Manejo das vias aéreas e ventilação - ATLS 10

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Medicina UFAL Cecilia Antonieta 82 A 
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MANEJO DAS VIAS AÉ-
REAS E VENTILAÇÃO 
A entrega inadequada de sangue oxigenado para o cére-
bro e outras estruturas vitais é a forma mais rápida de 
morte de pacientes feridos. Uma via aérea protegida e 
desobstruída e ventilação adequada são cruciais para 
prevenir hipoxemia. Proteção de via aérea comprome-
tida, fornecimento oxigênio e ventilação de apoio têm 
prioridade sobre o manejo de todas as outras condições. 
Mortes evitáveis precoces por problemas das vias 
aéreas após o trauma muitas vezes resultam de: 
▪ Falha em avaliar adequadamente as vias aéreas; 
▪ Falha em reconhecer a necessidade de intervenção; 
▪ Inabilidade de estabelecer via aérea; 
▪ Inabilidade de reconhecer a necessidade de um 
plano alternativo de vias aéreas em caso de 
tentativas repetidas de intubação malsucedidas; 
▪ Falha em reconhecer via aérea colocada 
incorretamente ou em usar técnicas adequadas 
para garantir a colocação correta do tubo; 
▪ Deslocamento de via aérea previamente 
estabelecida; 
▪ Falha em reconhecer a necessidade de ventilação. 
Há muitas estratégias e opções de equipamentos para o 
manejo da via aérea no trauma. É de fundamental 
importância levar em consideração o ambiente em que 
o tratamento do paciente está ocorrendo. 
VIA AÉREA 
Primeiro passo para identificar e manejar o comprome-
timento com potencial de risco de vida é reconhecer si-
nais objetivos de obstrução e identificar qualquer trau-
ma ou queimadura envolvendo face, pescoço e laringe. 
RECONHECIMENTO DO PROBLEMA 
O comprometimento das vias aéreas pode ser súbito e 
completo, insidioso e parcial e/ou progressivo e 
recorrente. Apesar de frequentemente relacionada com 
dor e/ou anisedade, taquipneia pode ser sútil, mas é 
sinal precoce. Avaliação inicial e frequente são críticas. 
AVALIAÇÃO INICIAL paciente falando fornece garantia 
momentânea de que a via aérea está pérvia e não 
comprometida. Resposta verbal positiva e apropriada 
com voz clara indica via aérea patente, ventilação 
intacta e perfusão cerebral suficiente. Falha em 
responder ou resposta inapropriada sugere nível de 
consciência alterado que pode resultar de 
comprometimento de via aérea/ventilação. 
Pacientes com nível alterado de consciência estão em 
risco comprometimento e frequentemente requerem 
via aérea definitiva. 
VIA AÉREA DEFINITIVA tubo colocado na traqueia, com 
a balonete insuflado abaixo das cordas vocais e, 
conectado a uma forma de ventilação assistida 
enriquecida com oxigênio, e via aérea fixada no lugar 
com um método de estabilização apropriado. 
Pacientes inconscientes com ferimento na cabeça, 
menos responsivos devido ao uso de álcool e/ou outras 
drogas, e os com lesão torácica podem ter o esforço 
ventilatório comprometido. Nesses a intubação 
endotraqueal fornece uma via aérea, oxigênio 
suplementar, suporte ventilatório e prevene aspiração. 
Manter oxigenação e prevenir hipercarbia são críticos 
no manejo de paciente com trauma, especialmente nos 
que sofreram ferimentos na cabeça. 
Pacientes com queimadura facial e os com potencial 
lesão por inalação estão em risco de comprometimento 
respiratório insidioso, considerar intubação preventiva. 
É importante antecipar o vômito em todos os pacientes 
com lesão e estar preparado para manejar a situação. A 
presença de conteúdos gástricos na orofaringe 
apresenta um risco significante de aspiração. Deve ser 
feita sucção imediata e rotação para posição lateral 
enquanto restringe o movimento da coluna cervical. 
TRAUMA MAXILOFACIAL demanda manejo agressivo, 
mas cauteloso. Pode produzir fraturas e deslocamentos 
que comprometem a naso- e orofaringe. 
FRATURAS FACIAIS associadas a hemorragia, edema, 
aumento de secreções e deslocamento de dentes, 
podendo causar dificuldades adicionais em manter via 
aérea pérvia. 
FRATURAS DA MANDÍBULA especialmente corporais bi-
laterais, podem causar perda de suporte estrutural da 
via aérea, e obstrução das vias aéreas pode ocorrer se o 
paciente estiver em uma posição supina. Pacientes que 
se recusam a deitar podem estar experienciando dificul-
dade em manter a via aérea ou manipular secreções. 
