Doença aterosclerótica e doença aneurismática

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Robbins cap 10 - vasos sanguíneos  
Bogliolo cap 16 vasos sanguíneos e linfáticos  
  
Recordando vasos  
  
Vasos aferentes: veias  
Vasos eferentes: artérias  
  
As artérias levam o sangue para longe do  
coração, a pressão dentro dessas artérias é  
maior em comparação com as veias. As  
veias possuem sistema de pressão menor,  
possuem válvulas   
  
Estrutura básica de artérias e veias  
  
3 túnicas, constituída de células endoteliais,  
células musculares lisas e MEC  
  
Túnica íntima: camada única de células  
endoteliais -> para que seja permeável,  
possibilita difusão do lúmen do vaso para  
tecidos subjacentes.   
A camada única ficam sob a membrana  
basal sustentada pela MEC  
  
Túnica média: células musculares lisas  
organizadas e distribuídas aleatoriamente  
  
Túnica adventícia: tecido conjuntivo com  
fibras neurais -> por isso há sensibilidade  
do vaso, possível sentir ele pulsar  
  
Na histologia  
  
↪ Artérias elásticas: de calibre grande.   
Ex: aorta, carótidas, subclávia, ilíaca comum  
(artérias mais próximas do coração, sofrem  
maiores pressões em suas paredes)  
  
↪ Artérias musculares: lúmen menor do que  
a artéria elástica, possui uma larga parede  
Ex: A. femoral, A. renal. A. hepática  
(primeiros ramos das artérias elásticas)  
  
↪ Arteríolas  
  
  
↪ Veias de grande calibre: veias profundas,  
que acompanham as artérias.  
Ex: artéria braquial -> veia braquial  
acompanha a artérias  
veias cavas e profundas  
  
↪ Veias de médio: veias superficiais, as que  
enxergamos.  
Ex: veia safena, cefálica, basílica  
  
↪ Veias de pequeno calibre: próximas às  
vênulas  
  
↪ Vênulas  
  
  
  
Revisando um pouco de trombose  
  
Normotensão  
Fluxo sanguíneo laminar: plaquetas andam  
na periferia do fluxo  
Fatores de crescimento que são secretados  
por VEGF (fator de crescimento de  
endotélio vascular) -> nessas condições há  
uma superfície não trombogênico  
  
Fluxo turbulento  
Hipertensão arterial  
Liberação de citocinas pró-inflamatórias  
Hipóxia   
Tudo isso ativa o endotélio, havendo maior  
expressão de moléculas pró-coagulantes,  
fatores pró-inflamatórios e quimiocinas,  
citocinas -> ocorre processo trombolítico  
  
Quando há uma resposta da parede dos  
vasos às lesões, ocorre uma resposta  
adaptativa ou lesões patológicas, como  
trombose, aterosclerose e lesões vasculares  
hipertensivas  
  
O reparo do endotélio pode ter formação  
de trombose -> de túnica íntima  
  
Aterosclerose -> túnica média, maior  
proliferação de células musculares lisas e  
maior síntese de MEC para tentar reparar o  
dano, porém pode ocasionar oclusão  
luminal  
  
Resposta da parede dos vasos à lesão  
  
Exemplo arterial:  
  
As células musculares lisas ficam bem  
organizadas e próximas umas das outras,  
essa proximidade da túnica média normal  
gera pouca MEC.   
  
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Camila Guimarães Santos  
Doenç� ater�clerótic� � doenç� aneurismátic�  
  
As artérias na histologia possui aspecto  
bem circular  
  
Veias não possuem aspecto circular  
Sistema arterial: funciona sob alta pressão  
Sistema venal: sob baixa pressão  
 
Condições importantes para ter  
aterosclerose: hipertensão, diabetes,  
tabagismo  
  
Se a pessoa não for hipertensa, diabética  
nem tabagista, o que pode causar  
aterosclerose nessa pessoa é a dieta rica  
em colesterol. Se tiver hábito alimentar  
ruim, consumo de gordura alto, pode  
desencadear aterosclerose  
  
