento correntes. 
	Exame das mamas 
	Realizar o exame visando a promoção do aleitamento não é mais indicado na gravidez
Feito o exame inicial, a gestante retornará após 1 semana, com as análises clínicas solicitadas, quando lhe será prescrita eventual medicação e serão dadas as instruções sobre a dieta a ser seguida. 
CONSULTAS SUBSEQUENTES:
As consultas subsequentes serão: 
· mensais até 28(32?) semanas
· Quinzenais de 28 (32?) a 36 semanas 
· Semanais de 36 até 41 semanas. 
A cada consulta serão avaliados: 
· Cálculo e anotações da idade gestacional 
· PA
· Peso e IMC
· Pesquisa de edema
· Exame ginecológico incluindo análise das mamas.
· Fundo do útero
· Batimentos cardiofetais (BCF) 
· Avaliação dos movimentos fetais
· CONSULTAS ESPECIAIS: 
A. 20 a 24 semanas: 
· US abdominal morfológica 
Usada para avaliar as estruturas fetais, localizar a placenta e cordão umbilical; avaliar o doppler das artérias uterinas e medir a circunferência abdominal (CA) para rastrear o crescimento intrauterino restrito (CIR) placentário precoce. 
· Aconselha-se nessa época medir o colo uterino por US transvaginal, visando a predição do parto pré-termo. 
B. 24 a 28 SEMANAS: 
· TESTE ORAL DE TOLERANCIA A GLICOSE 75g (TOTG-75) se a glicemia estiver acima de 85 mg/dL ou se houver fator de risco.
Para o diagnóstico de diabetes melito gestacional (DMG). 
C. 26 a 32 semanas: a gravida deve ser conscientizada sobre a importância do movimento fetal. 
D. 28 semanas: 
· deve-se repetir a dosagem de hemoglobina 
· Administrar a primeira dose de imunoglobulina anti D para mulheres Rh-negativo não sensibilizadas com fetos Rh-positivo pelo NIPT
· Repetir VDRL.
E. 32 a 36 semanas: deve-se medir a CA 
Para rastrear o CIR placentário tardio. 
F. 35 a 37 semanas: cultura vaginorretal para estreptococo do grupo B (GBS)
G. 36 semanas: deve-se determinar a posição fetal 
Fetos em apresentação pélvica (confirmada pela US), é preciso oferecer a versão externa. 
H. 41 semanas: deve-se propor o descolamento das membranas e indução do parto. 
Higiene pré natal
Asseio corporal: 
· Não é indicado o banho de imersão, quente, prolongado, pois este predispõe a desmaios e vertigens. 
· Irrigações vaginais estão proibidas.
· A região genitoanal merece mais atenção devido ao aumento da umidade.
· Se necessária a extração dentaria pode ser realizada, evitando, por precaução, os anestésicos com epinefrina. 
Vestuário: 
· Quando há grande desenvolvimento mamário, o uso de sutiã é obrigatório. 
· Deve-se estimular o uso de meia calça elástica de média compressão para evitar as varizes e diminuir a dor por estase dos membros inferiores. 
· Sapatos mais indicados são os tipos Anabela, com solado antiaderente,
Ao caminhar esses tipos estimulam naturalmente a circulação sanguínea nos MMII, colaborando para o bom funcionamento da bomba muscular venosa, além de diminuírem a dor nas pernas, o surgimento de edema e formação de varizes. 
Trabalho:
· no último mês, recomenda-se a interrupção das atividades fora de casa. 
· A licença maternidade de 120 dias deve ser concedida por volta de 36 semanas se gravidez. 
Atividade sexual: 
· Deve ser evitado apenas em caso de ameaça de abortamento e de parto pré-termo. 
· No último trimestre o crescimento do ventre dificulta a atividade sexual. 
Fumo e consumo de álcool:
· o tabagismo na gravidez reduz o risco de pré-eclâmpsia, mas quando associado a essa doença, eleva a incidência de desfechos adversos, como deslocamento prematuro da placenta (DPP), natimortalidade. 