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TRAUMA DO PESCOÇO lesão penetrante pode causar 
lesão vascular com hematoma significante, resultando 
em deslocamento ou obstrução de via aérea. Pode ser 
necessário estabelecer emergencialmente via aérea 
cirúrgica se impedir intubação endotraqueal bem-
sucedida. Hemorragia de lesão vascular adjacente pode 
ser massiva e controle operatório pode ser necessário. 
Lesões contusa e penetrante podem causar ruptura da 
laringe ou traqueia, resultando em obstrução da via 
aérea e/ou sangramento severo na árvore bronquial, 
necessitando urgentemente de via aérea definitiva. 
Lesões que envolvem ruptura da laringe ou traqueia, ou 
compressão da via aérea por hemorragia em tecidos 
moles podem causar obstrução parcial de via aérea. 
Para prevenir exacerbamento da lesão existente, insira 
um tubo endotraqueal com cautela e de preferência sob 
visualização. 
TRAUMA LARÍNGEO raro, pode apresentar obstrução a-
guda de vias aéreas. Indicada pela tríade de sinais clíni-
cos: rouquidão, enfisema subcutâneo e fratura palpável. 
Obstrução completa da via aérea ou estresse respirató-
rio severo por obstrução parcial justifica tentativa de in-
tubação. Intubação por endoscópio flexível pode ser útil 
se realizada prontamente. Se mal-sucedida, traqueosto-
mia de emergência é indicada, seguida de reparo 
cirúrgico. 
TRAQUEOSTOMIA é difícil de realizar em condições de 
emergência, pode estar associada a sangramento 
abundante e pode ser demorada. 
CRICOTIREOIDOTOMIA CIRÚRGICA não é preferida na 
situação, mas pode ser opção de salvamento. 
Lesão penetrante da laringe ou traqueia pode ser aberta 
e requerer manejo imediato. Completa transecção ou 
oclusão de via aérea com sangue ou tecido mole pode 
causar comprometimento agudo de via aérea, exigindo 
correção imediata. Essas lesões são frequentemente 
associadas a trauma no esôfago, a. carótida ou v. jugu-
lar, como também destruição de tecido mole ou edema. 
Respiração ruidosa indica obstrução parcial que pode de 
repente tornar-se completa. Ausência de sons de 
respiração sugere obstrução completa. Quando o nível 
de consciência do paciente está deprimido, a detecção 
é mais sútil, respiração difícil pode ser a única pista de 
obstrução de via aérea ou lesão traqueobronquial. 
Se há suspeita de fratura, baseada no mecanismo de 
lesão e achados físicos sutis, uma TC pode auxiliar o 
diagnóstico. 
SINAIS OBJETIVOS DE OBSTRUÇÃO DE VIA AÉREA 
Pacientes com sinais objetivos de obstrução de via aérea 
ou reserva fisiológica limitada devem ser tratados com 
extremo cuidado 
Passos para identificação: 
1. Observar: agitação (sugere hipóxia) ou embotamento 
(sugere hipercarbia); cianose – achado tardio e difícil em 
pele pigmentada; retrações e uso da musculatura 
acessória. Oximetria de pulso usada precocemente 
pode detectar oxigenação adequada antes da cianose. 
2. Ouvir sons anormais, respiração ruidosa – obstrução. 
Oclusão parcial da faringe ou laringe sons de ronco, 
gorgolejo e canto. 
Obstrução funcional da laringe rouquidão (disfonia). 
3. Avaliar o comportamento do paciente. Pacientes 
abusivos e beligerantes podem estar em hipóxia, não 
assumir intoxicação. 
VENTILAÇÃO 
Uma via aérea pérvia apenas beneficia o paciente 
quando a ventilação também é adequada. 
RECONHECIMENTO DO PROBLEMA 
A ventilação pode estar comprometida por obstrução de 
via aérea, mecanismos ventilatórios alterados e/ou 
depressão do SNC. 
TRAUMA TORÁCICO DIREITO particularmente com 
fratura de costelas, causa dor ao respirar e leva a 
respiração rápida, ventilação rasa e hipoxemia. 
Pacientes idosos e indivíduos com disfunção pulmonar 
preexistente estão em risco significativo de falha 
ventilatória. Pacientespediátricos podem sofrer lesão 
torácica significante sem fratura de costelas. 
LESÃO INTRACRANIANA pode causar padrão anormal 
de respiração e comprometer a ventilação adequada. 
LESÃO DA COLUNA CERVICAL pode resultar em paresia 
(motilidade menor que a normal) ou paralisia dos 
músculos respiratórios. Quanto mais proximal a lesão 
mais provável será a deficiência respiratória. 
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LESÕES ABAIXO DO NÍVEL DE C3 resultam em 
manutenção da função diafragmática e perda da 
contribuição dos músculos intercostais e abdominais. 
