Aula08PED - IVAS

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Anna Beatriz Fonseca | MED UNIFTC 2020.2 – 3º semestre 
 
INFECÇÃO DAS VIAS AEREAS SUPERIORES 
Principais patologias na prática pediátrica ambulatorial e de 
emergência, sendo que, no que tange menores de 5 anos 
(principalmente entre 6-24 meses), há cerca de 5-14 episódios no 
decorrer do ano. 
▪ Alta frequência de consultas ambulatoriais (responsável por 
1/3 das consultas em menores de 5 anos); 
▪ Significativo morbilidade; 
▪ O diagnóstico diferencial e etiológico de determinadas IVAS 
ainda é difícil de ser realizado, resultando, muitas vezes, no 
uso abusivo de antimicrobianos; 
▪ Risco de complicações; 
▪ Pode ter mais em crianças que tem fatores de risco, como: 
o Do número de habitantes/domicilio (aglomeração 
familiar); 
o Idade; 
o Contato com poluentes (Ex.:cigarro); 
o Estado nutricional; 
o Ausência de aleitamento materno; 
o Baixo nível socioeconômico. 
▪ A extensão da infecção viral é modulada pela idade, estado 
fisiológico e imunológico do paciente; 
▪ As manifestações clínicas são baseadas de acordo com o local 
que foi acometido, e pode ser: 
o Rinofaringite aguda, sinusite aguda, faringoamigdalite, 
laringite viral aguda, otite média aguda. 
É possível identificar anatomicamente as infecções. 
Curiosidades: 
▪ 0,5 a 2% das IVAS evoluem para uma rinossinusite bacteriana; 
o 80% das rinossinusites bacterianas são precedidas por 
um episódio viral. 
▪ O resfriado comum ou uma gripe podem ainda evoluir para 
otite, faringoamigdalite, laringite e pneumonia. 
RINOFARINGITE AGUDA/RESFRIADO COMUM 
Infecção mais comum da infância, característica por uma 
inflamação benigna e autolimita de etiologia viral, na mucosa do 
nariz, faringe e seios paranasais. 
▪ Crianças até 3 anos tem de 6 a 8 episódios por ano; 
▪ Transmissão: Aerossol e partículas maiores levadas ao meio 
ambiente através de tosse e coriza de crianças afetadas: 
o A principal forma de transmissão é contato direto com 
mão e objetos que contenham secreções infectadas e não 
por via inalatória. 
AGENTES ETIOLÓGICOS 
Inicia com o surgimento de febre com baixos sintomas 
respiratórios, posteriormente temos a piora dos sintomas 
respiratórios e redução da febre, permanecendo por cerca de 10 
dias. 
▪ Agente mais comum: Rinovírus (50% dos casos): 
o Existem mais de 100 sorotipos; 
o Imunidade adquirida duradoura e não existe imunidade 
cruzada (Ao adquirir um tipo de rinovírus, se for 
infectado posteriormente por outro tipo pode apresentar 
sintomas); 
o Após 24h da infecção -> IgA específica nas secreções/ 
Após 1 semana -> IgG e IgM no soro. 
▪ Outros vírus citados: Coronavírus, Vírus sincicial respiratório 
(VSR), Metapneumovírus, Influenza, Parainfluenza, 
Adenovírus, Enterovírus. 
Período de maior incidência: Outono, inverno e primavera – 
A sazonalidade depende do agente: 
o O rinovírus é no início no outono e final da primavera. 
Período de incubação: 2 a 5 dias (média 1 a 3 dias). 
PATOGÊNESE 
1. O vírus acabam invadindo as células epiteliais colunares 
ciliares das vias aéreas superiores, causando uma resposta 
inflamatória local com liberação de Bradicina e citocinas; 
2. Com a liberação das citocinas irá atrais os polimorfonucleares; 
3. A defesa contra os vírus/bactérias resulta em morte celular e 
apresenta coriza purulenta, efeito da degeneração das células 
de defesa do nosso organismo; 
4. Nesse processo, existirá também vasodilatação local que 
provocará congestão da mucosa com edemas e hiperemia ou 
eritema e produção de muco; 
Pediatria 
 
 
 