Quando ocorre lesão endotelial há fatores  
pró-coagulantes, podendo ter migração  
das células musculares lisas da túnica  
média para a túnica íntima, camada íntima  
fica mais espessa e o lúmen do vaso  
diminui em resposta a uma lesão vascular  
  
Neointima: migração das células  
musculares lisas da túnica média para a  
túnica íntima  
  
Células musculares lisas e células  
endoteliais circulantes no lúmen do vaso  
possuem maior capacidade de divisão e de  
síntese de MEC  
  
Neointima é composta por células  
musculares lisas e células endoteliais  
circulantes  
  
A luz do vaso ficando menor por causa da  
migração causa turbilhonamento do  
sangue podendo formar um trombo  
  
Doença aterosclerótica  
  
↪ Arteriosclerose: termo genérico para  
falar endurecimento das artérias. A artéria  
fica rígida por causa do espessamento da  
parede havendo perda de elasticidade.  
Médicos usam esse termo quando há  
endurecimento de artérias intestinais  
  
↪ Esclerose média de Monckeberg:  
enrijecimento de órgãos retroperitoneais  
(rim)  
Ocorre calcificação da parede das artérias  
musculares, principalmente na lâmina  
elástica, na transição de intima com média  
ocorre processos de calcificação  
  
  
Se há calcificação da lâmina elástica, a  
artéria fica rígida, perde a capacidade de  
distensão -> aumenta chance de lesão  
endotelial -> lesão endotelial -> risco de  
trombo  
  
↪ Aterosclerose: endurecimento de artérias  
intersegmentares, ramos das artérias  
principais  
  
→ Padrão mais comum clinicamente  
  
→ Pode ser:  
- coronariana: leva à infarto  
- cerebral: leva à AVC  
  
→ Fatores de risco:   
  
● Genética: histórico familiar de  
aterosclerose  
● Idade: maior entre 40-60 anos  
● Gênero: menos comum em mulheres  
pré-menopausa -> hormônios  
femininos possuem efeito protetor  
● Hipercolesterolemia: HDL e LDL  
desregulados  
● Hipertensão  
● Tabagismo  
  
Principais locais de aterosclerose  
  
→ Carótidas: levam sangue para a cabeça  
→ Coronárias e seus ramos  
→ Aorta  
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Camila Guimarães Santos  
 
  
  
Estrutura básica da placa ateromatosa  
  
Placa é formada por: camada íntima,  
células endoteliais + células musculares  
(neoíntima), centro necrótico com colesterol  
(células espumosas, macrófagos, linfócitos,  
elastina, pontos de calcificação)  
  
A placa possui revestimento fibroso e  
centro necrótico  
  
  
Principal constituinte de um centro  
necrótico: colesterol  
  
Patogenia  
  
Lesão endotelial -> plaquetas aderem-se à  
lesão para tentar começar o processo de  
coagulação, ocorre a formação de um  
trombo plaquetário.   
Há também adesão de monócitos que  
migram para a camada subendotelial,  
quando eles migram se diferenciam em  
macrófagos -> nesse momento ocorre  
ativação das células musculares lisas  
As células musculares lisas + macrófagos  
começam a reter gotículas de gordura   
Macrófagos que englobam a gordura viram  
células espumosas -> ocorre alteraçãoda  
camada íntima -> forma estria gordurosa   
Continua a progressão de células  
musculares lisas, formando uma capa  
protetora e tentam reter todo o colesterol  
que está na camada subendotelial, para  
tentar reter, começam a secretar colágeno  
para reter a quantidade de gordura ->  
placa de ateroma.  
Nessa tentativa do corpo reter o colesterol  
acaba diminuindo a luz do vaso   
O colágeno leva endurecimento do ateroma  
-> ateroma estável  
  
A diminuição da luz do vaso aumenta  
turbilhonamento sanguíneo, podendo ter  
formação de um trombo em cima da placa  
de ateroma  
  
Na presença de citocinas inflamatórias:  
células musculares migram da túnica média  
para a intima   
  
