Síndrome nefrítica e nefrótica

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Propedêutica pediátrica
Síndrome nefrítica e síndrome nefrótica
⇒ Antes de compreender propriamente as síndromes devemos lembrar brevemente
a importância do funcionamento renal adequado. Os rins possuem funções
homeostáticas e bioquímicas.
✓ Funções homeostáticas:
➔ Regulação do volume plasmático e equilíbrio hídrico. Esses fatores estão
diretamente relacionados com a pressão arterial.
➔ Regulação da osmolaridade sanguínea e manutenção do equilíbrio
hidroeletrolítico.
➔ Regulação do equilíbrio ácido-base: lembrar dos sistemas tampões.
➔ Excreção de metabólitos: Algumas substâncias possuem determinado limiar
de aceitação em nosso organismo que quando ultrapassado gera efeitos
tóxicos, por isso tais substâncias devem ser excretadas. Exemplos são: ureia,
creatinina e ácido úrico.
✓ Funções bioquímicas:
➔ Produção de hormônios como a eritropoetina (estimula a eritropoiese na
medula óssea); renina (participa do sistema hormonal que regula volume de
líquido extracelular e consequentemente a pressão arterial); calcitriol (forma
ativa da vitamina D).
➔ Produção de substâncias bioativas: Produzidas nos rins e também atuam em
outras partes do corpo. Tradicionalmente estão relacionadas a um processo
inflamatório.
➔ Síntese de glicose: a gliconeogênese ocorre em menor escala no córtex
renal.
⇒ Néfrons: são a menor unidade funcional do rim. Cada ser humano possui, em
média, 800 mil a 1 milhão de néfrons. É importante lembrar que os néfrons não se
regeneram (seja por lesão renal ou envelhecimento). Cada néfron possui um
glomérulo, onde o líquido é filtrado.
● O sangue flui para dentro do rim pela artéria renal, que forma arteríolas
capilares aferentes que são associados ao glomérulo.
● As arteríolas aferentes e eferentes tem ramificações por todo o sistema
tubular, permitindo a reabsorção e secreção de substâncias, até a
composição final da urina.
● O líquido que chega aos glomérulos é chamado de filtrado. O filtrado contém
substâncias úteis ao organismo, assim como contém substâncias tóxicas. Do
glomérulo o filtrado passa para os túbulos renais, nesses túbulos existem
células que retiram as substâncias úteis ao organismo do filtrado para que as
mesmas retornem ao sangue (processo de reabsorção renal). O filtrado
percorre todo um caminho até o ducto coletor, onde a urina já está formada e
pronta para ser excretada. Vale ressaltar que apesar da reabsorção ao longo
dos diferentes segmentos tubulares, a maioria dos produtos finais do
metabolismo são excretados pela urina.
● Em resumo podemos comparar o glomérulo com um filtro.
⇒ Doenças glomerulares:
✓ Síndrome nefrítica: Conjunto de sinais e sintomas nos quais os glomérulos
renais estão sofrendo um processo inflamatório agudo.
● A síndrome nefrítica pode ser primária (doença primária nos rins) ou
secundária a infecções. A forma secundária é mais comum, principalmente a
glomerulonefrite pós-estreptocócica
● Os aspectos clínicos que mais chamam a atenção nessa síndrome são:
○ Hematúria
○ Oligúria
○ Edema
○ Hipertensão arterial
○ Azotemia (altas concentrações de produtos nitrogenados)
○ OBS: A proteinúria pode estar presente em menor escala
● A síndrome nefrítica é mais comum em países subdesenvolvidos, onde o
Estreptococo beta hemolítico do grupo A (Streptococcus pyogenes) se
dissemina mais facilmente devido a condições sanitárias.
● Na pediatria os pré-escolares e escolares são as faixas etárias mais
comumente atingidas.
✓ Fisiopatologia: A glomerulonefrite difusa aguda (GNDA) ou glomerulonefrite
pós-estreptocócica (GNPE) é uma doença imunologicamente mediada. Ainda não
existe um consenso sobre a patogênese, entretanto acredita-se que a presença do
antígeno estreptocócico leva a formação de imunocomplexos, que uma vez no
glomérulo desencadeiam um processo inflamatório. Esse processo inflamatório
causa perda da integridade dos capilares glomerulares, consequentemente há
passagem de elementos que normalmente não são filtrados (hemácias, leucócitos e
proteínas, por exemplo → urina escura). Com a inflamação ocorre diminuição da luz
dos capilares glomerulares e há diminuição no ritmo de filtração glomerular, dessa
forma, substâncias que deveriam ser excretadas permanecem na cápsula (lesão
renal aguda). Todo esse processo inflamatório agudo diminui a oferta de sódio e
água aos túbulos renais, como os túbulos não estão comprometidos eles farão
reabsorção de água e sódio provocando oligúria, aumento do volume
extracelular circulante (supressão do sistema
renina-angiotensina-aldosterona), edema, hipertensão arterial e congestão
circulatória.