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5. Além disso, com a invasão dessa mucosa pode-se ter associado 
dor de garganta e uma sensação de garganta arranhada., isso 
se deve a estímulos das fibras colinérgicas locais que acaba 
apresentando rinorreia e tosse. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
▪ Dor de garganta; rinorreia clara, aquosa ou mucoide; 
obstrução nasal; espirros; tosse seca; febre (por vezes ausentes) 
de intensidade variável; 
▪ Apenas 10% dos casos mantém clínica por 2 semanas: 
o Quando se estende por mais de 2 semanas pode ser um 
quadro de complicação (pode ser uma infecção 
secundaria viral, uma infecção sobreposta ou evoluir para 
um quadro de sinusite bacteriana). 
▪ Em lactantes: Inquietação, choro fácil, recusa alimentar 
amolecimento das fezes e vômitos, alteração do sono, 
dificuldade respiratória por obstrução nasal; 
▪ Crianças maiores podem apresentar cefaleia, mialgia e 
calafrios; 
▪ No exame físico encontra-se congestão da mucosa nasal, 
hiperemia orofaringe, hiperemia membrana timpânicas. 
COMPLICAÇÕES 
▪ Persistência de febre além de 72h; 
▪ Recorrência da hipertemia; 
▪ Dificuldade respiratória – taquipneia, retrações, demência; 
▪ Otite media aguda e sinusite são as mais frequentes; 
Quadro de resfriado comum pode ser desencadeantes de crise 
asmática. 
DIAGNÓSTICO 
▪ Clínico: Anamnese com história da doença atual completa + 
exame físico. 
▪ A identificação dos vírus é desnecessária. 
Obs.: Ficar atento em quadros repetidos na criança. Deve-se 
pensar em alergia respiratória – Ex.: Rinite alérgica. 
TRATAMENTO 
Repouso no período febril, hidratação e dieta conforme aceitação, 
higiene, antitérmicos e desobstrução nasal: 
o Lavagem nasal: Instilação de soluções salinas isotônicas 
nas narinas e aspiração delicada (não tem efeito 
descongestionante nasal, mas de desobstrução). 
Desmitificando: 
▪ Anti-histamínicos e Ácido ascórbico não tem influência na 
evolução: 
o Meta-analise: Monoterapia com anti-histamínicos não 
melhorou congestão e coriza. 
▪ Antibióticos não são indicados porque não previnem infecções 
bacterianas secundarias e podem causar efeitos adversos; 
▪ Anti-inflamatórios não hormonais não são indicados pelo 
maior número de eventos adversos em crianças e prolongam o 
tempo de evolução desse quadros de resfriados; 
▪ Antitussígenos (Xarope que previne tosse) não tem eficácia 
comprovada; 
▪ Uso de mucolíticos e expectorantes não devem ser usados em 
formas com iodeto, pois não há estudos de eficácia, e também 
associados com outros medicamentos, pois há eventos 
adversos; 
▪ Vitamina C: Não há benefícios. 
PREVENÇÃO 
▪ A mais eficaz é a lavagem das mãos; 
▪ Uso de máscaras, etiqueta do espirro: Cobrir com o 
cotovelo/braço para não contaminar as mãos; 
▪ Criança doente não deve ir para escola ou creche; 
▪ Não existe vacina para o rinovírus, o principal agente. 
GRIPE 
Correspondente a 5-15% das IVAS, sendo causada exclusivamente 
pelos vírus influenza (família Orthomyxoviridae, que são divididos 
em quatro tipos (A, B, C e D). 
▪ Transmissibilidade elevada e distribuição global: Tendência a 
se disseminar facilmente em epidemias sazonais; 
▪ Os vírus A são classificados em subtipos pela variação 
antigênica de duas glicoproteínas de superfície, a 
hemaglutinina (HA) e a neuraminidase (NA). 
SINTOMAS 
▪ Síndrome gripal: Semelhante ao resfriado comum; 
▪ Pode evoluir para síndrome respiratória aguda grave (SRAG), 
principalmente em pequenos lactentes (menores de 2 anos). 
TRANSMISSÃO 
Semelhante ao resfriado comum, ou seja, contato direto e aerossóis. 
 
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RESFRIADO X GRIPE 
SINTOMAS RESFRIADOS GRIPES 
INÍCIO Gradual Súbito 
SEVERIDADE Discreto Intenso 
PRINCIPAIS Cefaleia, coriza, 
espirros, dor de 
garganta, calafrios 
 
Febre alta, tosse, 
cefaleia intensa, dor de 
garganta, mialgia, 
congestão nasal, 
cansaço, fraqueza e 
falta de apetite. 
 
