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ANÁLISE E AJUSTE OCLUSAL
Trauma Oclusal
É a lesão no periodonto de sustentação e/ou outros componentes do aparelho estomatognático, causada por forças oclusais que excedem a capacidade de adaptação desde aparelho
O trauma oclusal pode ser desencadeado a partir de forças oclusais fisiológicas ou excessivas, caracterizando o contato prematuro
· É possível ocorrer a adaptação fisiológica
· Porém, a não-observância desses fatores traumáticos pode levar ao aparecimento de iatrogenias
Os sintomas incluem:
· Sensibilidade das estruturas periodontais
· Hipersensibilidade pulpar e dentinária
· Desconforto regional (médicos podem confundir com sintomas de sinusite)
· Dor muscular
· Dor na ATM
O trauma oclusal é dividido em duas categorias:
· Primário
· Secundário
Trauma Oclusal Primário
· Está relacionado a forças oclusais excessivas sobre um periodonto de sustentação ou de inserção íntegros
· Não ocorre perda de inserção
· É corrigido pela eliminação da causa (força oclusal excessiva), por meio de desgastes e/ou ajustes oclusais
Trauma Oclusal Secundário
· Forças oclusais excessivas ou fisiológicas sobre um periodonto comprometido por doença periodontal
· Pode gerar uma periodontite avançada
Um dos principais sinais do trauma oclusal é o desgaste dentário:Esses desgastes podem: 
· Ocorrer em elementos isolados
· Apresentar caráter progressivo em caninos
· Ocorrer de forma generalizada
· Abrasão – Forças mecânicas
· Atrição – Contato de Dentes x Dentes
· Abfração – Lesões Cervicais Não-Cariosas
· Erosão – Ação química
Atrição
No caso da atrição, é possível visualizar pontos cêntricos, se o apertamento for cêntrico (pontas de cúspides). Mas a atrição também pode ocorrer de maneira excêntrica, e então o paciente apresentará desgaste nas pontas dos caninos. Isso pode fazer com que as guias sejam perdidas, e pode avançar para dores musculares.
Erosão
A erosão se manifesta nas faces oclusais dos dentes, desgastando as cúspides e deixando a oclusal “plana”. Se o paciente possuir erosão e bruxismo combinados, o esmalte a dentina são facilmente desgastados, fazendo com que a coroa clínica fique muito pequena.
Abfração
É a perda patológica do tecido duro do dente devido à sua flexão frente a forças oclusais e consequente fadiga do esmalte e da dentina em um ponto distante da aplicação da força (regiões cervicais).
Fraturas
Dentes que possuem restaurações muito extensas, principalmente restaurações de amálgama, podem causar fraturas dependendo da força aplicada naquele elemento dentário.
Recessão Gengival
· Fator etiológico coadjuvante (multicausalidade)
· Depende do ângulo das raízes
· Depende da quantidade de tecido mole sem apoio ósseo
Aspectos Radiográficos do Desgaste Dentário (no caso do trauma secundário)
· Alargamento do ligamento periodontal
· Alteração da lâmina duraSe a situação periodontal do paciente já for muito comprometida, o trauma oclusal e suas consequências avançarão rapidamente e irão indicar o(s) elemento(s) para exodontia
· Reabsorção óssea
· Reabsorção radicular
· Hipercementose
· Fratura radicular
- Normalmente, os pacientes começam com os diastemas (que antes não eram presentes), que também contribuíram com a perda da DVO
- Em casos mais extremos, o desgaste pode contribuir para a necrose pulpar do elemento dentário
Ajuste Oclusal
São modificações nas superfícies dos dentes, restaurações ou próteses, através de um desgaste seletivo ou acréscimo de materiais restauradores, buscando harmonizar os aspectos funcionais maxilo-mandibulares na oclusão em relação cêntrica e nos movimentos excêntricos.
