PÊNFIGOS docx

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Bul�se�
● São doenças ñ congênitas com formação de bolhas devido a reação
autoimunes c/ tendência à progressão, de evolução crônicas e ilimitada, com
prognóstico reservado.
EPIDEMIOLOGIA
● Pênfigo vulgar (PV):
o Relativamente rara
o Maioia em >40 anos (medcurso pico 50-60 anos) -> M=H
▪ ocasionalmente child. < 20 anos (5,5M:1H).
o Predomínio na raça branca (judeus askenazi).
o Antígeno:
▪ DSg3 -> indica acometimento mucosa
▪ DSg1->indica acometimento cutâneo
o Associação com HLA-DR4 e DQw8
o Expressões raras -> pênfigo vegetante (PVe):
▪ ocorre entre 1 a 2% dos casos.
▪ doentes mais jovens.
● Hallopeau (forma localizada)
● Neumann (forma disseminada)
● Pênfigo foliáceo (PF):
o Forma + comum no BR.
o Antigeno: DSg1->indica acometimento cutâneo
o Podem ser farmacoinduzido (PV em < grau)
▪ d-penicilamina, penicilina, rifampicina, captopril e propranolol
o PF não endêmico (pênfigo de Cazenave);-> associação c/ HLA-B16,
A26 e A24. Características epidemiológicas semelhantes a PV.
o PF endêmico (fogo selvagem) comum no -> Br (MT/DF/GO/triangulo
mineiro/oeste paulista)l, Colômbia, El Salvador e Peru sendo peculiar
por sua ocorrência familial, afetando crianças e, sobretudo,
populações rurais/ribeirinhas. Acreditava-se que Simulium
nigrimanum (borrachudo) possa ser o vetor para desencadear
autoimunidade.
● Pênfigo herpetiforme:
o Raro
o H=M
o Jovens adultos e idosos
● Pênfigo por IgA:
▪ Tipo dermatose pustulosa subcórnea
▪ Tipo intraepidérmico neutrofilico
o Pessoas de meia-idade e idosos
o Diagnóstico necessariamente por imuno�lorescência
o Clinicamente pode apresentar características de PV ou PF.
● Pênfigo paraneoplásico (PP):
o Relacionado com neoplasias tanto benignas quanto malignas
o Apresenta distribuição epidemiológica dos tumores associados
● Penfigóide Bolhoso:
o Prevalência pouco > q os pênfigos não endêmicos.
o Bulose + fq, + comum devido > longevidade da população.
o Afeta igualmente os gêneros e raças
o Pessoas + 60 anos ( píco nos 80%)
▪ cicatricial
● adultos maduros
● predominância feminina (2:1)
● sem predileção racial.
▪ farmacoinduzido
● + jovens
ETIOPATOGENIA
● Penfigos: Alvo da ação autoimune ->
epítopos dos desmossomos.
● > tem como antígeno a desmogleína.
- PP tem essa + desmoplaquina i/ii e o
antígeno do penfigóide bolhoso l.
- PigA -> desmocolina 1
● Elas são glicoproteínas transmembrana
dos desmossomos -> cálcio-dependentes
e denominadas caderinas.
● Aspectos imunológicos:
Presença eventual de antipênfigo:
queimados,
doenças autoimunes,
farmacodermias bolhosas ou maculopapulosas penicilínicas.
O liquido da bolha é pobre em complemento
Presença de padrão lupico -> pênfigo eritematoso tipo Senear-Usher.
● O ataque imune leva a ruptura da coesão entre os queratinócitos suprabasais
(acantólise).
● Penfigóide: ac contra proteínas BP230 e BP180 (antígeno penfigóide)
EXAMES
● A imuno�luorescência direta (IFD) apn 100% de resultados positivos em pct
dentes, sendo utilizada na área (peri)lesional. Permanecendo + por anos msm
com cura. Observam a deposição da imuno�luorescência de acordo com o
posicionamento dos:
Anticorpos (ac) que são do tipo IgG, podendo estar tbm presente:
IgA (25%)
IgM (40%)
C3 (100%) -> unico encontrado lesões recentes e exclusivamente orais.
PV/PF -> IgG se depositam nos espaços intercelulares dos
queratinócitos.
Pênfigos farmacoinduzido e herpetiforme-> IgG se depositam nos
espaços intercelulares dos queratinócitos.
Pênfigo por IgA -> depósito do tipo A1, não existindo IgG ou IgM.
Tipo dermatose pustulosa subcórnea -> onde há depósito.
Tipo intraepidérmico neutrofilico-> camadas inferiores da epiderme
PP -> IgG intercelular e c3 (+ distribuição linear ou granular na junção
dermoepidérmica).
