Abordagem do paciente com síndrome metabólica, dislipidemias e obesidade Lara

Prévia do material em texto

SÍNDROME METABÓLICA
● Definição:
- Critério obrigatório = circunferência abdominal aumentada
- Conjunto de fatores fisiológicos, bioquímicos, clínicos e metabólicos que aumentam o
risco de doenças cardiovasculares e DM2
- Adiposidade visceral - gordura intrabdominal (mais dura) que é mais prevalente em
homens do que mulheres (Mulheres mais protegidas de eventos cardiovasculares)
-
- HDL BAIXO
- Resistência à insulina:
• Aumento de 5x o risco DM2
• Aumento 2 a 3x AVC
• Aumento 3 a 4x IAM
● Adiposidade visceral X subcutânea:
• Subcutânea:
✦ Gordura benéfica
✦ Produz substâncias anti-inflamatórias
• Adiposidade visceral:
✦ Produz substâncias inflamatórias
✦ Homens enfartam mais pois possuem mais
adiposidade visceral
• Falhas da classificação:
✦ Ausência de mensuração de tecido adiposo
subcutâneo periférico (TASP)
‣ Pacientes HIV
✦ (TASP) - fator de proteção
✦ Lipodistrofias parciais —> apresentam
aspectos típicos da síndrome metabólica
✦ Relação cintura-quadril
✦ Medida da coxa
•Prevalência:
● Aumento crescente
● Variável população estudada e critérios
utilizados
● Rara < 20 anos
● Relatos em crianças e adolescentes
● IDF: 1/4 da população mundial
● Brasil: 29,8% área urbana, 20,1% Zora rural,
41,5% indígena (Existem fator genético envolvidos)
● IMC X CA:
● Fisiopatologia:
1. Fatores genéticos e ambientais
2. Distribuição na adiposidade corporal
3. Excesso tecido adiposo visceral (TAV)
-Aumento da liberação de ácidos graxos livres (AGL)
-Aumento da liberação de citocinas inflamatórias
✦ Redução de tecido adiposo subcutâneo (TASC)
✦ TAV secretam citocinas inflamatórias (TNF-a, IL-6, PCR) —> inflamação localizada em
tecido adiposo —> inflamação sistêmica global (Por isso, o paciente com sd metabólica é um
paciente inflamado, PCR apresenta-se aumentado)
✦ Citocinas —> inibem os receptores de insulina (pcte mais propensos a terem DM 2)
✦ Hipercoagulabilidade —> favorecendo eventos vasculares trombóticos
✦ Adiponectina (diminuída): Proteína presente na gordura subcutânea:
- Ela é Anti-inflamatória, Anti Aterogênica e promove aumento da sensibilidade à
insulina.
✦ Adipócitos X resistência à insulina
✦ Lipólise no TAV: aumento AGL fígado e músculo esquelético
✦ Lipotoxicidade
✦ RI fígado - gliconeogênese (hiperglicemia)
✦ Hipertrigliceridemia - aumento de VLDL e diminui HDL
✦ Aumento Triglicerídeo hepático: doença hepática gordurosa não alcoólica (NASH)
✦ Alteração da microbiota intestinal ( Alteração da permeabilidade intestinal, a microbiota
dos pacientes com sd metabólica libera endotoxinas metabólicas e influencia em risco de
diabetes e obesidade)
● Avaliação laboratorial:
Clamp euglicêmico (padrão ouro):
✦ Mensura a resistência insulínica
✦ Infusão contínua de insulina EV (100 mcUI/mL)
✦ Infusão de glicose EV ( evitar hipoglicemia)
✦ Tx glicose infundida = captação periférica
nos tecidos
✦ Aumento resistência: diminuição da captação
periférica de glicose
✦ < 150 mg/m2/min - resistentes a insulina
Insulinemia de jejum:
- > 15 mcUI/ml- indica resistência
- Homa-IR (mmol/L) x insulina/22
- Dividir por 18!!!
- VR: <2,7
Ex: glicemia: 90 insulina:15 Hora / IR: 3,4
Medir a glicemia não vai dizer muita coisa, ver também a parte da insulina (solicita exame de
glicemia e insulina de jejum).
