AMENORREIA primária e secundária

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AMENORREIA SECUNDÁRIA
Ausência de menstruação por 3 ciclos consecutivos, ou então por pelo menos 6 meses.
Há 2 tipos: Primaria (nunca menstruou); Secundaria (menstruava e agora parou).
Principal suspeita: gravidez – 1º passo: pedir beta HCG, e juntamente TSH (para diagnosticar hipotireoidismo, que também pode levar a amenorreia), e prolactina sérica. 
*Hipotiroidismo cursa com diminuição de T3 e T4, e então a hipófise aumenta o TSH, e o TSH alto bloqueia a pulsatilidade do GnRh hipotalâmico. Prolactina em excesso tb bloqueia GnRh. 
 Quando os 3 derem normais: 2º passo: fazer o teste da progesterona: pedir pra paciente toma-la por alguns dias e ver a resposta (acetato de medroxiprogesterona 10mg 1 cp por 5 dias pelo menos -7 a 10 dias). O corpo luteo após a ovulação é que produz a progesterona. Quando parar de tomar, se a pcnte sangrar, o teste deu positivo, sinal de que seu corpo não está produzindo progesterona. Sinal também que ela não está ovulando –não produz corpo lueto- não produz progesterona- não menstrua. Para haver o sangramento, o endométrio proliferou no inicio do ciclo, então ela está produzindo estrogênio. Teste+ progest: Dx é anovulação.
 Na puberdade e no climatério é comum apresentar ciclos anovulatórios. Fora deste período, a grande causa das anovulações crônicas é SOP-> Usar critérios de Rotterdan: Diagnosticar com 2 dos 3 criterios: menstruações infrequentes, hiperandrogenismo clinico (com a escala de ferriman >8 (pontuação de 1-4 para os pêlos de cada região do corpo, para hirsutismo), ou dosar a testosterona), e US com múltiplos cistos, um ovário com 12 ou mais folículos medindo entre 2-9mm diamentro ou um volume ovariano total acima de 10 cm³ diâmetro.
Se o teste da progesterona der negativo, fazer a investigação avançada...
3º passo: Fazer teste de “estrogênio + progesterona”. Mimetizar a fase proliferativa, dar um cp ao dia por 10-14 dias de estrogênio, e depois entrar com a progesterona (acetato de medroxiprogesterona por no mínimo 5 dias até no máximo 14). Imitando um ciclo menstrual artificial. Se não vier a menstruação, o teste é NEGATIVO = há algum problema anatômico que está obstruindo a saída da menstruação: causa canalicular-ou causa anatomica. Ex: sinéquias uterinas (após uma curetagem uterina pós aborto, deixando a cavidade uterina cruenta, que é quando grudam entre si as paredes uterinas). Pode ser após um pólipo, um mioma, enfim causas iatrogênicas. Essa é a SÍNDROME DE ASHERMAN. Como proceder: desfazer a sinéquia = por histeroscopia. 
O teste pode ser substituído por ACO, que tbm é composto por estes dois hormônios. 
Se ela menstruar após administração de estrogênio e progesterona= está em hipogonadismo. Precisa investigar se é problema ovariano ou hipofisario (dosar FSH e LH), ou hipotalâmico.
4º passo = dosagem de FSH e LH: normal até 20 miliunidade. Se estiver muito acima do normal, o problema está nos ovários que não produzem E e P sendo q a hipófise esta produzindo fsh exageradamente na tentativa de estimular os ovários. Chamado Falência ovariana precoce. Entrou na menopausa precocemente. A principal causa é genética, solicitar o cariótipo. Acontece na Sindrome de Turner. Hipogonadismo hipergonadotrofico (causa ovariana). Hiper neste caso significa porque a hipófise está trabalhando muito... 
Se os FSH e LH derem abaixo do normal, é hipogonadismo hipogonadotrofico, com a causa central da amenorreia, por defeito na hipófise ou hipotálamo. 	
Tratamento.
Causa Ovariana: Tto da síndrome de turner: reposição hormonal de estrogênio + progesterona.
Causa central: 5º passo: fazer teste do GnRh – mimetizar o hipotálamo com dosagens endovenosas de GnRh e depois dosas o FSH e LH posteriormente pra ver se aumentou. 
· Se aumentou, então o problema era no hipotálamo -> Causas: exercício físico, anorexia; bulimia, hiperprolactinemia, hipotireoidismo -> sofrem de amenorreia de causa hipotalâmica
· Se administrando GnRh e não aumentou as doses de FSH e LH -> o problema é na hipófise -> Síndrome de Sheehan: sangramento de causa obstétrica, faz hipovolemia na mãe – leva hipoperfisao da célula tursica na filha, causando necrose nas glândula da hipófise. 
Excesso de cortisol: bloqueia pulsatilidade do GnRh.
Excesso de TSH e de Prolactina causam amenorreia de causa anatômica. 
AMENORREIA PRIMÁRIA
Falta de menstruação:
· Sem os caracteres sexuais: investigar amenorreia aos 14 anos.
Sem presença de mamas e pelos pubianos: ausência de estrogênio (que é o que os desenvolve), causa ovariana ou falta de estímulo por FSH e LH. Pedir a dosagem de FSH e LH pra saber se o eixo está ativado. 
A) Se estiverem aumentados, já há o estímulo: hipogonadismo hipergonadotrofico: causa ovariana. Falência ovariana precoce. Pode ser uma causa genética: pedir o cariótipo. Sindrome de turner, com presença de “gonada em fita” que não responde ao estímulo.
B) Se não houver o aumento de FSH e LH: hipogonadismo hipogonadotrofico: causa central (hipotálamo e hipófise) que não estão estimulando os ovários -> Fazer o teste do GnRh: infusão intravenoso: Se houver aumento do FSH e Lh a causa é hipotalâmico. Se não aumentar, a causa é hipofisaria. 
A) Causas hipotalâmicos: constitucional (da própria paciente); exercício físico, anorexia-bulimia, hipotireoidismo, hiperprolactinemia. 
Síndrome de Kallmann: ausência de neurônios hipotalâmicos que produzem GnRh (esta pcnte apresenta anosmia-não sente o cheiro das coisas). 
B) Causas hipofisarias: craniofaringeoma ou célula tursica vazia. Mas ambos tem diagnostico logo na infância.
· Com desenvolvimento dos caracteres sexuais: investigar após os 16 anos
1- Quando todos os exames estiverem normais e ela não menstrua -> Fazer o exame ginecológico: investigar hímen imperfurado) Dx criptomenorreia: fica tudo retido dentro da vagina. 
2- Fazer o teste da progesterona: se logo após sangrar: Dx era anovulação. 
Se o teste der negativo: pode ser que não tenha útero. Fazer US para confirmar. Este defeito pode ser por conta de Síndrome de Morris ou Sindrome de Rokitansky.