Macrofago vira célula espumosa quando  
há citocinas inflamatórias + LDL. Quando  
ele engloba a gordura, o macrofago vira  
célula espumosa   
  
LDL causa a oxidação de tecido conjuntivo  
  
  
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O macrófago tenta limpar a placa de  
ateroma, ele libera enzimas que degradam  
colágeno que fica acima da placa  
formando um buraco na placa, a placa de  
ateroma é liberada na corrente sanguínea  
formando um êmbolo   
  
  
No estágio avançado há formação de  
trombo, porque o lúmen está estreito  
havendo muito turbilhonamento sanguíneo  
que leva ao início do processo de  
coagulação  
  
Aterosclerose pode evoluir para:  
  
- ruptura da parede dos vasos  
- oclusão por trombo  
- estenose: luz do vaso fica  
extremamente pequena, a perfusão  
fica insuficiente  
- embolia  
  
Placa estável: células musculares lisas ao  
redor da placa, há uma capa fibrosa grossa  
(formada por células musculares lisas e  
colágeno), colágeno e processos  
inflamatórios pequenos (poucas células  
espumosas). Placa não rompe mas diminui  
lúmen  
   
Placa vulnerável: grande quantidade de  
macrofagos e células espumosas, capa de  
células musculares lisas e de colágeno  
delgada (fina) e grande quantidade de  
colesterol aprisionado -> risco de ruptura   
   
  
  
  
  
Morfologia macroscópica e microscópica  
da aterosclerose  
  
  
Estrias gordurosas,  
processo inicial de uma  
placa de aterosclerose   
  
  
  
Presença de gordura nas estrias  
  
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Placa de aterosclerose leve. Vista do  
endotélio, por dentro da aorta,  
aterosclerose com placas fibrosas  
  
   
Ruptura da placa. A placa de ateroma da  
direita rompeu e expôs êmbolo e trombo na  
corrente sanguínea   
Aterosclerose grave com lesões difusas.  
Lesões ulceradas (seta aberta) e com  
trombo (seta fechada)  
  
  
A: Aterosclerose coronariana  
F: capa fibrosa: composta por colágeno e  
cél. muscular lisa  
C: placa de ateroma -> núcleo necrótico  
L: endotélio  
  
  
Endotélio espessado próximo a placa de  
ateroma -> neoíntima  
  
Essa placa de ateroma é estável por causa  
da espessura da capa fibrosa  
  
  
Na transição de túnica média para  
adventícia há uma divisão de fibras  
elásticas (linha preta). Se a parede romper  
neste local, pode haver hemorragia  
  
  
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C: Placa de ateroma em branco  
Pequenos pontos brancos -> pontos de  
calcificação  
Pontos com as setas -> células inflamatórias  
dispersas   
  
  
Aterosclerose vulnerável  
  
  
Placa de ateroma mais próxima à luz do  
vaso  
  
  
Em verde MEC destruída   
  
  
Ponto de ruptura -> extravasamento da  
placa para a corrente sanguínea  
  
  
  
  
Em verde -> trombo  
Azul -> placa de aterosclerose   
Nesse caso houve uma ruptura   
  
Evolução em anos da placa de ateroma  
  
Ocorre um evento crítico próximo aos 50  
anos de idade.  
Início do acúmulo de gordura na camada  
subendotelial formando estrias lipídicas  
Placa de ateroma formada  
Placa de ateroma com um trombo em cima  
  
  
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↪ Arteriolosclerose: enrijecimento de  
arteríolas, pode ser  
- hialina: hipertrofia das células  
endoteliais, havendo diminuição do  
lúmen  
- hiperplásica: padrão de “casca de  
cebola” porque ocorre aumento do  
número de células endoteliais,  
ficando com aspecto laminar   
  
  
  
Arteriolosclerose causa lesão isquêmica  
distal, porque as arteríolas são as últimas  
vias de condução do órgão  
  
  
Lúmen pequeno, parede espessa -> lesão  
isquêmica distal   
  
  
  
  
Aneurisma  
  
Dilatação dos vasos sanguíneos ou  
dilatação das câmaras cardíacas  
  
Um vaso retilíneo passa a ser dilatado   
  
  
Aneurisma pode ser congênito ou  
adquirido   
  
  
  
Aneurisma é classificado como:  
  
Verdadeiro (sacular e fusiforme), falso  
(pseudoaneurisma) ou dissecante  
  
  
  
  
  
Aneurisma é um enfraquecimento das  
paredes do vaso. Ele pode romper.  
  