D IAGNÓSTICO 
Avaliar etiologia circulante e eliminar diagnósticos diferenciais 
(H1N1, VSR e COVID) são feitos através do Swab nasal. 
TRATAMENTO 
▪ Medidas de suporte: Hidratação, repouso; 
▪ Sintomáticos: Analgésicos e antitérmicos. 
PREVENÇÃO 
Semelhante ao resfriado comum. 
▪ Vacina: Tetravalente e pentavalente, sendo essa última 
disponível somente na rede privada. 
ATUALIDADE – SARS-COV-2 
▪ Crianças: Aparentementepossuem quadros mais leves de 
COVID 19 que adultos e idosos, uma vez que o vírus deflagra 
as respostas de imunidade inata e adaptativa no hospedeiro e, 
assim, as citocinas inflamatórias pode contribuir para a sepse 
viral com choque e falência de múltiplos órgãos: 
o Sistemas de imunidade celular e humoral das crianças 
são menos desenvolvidos; 
o Sem capacidade de resposta inflamatória exacerbada; 
o Receptores ACE2 são imaturos, dificultando a invasão 
celular pelo vírus. 
RINOSSINUSITE 
Inflamação da mucosa nasossinusal, considerada uma das causas 
mais frequentes de consulta ao médico ou absenteísmo escolar. 
▪ Ocorre geralmente após uma IVAS viral (80%) ou após uma 
inflamação alérgica (20%); 
ETIOLOGIA: VIRAL OU BACTERIANA 
As sinusites bacterianas correspondem somente de 0,5% a 2% das 
rinossinusites aguda e geralmente se seguem a episódios de 
etiologia viral. 
▪ Quais vírus? Rinovírus, Vírus influenza, Parainfluenza e 
Adenovírus; 
▪ Quais Bactérias? Principalmente Streptococcus pneumoniae e 
Haemophilus influenza, e em menor número: Streptococcus 
neta-hemolitico, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus 
e bactéria anaeróbias. 
CLASSIF ICAÇÃO GERAL 
▪ De acordo com a duração dos sintomas: 
o Viral: Autolimitada; 
o Bacteriana aguda: Duração inferior a quadro semanas e 
resolução completa dos sintomas; 
o Bacteriana subaguda: Duração com mais de quatro 
semanas, porém menos de 12 semanas; 
o Crônica: Com sinais e sintomas que persistem por mais 
de 12 semanas. 
EVOLUÇÃO DOS SEIOS NASAIS NA INFÂNCIA 
▪ Recém-nascido: 2 a 3 células etmoidais já estão presentes; 
▪ 4 anos: Seio etmoidal completamente formado; 
▪ 5 anos: Seios frontais; 
▪ 7-8 anos: O assoalho do seio maxilar atinge o mesmo nível do 
assoalho da fossa nasal; 
▪ 15 anos: Os seios esfenoidais estão completamente 
desenvolvidos. 
 