· SUPLEMENTAÇÃODE VITAMINAS C e E em nulíparas tabagistas sem outros fatores de risco, diminui significativamente o risco de DPP
VITAMINA C: 1000MG DIARIOS
VITAMINA E: 400 UI DIARIOS
· A gestante deve ser encorajada a não fumar. 
· O alcoolismo crônico é determinante na malformação congênita em cerca de 30% dos casos (microcefalia, retardo no neurodesenvolvimento). 
· A síndrome alcoólica fetal (SAF) pode ser reconhecida no recém nascido ou demorar a manifestar (1 a 2 anos). 
Viagens aéreas: 
· Mulheres com gestações únicas, não complicadas, podem voar longas distancias ate 36 semanas de gravidez. 
· Após 28 semanas pode ser exigido um atestado do médico que confirme a normalidade da gestação e a data do provável parto.
· Viagens longas estão associadas a risco aumentado de trombose venosa, podendo usar meias compressivas para reduzir a probabilidade. 
Tintura de cabelo: 
· Não há contraindicação para tinturas industrializadas
· Misturas oficinais não são recomendadas, o preferencial é o uso de produtos a base de água. 
· É proibido uso de produtos de alisamento. 
Adoçantes: 
Reservado para pacientes que precisam controlar o seu ganho de peso e diabéticos. O mais seguro é estévia pura. 
Vacinação
· Todas as mulheres em idade fértil deve ser avaliada se está gravida antes de se vacinar. 
· Vacinas com vírus vivos ou atenuados são contraindicadas na gravidez, em função do risco teórico ao feto. 
· Rubéola
· Sarampo
· Caxumba
· Pólio-oral (sabin)
· Varicela
· Febre amarela
As que forem vacinadas com esse tipo de vacina devem ser aconselhadas a evitar a gravidez por pelo menos 1 mês. 
· Vacinas com vírus inativo podem ser aplicadas com segurança: 
· Hepatites A e B 
· Gripe (inclusive a H1N1)
· Pólipo salk 
· Raiva 
· Vacinas bacterianas
· Toxoiodes: tétano e difteria. 
· Lactantes podem ser vacinadas
· VACINAS OBRIGATÓRIAS NA GRAVIDEZ: 
· TDAP (TRIPLICE BACTERIANA ACELULAR- TÉTANO, DIFITERIA E PERTUSSIS): deve ser administrada no 3º trimestre da gravidez (27 a 36 semanas), caso não tenha vacinação prévia, e repetida a cada gestação. 
Estudos indicam que a vacinação mais precoce, no início do terceiro trimestre (28 e 32 semanas), tem maior efeito em atingir altos níveis de anticorpos e melhor proteção ao neonato. 
· GRIPE TRIVALENTE: Composta pelo vírus influenza (H1N1) e os sazonais da influenza (H3N2) e B/Bisbane. 
Deve ser administrado no período sazonal, no brasil, entre março e junho. 
· HEPATITE B: mulheres que tem risco devem ser vacinadas na gravidez (três doses)
· Aquelas contraindicadas, podem ser administradas no pós parto.
Tratamento de pequenos distúrbios da gravidez
	SINTOMA
	tratamento
	ORIENTAÇÕES
	NÁUSEAS
	1ª LINHA: Doxilamina 10 mg + piridoxina 10mg
- Dimenidrato 50 a 100 mg a cada 4 ou 6 horas, VO. 
Metoclopramida 5 a 10 mg a cada 8 horas, VO. 
- Gengibre em cápsulas 250mg, VO, 4 dias.
- Acupuntura
	Para pacientes com sintomas mais acentuados pela manhã, mas persistentes ao longo do dia, recomendam-se dois comprimidos ao deitar-se, um pela manhã e um à tarde. Quando boa resposta ao medicamento a retirada deve ser gradual, pois os sintomas podem recorrer com a retirada abrupta.
	SIALORREIA OU PTIALISMO
	- Bromoprida 
- Ingesta de alimentos cítricos e gelados 
	Medicação não obtém efeitos satisfatórios. 
