Hérnias de parede abdominal

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Hérnias de parede abdominal 1
Hérnias de parede abdominal
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Protrusão anormal de um órgão ou tecido através de um orifício, natural ou 
acidental, da cavidade que o contém
É o procedimento de cirurgia mais frequente
Pode ocorrer em vários locais do corpo
mais frequente na parede abdominal (inguinal)
Hérnias: ventrais, inguinais, pélvicas, incisional, hérnia e Spigel, femoral
Incisionais: 15 a 20% dos pacientes com incisões
Umbilicais e epigástricas 10%
A prevalência das hérnias aumenta com a idade, assim como o estrangulamento e 
a necessidade de hospitalização
Predomínio em homens
https://www.notion.so/f74e6ec96fd24c929a694c560a5245f9
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Hérnias inguinais são as mais frequentes de todas em homens em mulheres
As hérnias femorais são mais incidentes em mulheres
As hérnias inguinais são mais estranguladas, pois tem mais
São mais frequentes do lado direito
Congênita: persistência do processo vaginal. Fatores de risco como 
prematuridade e baixo peso
Adquiridas: aumento repetitivo de pressão intra abdominal
Componentes da hérnia
Anel herniário: a borda por onde a falha foi feita
Saco herniário: peritônio que invaginou
Conteúdo: o que tem dentro da hérnia, se for intestino pode estrangular, diferente 
de um epíploco
Hérnia de deslizamento: a viscera herniada forma parte da parede do saco
Diagnóstico
História clínica: assintomático, dor, desconforto ou peso na virilha, relação com 
esforço físico, parestesia e dor irradiada são sintomas incomuns
Exame físico: abaulamento ou tumefação redutível (se fixa > encarcerada). 
Examinar o paciente em pé e deitado. Inspeção estática e dinâmica (valsalva, 
tosse e esforço). Palpação da hérnia: redutível ou não redutível, conteúdo, anel 
herniário. Indicador no canal inguinal
Não precisa de exame complementar
Exames de imagens em situações específicas de incerteza do exame físico
Sinais de complicação: obstrução, isquemia, perfuração
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Classificação
Redutível: retornar a hérnia para a cavidade
Encarcerada: presa, sinais de obstrução, não consegue reduzir, cirurgia de 
urgência
Estrangulada: sofrimento vascular, pelo sensível, eritema, febre, quente, 
hipotensão, leucocitose > cirurgia IMEDIATA
Exames complementares
USG
TC hérnias mais difíceis de serem diagnosticadas
Herniografia
Laparoscopia: caso acidental
Fatores de risco para recorrência de hérnia
Infecção ou contaminação
Hematoma
Tensão
Esforço no PO
Comorbidades: obesidade, diabetes, DPOC
Ascite
Medicamentos: corticoides, imunossupressores
Tabagismo
Diagnósticos diferenciais
Neoplasias benignas e malignas (lipoma)
Linfonodos
Hidrocele
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Orquite
Varicocele
Princípios do tratamento
Reduzir ou ressecar os elementos herniários
Tratamento do saco herniário
Correção do defeito anatômico
Identificar e eliminar o fator de risco
Aproximação primária, uso de telas (reforço maior)
Hérnia de Spiegel
Entre a borda lateral do músculo reto e a linha semilunar
Hérnias ventrais incisionais
Mais frequentes na linha média
Tratamento com tela
Em qualquer incisão abdominal
Hérnias pélvicas
Hérnia obturatória: difícil diagnóstico
Hérnias perineais: mulheres idosas e multíparas
Outras hérnias
Hérnias lombares: hérnia de Grynfeltt e hérnia de Petit
Hérnia de Richter: pode ocorrer em qualquer região, pode estrangular sem 
obstruir
Hérnia de litré
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Hérnias inguinais e femorais