RESPIRAÇÃO EM GANGORRA abdome é empurrado 
para fora com a inspiração, enquanto a parte inferior da 
caixa torácica é puxada para dentro. Padrão ineficiente 
que resulta em incursões rápidas e rasas, levando à 
atelectasia, incompatibilidade de ventilação e perfusão 
e insuficiência respiratória 
SINAIS OBJETIVOS DE VENTILAÇÃO 
INADEQUADA 
1. Procurar por ascensão e descida simétricas do tórax e 
excursão adequada da parede torácica. 
Assimetria sugere imobilização da caixa torácica, 
pneumotórax ou tórax instável. 
Respiração difícil pode indicar ameaça iminente à 
ventilação. 
2. Ouvir o movimento do ar em ambos os lados do tórax. 
Sons respiratórios diminuídos ou ausentes em um ou 
ambos hemitórax devem alertar para a presença de 
lesão torácica. 
FC rápida como taquipneia, pode indicar angústia 
respiratória. 
3. Usar o oxímetro de pulso para medir a saturação de 
oxigênio e avaliar a perfusão periférica. 
4. Usar capinografia em respiração espontânea e em 
pacientes intubados (confirmar a posição do tubo na via 
aérea) para avaliar se a ventilação é adequada. 
MANEJO DE VIA AÉREA 
Avaliar rápida e adequadamente a perviedade da via 
aérea e adequação da ventilação, mediada da oximetria 
e pulso e níveis de CO2 expirado são essenciais. 
Se problemas forem identificados ou suspeitados deve-
se tomar medidas imediatas para melhorar a 
oxigenação e reduzir risco de comprometimento 
ventilatório adicional, incluindo: técnicas de 
manutenção de via aéreas, medidas definitivas das vias 
aéreas e métodos de fornecer ventilação suplementar. 
Todas essas ações requerem potencialmente 
movimento do pescoço, portanto restrição do 
movimento da coluna cervical é necessário em todos os 
pacientes de trauma com risco de lesão vertebral até 
seja excluído por adjuntos radiográficos apropriados e 
avaliação clínica. 
Alto fluxo de oxigênio é necessário antes e imediata-
mente depois de instituir medidas de manejo das vias 
aéreas. Um aparelho rígido de sucção é essencial e deve 
estar prontamente disponível. Pacientes com lesões 
faciais podem apresentar fratura cribiforme associada e 
a inserção de qualquer tubo pelo nariz pode resultar em 
passagem pela abóbada craniana. 
Paciente usando capacete e que requer manejo de via 
aérea deve ter sua cabeça e pescoço mantidos em 
posição neutra enquanto o capacete é removido. Uma 
pessoa restringe o movimento da coluna cervical por 
baixo enquanto uma segunda expande os lados do 
capacete e o remove por cima. Clínicos reestabelecem a 
restrição de movimento da coluna cervical por cima e 
protegem a cabeça e o pescoço do paciente durante o 
manejo das vias aéreas. Usar um cortador de gesso para 
remover o capacete enquanto estabiliza cabeça e 
pescoço pode minimizar o movimento da coluna 
cervical em paciente com lesão conhecida. 
PREVENDO O MANEJO DIFÍC IL DAS VIAS AÉREAS 
Antes de tentar intubar, avaliar a via aérea do paciente 
para prever a dificuldade da manobra. 
FATORES QUE INDICAM POTENCIAL DIFICULDADE 
▪ Lesão da coluna cervical; 
▪ Artrite severa na coluna cervical; 
▪ Trauma maxilofacial ou mandibular significativo; 
▪ Abertura de boca limitada; 
▪ Obesidade; 
▪ Variações anatômicas (queixo recuado, sobremor-
dida e musculatura cervical curta); 
▪ Pacientes pediátricos. 
Quando tais dificuldades são encontradas, médicos 
qualificados devem ajudar. 
LEMOM útil para avaliação pré-anestésica e muitos dos 
seus componentes são relevantes no trauma. 
LOCALIZE EXTERNAMENTE procurar por característi-
cas conhecidas por dificultar a intubação ou ventilação. 
EXAMINE AS DISTÂNCIAS: REGRA 3-3-2 para permi-
tir o alinhamento dos eixos faríngeo, laríngeo e oral e, 
portanto, a intubação simples. 
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▪ Distância entre os dentes incisores deve ser de no 
mínimo 3 dedos. 
▪ Distância entre o osso hiode e o queixo deve ser de 
no mínimo 3 dedos. 
▪ Distância entre incisura tireóidea e assoalho da 
boca deve ser de no mínimo 2 dedos. 
MALLAMPATI assegura que a hipofaringe é visualizada 
adequadamente. Em pacientes em decúbito dorsal é 
possível estimar o score pedindo ao paciente que abra 
completamente a boca e projete a língua, a luz 
laringoscópica é direcionada de cima à hipofaringe para 
avaliar a extensão a que é visível. 