● Apresentação clínica:
- Acantose nigricans
- Espessamento da pele de aspecto aveludado
- IGF1- ativação de fatores de crescimento insulínicos- proliferação
epiderme-hiperceratose
- Axilas, pescoço e virilhas
- + graves: regiões perioral, perioculares e
perianal
- Associação Acrocórdons - bolinhas
● Complicações:
Dislipidemia
- LDL pequeno e denso: + aterogênico
- Aumento triglicerídeos e diminui HDL
- Elevado Risco cardiovascular
• DM2 sem SM - risco pequeno para DAC
Doença hepática gordurosa não alcoólica:
- Fígado fica gorduroso, aumenta enzimas hepática
- TGO e TGP aumentado
- Na cirrose TGO e TGP diminuem
- HAS
- Vasoconstrição periférica
- Insulina e glicemia aumentados ativam SRAA
- SRAA + SNA = HAS
Alterações de eixos endócrinos:
- Hiperativação eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
- Aumento TAV: aumento adrenal
✦ Hipercortisolismo subclínico
Eixo somatotrófico:
- Inibição GH por insulinemia
- Inibição no fígado de IGFPB:
‣ Aumento IGF1 livre ( diminuição de GH)
‣ Aumento AGL (diminui GH)
- Somatotrófico inibido
- Adrenal superestimado
Eixo gonadal (masculino):
✦ Hipogonadismo hipogonadotrófico
✦ Aumento aromatase: Aumento estradiol -
diminuição LH
✦ Diminuição SHBG: diminuição testosterona e
parece diminuir testosterona livre
✦ Reversível com a perda de peso
✦ Disfunção erétil proporcional a
circunferência abdominal
✦ Só reponho o que precisa - quando aplico testosterona o organismo entende que não
precisa mais produzir.
Gonadal (feminino):
✦ Hiperinsulinemia: aumento andrógenos ovarianos
✦ Diminui SHBG: aumento testosterona livre - aumenta andrógenos funcionantes
✦ Aumento IGF1 L: aumento de volume ovariano
✦ Comum a mulher ter SOP
✦ Aumento de aromatase causa aumento estrona e consequentemente o
aumento LH
✦ Diminui FSH: não matura folículos - E2 diminuído
✦ Aromatase converte testosterona em estradiol
Câncer:
✦ Insulina: É um hormônio de efeito mitogênica direto
✦ Efeito indireto: aumento IGF1
✦ Mulheres: aumento CA cólon retal e endométrio
Doença de Alzheimer: (Chamada também de DM3)
✦ Diminuição da captação de glicose pelos neurônios/ resistência insulínica pelos neurônios
✦ Formação de placas senis - Paciente não consegue ter as funções neuronais funcionantes
HIV:
✦ Lipoatrofia ( diminuição do tecido adiposo periférico - hiperinsulinemia)
✦ Terapia antiretroviral:
‣ Aumento TAV diminui TASC
‣ Aumento incidência de SM
‣ + ligado a inibidores de protease
‣ Estudos recentes: ITR, Estavudina, Zidovudina
Lipodistrofia:
Má distribuição de gordura corporal
DISLIPIDEMIA
● DEFINIÇÃO:
- Qualquer alteração nos níveis de lipídios
- Hipercolesterolemia:
✦ Aumento de risco de doença coronariana
-Hipertrigliceridemia:
✦ Aumento de pancreatite aguda
● Lipídios e Lipoproteinas:
- Colesterol e triglicerídeos (Tg) são os principais lipídios plasmáticos
- Tg: transporta energia dos alimentos e das reservas do organismo para celulas
corporais
- Colesterol: componente das membranas plasmáticas, participa da síntese de ácidos
biliares e hormônios esteróides
- Lipoproteínas: lipídios + proteínas transportadoras
● Anamnese:
- Época de diagnóstico
- Parentes de primeiro grau acometidos DAC familiar prévia
- Descartar causas secundárias:
# Medicamentosa
# Doenças
● Dosagem de lipídios plasmáticos: ( IMPORTANTE!)
- Perfil lipídico: CT, LDL, HDL e Tg
- LDL: CT - HDL - Tg/5 ( equação de Friedewald) -> LDL indica rsicos
cardiovasculares
- Não aplicar se Tg>400mg/dL (equação invalidada)
- Usar não HDL: CT-HDL
- Eletroforese de lipoproteinas: somente quando dislipidemia grave
- EL não são indicadas para risco cardiovascular
● Recomendações na medição:
- Dieta habitual e peso estável - 2 semanas Jejum obrigatório 12h se for solicitada TG
- Evitar bebida alcoólica por 72hs
- Evitar atividade física vigorosa nas 24hrs
- Descontinuar drogas que interferem no metabolismo lipídico por 3 semanas antes da
coleta
- CUIDADO➡ Enfermidades leves: menos de 3 semanas IAM ou cirurgia de grande
porte/ Menos até 3 meses IAM após 24hrs - podem estar diminuídos
● Em quem fazer exame de colesterol?
