Choque Hemodinâmico

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Choque Hemodinâmico
O choque pode ser caracterizado como um distúrbio agudo e sistêmico caracterizado
pela incapacidade do sistema circulatório de manter a pressão arterial em nível
suficiente para garantir a perfusão sanguínea ao organismo, resultando em uma
hipóxia generalizada. Logo,podemos classificar choque como uma hipoperfusão
tecidual.
Para um melhor estudo sobre essa
temática é muito importante
lembrar os conceitos abordados no
estudo do sistema cardiovascular.
Vejamos:
● Pós carga
● Pré carga
● Fração de ejeção
● Débito sistólico
● Débito cardíaco = FCxVS
Apresentação clínica
A apresentação do choque depende da sua origem e da resposta dos órgãos perante
a situação. Geralmente, o choque se apresenta com uma hipotensão arterial
sistêmica.Nesse tipo de paciente as extremidades são frias e pálidas se o choque é
associado a vasoconstrição periférica, que é típico de choques
hipovolêmicos,cardiogênicos e obstrutivos.
Um achado físico bastante importante é a pele sarapintada, indicando um
comprometimento hemodinâmico, falência de órgãos e morte.
Tipos de Choque - Hipovolêmico
Esse tipo de choque é caracterizado pela redução aguda e intensa do volume
circulante,por perda de líquidos para o meio externo, devido:
1. Hemorragia grave, vômitos e diarreia;
2. Perda cutânea - queimaduras;
3. Passagem de líquido do meio intravascular para a MEC, como na dengue,
devido a perda de fluidos na microcirculação;
4. São menos comuns, mas a retenção de grande quantidade de líquido na luz
intestinal devido ao íleo paralítico.
Mecanismo do choque hipovolêmico
Com a perda de líquido, por diversos
motivos, há uma redução do volume
circulante que culminará em um menor
retorno venoso, com isso a pré-carga
será menor, como consequência disso,
o volume sistólico também será menor,
com isso, o débito também será menor.
Com o débito menor a PA também
estará reduzida, ocasionando uma baixa
perfusão tecidual, caracterizando o
choque.
Nesse processo há uma tentativa de
adaptação com ativação dos centros
autonômicos, com uma resposta
simpática, levando ao aumento da FC e
ativando a vasoconstrição
periférica,podendo recuperar a
reperfusão e saindo desse estágio
de caminho para o coque. Outro
modo de tentar compensar é pelo
mecanismo renal com a liberação
de renina, com a finalidade de
aumentar a pressão
arterial.Lembrando que a renina
atua na conversão de
angiotensinogênio em
angiotensina I, esta última pela
ação da enzima ECA se transforma
em angio II e há a liberação de
ADH e aldosterona, com a
finalidade reter líquido.
Sinais e sintomas do choque hipovolêmico
1. Taquicardia;
2. Alteração do nível de
consciência;
3. Taquipneia;
4. Pele fria;
5. Hipotensão;
6. Pulsos filiformes;
7. Débito urinário diminuído;
8. Palidez;
9. Cianose
Choque cardiogênico
Resulta de um baixo
débito cardíaco
devido à falência da
bomba miocárdica. A
falência pode
decorrer de danos
intrínsecos ao
miocárdio (infarto),
arritmias
ventriculares, compressão extrínseca (tamponamento cardíaco ou obstrução ao fluxo
de saída (p. ex., embolia pulmonar).Esse tipo de choque tem como causa o IAM e
miocardites agudas,por exemplo. Ocorre quando há um processo de isquemia que
pode ser provocado por trombos, que têm uma íntima relação com a hipoperfusão
causada. Esse fato, nas artérias coronárias, pode ser fator para esse choque
cardiogênico.
Choque Distributivo
Esse tipo de choque é subdividido
em outros três modos:
anafilático,séptico e neurogênico. A
má perfusão tecidual é resultado de
vasodilatação periférica global que
leva a redução acentuada da
pressão de enchimento capilar,
comprometendo o fornecimento de
oxigênio pelos capilares.
Choque Distributivo - Anafilático
Nesse tipo de choque há uma liberação rápida de
histamina que provoca a vasodilatação arteriolar,
sendo assim, há queda rápida da PA e inundação
do leito capilar,diminuindo o retorno venoso.
Essa liberação de histamina ocorre por uma
degranulacão mastocitária que é mediada por IgE,
uma reação de hipersensibilidade do tipo I.
Abertura dos capilares pela vasodilatação
periférica,ocasionando menor pressão para o
retorno venoso ocorrer,tendo como consequência
a hipoperfusão.