OBSTRUÇÃO qualquer condição que a provoque. 
MOBILIDADE DO PESCOÇO requisito vital. Em 
pacientes sem lesão traumática pode ser avaliada 
pedindo ao paciente que coloque o queixo sobre o tórax 
e então o estenda até olhar para o teto. Pacientes que 
requerem restrição de movimento da coluna cervical 
são mais difíceis de intubar. 
ESQUEMA DE DECISÃO DA VIA AÉREA 
Determina a rota apropriada para manejo de via aérea. 
O algoritmo é aplicado apenas para pacientes que estão 
em estresse respiratório agudo ou em apneia, precisam 
de uma via aérea imediata e, potencialmente, têm uma 
lesão na coluna cervical com base no mecanismo da 
lesão ou nos achados do exame físico. 
A primeira prioridade de manejo da via aérea é garantir 
oxigênio contínuo durante a restrição de movimento da 
coluna cervical. Esta tarefa é realizada inicialmente pelo 
posicionamento e uso de técnicas preliminares de vias 
aéreas. Uma equipe então passa um tubo endotraqueal 
enquanto uma segunda pessoa restringe manualmente 
o movimento da coluna cervical. Se um tubo endotraqu-
eal não pode ser inserido e o estado respiratório do 
paciente está em risco, deve-se tentar ventilação por 
máscara laríngea ou outro dispositivo extraglótico como 
uma ponte para uma via aérea definitiva. Se a medida 
falhar, uma cricotireoidostomia deve ser realizada. 
TÉCNICAS DE MANUTENÇÃO DAS VIAS AÉREAS 
Em pacientes com nível de consciência diminuído, a lín-
gua pode cair para trás e obstruir a hipofaringe. Para 
corrigir prontamente, deve-se usar manobras de ele-
vação do mento ou tração da mandíbula. A via aérea 
pode ser mantida com via aérea nasofaríngea ou 
orofaríngea. As manobras podem produzir ou agravar 
lesões, por isso a restrição do movimento da coluna 
cervical é obrigatória durante o procedimento. 
MANOBRA DE ELEVAÇÃO DO MENTO colocar os dedos 
de uma mão abaixo da mandíbula e então gentilmen-
te levantando-a para cima para trazer o queixo ante-
rior. Com o dedão da mesma mão, levemente depri-
mir o lábio inferior para abrir 
a boca. O dedão também 
pode ser colocado atrás dos 
incisores inferiores simulta-
neamente levantando o 
queixo suavemente. Não 
hiperestenda o pescoço. 
MANOBRA DE TRAÇÃO DA MANDÍBULA segure os ân-
gulos das mandíbulas com uma mão de cada lado e 
então desloque-a para fren-
te. Quando usada com uma 
máscara facial ou dispositivo 
de máscara-bolsa, resulta 
em boa vedação e ventilação 
adequada. Não hiperestenda 
o pescoço. 
VIA AÉREA NASOFARÍNGEA inserida em uma narina e 
passada gentilmente na orofaringe posterior. Deve 
ser bem lubrificada e inserida na narina que aparenta 
estar desobstruída, se obstrução for encontrada du-
rante introdução, parar e tentar a outra. Não tentar 
esse procedimento em pacientes com suspeita, ou 
potencial, fratura de placa cribiforme. 
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VIA AÉREA OROFARÍNGEA inserida na boca atrás da 
língua. 
TÉCNICA inserir com a parte curvada direcionada 
para cima até que toque o palato mole, rodar 180° 
para que acurva fique voltada para baixo e coloque-
a no lugar sobre a língua. 
Não usar esse método em crianças, pois a rotação 
pode danificar boca e faringe, use um depressor de 
língua e insira o dispositivo com o lado curvado para 
baixo, tomando cuidado para não empurrar a língua 
para baixo, bloqueando a via aérea. 
Ambas as técnicas podem induzir engasgo, vômito, e 
aspiração, portanto use as com cautela em pacientes 
conscientes. Os que toleram uma via aérea orofarín-
gea são altamente propensos a requerer intubação. 
DISPOSITIVOS EXTRA- E SUPRAGLÓTICOS utilizados no 
manejo de pacientes que requerem adjunto avançado 
de vias aéreas e intubação falhou ou é improvável de ter 
sucesso. 
VIA AÉREA DE MÁSCARA LARÍNGEA (LMA) E 
INTUBAÇÃO LMA (ILMA) efetiva no tratamento de 
pacientes com vias aéreas difíceis, particularmente 
quando tentativas de intubação endotraqueal ou 
ventilação com máscara-bolsa falhou. 
LMA não fornece via aérea definitiva, colocação 
adequada é difícil sem treinamento apropriado. 
ILMA aprimoramento do dispositivo permitindo 
intubação pelo LMA. 