O aneurisma falso causa uma ruptura  
aguda da parede, mas o tecido conjuntivo  
extravascular segura a ruptura   
  
↪ Aneurisma de aorta abdominal   
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Aneurisma sacular porque apenas um lado  
ficou enfraquecido  
  
  
Aneurisma da artéria basilar,irriga o tronco  
encefálico (cérebro, cerebelo e bulbo)  
  
  
Artéria basilar   
  
Retirada da artéria basilar e seccionada em  
cortes transversais   
  
Amarelo -> parede do vaso  
Em azul -> luz do vaso  
Acima da luz do vaso há um tombo misto  
porque há partes escuras (trombo  
vermelho) e partes claras (trombo branco)  
Há também estrias de Zahn  
  
Se tem aneurisma, o sangue passa com  
fluxo turbulento no vaso, ocorre formação  
de trombo  
  
Esse paciente não morreu, porém se  
houvesse hemorragia da artéria basilar o  
paciente ficaria em estado vegetativo ou  
teria morte encefálica  
  
Patogenia  
  
As artérias são dinâmicas e mantém sua  
integridade através da síntese, degradação  
e reparo da sua matriz extracelular.  
  
A estrutura ou a função do tecido  
conjuntivo podem ser comprometidas por:  
  
  
  
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Quem regula a proliferação de cél.  
musculares lisas e síntese de tecido  
conjuntivo de MEC é o TGF-β.  
Quando há uma sub-regulação de TGF-β há  
defeito na síntese de elastina e de  
colágeno.  
  
Importante fator que gera aneurisma ->  
defeito na síntese de colágeno e elastina   
Ex: Síndrome de Marfan (mais propensas a  
terem aneurisma, porque tem problema na  
síntese de colágeno)  
  
Quem tem Síndrome de Marfan possui  
remoção anormal de TGF-β na parede da  
aorta que resultaem dilatação por causa  
da perda do tecido elástico. A aorta desse  
paciente tem mais chances de ter  
aneurisma porque se há mudança na  
composição da parede haverá  
enfraquecimento dela  
  
Degeneração cística da média -> sem  
padrão de organização das fibras elásticas,  
há espaços completamente sem fibras  
elásticas   
  
   
Há eventos inflamatórios crônicos no  
corpo, que liberam muitas citocinas que  
destroem colágenos, as MMPs  
(Metaloproteinases)   
Função das MMPs: degradar colágeno  
  
TIMPs: Inibidor Tecidual de  
Metaloproteinases -> enzima que inibe a  
degradação de colágeno   
  
  
O desbalanço dessas enzimas gera  
enfraquecimento da paredes porque há  
menos tecido conjuntivo que mantém a  
estrutura do vaso   
  
  
No aneurisma o grande problema é o  
enfraquecimento da túnica média  
  
células musculares lisas na túnica média  
que migram para a íntima, haverá menor  
quantidade de cél. musculares lisas na  
túnica média e maior quantidade de cél.  
musculares na túnica íntima.  
A túnica média fica mais fraca  
  
↪ Aterosclerose: pode causar aneurisma  
por causa da migração das células  
musculares lisas. Placa de ateroma não  
deixar haver difusão, ocorre morte de cél.  
musculares lisas por não ter processo de  
difusão  
  
↪ Hipertensão: pode causar aneurisma por  
causa dos Vasa Vasorum.  
Vasa Vasorum: vasos que nutrem células  
musculares lisas  
A hipertensão causa oclusão dos vasa  
vasorum, ocorre necrose das células  
musculares lisas e diminuição da túnica  
média -> enfraquecimento do vaso    
  