● Os sintomas normalmente se manifestam 10 a 20 dias após infecção
estreptocócica (faringoamigdalite ou piodermite).
● Na maioria dos casos o estado geral do paciente é pouco comprometido e as
queixas são vagas. É comum que queixas indiretas como aumento brusco de
peso e roupas/calçados apertados (por conta do edema) indiquem GNPE.
● O edema normalmente antecede a hematúria (que é macroscópica).
● A hipertensão é muito comum no quadro clínico e pode piorar com a ingesta
de alimentos ricos em sódio.
● OBS: O paciente pode ter anemia dilucional discreta no hemograma, isso
pois há perda de hemácias e aumento de volume extracelular, “diluindo o
sangue”.
✓ Evolução: Nos casos não complicados, após 7 a 15 dias o edema desaparece e
a diurese aumenta. A hematúria macroscópica desaparece no mesmo intervalo de 7
a 15 dias, mas a microscópica pode demorar até 18 meses para desaparecer. A
proteinúria geralmente desaparece após 30 dias.
● Importante: Qualquer alteração que dure por mais de 4 semanas é
recomendado biópsia renal.
✓ Complicações:
● Congestão circulatória: é a complicação mais frequente da síndrome nefrítica.
Os sinais clínicos são hipervolemia, taquicardia, dispneia, tosse, estertores
subcrepitantes em bases pulmonares e hepatomegalia. A congestão
circulatória pode se agravar ainda mais por conta da hipertensão e levar a
insuficiência cardíaca e edema agudo de pulmão.
● Encefalopatia hipertensiva
● Insuficiência renal aguda: é a menos comum das complicações.
⇒ Síndrome nefrótica: Alterações estruturais da membrana basal glomerular, com
aumento da permeabilidade.
● Na infância, cerca de 80 a 90% dos casos correspondem a síndrome
nefrótica primária ou idiopática. As causas secundárias (doenças sistêmicas,
metabólicas, infecciosas, doenças autoimunes, drogas, entre outras) são
menos comuns.
● Os pré-escolares e escolares são as faixas etárias mais acometidas pela
síndrome nefrótica.
● Dentre as causas primárias (principalmente em pacientes pediátricos), as
mais comuns são as lesões mínimas no glomérulo.
✓ Fisiopatologia: Há desarranjo nas paredes dos capilares glomerulares,
aumentando a permeabilidade a proteínas plasmáticas. A principal proteína perdida
é a albumina, dessa forma o sangue fica com menos macromoléculas, há
diminuição da pressão oncótica dos vasos e consequentemente há extravasamento
de líquido para onde há mais soluto. Como há diminuição de albumina, o organismo
tenta compensar retendo grande quantidade de lipídios, causando hiperlipidemia.
Um ponto importante é a ausência de hipertensão, isso pois há diminuição do
volume circulatório por conta do edema e consequentemente chega menor
quantidade de volume nos glomérulos. Também ocorrem eventos tromboembólicos
pois o corpo tenta compensar a diminuição do volume circulatório através da
hipercoagulabilidade. Vale ressaltar que na síndrome nefrótica o sistema
renina-angiotensina-aldosterona tenta manter os níveis pressóricos adequados.
✓ Quadro clínico:
● A principal manifestação da síndrome nefrótica é o edema. Em geral ele tem
início insidioso, podendo evoluir para anasarca. Na anasarca a barriga da
criança fica distendida, inclusive com a cicatriz umbilical invertida
(“estufada”). O edema periorbitário bilateral é muito chamativo e normalmente
leva as mães a procurar auxílio médico.
● Há aumento de peso considerável.
● Há aumento das genitálias (em decorrência do edema).
● A dor abdominal também se manifesta nas grandesdescompensações e em
situações de hipovolemia ou associadas à peritonite primária ou celulites de
parede abdominal. (Atenção para o diagnóstico diferencial com apendicite
aguda nesses casos).
● É possível observar sinais de descalcificação óssea relacionada às
alterações do metabolismo de vitamina D, cálcio e fósforo
● Pacientes com síndrome nefrótica são mais propensos a desenvolver
infecções de vias aéreas superiores
✓ Principais complicações da síndrome nefrótica: Tromboembolismo
(↑coagulabilidade); Infecções de vias aéreas superiores (principalmente) e
insuficiência renal aguda pré-renal
✓ EM RESUMO:
Resumo feito por:
Vinicius José Perri Dias