Anatomia
Canal inguinal é paralelo ao ligamento inguinal, início no anel inguinal profundo 
interno (fáscia transversalis, é mais em cima, forma o assoalho), termina no anel 
inguinal superficial ou externo
Teto: aponeurose do oblíquo externo
Assoalho: fascia trasnversalis
Superior: tendão conjunto
Inferior: ligamento inguinal
Homem: dentro do canal inguinal há o funículo espermático (ramo genital no nervo 
genitofemoral, artéria testicular, veias do plexo panpiniforme, ducto deferente, 
músculo cremáster)
Mulher: ligamento redondo
Vasos epigástricos: marcos anatômicos: hérnia lateral (indireta), hérnia medial 
(direta) > Trígono de Hasselbach > vasos epigástricos inferiores, borda lateral do 
músculo reto abdominal, ligamento inguinal
Fatores de risco
Congênitas: prematuridade e baixo peso
Adquirida: alterações do colágeno, aumento da pressão abdominal
Exame físico: manobra de valsalva, colocar o dedo dentro do canal inguinal 
(abaulamento no ponta do dedo indireta, na lateral do dedo, hérnia inguinal direta)
Exames de imagem
USG
Raramente necessário
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Classificação de Nyhus
Tratamento
Não operatório: hérnias inguinais pequenas assintomáticas, condições clínicas 
proibitivas
Cirúrgico: tratamento definitivo, com tela ou sem tela, anterior ou posterior, 
convencional (aberta), laparoscópica
Melhor técnica: baixo risco de complicações, aprendizado rápido, reprotubilidade 
de bons resultados, recuperação rápida, custo
Técnicas com tela: menor recidiva, semelhante ocorrência de dor, retorno mais 
rápido às atividades
Sem tela: Sholdice, McVay, Bassini, Outras
Com tela: Lichtenstein, Rives-Stoppa, Outras
Complicações localizadas > inguinotomia
Peritonite generalizada > laparotomia mediana
Sholdice: múltiplas camadas, 4 linhas de sutura
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McVay: fecha o canal femoral também, repara hérnias inguinais e femorais ao 
mesmo tempo
Lichtenstein: menor recidiva, menos dor e desconforto, livre de tensão, tela de 
polipropileno, colocada na parede posterior do canal inguinal
Tratamento laparoscópico: ideal em recidivas, Transperitoneal ou extraperitoneal
Outras hérnias
Hérnias incisionais
10 a 15% das laparotomias levam a hérnias incisionais
medianas risco maior
Prevenção: técnica de fechamento, prevenção de complicações de feridas, 
reconhecer pacientes de risco (infecção de sítio cirúrgico, hematoma, 
desnutrição, obesidade, corticoides)
Fazer preparo melhor dos pacientes com risco: redução de peso, cessação do 
tabagismo, controle cardiopatias, controle DM;
Hérnias umbilicias
Expectantes: hérnias assintomáticas e subcentrimétricas
Em crianças: aguardar até os 6 anos (a maioria fecha)
Em adultos o tratamento pode ser expetante, sutura primária (< 2 cm) ou uso de 
tela
Hérnia epigástrica
São pequenas
Assintomáticas
Maioria só faz sutura primária
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Pós operatório
Não há consenso sobre o tempo necessário ou intensidade, retorno mais precoce 
com uso de telas
Cuidados importantes com a ferida operatória
Uso de cintas não reduz recidiva
Complicações
Hematomas
Seromas
Infecção
Síndrome compartimental abdominal
Recidiva
Classificação de NYHUS
I hérnia indireta, anel interno normal (hérnia congênita)
II hérnia indireta, anel interno dilatado
III defeito na parede posterior (posTRÊSrior)
IIIA hérnia inguinal direta
IIIB hérnia inguinal indireta
IIIC hérnia femoral
IV qualquer um dos 3 tipos com recidivação A direta, B indireta, C 
femoral, D outra)
Femoral ou Crural: III ou IVC
Tipo III posTRÊSrior