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nódulos da tireoide

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NÓDULOS DA TIREOIDE
Epidemiologia
· Prevalência de 3 a 7% com base na palpação
· 5% das mulheres (à palpação), 1% dos homens (à palpação) e 19 a 67% das pessoas acima de 40 anos de idade (à ultrassonografia) 
· Em 20 a 48% dos pacientes com um nódulo tireoidiano palpável, são encontrados outros nódulos na investigação por US 
· Os NT são mais comuns em pessoas idosas, em mulheres, em indivíduos com deficiência de iodo e naqueles com história de exposição à radiação
· Os fatores de risco dos nódulos de tireoide são: sexo feminino, idade superior a 40 anos, deficiência de iodo e história familiar de nódulos de tireoide.
Etiologia
	· Bócio coloide ou adenomatoso
· Cistos simples ou secundários a outras lesões da tireoide
· Tireoidites (Hashimoto, linfocítica, granulomatosa, aguda ou de Riedel)
· Doenças granulomatosas
· Neoplasias: adenomas, carcinomas, linfomas, tumores raros, lesões metastáticas
· Doença tireoidiana policística
· Abscesso
Fatores de risco para malignidade
Apesar de a história clínica, na maioria das vezes, não ser sensível ou específica, existem alguns fatores que interferem no risco para malignidade em NT, entre os quais se destacam:
· Sexo: embora nódulos sejam oito vezes mais comuns em mulheres, o risco de malignidade no sexo masculino é duas a três vezes maior11
· Idade: o Ca da tireoide é mais comum em crianças (10 a 26% dos nódulos são malignos) e pessoas idosas, mas a maioria das lesões nodulares nessa faixa etária é benigna. Nódulos em indivíduos com menos de 20 anos e acima de 70 anos de idade apresentam maior risco de serem malignos
· Sintomas locais: sintomas como rápido crescimento do nódulo, rouquidão persistente ou mudança da voz (nervo laríngeo recorrente) e, mais raramente, disfagia e dor podem indicar invasão tissular local por um tumor. Entretanto, pacientes com Ca de tireoide em geral evoluem sem sintomas. Lesões benignas mais vascularizadas podem apresentar rápido crescimento e dor em decorrência de hemorragia intranodular, achado mais frequente em neoplasias benignas, como os adenomas. A disfunção do nervo recorrente laríngeo, em 17 a 50% dos casos, resulta de patologias tireoidianas sem malignidade11,12
· Doenças associadas: embora os dados da literatura sejam controversos sobre o tema, existem evidências de maior prevalência de nódulos tireoidianos e Ca de tireoide em pacientes com doença de Graves, em comparação à população geral.13,14 Da mesma forma, foi relatado que um nódulo em paciente com tireoidite autoimune teria um risco significativamente maior de ser maligno.14,15 Uma possível explicação seria o fato de que TSH e TRAb têm efeitos mitogênicos e antiapoptóticos sobre as células foliculares tireoidianas.16 Por outro lado, a maioria dos casos do raro linfoma primário da tireoide ocorre em pacientes com TH17
· Outros fatores: neste item, incluem-se história familiar de Ca de tireoide ou síndromes hereditárias como neoplasia endócrina múltipla (MEN) do tipo 2, síndrome de Cowden, síndrome de Pendred, síndrome de Werner, polipose adenomatosa familiar, bem como radioterapia externa do pescoço durante a infância ou adolescência.
· Exame físico: nódulo solitário, de consistência endurecida, pouco móvel à deglutição e associado à linfadenomegalia regional representa um achado bastante sugestivo de câncer, embora essas características sejam pouco específicas
· Perda de peso e febre de origem indeterminada
Indicações de USG de tireoide para pesquisa de nódulos
· Antes de fazer uma USG com alguém com nódulo, fazer dosagem de hormônios tireoidianos e marcadores para ver se é hiperfuncionante ou hipofuncionante
· Deve ser realizada em qualquer paciente:
· Com nódulo palpável ou em qualquer suspeita de nódulo tireoidiano levantada por outros exames de imagem
· Visualização do bócio na avaliação estática ou palpação
· Presença de fatores de risco (histórico familiar de doenças genéticas como o NEM 2A e 2B, histórico de carcinoma de tireoide na família e/ou exposição à radiação de forma exponencial como em tratamentos de outras neoplasias)
· A USG é o exame mais sensível dentre todos os outros para a avaliação de nódulos de tireoide. 