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Os seios que são frequentemente comprometidos são o 
maxilar e o etmoidal (o ultimo, costuma aparecer após os 6 meses). 
Sinusite frontal é rara antes dos 10 anos de idade. 
MANIFESTAÇÕES CLINICAS 
▪ O início pode ser lento ou súbito; 
▪ Forma leve: Pode ocorrer halitose, tosse, com piora á noite, 
febre; 
▪ Nas formas moderadas a graves: Pode ocorrer edema 
palpebral, cefaleia, prostração, desconforto ou dor, 
espontâneos ou provocados, no local do(s) seio(s) afetado(s) ou 
nos dentes. 
COMPLICAÇÕES 
Sinusite crônica, osteomielite maxilar, celulite periorbitária, 
meningite. 
DIAGNÓSTICO 
▪ Clinico: Anamnese com história da doença atual completa + 
exame físico; 
▪ O estudo de imagem dos seios da face é raramente necessário. 
Raio-X de seio de face: 
▪ Nível hidroaéreo (Encontra ar e secreção), opacificação 
completa da cavidade. 
▪ Espessamento parede lateral do seio maxilar maior que 4mm; 
▪ Tomografia da face (reservadas para pacientes que são 
candidatos a cirurgia); 
▪ Endoscopia nasal (Gotejamento pós nasal): 
Na imagem acima: A esquerda têm-se secreções e ar (preto) e do 
lado direito seio sem secreção. 
TRATAMENTO 
Repouso inicial, umidificação de vias áreas, analgésicos e 
antitérmico. 
▪ Avaliação otorrinolaringologista nos casos mais graves: 
Sinusites recorrentes e crônicas, complicações locais; 
▪ Antibioticoterapia: amoxicilina; amoxiciclina + clauvulanato, 
cefuroxima, alérgicos a penicilina: macrolideos e quinolonas 
(para alérgicos a penicilina); 
▪ Uso de corticosteróides é indicado em casos de sinusite 
recorrente e em paciente alérgicos; 
▪ Tratamentos adjuvantes (não recomendado): 
o Corticoide nasal, anti-histamínicos, descongestionante, 
lavagem nasal. 
Obs.: O mínimo do tempo de tratamento é 10 dias e 
normalmente dura 10-14 dias. 
PROFILAXIA 
▪ Tratar renite alérgica; 
▪ Evitar tabagismo (ativo e passivo); 
▪ Correção cirúrgica de fatores predisponentes 
OTITE 
Entre as infecções de vias áreas é a causa mais comum de busca por 
atendimento médico. 
▪ Geralmente é precedido de um quadro viral; 
▪ 75% das crianças abaixo de 5 anos terão menos de 1 episódio: 
o Muito frequente no 1 ano de vida e tem um pico entre 6 e 
12 meses. 
▪ 50% das OMA (Otite media aguda) aprecem no 4/5 dia de 
evolução de resfriados ou gripes. 
Na criança, a tuba auditiva é mais retificada (curtas, 
horizontalizada e menos continente), assim a comunicação 
ouvido/nariz/garganta é mais facilitada, propiciando a ocorrência 
de OMAs. 
MANIFESTAÇÕES CLINICAS 
Febre (55%), otalgia (47%), irritabilidade (56%), dificuldade para 
alimentação e interrupção das mamadas por choro (50%), otorréia, 
rinofaringite progressiva (50%). 
ACHADOS Á OTOSCOPIA 
Membrana timpânica discretamente hiperemiada, pode estar mais 
abaulada, retraída ou plana, opaca e também pode estar perfurada. 
▪ Há dificuldade para a realização em crianças chorosa, febril e 
com resfriado comum; 
▪ A otoscopia deve ser feita em toda consulta por queixa 
respiratórias. 
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Na imagem acima: A:normal/B, C e D – Graus crescentes de 
abaulamentos da membrana timpânica. 
COMPLICAÇÕES 
Meningite, mastoidite (principalmente em menores de 2 anos), 
perfuração timpânica, otite média crônica, e hipoacusia. 
TRATAMENTO 
Se o paciente tem otorréia faz o uso de antibioticoterapia ou 
observação, a depender da idade da criança. 
▪ Menores de 6 meses: Sempre realizar antibioticoterapia: 
amoxicilina; amoxiciclina + clauvulanato, cefuroxima, 
alérgicos a penicilina: macrolideos e quinolonas (para 
alérgicos a penicilina); 
▪ De 6 meses a 2 anos: Antibioticoterapia em diagnósticos de 
certeza, já, em diagnóstico incerto, antibioticoterapia se 
doença severa e conduta expectante se não severa; 
▪ Maiores de 2 anos: Antibioticoterapia em diagnóstico de 
certeza com doença severa e conduta expectante se não severa 
(bem como em diagnóstico incerto). 
▪ Duração do tratamento: 10 a 14 dias. 
Escolha do tratamento: 
✓ 1ª escolha: Amoxicilina (90mg/kg/dia de 12/12h); se tiver 
recebido antibiótico nos últimos 30 dias / amoxicilina + 
clauvulanato (90mg/kg/dia de 12/12h); 
o Grupo de risco para pneumococos parcialmente 
resistente: Criança de creche/escola, uso frequente de 
antibiótico, se recebeu antibiótico no último mês; 
o Reavaliar criança em 48h-72h -> se houver melhora 
manter o tratamento até completar 10 dias. 
✓ 2ª escolha: (Em casos de não resposta): Amoxicilina + 
clauvulanato (90mg/kg/dia de 12/12h), ceftriaxone (50mg IM 
ou Iv por 3 dias). 
✓ Encaminhar para especialista se não apresentar melhora. 
FARINGOAMIGDALITE AGUDA 
Doença inflamatória da orofaringe, isto é, faringite aguda com 
envolvimento das amígdalas palatinas, que pode ser viral ou 
bacteriana e é caracterizada por eritema e presença facultativa de 
exsudato amigdaliano, ulcerações e vesículas. 
▪ Transmissão: Secreção nasal e saliva(perdigotos). 
EPIDEMIOLOGIA 
▪ Geralmente presente após 3 anos de idade (ao frequentar 
creches e escolas); 
▪ Final de outono, inverno e primavera (nos climas temperados); 
▪ Incubação de 2 a 5 dias. 
 