↪ Isquemia : a obstrução leva a uma perda  
de células musculares lisas que deixam de  
receber sangue e no lugar delas há  
formação de tecido fibrótico   
  
O PROBLEMA DO ANEURISMA É DE TÚNICA  
MÉDIA  
  
Principal lugar de aneurisma -> aorta  
  
  
  
  
↪ Aneurisma da aorta abdominal  
  
Na aorta abdominal, artérias ilíacas  
comuns, arco aórtico e aorta torácica  
descendente  
  
→ Acomete mais homens, fumantes com  
mais de 50 anos  
  
→ Ocorre por um processo inflamatório que  
ocasiona degradação excessiva da MEC e  
produção de enzimas proteolíticas.   
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Síntese inadequada de tecido conjuntivo  
Degradação excessiva do tecido conjuntivo  
Perda ou alteração fenotípica na síntese das  
células musculares lisas  
 
→ Pode ser acompanhado por  
aterosclerose que desencadeia um  
comprometimento da difusão  
  
→ Esse aneurisma geralmente é localizado  
entre artérias renais e entre artérias ilíacas  
comuns  
  
  
→ Aneurisma causa enfraquecimento da  
parede e sua distensão  
  
→ Formado por uma placa de aterosclerose  
e acompanhado por trombo  
  
→ Esse aneurisma geralmente é  
assintomático  
  
Aspectos clínicos  
  
→ Paciente em decúbito dorsal, abdome  
pulsante -> mostra que o aneurismas é tão  
grande sendo visível a olho nu  
  
→ Obstrução de um ramo de vasos da  
aorta -> lesões isquêmicas dos tecidos  
irrigados  
  
→ Pode evoluir para embolia pelo ateroma  
ou trombo mural   
  
→ Em casos avançados de aneurisma  
abdominal pode haver compressão do  
ureter  
  
→ Risco de ruptura proporcional ao  
tamanho do aneurisma   
  
Aneurisma roto -> aneurisma que rompeu   
  
  
  
  
  
↪ Aneurisma da aorta torácica  
  
Associado a hipertensão arterial sistêmica  
  
Aspectos clínicos  
  
→ Falta de ar -> porque comprime o pulmão  
Tosse seca   
→ Dificuldade de deglutição: esofago do  
paciente é empurrado pelo aneurisma  
Insuficiência valvular: o sangue não  
consegue ser ejetado como deveria e muito  
do sangue reflui e as válvulas cardíacas  
não conseguem suportar esse sangue   
  
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↪ Aneurisma dissecante  
  
Quando o sangue separa a túnica íntima  
da túnica média  
  
→ Ocorre uma lesão da túnica íntima e o  
sangue entra, conforme ele vai passando  
ele separa a túnica íntima da túnica média  
  
→ Comum em homens com hipertensão  
sistêmica  
  
→ Incomum na presença de aterosclerose,  
porque a placa de ateroma forma tecido  
fibrótico e impede a dissecção   
  
  
O sangue que passa pela dissecção não vai  
para lugar nenhum, forma um canal repleto  
de sangue dentro da parede torácica  
  
  
  
Padrão do aneurisma  
  
TIPO A → Envolve a aorta ascendente  
  
- DeBakey I MAIS EXTENSA, em  
qualquer parte da aorta -> cirurgia  
na hora  
  
- DeBakey II MAIS LOCALIZADA,  
restrito à arco -> cirurgia na hora  
  
TIPO B → São localizadas depois da saída  
de grandes vasos   
  
- DeBakey III: porção descendente da  
aorta  
  
  
  
Aspectos clínicos  
  
→ Dor no peito podendo irradiar para nuca,  
membro superior, abdome   
  
→ Eletrocardiograma é normal em  
aneurisma com dissecção de aorta   
  
→ Ultrassom -> aneurisma  
  
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Camila Guimarães Santos  
 
Na cirurgia é colocado um cateter,  
disparando uma endoprótese  
  
  
   
  
  
  
  
  
  
  
  
  
   
  
  
  
   
  
   
  
  
  
   
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
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