Quando um paciente tem um LMA ou ILMA na chegada 
ao departamento de emergência, os médicos devem 
planejar uma via aérea definitiva. 
Outros dispositivos que não requerem insuflação do 
manguito, como o dispositivo supraglótico i-gel® para 
vias aéreas, podem ser usados em uma LMA, se 
disponível. 
VIA AÉREA DO TUBO LARÍNGEO (LMA) E ILTA 
LTA dispositivo de via aérea extraglótica com 
capacidades semelhantes às do LMA em fornecer 
ventilação bem-sucedida. Não é dispositivo de via aérea 
definitiva. É colocado sem visualização direta da glote e 
não necessita de manipulação significativa da cabeça e 
pescoço. 
ILTA evolução do dispositivo, permitindo intubação. 
VIA AÉREA ESOFÁGICA MULTILÚMEN usada por 
equipe pré-hospitalar para fornecer oxigenação e 
ventilação quando via aérea definitiva não é viável. Um 
dos orifícios se comunica com o esôfago (ocluído com 
um balão) e outro com a via aérea (ventilado). O uso de 
detector de CO2 fornece evidência de ventilação da via 
aérea. Deve ser removido e/ou fornecida via aérea 
definitiva após avaliação adequada. Nível de CO2 
expirado deve ser monitorado, pois fornece informação 
útil em relação a ventilação e perfusão. 
VIAS AÉREAS DEFINITIVAS 
VIA AÉREA tubo colocado na traqueia com a balonete insuflado 
abaixo das cordas vocais, tubo conectado a uma forma de ventilação 
assistida enriquecida com oxigênio, e a via aérea fixada no lugar com 
um método de estabilização apropriado. 
TIPOS tubo orotraqueal, tubo nasotraqueal e via aérea 
cirúrgica. 
CRITÉRIOS PARA ESTABELECER VIA AÉREA DEFINITIVA 
BASEADOS EM SINAIS CLÍNICOS 
▪ Inabilidade de manter via aérea pérvia por outros 
métodos, com iminente ou potencial 
comprometimento. 
▪ Inabilidade de manter oxigenação adequada com 
suplementação de oxigênio por máscara facial, ou a 
presença de apneia. 
▪ Obnubilação ou combatividade resultado de 
hipoperfusão cerebral. 
▪ Obnubilação indicando a presença de lesão 
cerebral e requerendo ventilação assistida (ECG < 
8), atividade convulsiva sustentada, e necessidade 
de proteger via aéreas inferiores de aspiração de 
sangue ou vômitos. 
A urgência da condição do paciente e indicação para in-
tervenção nas vias aéreas ditam a rota apropriada e o 
método de manejo a ser utilizado. Ventilação assistida 
contínua pode ser auxiliada por sedação suplementar, 
analgésicos ou relaxantes musculares, conforme indica-
do. Avaliação do estado clínico do paciente e o uso de 
oximetria de pulso são úteis na determinação da neces-
sidade de via aérea definitiva, urgência da necessidade, 
e, por inferência, efetividade de colocação da via aérea. 
Apesar de importante estabelecer a presença ou não de 
fratura da coluna cervical, não obtenha estudos 
radiológicos até depois de estabelecer uma via aérea 
definitiva, quando um paciente claramente precisa dela. 
Pacientes com GSC < 8 requerem intubação imediata. 
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INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL ambas as técnicas são 
seguras e efetivas. 
OROTRAQUEAL rota preferida e resulta em menos com-
plicações na UTI. Indicada para pacientes com apneia. 
NASOTRAQUEAL alternativa para pacientes respirando 
espontaneamente. Não indicada em casos de fratura 
facial, do seio frontal, crânio basilar e placa cribiforme, 
evidenciadas por olhos de guaxinim com fratura nasal, 
sinal de Battle e possíveis vazamentos de fluido do LCR. 
Para realizar intubação orotraqueal é indicada a técnica 
de três pessoas com restrição de movimento da coluna 
cervical. 
Pressão cricoide durante pode reduzir o risco de 
aspiração, entretanto pode reduzir a visibilidade da 
laringe. Manipulação da laringe por pressão para trás, 
para cima e para a direita (BURP) na cartilagem tireóidea 
pode auxiliar na visualização das cordas vocais. Quando 
a adição de pressão cricoidea dificulta a visualização da 
laringe, essa manobra deve ser descontinuada ou 
reajustada. Mãos adicionais são necessárias para 
administrar drogas e realizar a manobra de BURP. 
A avaliação cuidadosa da situação, equipamento e 
pessoal disponível é obrigatória, e planos de resgate 
devem estar disponíveis. 
Bougie de tubo endotraqueal (ITET/GEB) pode ser usado 
quando a equipe encontra uma via aérea problemática 
e quando as cordas vocais não podem ser visualizadas 
na laringoscopia direta. 