▪ Importância em saúde pública: alta frequência e suas 
complicações, como febre reumática e glomerulonefrite difusa 
aguda. 
ETIOLOGIA CLÍNICA 
VÍRUS (75%) 
▪ Primeiros anos de vida (2-3 anos), menos frequente na 
adolescência. 
▪ Principais: Adenovírus (agente da febre faringoconjuntival); 
Vírus Epstein-Barr (agente da mononucleose infecciosa); 
Cocksackie A; 
▪ Podem causar faringite, mas normalmente acompanha-se de 
outros sintomas, pois integra a síndrome do resfriado ou da 
gripe: 
o Rinovírus; Coronavírus; Parainfluenza; Influenza. 
▪ HSV – 1 (herpes vírus). 
BACTÉRIAS (20-40%) 
▪ Estreptococo beta-hemolítico do grupo A (mais importante): 
Principalmente na faixa etária entre 5 e 15 anos com grande 
número de possíveis complicações; 
▪ Neisseria gonorrhoeae: Adolescentes sexualmente ativos ou 
abuso sexual na infância; 
▪ Corynebacterium diphteriae:Na presença de membranas 
acinzentadas. 
MANIFESTAÇÕES CLINICAS 
 
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▪ Presença ou ausência de amígdalas não afeta a suscetibilidade 
em adquirir a infecção faríngea, o seu curso clinico e o 
surgimento de complicações; 
▪ Manifestações clinicas na orofaringe: Pode ter hiperemia, 
aumento de amígdalas, exsudato amígdalas, petéquias no 
palato. 
COMPLICAÇÕES 
▪ Adenite cervical, abcesso periamigdaliano, sepse, choque 
toxico, otite media aguda, artrite reacional, febre reumática, 
GNDA (Glomerulonefrite difusa aguda). 
DIAGNÓSTICO 
Sorologias virais não costumam ser solicitas só em caso de 
mononucleose infeciosa. 
QUADRO BACTERIANO 
▪ Exames não específicos: 
o Hemograma com leucocitose e desvio para a esquerda; 
o Proteína C reativa aumentada. 
▪ Exames específicos: 
o Cultura de material de orofaringe (Swab): Padrão ouro; 
o Teste rápido para detecção de antígeno - especificidade 
(95%) e sensibilidade (60-70%); 
o Títulos de ASLO (antiestreptolisina O): > 330 unidades de 
Todd (infecção estreptocócica recente) 
ESCARLATINA 
▪ Faringite estreptocócica, Sinal de Pastia; Língua em 
framboesa, Palidez perioral (Filatov). 
 
EBV 
▪ Petéquias em palato, comprometimento geral, exsudato 
(sugerem infecção viral); Hemograma com linfocitose atípica; 
Mononucleose (Rash cutâneo com antibiótico). 
TRATAMENTO 
▪ Viral: sintomático/Bacteriana: antibioticoterapia . 
Na pratica, muitos pediatras e clínicos iniciam antibiótico com base 
no aspecto das amigdalas, isto é, presença de exsudato purulento 
somado a outros dados clínicos como febre alta e petéquias em 
palato, ou ainda passado de febre reumática. 
Antibioticoterapia: 
▪ Previne a faringoamigdalite se utilizada dentro dos primeiros 
9-10 dias após inicio dos sintomas; 
▪ Previne surgimento de complicações supurativas; 
▪ Não previne surgimento de glomerulonefrite difusa aguda; 
▪ Leva à defervescência dentro das primeiras 24h de uso. 
LARINGITE VIRAL AGUDA 
Inflamação de porção subglótica da laringe, associada a congestão 
(pode ter graus variados) e edema com duração de 3-5 dia. 
EPIDEMIOLOGIA 
Em lactantes e pré-escolares há um pico de 
incidência aos 2 anos. 
ETIOLOGIA 
Vírus Parainfluenza I e II, vírus sincicial 
respiratório, adenovírus, influenza. 
MANIFESTAÇÕES CLINICAS 
Coriza, obstrução nasal, tosse seca, febre baixa. 
▪ Se houver evolução: tosse rouca, disfonia, afonia ou choro 
rouco, estriador inspiratório. 
DIAGNÓSTICO 
Clínico. 
▪ Diagnóstico diferencial: Laringite espasmódica, epiglotite 
aguda, mal formação congênita de via área, laringomalacia, 
traqueomalacia e estenose subglótica, corpo estranho, 
laringotraqueíte bacteriana, laringite diftérica, laringoedema 
alérgico, abcesso retrofaríngeo. 
TRATAMENTOS 
▪ Casos leves: Repouso, hidratação, umidificação do ambiente; 
▪ Casos moderados a graves: Nebulização com adrenalina, 
corticoide sistemático.