· São avaliados: tamanho da glândula, número de nódulos, localização, tamanho dos nódulos, ecogenicidade, heterogeneidade, delimitações, halo, calcificações, vascularização e presença de componente cístico e de linfonodos suspeitos.
Características ultrassonográficas suspeitas em nódulos de tireoide
· Hipoecogenicidade: o que confere ecogenicidade do nódulo é a quantidade de coloide. Por isso, quando está muito hiperecogênico significa que contém muito coloide e isso favorece a benignidade. Quando é mais hipoecogênico, significa que contém maior quantidade de células e menos coloide, e isso sugere maior risco de malignidade
· Bordas irregulares
· Profundidade do nódulo maior que a largura: no corte transversal
· Presença de microcalcificações: torna o nódulo suspeito de carcinoma papilífero, uma vez que as microcalcificações muitas vezes correspondem aos corpos psamomatosos da histopatologiaChammas – Doppler colorido:
I-Ausência de vascularização 
II-Apenas vascularização periférica 
III-Vascularização periférica maior ou igual à central 
IV-Vascularização central maior do que a periférica 
V-Apenas vascularização central 
· Vascularização central (Chammas ≥ 4)
· Linfonodopatia suspeita associada: linfonodo sólido hipoecogênico, arredondado, com diâmetro anteroposterior/superoinferior < 1,5, sem hilo hiperecoico, com vascularização periférica, microcalcificações ou áreas císticas de necrose, bordas irregulares
· IR > 0,77 (índice de resistência)
OBS: A presença de halo hipoecogênico no nódulo tireoidiano é um fator preditivo de benignidade no nódulo, mas sua ausência é um fator neutro.
Indicações de PAAF nos nódulos
· É indicada após realização de USG tireoidiana e evidência de características suspeitas
· TI-RADS > ou igual a 3 (resumindo)
· Nunca se punciona nenhum nódulo com menos de 5 mm, pois a punção de nódulo desse tamanho se torna um procedimento com dificuldade técnica muito grande, além de doloroso
· Não se puncionam cistos simples de tireoide
· Não se puncionam nódulos quentes à cintilografia
· Nódulos de 5 a 10 mm: apenas se houver características muito suspeitas na anamnese (história pessoal ou familiar de câncer de tireoide, antecedente de irradiação cervical ou presença de síndromes genéticas associadas a maior risco de câncer de tireoide), ao exame físico ou à USG (como microcalcificações, Chammas > 4)
· Nódulo > 1 cm: sempre se punciona se for sólido e hipoecogênico. Em nódulos sólidos isoecogênicos ou hiperecogênicos, a American Thyroid Association (ATA) considera que também possa ser puncionado, quando acima de 1 cm, a critério do endocrinologista, mas devendo ser sempre puncionado se superior a 1,5 cm. Já o Consenso Brasileiro recomenda que os nódulos sólidos isoecogênicos ou hiperecogênicos só sejam puncionados quando acima de 1,5 cm
· Nódulos > 1,5 cm: sempre se punciona, se o nódulo for sólido isoecogênico ou hiperecogênico. Se for misto, a ATA considera que também pode ser puncionado, quando acima de 1,5 cm, a critério do endocrinologista, mas devendo ser sempre puncionado se > 2 cm. Já o Consenso Brasileiro recomenda que nódulos mistos só sejam puncionados quando acima de 2 cm
· Nódulos > 2 cm: sempre são puncionados, mesmo que se trate de um nódulo misto ou espongiforme
· Tumor no istmo, encostado na cápsula, próximo a nervo, em linfonodos superiores e se há suspeita de ser tumor medular.
· Nódulos com vascularização central ou central+periférica
OBS: TI-RADS
-Composição:
-Cor
-Bordas
-Formato
- Focos ecogênicos
No caso de coloides espessos e aspecto de “casca de ovo” indicam benignidade recebendo 1 ponto; calcificações grandes são sugestivas de malignidade recebendo 2 pontos e calcificações pequenas são bastante sugestivas de malignidade recebendo então 3 pontos
	Classificação
	Achados ultrassonográficos
	Risco de malignidade (%)
	Ponto de corte para PAAF
	Alto risco
	Nódulo hipoecoico sólido