	PIROSE
	- Dieta fracionada e com pequenos volumes, evitando ingesta de alimentos gordurosos, café, chá, mate, além do tabaco. 
- Medidas posturais: evitar decúbito horizontal após refeições e a curvatura do tronco para frente quando sentado. 
- Preparações antiácidas: hidróxido de alumínio ou magnésio, isolados ou combinados. 
- NÃO SE DEVE USAR BICARBONATO DE SÓDIO
- Bloqueadores de H2 e os da bomba de prótons podem ser uteis. 
	Comum nas últimas semanas de gestação, devido a DRGE ou pressão do útero gravídico sobre o estomago formando hérnia de hiato. 
	CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
	- Dieta: alimentos que formem resíduos (legumes e vegetais folhosos, substâncias ricas em fibras, frutas cítricas, ameixa, mamão) e ingesta liberal de água. - LAXATIVOS: SENE (Cassia Angustifolia) 1 cápsula a noite; 
 BISACODIL 5 MG, 1 comprimido à noite. 
 SORBITOL 1 FRASCO, via retal.
	Decorre da diminuição da motilidade intestinal pela ação da progesterona e pela pressão com deslocamento dos intestinos em função do útero cheio
- O uso do sorbitol é feito em casos de formação de bolo fecal baixo (reto-anal). 
- Aumentar a ingesta de farinha de linhaça e aveia pode ser boa profilaxia para constipação intestinal crônica. 
	HEMORROIDAS
	- POMADAS PROCTOLOGICAS A BASE DE POLICRESULENO E CLORIDRATO DE CINCHOCAINA, um supositório ou uma bisnaga por via retal, 8/8 horas após as evacuações e antes de dormir à noite. 
	- As pomadas Proctologica são usadas em caso de extrusão hemorroidária ou fissuras.
- Combater a constipação intestinal
- Evitar atrito anal com papel higiênico 
 
	EDEMA
 
	Deve-se diferenciar o edema generalizado do gravitacional. 
- Gravitacional: limitado aos tornozelos e decorre do aumento da pressão nos capilares dos MMII. Quando cessa a pressão na veia cava inferior pelo útero, quando fica em decúbito lateral, o edema cede. Não apresenta relação com acúmulo de sódio e água e está destituído de importância clínicas.
- Generalizado: apresenta súbito aumento de peso, engrossamento dos dedos, face vultosa e deposição de água na metade sup. Do corpo. Normalmente é acompanhado por HAS e PROTEINURIA, configurando TOXEMIA GRAVÍDICA. 
Na ausência de HAS e proteinúria representa exagero na retenção de sódio (SRAA) agravado pela queda da pressão oncótica plasmática, decorrente da relativa hipoalbuminemia gravídica. 
- OS DIURÉTICOS E A DIETA HIPOSSÓDICA NÃO SÃO INDICADOS NA GRAVIDEZ. 
	VARICOSIDADES
	- Evitar ortostatismo prolongado e quando deitar-se ou se sentar, elevar as pernas acima do nível do corpo. 
- Usar meias elásticas de média compressão, que devem ser colocadas com as pernas elevadas, após o esvaziamento das veias por alguns minutos. Devem ser usadas durante todo período de deambulação, podendo ser retiradas por 30min, diversas vezes ao dia, durante descanso. 
- CREME DE CUMARINA 200MG + HEPARINA 2.000 UI 
	Decorre da fraqueza congênita das paredes musculares das veias, aumento da pressão venosa dos MMII, inatividades e mau tônus muscular. 
- Causam: dor, edema, ulceração e graves complicações como tromboflebite e flebotrombose
- O creme e a heparina devem ser usados para alívio das dores, do edema e da estase. Aplicar de 8/8 horas e sempre antes de dormir, à noite. 
	CÃIBRAS
	- MAGNÉSIO 100MG pela manhã e 200mg a tarde.
	Normalmente no 2º ou 3º trimestre.