Com o laringoscópio no lugar, passar o GEB cegamente 
além da epiglote, com a ponta angulada posicionada 
anteriormente. Confirmar a posição sentindo cliques 
quando a ponta distal passa ao longo dos anéis 
traqueais cartilaginosos. Um Bougie inserido no esôfago 
vai passar todo o seu comprimento sem resistência. 
Após confirmar a posição, passar o tubo endotraqueal 
lubrificado sobre o Bougie além das cordas vocais. Se o 
tubo estiver suspenso nas pregas aritenóide e 
ariepiglótica, retire-o ligeiramente e gire-o 90° no 
sentido anti-horário para facilitar o avanço além da 
obstrução. Remover o Bougie e confirmar a posição do 
tubo com ausculta de sons de respiração e capnografia. 
Insuflar o balonete e instituir ventilação assistida. Colo-
cação adequada do tubo é sugerida, mas não confirma-
da, ouvindo sons respiratórios iguais bilateralmente e 
não detectando nenhum borborigmo no epigástrio. A 
presença de borborigmo com a inspiração sugere 
intubação esofágica e justifica a remoção do tubo. 
Um detector de CO2 é indicado para auxiliar na 
confirmação de intubação adequada de via aérea. A 
presença de CO2 no ar exalado indica que a via aérea foi 
intubada com sucesso, mas não garante a posição 
correta do na traqueia. Se CO2 não for detectado, houve 
intubação esofágica. Posição adequada do tubo na 
traqueia pode ser confirmada por raio-x de tórax. 
Após determinar a posição adequada, prenda o tubo no 
lugar. Se o paciente for movido, reavalie a colocação do 
tubo com ausculta de ambos os campos pulmonares 
laterais para igualdade de sons de respiração e 
reavaliação de CO2 exalado. 
INTUBAÇÃO ASSISTIDA POR DROGAS (RSI) em alguns 
casos a intubação é possível e segura sem o uso de 
drogas. O uso de drogas anestésicas, sedativas e 
bloqueadoras neuromusculares para intubação 
endotraqueal em pacientes de trauma é 
potencialmente perigoso. 
Indicada em pacientes que necessitam de controle de 
via aérea, mas têm reflexo nauseoso intacto, 
especialmente os que sofreram ferimentos na cabeça. 
TÉCNICA 
1. Tenha um plano para o caso de falha que inclua a 
possibilidade de obter via aérea cirúrgica. Saiba 
onde o equipamento de resgate de vias aéreas está 
localizado. 
2. Garanta que a sucção e a habilidade de fornecer 
capacidade de fornecer ventilação com pressão 
positiva estejam preparadas. 
3. Pré-oxigene o paciente com oxigênio a 100%. 
4. Aplique pressão sobre a cartilagem cricóidea. 
5. Administre droga indutora (etomidato, 0.3 mg/kg) 
ou sedativa,de acordo com protocolo. 
6. Administre 1-2 mg/kg de succinilcolina IV. 
Após o paciente relaxar: 
7. Intube o paciente orotraquealmente. 
8. Insufle o balonete e confirme a localização do tubo 
auscultando o tórax do paciente e determinando a 
presença de CO2 no ar exalado. 
9. Libere a pressão cricóidea. 
10. Ventile o paciente. 
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Etomidato não afeta a pressão sanguínea ou intracranial 
negativamente, mas pode deprimir a função adrenal e 
não está disponível universalmente. Fornece sedação 
adequada. O uso de sedativos deve ser feito com 
bastante cuidado para evitar a perda de via aérea 
quando o paciente fica sedado. Succinilcolina é uma 
droga de ação curta, tem um rápido início de paralisia (< 
1 minuto) e duração de ≤ 5 min. 
Se a intubação for malsucedida, o paciente deve ser 
ventilado com dispositivo máscara-bolsa até que a 
paralisia se resolva, por essa razão não são utilizadas 
drogas de ação longa rotineiramente na sequência 
rápida de intubação (intubação assistida por drogas). 
Devido ao potencial de hipocalemia severa, succilcolina 
deve ser usada com cautela em pacientes com lesões 
graves por esmagamento, grandes queimaduras e 
lesões elétricas. Extrema cautela é necessária em 
pacientes com insuficiência renal crônica preexistente, 
paralisia crônica e doença neuromuscular crônica. 
Agentes indutores, como tiopental e sedativos, são 
potencialmente perigosos no trauma com hipovolemia. 
VIA AÉREA CIRÚRGICA inabilidade de intubar a traqueia 
é indicação clara de um plano alternativo de via aérea, 
incluindo via aérea de: máscara laríngea, tubo laríngeo 
ou cirúrgica. 
Indicada na presença de edema da glote, fratura da la-
ringe, hemorragia orofaringeal severa que obstrui a via 
aérea ou inabilidade de colocar um tubo endotraqueal 
através das cordas vocais. A cricotireoidotomia é prefe-
rível à traqueostomia devido à facilidade de realizar, as-
sociada a menos sangramento e requer menos tempo. 