Penfigóide bolhoso: depósitos de IgG (8-%) + C3 (100%), de padrão
linear.
Direcionados contra proteínas BP230 e BP180 (antígeno penfigóide) na
porção superior da lâmina lúcida da camada basal. Sempre presente. Às
vezes acomete até pele sã. Melhor p/ diagnóstico.
● A imuno�luorescência indireta (IFI): ac no soro
Pênfigos: revela antidesmogleína (ac tipo pênfigo) em títulos
elevados em 75% dos casos com PV.
IgG1 (fase pré-clinica)
IgG4 (+ patogênico) a
PP-> + 70% com ac circulantes tipo pênfigo na pele e mucosas, além
daqueles direcionados ao epitélios simples, colunares e transicionais.
Penfigóide: AC em títulos elevados em 70% dos casos
AntiB230 ->100%
AntiB180 -> 65%
No líquido da bolha, os níveis de complemento são
habitualmente baixos.
Negativo, não o exclui diag.
No subtipo cicatricial: > IgG e, com < fq por C3, IgA e IgM.
● ELISA monitora atv PF e PV em alguns casos, titulando anti-Dsg1 e 3 -> +
sensível e específico q IFI.
Doença localizada ou em fase inicial pode ñ ter AC.
Pct sem lesão pode ter AC (areas endemicas)
O complemento seja ativado tanto pela via clássica quanto pela
alternada.
CLASSIFICAÇÃO
CLÍNICA
Pênfigo vulgar
● Inicia bolhas na mucosa oral em todos os pcts
sendo frequente o diagnóstico de estomatite a�tosa.
Efêmeras-> apos meses rompem -> áreas
erosivas -> dolorosas -> alimentação
prejudicada.
o Podem surgir na região de linguas
faringe e genitália.
● Seguem-se bolhas cutâneas (precede/sucede) 50% dos
pacientes -> �lácidas, em pele aparentemente sadia.
Podem ocorrer de forma isolada, mas com
tendência a crescimento centrífugo. Rompem
em áreas erosivas exsudantes em vermelho vivo,
pruriginosas e dolorosas, sem tendência à
reparação (aspecto de “bife sangrento”). Com
odor peculiar (“ninho de rato”). + comum em
cabeça tórax, dobras axilares.
● tipicamente: extensas erosões, marginadas por retalhos de bolhas rotas e ñ
rotas.
● Lesões no colo uterino, ânus, reto, uretra, esôfago e conjuntiva ocorrem
eventualmente.
● Neonatos podem apresentar a doença (pais com PV proporcionalmnete +
DSg3 na pele). por ataque de ac maternos e o processo extingue-se com a
catabolização deles.
● Nikolsky +
o Descola pele se tracionada, msm se ñ acometida.
● Asboe-Hansen +
o pressionar gentilmente uma bolha, provoca a sua progressão (o seu conteúdo líquido
“corre” sob a pele).
Pênfigo vegetante
Variante rara do pênfigo vulgar, na qual as vesículas e
bolhas dão lugar a lesões pustulosas, verrucosas e
hiperpigmentada;
● Pênfigo vegetante de Hallopeau
o Localizada, relativamente benigna em areas de
�lexão
o Podem estar acompanhadas de lesões na mucosa oral, genital e anal.
● Pênfigo vegetante de Neumann
o Lesões costumam iniciar-se na mucosa oral e, ao evoluírem,
acometem áreas de �lexão e intertriginosas.
o Lesões vegetantes úmidas, em áreas de �lexão.
o Início como PV, c/ reparação -> vegentantes.
Pênfigo foliáceo
● AC exclusivo anti-desmogleina 1 atingindo assim apenas a granulosa.
● Inicia-se, de modo geral, por lesões vesicocrostosas nas áreas seborreicas.
● Dificilmente encontradas bolhas intactas -> rompem fácil por ser superficiais.
● O aspecto foliáceo decorre de aconteceram surtos subpenetrantes -> deixam
intensa descamação, recobertas em parte por crostas que podem destacar-se.
● As lesões são múltiplas erosões crostosas sobre base eritematosa, e
podem
o permanecer localizadas por tempo variável
o regredir espontaneamente, por período variável (fase
pré-invasiva).
● > c/ tendência à generalização (período invasivo) -> sentido
craniocaudal -> universalização -> eritrodermia esfoliativa
● Tardiamente, podem surgir:
o lesões papilomatosas/verrucosas,
o hiperpigmentação -> aspecto de pele de leopardo e em “salpico de
lama” (lesões amarronzadas, crostosas e focais, como que jogadas no
dorso),
o onicorrexe e onicólise com descoloração,
o alopecia difusa do couro cabeludo, das sobrancelhas, das axilas e do
púbis,
o ceratodermia palmoplantar.