Objetivos do ajuste:
· Obter estímulo uniforme ao periodonto
· Eliminar a oclusão traumática
· Estabelecer um padrão oclusal ideal antes e após os tratamentos reabilitadores
· É ideal fazer ajustes antes de uma grande reabilitação, já que, se não for feito, as próteses podem aumentar o problema atual, ao invés de ajudar o paciente
· Alívio de dor e disfunção da ATM
· Complementação ortodôntica
· Durante e após o tratamento
Indicações do ajuste:
· Tratamento de algumas DTMs quando a oclusão traumática está presente
· Previamente a tratamentos restauradores extensos
· Para obter um padrão neuromuscular e oclusal ótimo
· Após tratamento periodontal extenso
· Após tratamento ortodôntico ou cirúrgico ortognático
· Estabilização oclusal (PT, PPR, PF)
· Auxilia na adaptação do paciente com a prótese
Contra-Indicações do ajuste:
· Antes do tratamento ortodôntico (pois toda a oclusão será modificada)
· Previamente à correção cirúrgica ortognática (mesmo raciocínio do item anterior)
· Não deve ser feito profilaticamente
· Deve-se fazer quando for essencialmente indicado, e não fazer o ajuste em todo e qualquer caso clínico
· Não deve ser realizado antes do diagnóstico ser precisamente estabelecido
· Deve-se ter certeza se o paciente apresenta sinais de trauma, dores, desvios mandibulares, aspectos radiográficos que comprovem o desgaste
Fundamentos do ajuste oclusal:
· Eliminação dos contatos deflectivos, que podem gerar instabilidade
· Procurar não reduzir a altura das cúspides cêntricas
· Pois são as cúspides cêntricas que mantêm a instabilidade e a dimensão vertical
· Cúspides vestibulares inferiores e palatinas superiores (VIPS)
· Eliminar os contatos dentais em balanceio
· Eliminar os contatos posteriores durante os movimentos protrusivos
· Permitir uma guia de desoclusão anterior funcional
· Proporcionar a obtenção de contatos bilaterais simultâneos e estáveis
· Fundamento básico: Ter bom senso no momento do ajuste (observação e experiência)
Sequência Clínica e Laboratorial
· Análise oclusal em articulador
· Deixar os modelos em topo a topo, em lateralidade canina (deixar em guia canina)
· Utilizar de tiras de papel celofane e carbono fino
· Mantendo o pino incisal na guia canina e utilizando primeiro o papel celofane, analisa-se o lado de balanceio, checando se o papel “prende” em alguma região
· O mesmo procedimento deve ser feito com o papel carbono
· Essa análise é feita em todos os dentes e nos dois lados, tanto de trabalho quanto de balanceio
*Nos casos em que o paciente apresenta estalidos na ATM, dores musculares etc, é tecnicamente obrigatório o ajuste oclusal*
· Análise oclusal em paciente
· Utilização de tiras de papel celofane e carbono fino, assim como no articulador
· Análise em cêntrica também pode ser realizada, apesar de ser mais difícil e complicado para o paciente (nem é possível comprovar se o paciente consegue chegar ou não na sua verdadeira posição cêntrica, pois depende do condicionamento muscular)
· O certo seria condicionar o paciente com um aparelho oclusal (placa miorrelaxante), por no mínimo 3 meses, dormir com a placa no dia anterior e chegar ao consultório com a placa e fazer o registro maxilo-mandibular assim que o paciente tirar a placa
· Dessa forma, o sistema muscular estará livre de fadigas e livre de contatos prematuros, o que possibilita a verdadeira análise oclusal do paciente
Decisões a serem tomadas – Ajuste Oclusal
· Arco superior ou inferior? Nos dois ou em um só?
· Cúspide cêntrica ou de balanço?
· Ajustar em cêntrica?
· Ajustar nas excursões mandibulares? Lado de trabalho, balanço ou protrusão?
Arco Superior ou Inferior?
- Iniciar preferencialmente no arco superior, pois é ele que sofre o maior impacto
- Apesar de ser preferencial ajustar no superior, muitas vezes é necessário ajustar em ambos os arcos
Cúspide Cêntrica ou de Balanço?
- Considerar a regra B.U.L.L. (buccal-upper, lingual-lower) – vestibular superior e lingual inferior
- O ideal é ajustar somente as linguais, quando for possível
Ajustar em Cêntrica?