Com a vasodilatação (causada pela ação do ADP
junto a adenosina,fomentado pelo ácido lático -
acidose). Há um processo de edema por haver
uma hiperemia ativa e posteriormente, uma
hiperemia passiva, causando saída de líquido
para o LEC - EDEMA.
Choque Distributivo - Séptico
Esse tipo de choque tem como grande fator a liberação de mediadores inflamatórios.
A síndrome da resposta inflamatória sistêmica - pela grande liberação de mediadores
inflamatórios.Nesse
caso, há
vasodilatação
arteriolar que reduz
a resistência
periférica e há
inundação do leito
capilar que causa
edema e menor
retorno venoso,
assim como no
choque anafilático.
As citocinas
pró-inflamatórias
(IL-1,TNF,IL-6) têm efeitos depressor sobre o miocárdio.
São sintomas apresentados nesse tipo de choque (séptico)
● Processo infeccioso;
● Febre;
● Taquicardia
● Taquipneia;
● Leucocitose;
● Hipotensão arterial;
● Edema;
● Oligúria;
● Redução das plaquetas sanguíneas;
● Apneia;
● Perda da consciência ou confusão mental
Choque Distributivo - Neurogênico
O choque neurogênico acontece
quando existe uma falha de
comunicação entre o cérebro e o corpo,
fazendo com que os vasos sanguíneos
percam o seu tônus e dilatam,
dificultando a circulação do sangue
pelo corpo e diminuindo a pressão
arterial, com isso, há o processo de
hipoperfusão, que é a caracteriza esse
tipo de choque.
Choque Obstrutivo
As principais causas são embolia pulmonar maciça (bloqueio do fluxo sanguíneo nas
artérias pulmonares) e hidro ou hemopericárdio agudos (levam a restrição diastólicas
por preenchimento do espaço pericárdico por líquido de edema ou por sangue - Não
consegue relaxar)
Vejamos que o fluido no pericárdio exerce uma força sobre o coração, essa pressão
impede que o coração se expanda completamente com o preenchimento de sangue
até seu limite. Com essa diástole prejudicada, menos sangue deixa o coração, com
isso, pouco oxigênio chega aos tecidos.
Desse modo, são expressos batimentos cardíacos acelerados,queda súbita da PA,
respiração acelerada e sensação de pânico, na tentativa de compensação.
Com a persistência desses achados, há perda de consciência e morte súbita.
Fases do choque
O choque é um distúrbio progressivo que, se NÃO corrigido, leva à morte.
Três fases genéricas:
● Fase não progressiva (fase hiperdinâmica) - Os mecanismo compensatórios
são ativados e a perfusão dos órgãos é mantida. No choque distributivo, essa
fase é denominada fase “quente”, já que existe vasoconstrição periférica.
● Fase progressiva (fase de descompensação),caracterizada por hipoperfusão
tecidual e início do agravamento do desequilíbrio circulatório e
metabólico,incluindo a acidose lática.
● Fase irreversível (fase final ou hipodinâmica) Após o organismo ter sofrido
lesão celular e tecidual tão intensas que, mesmo se os defeitos
hemodinâmicos fossem corrigidos, a sobrevivência seria impossível.
Vamos aprofundar nas fases do choque
Fase não progressiva Fase progressiva Fase irreversível
● A hipotensão
arterial induz
modificações
circulatórias;
● Aumento da
atividade
simpática;
● Redução da função
miocárdica e
acidose
metabólica;
● Aumento da
glicólise anaeróbia,
acidose lática;
● Vasodilatação
progressiva;
● Pele com aspecto
cianótico e frio;
● Lesão endotelial
progressiva;
● Aumento da
frequência cardíaca
e sudorese;
● Oligúria, com
menor perfusão
renal pela
hipotensão arterial;
● Ativação do
sistema
renina-angiotensin
a-aldosterona.
● Induz resposta
vasoconstritora
das arteríolas e
induz acúmulo de
água;
● Liberação do
hormônio
antidiurético (ADH)
● Acidose deprime o
miocárdio;
● Abertura dos
esfíncteres pré
capilares;
● No choque séptico,
essa fase é ainda
mais grave, por
conta da
vasodilatação;
● O quadro piora
com a liberação de
citocinas pró
inflamatórias,
como a IL-1 e
TNF-alfa, que são
depressoras do
miocárdio;
● Coagulação
intravasculardisseminada;
● Hipóxia,lesões
degenerativas e
necrose em
diversos órgãos;
● Necrose isquêmica
(infarto) e falência
de múltiplos
órgãos.