CRICOTIREOIDOTOMIA COM AGULHA em uma 
emergência fornece oxigênio em curto prazo até que 
uma via aérea definitiva possa ser colocada. Fornece 
oxigenação suplementar temporária para que a 
intubação possa ser realizada de forma urgente, em vez 
de emergencial. 
TÉCNICA DE VENTILAÇÃO TRANSTRAQUEAL 
PERCUTÂNEA (PTO) coloca-se uma cânula plástica de 
grande calibre (adultos: 12- a 14-; e crianças: 16- a 18-) 
através da membrana cricotireóidea na traqueia abaixo 
do nível da obstrução. A cânula é conectada a oxigênio 
15 L/min com um conector em Y ou um buraco lateral 
na tubulação entre a fonte de oxigênio e a cânula de 
plástico. Insuflação intermitente, 1 segundo sim e 4 não, 
pode ser atingida colocando o dedão sobre a 
extremidade aberta do conector Y ou o buraco aberto. 
O paciente deve ser oxigenado adequadamente por 30-
45 minutos usando essa técnica. Durante os 4 segundos 
em que o oxigênio não está sendo entregue sob pressão, 
ocorre alguma expiração. 
Devido à exalação inadequada, CO2 acumula 
lentamente, limitando o uso da técnica, especialmente 
em pacientes com ferimentos na cabeça. 
Usar PTO com cautela quando há suspeita obstrução 
completa de corpo estranho da área glótica. Pode 
ocorrer barotrauma significante, incluindo ruptura 
pulmonar com pneumotórax hipertensivo. 
CRICOTIREOIDOTOMIA CIRÚRGICA realizada 
fazendo uma incisão na pele que se estende através da 
membrana cricotireoidiana. É inserido uma pinça 
hemostática curva ou cabo de bisturi para dilatar a 
abertura, e então é inserido um pequeno tubo 
endotraqueal ou de traqueostomia (5-7 ID) ou tubo de 
traqueostomia (5-7 mm OD). 
Deve-se tomar cuidado, especialmente com crianças, 
para evitar danos à cartilagem cricóide, que é o único 
suporte circunferencial para a traqueia superior. 
Cricotireoidotomia cirúrgica não é recomendada para 
crianças abaixo de 12 anos. Quando o tubo 
endotraqueal é usado, deve ser seguro adequadamente 
para evitar o mau posicionamento, como escorregar 
para os brônquios ou deslocar completamente. 
O procedimento não é recomendado em situação de 
trauma agudo, pois a o pescoço do paciente deve estar 
em hiperextensão para posicionar adequadamente a 
cabeça para realizar o procedimento com segurança. 
MANEJO DA OXIGENAÇÃO 
O ar inspirado oxigenado é melhor fornecido por meio 
de uma máscara facial de reservatório de oxigênio bem 
ajustada com uma taxa de fluxo de pelo menos 10 
L/min. Outros métodos (cateter ou cânula nasal e 
máscara não reinalante) podem melhorar a 
concentração de oxigênio inspirado. 
Devido à rapidez de mudanças na oxigenação e a 
impossibilidade de detectá-las clinicamente, oximetria 
de pulso deve ser usada em todos os momentos. 
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OXIMETRIA DE PULSO método não invasivo para medir 
a saturação de oxigênio do sangue arterial. Não mede a 
pressão parcial de oxigênio e, dependendo da posição 
da oxihemoglobina na curva de dissociação, a PaO2 pode 
variar amplamente. Entretanto saturação O2 ≥ 95% é 
uma forte evidência corroborante de oxigenação arteri-
al periférica adequada PaO2 > 70 mm Hg). 
Requer perfusão periférica intacta e não distingue oxi-
hemoglobina de carboxihemoglobina ou metahemoglo-
bina, limitando o uso em pacientes com vasoconstrição 
severa ou envenenamento por monóxido de carbono. 
Anemia profunda (hemoglobina < 5 g/dL) e hipotermia 
(< 30°C) diminui a confiabilidade da técnica. 
MANEJO DA VENTILAÇÃO 
Assistência ventilatória pode ser necessária antes da 
intubação em muitos pacientes de trauma. Ventilação 
efetiva pode ser atingida por técnicas de máscara-bolsa. 
Entretanto técnicas de ventilação de uma pessoa, 
usando uma máscara-bolsa podem ser menos eficazes 
do que as técnicas de duas pessoas, nas quais os dois 
pares de mãos pode ser usados para garantir uma boa 
vedação. 
Intubação em pacientes com hipoventilação e/ou 
apneia pode não ser bem-sucedida inicialmente e pode 
requerir muitas tentativas. O paciente deve ser 
ventilado periodicamente durante esforços 
prolongados para intubação. 