- Somente após o uso de aparelho oclusal (placa miorrelaxante), pois o paciente estará condicionado, com o sistema neuro-muscular tranquilo e relaxado, com uma harmonia neuro-muscular e sem dores musculares e/ou articulares
Ajustar nas Excursões Mandibulares?
- Sempre que a interferência provoque desvios para o lado de trabalho e houver presença de dor, sinais de trauma etc.
*Dificilmente os pacientes que apresentam toques nos posteriores em relaçõesde lateralidade não possuem fadiga muscular, dores musculares*
Lado de Balanceio – Interferências Patogênicas
- Os toques atuam como um fulcro, criando uma alavanca que traciona o côndilo do lado não funcional para baixo e para frente, provocando um desequilíbrio, o que causa graves consequências para o Sistema Estomatognático
- É muito comum com a perda do 1º molar, já que isso provoca a mesialização e inclinação do 2º e do 3º molar, causando a elevação das cúspides distais
· Isso também pode ocorrer quando são feitas restaurações oclusais que provocam uma infra-oclusão, na qual os dentes não ficam totalmente em contato durante a oclusão. Isso causa uma leve extrusão dos dentes, também podendo causar pequenas giroversões
- Objetivos do ajuste no lado de balanceio:
· Eliminar as interferências do lado de balanceio que impeça os contatos oclusais do lado de trabalho
· Desgaste no lado de balanceio que ofereça contatos cuspídeos simultâneos harmoniosos com o lado de trabalho
· Quando ambas as cúspides de interferência são fundamentais para a estabilidade cêntrica – desgastar somente uma delas (superior)
Exame da Oclusão e da Desarmonia Funcional
- O que deve ser observado?
· Presença ou não de superfícies de guia (incisal e do canino)
· Se apresenta abrasões significativas (grupo de dentes), hemiarcada ou generalizada
· Hipersensibilidades
· Diferenças morfológicas entre lateralidade esquerda e direita (cúspides rasas ou altas)
- Análise Dinâmica Funcional:
· Teste sonoro
· Pedir para que o paciente bata os dentes de maneira rápida e repetida
· Som claro e seco: Boa oclusão
· Som brando e longo: Maloclusão
- No caso de pacientes assintomáticos, pode-se pedir para que o paciente utilize um Gig anterior; já no caso de pacientes com contratura muscular forte, ele deve utilizar uma placa miorrelaxante
- Se o paciente apresentar:
· Interferências oclusais, faz-se desgaste seletivo
· Subguias, faz-se adição dos elementos dentais (cerâmicas, resinas, lentes de contato)
- Normalmente, se o paciente apresenta:
· Falta de guias, há distúrbios articulares e musculares insidiosos
· Sobreguia ou interferências, patologia muscular aguda
*Por isso é importante que o profissional saiba quando ocorre as dores, durante o dia ou noite, e o tipo da dor, pois essas informações auxiliam no diagnóstico do caso*
Ajuste Oclusal por Subtração – Conselhos
· Em superfícies metálicas – fresas de carboneto de tungstênio
· Cerâmicas – diamantadas finas ou médias
· Dentes naturais – carboneto de tungstênio (multilâminas)
· Trabalhar em etapas sucessivas, verificando o avanço em papel carbono
· O ideal é não fazer todo o ajuste oclusal em uma só consulta; fazer em dias diferentes, para checar se os sintomas melhoraram)
· Dar polimento final – multilâminas ou diamantadas (Exa Cerapol)
Princípios Básicos do Ajuste Oclusal
· Domínio da manipulação da mandíbula em Relação Cêntrica
· Conhecer profundamente a anatomia oclusal dos dentes
· Localizar corretamente os pontos de contato oclusal, tanto os cêntricos como os excêntricos
· Saber quando parar o ajuste oclusal, para não ficar exagerado
*O ajuste oclusal é, sem dúvida, uma tarefa bastante complexa, já que se trata de uma terapia irreversível* Sua realização deverá ser dirigida com base em critérios específicos para cada caso

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