● O acometimento de mucosas não é esperado.
● Febrícula irregular pode ocorrer.
● Queimação que piora com calor e exposição solar.
● Pode apresentar-se restrita às áreas seborreicas fotoexpostas
(morfotopográfico ) + banda lúpica + (80% dos casos) + acantólise ao
histopatológico = pênfigo eritematoso ou sd. de Senear-Usher.
o Ocorre na etapa inicial ouregressiva (espontânea ou
terapêutica)
● Nikolskiy e Asboe-Hansen+
Pênfigo induzido por fármacos
● A D-penicilinamina é o principal seguida do captopril contem grupamento
sulfidrila reação cruzada com as desmogleínas.
o Outros: penicilina, rifampicina e outros IECA, como o enalapril, interferon-alfa, sulfasalazina,
salicilatos e amiodarona.
o
● + frequente o desencadeamento de PF do que PV.
● A suspensão da substância não interrompe obrigatoriamente o processo.
Pênfigo herpetiforme
● Dermatosis neutrofílica -> simulam a dermatite herpetiforme vesículas,
bolhas ou pápulas agrupadas em arranjo anula prurido intenso. Distribuída
em face extensora dos MM
● Raramente acomete mucosas.
● No histopatológico IgA contra junção dermoepidérmica.
● Associada a doença celíaca, mas sem alteração no TGI.
Herpes gestacional
● Erupção eritematourticada bastante pruriginosa torna-se vesicobolhas ->
começando no abdome ->nádegas e extremidade
● Acomete grávidas no ⅔ trim. Tende a redimir no fim da gest podendo voltar
na próx.
Pênfigo por IgA
● Rara
● Responsiva à dapsona
● Vesículas/pústulas, sobre base eritematosa/normal.
● Lesões em aspecto anular ou circinado em áreas intertriginosas, nas laterais
do tronco e na parte proximal MM.
● Nikolsky pode ser -.
● Diagnóstico diferencial importante com a
Sneddon-Wilkinson.
Pênfigo paraneoplásico
● Mucosite erosiva e dolorosa.
● Má resposta terapêutica.
● Lesões cutâneas polimórficas lembram eritema
multiforme ou lúpus subagudo.
● A intensidade do acometimento de traqueia/brônquios/pulmões -> óbito.
● Acometimento pulmonar sd. multiorgão autoimune paraneoplasica.
● Linfoma não Hodgkin é a neoplasia mais comumente associada (38,6%); a
leucemia linfocítica crônica (25%) e outras como Castleman (nesta o PP é
desproporcionalmente + prevalente em jovens/crianças assim como em
chineses, 18,4%).
PENFIGOIDE BOLHOSO
● Bolhas subepidérmicas, tensas, grandes, generalizadas (85% dos casos), na
pele, mucosa oral (30%). Conteúdo citrino ou hemorrágico.
● Pode iniciar-se com lesões eritematosas e/ou
urticariformes não agrupadas, com predileção
pelas superfícies de �lexão.
● As mucosas (oral e nasal) podem ser atingidas
(30%). Não deixam cicatrizes.
● Desencadeado ou agravado: UV, radioterapia, PUVA, queimadura e enxertos
cutâneos.
● São idosos com bolhas tensas, generalizadas, sem prurido e com sinal de
Nikolsky negativo.
PENFIGOIDE FARMACOINDUZIDO
● D-penicilamina, captopril, furosemida, espironolactona, sulfassalazina,
penicilinas etc. Pacientes + jovens.
● A medicação de escolha é a prednisona, em doses que dependem da gravidade
do quadro, variando de 40 a 80 mg/ dia.
PENFIGOIDE CICATRICIAL
● Penfigoide de membranas mucosas
● Vesicobolhosas crônicas, de evolução
limitada e efemera, predominantemente
restritas às mucosas, com involução
cicatricial-> sequelas.
● Tem como sinonímia: penfigoide oral,
penfigóide ocular, pênfigo benigno das
mucosas.
● Forma ocular e oral -> HLA-DQB1. +
comum oral (91 %), conjuntiva! (66%),
esofágica (60%), laríngea (21 %) e da
genitália.
● Inicia-se por conjuntivite -> sensação de
queimação -> pode levar a triquíase e
entrópio -> cegueira uni ou bilateral e
estenose orificia.
● Gengivite descamativa.
● Lesões cutâneas são infrequentes (25%).
● O diagnóstico é basicamente clínico
surtos de bolhas em mucosas com êxito
cicatricial em pessoas de certa idade.