	SINTOMAS URINARIOS
 
	Frequência e urgência são comuns no início e no fim da gestação
1º tri.: pressão do útero gestante em ante flexão exagerada sobre a bexiga.
Últimas semanas: contato da apresentação fetal.
Nocturia 
	TONTURA E VERTIGENS: 
	A instabilidade vasomotora, associada a hipotensão ortostática, determina insuficiência sanguínea cerebral transitória em virtude do acúmulo de sangue nas pernas, nos territórios esplâncnico e pélvico.
- Tendência hipoglicemiante no intervalo das refeições. 
- Síndrome de hipotensão supina: ocorre após 20 semanas de gestação, tem mecanismo diverso. 
	FADIGA
	- maior predisposição no último trimestre, em consequência das alterações da postura e aumento do peso. 
Anemia deve ser combatida
Recomenda-se períodos frequentes de repouso. 
	SINDROME DOLOROSA
	- Acupuntura 
- Cintas
- Fisioterapia 
	Abdominal baixa: sensação de peso no baixo ventre, na prega inguinal, em virtude da pressão do útero nas estruturas pélvicas de sustentação e na parede abdominal, tensão no ligamento redondo, relaxamento das articulações da bacia, contrações uterinas (Braxton- Hicks), além de gases, distensão e cólicas intestinais. 
LOMBOSACRA: comum no último trimestre
	LEUCORREIA
	NITRATO DE ISOCONAZOL em uma aplicação (5g) intravaginal ao deitar-se, durante 7 noites.
VAGINOSE BACTERIANA: CLINDAMICINA VO, 300mg, 2 vezes/dia durante 7 dias
TRICOMONIASE: METRONIDAZOLGELEIA VAGINAL, uma aplicação intravaginalao deitar-se, por 10 dias. 
	É comum o aumento de secreção vaginal; sendo um corrimento branco, leitoso e não produz irritação. 
É frequente a inflamação por cândida, devido o aumento da acidez vaginal na gravidez. 
O corrimento está associado a coceira e ocorre dor a micção. 
Em casos de risco de parto pré termo, está indicado investigação para VAGINOSE BACTERIANA (12 A 16 SEMANAS)
Exercício físico
O exercício físico tem risco mínimo desde que adaptado as alterações gestacionais. 
A gestante deve realizar exercícios aeróbicos e de força durante a gestação e no pós parto, caso a gestação não seja complicada. 
· As diretrizes recomendam no mínimo 150 min por semana de atividade aeróbica de intensidade moderada. 
· Exercícios de extensão do tronco (fortalecimento do core) pode minimizar a lombalgia. 
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS: 
· Doença cardíaca hemodinamicamente significativa
· Doença pulmonar restritiva
· Insuficiência cervical ou cerclagem
· Gestação gamelar de risco para o parto pré termo 
· Sangramento persistente de 2º/3º trimestre. 
· Placenta previa após 26 semanas
· Risco de parto pre termo durante a atual gestação
· Ruptura prematura das membranas
· Pré-eclâmpsia 
· anemia grave
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS:
· anemia 
· arritmia cardíaca materna não avaliada
· bronquite crônica
· diabetes tipo 1 mal controlado
· obesidade mórbida extrema
· subpeso extremo (IMC < 12)
· historia de estilo de vida sedentário extremo 
· crescimento intrauterino restrito
· HAS mal controlado
· Limitações ortopédicas
· Transtorno epiléptico mal controlado 
· Hipertireoidismo mal controlado 
· Tabagismo exacerbado
posturas estáticas devem ser evitadas, pois diminuem o retorno venoso ao coração e causam hipotensão, principalmente após 16 a 20 semanas. 
SINAIS DE ALERTA PARA INTERROMPER O EXERCICIO FISICO:
· Sangramento vaginal 
· Contrações dolorosas regulares
· Vazamento de líquido amniótico 
· Dispneia antes do exercício 
· Tontura 
· Cefaleia 
· Dor no peito 
· Fraqueza muscular afetando o equilíbrio 
· Dor ou edema na panturrilha.