Após intubação da traqueia, usar técnicas de respiração 
com pressão positiva para fornecer ventilação assisitida. 
Um respirador regulado por volume ou pressão pode ser 
usado. Médicos devem estar atentos às complicações 
de mudança de pressão intratorácica, que pode conver-
ter um simples pneumotórax a um pneumotórax 
hipertensivo ou criar um pneumotórax secundário a 
barotrauma. 
Manter oxigenação e ventilação antes, durante e 
imediatamente depois da completa inserção da via 
aérea definitiva. Evitar períodos prolongados de 
ventilação e oxigenação inadequada e ausente. 
TRABALHO E EQUIPE 
A maioria das vítimas de trauma requer atenção 
individual de um gerenciador de vias aéreas. 
Se a informação pré-hospitalar sugere que o paciente 
vai necessitar de uma via aérea definitiva, pode ser 
sensato preparar medicamentos adequados para 
sedação e intubação assistida por drogas antes da 
chegada do paciente. Equipamentos para manejo de 
vias aéreas difíceis devem estar locados de fácil acesso. 
O momento do gerenciamento definitivo das vias aéreas 
requer discussão com os consultores da equipe de 
trauma. 
Pacientes podem requerer tranferência para a TC, sala 
de operação ou UTI. O líder deve esclarecer quem será 
responsável pelo gerenciamento das vias aéreas e da 
ventilação do paciente após a intubação. 
OBJETIVOS DO CAPÍTULO 
1. Identificar as situações clínicas em que pode haver 
comprometimento da via aérea. 
2. Reconhecer os sinais e sintomas de obstrução aguda da 
via aérea. 
3. Reconhecer o comprometimento ventilatório e os sinais 
de ventilação inadequada. 
4. Descrever as técnicas de obtenção e de manutenção da 
permeabilidade da via aérea. 
5. Descrever as técnicas para confirmar se a ventilação e a 
oxigenação estão adequadas, incluindo a oximetria de 
pulso e a monitorização do CO2 expirado(capnografia). 
6. Definir o significado da expressão “via aérea definitiva”. 
7. Listar as indicações para intubação em sequência rápida. 
Procedimentos e cirurgias, Impossibilidade de manter VA pérvia, 
IRAG e refratária, Hipoxia e/ou hipercapnia, ECG (GCS) ≤ 8, 
Instabilidade hemodinâmica grave ou parada 
cardiorrespiratória, Antecipação de piora em pacientes 
queimados ou em pacientes com visível desconforto respiratório 
que poderão entrar em fadiga da musculatura respiratória. 
8. Destacar as etapas necessárias para manutenção da 
oxigenação antes, durante e após a obenção de uma via 
áerea definitiva. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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REFERÊNCIAS 
ATLS 10ª edição. 
Resumo do capítulo 
1. Situações clínicas em que comprometimento de 
via aérea é provável que occora incluem: trauma na 
cabeça, maxilofacial, no pescoço e laringeal. 
2. Obstrução real ou iminente das vias aéreas deve 
ser suspeitada em pacientes lesados. Sinais 
objetivos: agitação, cianose, sons respiratórios 
anormais, rouquidão, deslocamento estridor 
traqueal e responsividade diminuída. 
3. Reconhecer comprometimento respiratório e 
garantir ventilação efetiva são de importância 
primária. 
4. Técnicas de estabelecimento ou manutenção de 
via aérea patente incluem: manobras de elevação 
do queixo e impulso da mandíbula, vias aéreas 
orofaríngeas e nasofaríngeas, dispositivos extra- e 
supraglóticos e intubação endotraqueal. Via aérea 
cirúrgica é indicada quando via aérea é necessária e 
intubação é mal-sucedida. 
5. Em todas as manobras, o movimento da coluna 
cervical deve ser restringido quando há lesão ou 
suspeição. 
6. A avaliação da perviedade da via aérea e 
adequação da ventilação deve ser executada 
rapidamente e com precisão. Oximetria de pulso e 
medição de CO2 expirado é essencial. 
7. Vias aéreas definitivas: intubação endotraqueal e 
vias aéreas cirúrgicas. Via aérea definitiva deve ser 
estabelecida se houver qualquer dúvida sobre a 
integridade da via aérea do paciente e deve ser 
colocada logo após ventilação do paciente com ar 
enriquecido com oxigênio, para evitar períodos 
prolongados de apnéia. 
8. Intubação assistida por drogas pode ser 
necessária em pacientes com reflexo de vômito 
ativo. 
9. Para manter a oxigenação do paciente, ar 
oxigenado inspirado é melhor fornecido por 
máscara facial justa com reservatório de oxigênio e 
taxa de fluxo > 10 L/min. Outros métodos podem 
melhorar a concentração de oxigênio inspirado.