HISTOPATOLOGIA
● Pênfigos: bolhas intraepidérmicas e fendas decorrentes de acantólise.
● No interior delas há c@ acantólicas.
o PV: clivagem católica -> suprabasal
o PF clivagem católica -> granulosa.
● Por vezes, antes que ocorra a acantólise, há invasão de e@ na epiderme ->
espongiose eosinofílica.
o PVe -> hiperplasia epitelial + grande qtd de e@.
o PIgA
▪ tipo dermatose pustulose subcómea -> infiltrado neutrofílico;
▪ tipo intraepidérmico neutrofílico -> envolve folículos pilosos.
o PP -> acantólise suprabasal + degeneração vacuolar da basal +
queratinócitos disceratóticos.
● Penfigóide: bolha subepidérmica + degeneração da membrana basal (mb),
infiltrado celular rico ou pobre (praticamente acelular, se base não
eritematosa); predominam e@ (tbm no liq bolha).
o Pela microscopia eletrônica: bolha ocorre pelo rompimento dos
filamentos de ancoragem na lâmina lúcida.
o Subtipo bolhosa: histiolinfocitário, com pqno n de e@ e pl@.
DIAGNÓSTICO
● Histopatologia (bolha acantolítica) + IFD e IFI e citologia do líquido das
bolhas (células acantolíticas) + clínica.
● Situações particulares -> sorologia para detecção de Dsgl ou 3, com títulos que
podem estar relacionados com a atv da doença no PV e no PF.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
● Lesões mucosas: a�tas, herpes, eritema multiforme, líquen plano, doença de
Behçe.
● Lesões cutâneas: farmacodermia, Steve-Johnson, eritrodermias de outra
natureza, dermatite seborreica, LES e outras doenças vesicobolhosas.
● Do ponto de vista histopatológico: doença de Darier, Hailey-Hailey e de
Grover.
TRATAMENTO
● Antes morriam 100% dos pct c PV hoje a taxa é inferior a 5%. No PF
mortalidade de 60% e 10% evoluem com remissão espontânea
● PV -> prednisona até 2 mg/kg/dia -> até 200mg/dia, mínimo de 6 semanas
-> sem resultado aumenta 60mg. Nas formas irresponsivas -> pulso com
corticoide (metilprednisolona, 500 mg a 1g/dia por 5 dias consecutivos).
o Alguns pcs associar metotrexato/azatioprina/ciclosfofamida/dapsona
(100mg). P/ poupar uso de estroides.
o Negativação de nikolvisky 1 sinal de melhora.
● PF -> prednisona até 1 mg/kg/dia.
o geralmente não é necessário imunossupressores. Se apenas feridas
locais -> tópico.
● Amenizar danos do corticóide: bisfosfonatos (2 linha calcitonina) p/
osteoporose (mulheres na menopausa). + suplemento de ca (1.000 mg/dia), vit
D (800 UI/dia).
● Evitar exposição solar + fotoprotetor.
● Em caso de lesões refratárias pesquisar infecção viral. E pode ser necessário ->
o plasmaférese
o ig IV.
▪ Eficácia ainda >
● 400 mg/kg/dia em infusão lenta (4 a 4,5 h)
● 2 g/kg/ciclo dividida 3 dias por mês até a remissão
● 2 semanas para iniciar novo ciclo.
● Eficácia é alcançada com 18 ciclos,
● efeitos colaterais: cefaleia, urticária, febre, artralgias, mal-estar e, bem
raramente, IRA meningite asséptica, AVC e IAM.
● Antimaláricos coadjuvantes nas formas localizadas de PF.
● Sulfona-> IgA e herpetiformes, + corticoide sistêmico em baixa dose.
● A betametasona e a triancinolona tópica-> PFB.
● Injeções intralesionais têm sua indicação.
● Rituximabe-> refratários PV /PF.
o Semanalmente por 4 sem IV, 375 mg/m2 de superfície corpórea,
acompanhado + corticoterapia sistêmica.
● Pênfigo: corticosteroides sistêmicos, em doses moderadas (0,5-1 mg/kg/dia
● Cremescorticoides ultrapotentes-> localizadas.
● Podem-se associar citotóxicos (azatioprina/ciclofosfamida) ou micofenolato
de mofetila, metotrexato e ciclosporina. Há casos que respondem bem à
sulfapiridina e à dapsona.
● Ig iv e plasmaféres-> resistentes.
● Pênfigo bolhoso: Elevadas doses de prednisona-> evitar cegueira e estenose.
Pode associar ciclofosfamida. Se gengivite descamativa -> moldeira de
silicone + cobertura gengival com gel de clobetasol a 0,05%, 2 x/dia durante
20 min por ser efetivo.