- Pessoas com DAC ou aterosclerose
- Adultos > 20 anos fazer perfil lipídico
- Criança e adolescentes (2 a 19 anos)
- Se história familiar de DAC ou parentes com dislipidemia
- Obesidade
- Pancreatite aguda
- Xantomas ( Lesões na pele consequentes de dislipidemias)
● Dislipidemias primárias:
Hiperquilomicronemia familiar
• Autossômica recessiva
• Ausência de lipase lipoproteíca
• Crises recorrentes de dor abdominal,
pancreatite
• Xantomas eruptivos
• Inicio na infância
• Hepato-esplenomegalia
• Geralmente não obesidade
• TG: 1500 a 5000mg/dL
Hipertrigliceridemia familiar
• Autossomica dominante
• Tg> 500mg/dL
• Bebidas alcoólicas ou fármacos
• Ausênciade sinais específicos
Disbetalipoproteinemia
• Predominante em homens
• Mulher após menopausa
• Mutação ApoE- isomorfas ApoE que não
interagem com os receptores
• Bloqueio de VLDL em LDL - LDL diminui
• CT e TG aumentam
Hipercolesterolemia familiar
• Monogênica
• Autossômica dominante
• Deficiência de receptor de LDL
• Heterozigoto e homozigoto
• Homozigoto aterosclerose grave e prematura
• Xantomas tendinosos (quase patognomônico)
• Teste genético (sempre que possível)
•Xantelasma/arco corneano
Doença de Tangier
- Amígdalas cor de laranja por depósito de colesterol
- Doença rara
Hipertrigliceridemia:
- Aumento de carboidratos no organismo
- Por que tratar?
Maior risco de pancreatite aguda e fazemos prevenção
Hipertrigliceridemia na infância:
- Mudança no estilo de vida
- Tratamento medicamentoso a partir de 10
anos
- Feno e cipro fibratos com cautela
● Tratamento:
Diretrizes brasileira:
✦ Tg > 500mg/dL: tratamento medicamentoso
✦ Tg < 500mg/dL: (MEV)
✦ Tg < 500mg/dL: priorizar tratamento com
estatina
✦ Dislipidemia mista: nunca associar com
genofibrozila
Tg< 500 + diabetes:
✦ Tg > 204mg/dL e HDL < 34mg/dL (ADA) = tratamento medicamentoso
Dieta:
✦ Baixo teor de carboidratos
✦ Alto teor de fibras
✦Redução do álcool
✦Abandono do tabagismo
✦Obesidade (redução de 5 a 10% do peso de pacientes obesos)
● Terapia Medicamentosa:
Fibratos:
✦Derivatos do Ac. Fibrico
✦ Aumento LPL (lipase lipoprotéica
✦ Diminui Tg e aumenta HDL
✦ Efeitos pleiotrópicos:
‣ Em DM2 após uso prolongado de fenofibrato, diminui microalbuminúria e progressão da
retinopatia
‣ Efeitos colaterais: náuseas, diarreias, dores musculares, diminuição do libido e prurido
‣ Rabdomiólise: + associado a Genfibrozila
‣ Diminui PCR us
‣ Melhora sensibilidade à insulina
‣ Diminui hiperuricemia
‣Aumenta óxido nítrico ( anti-inflamatória, anti aterogênica, antitrombótica e vasodilatadora)
Mais usados: Fenofibrato e bezafibrato
Genfibrozila é o mais potente
Ácido nicotínico:
✦ Mecanismo pouco conhecido
✦ Niacina-vitamina complexo B-B3
✦ Diminui Tg, VLDL, LDL com aumento de
partículas
✦ Aumenta HDL até 35%
✦ Inicia-se com 500mg a noite até 2000mg dia
✦ Prurido, rubor facial
✦ Associação com lorapiprant (anti-
prostaglandinas)
Omega 3:
✦ EPA, DHA ( ac. Eicosapentaenóico e ac. Docosa-hexaenóico)
✦ Ac. Linolênico (óleo vegetal)
✦ Não são sintetizados no nosso organismo
✦ Dose inicial 1g
✦ Altas doses (4g a 10g)
✦ Diminui Tg 20 a 50% e aumento HDL
5% ( aumento de HDL é maior em uso de exercício fisico e boa alimentação)
✦ Pode diminuir LDL 5 a 10%
✦ Ações pleiotrópicas ( sem dos
redução desfechos CV)
✦ Reações: náuseas, flatulência, diarréia, hálito de odor de peixe.
Plasmaférese:
✦ Hipertrigliceridemia grave
✦ Sem controle medicamentoso
✦ Risco de pancreatite
✦ Centros especializados
● Estratificação de risco:
• Grande controvérsia
• Framingham
• Calculadora de risco CV aterosclerótico (ASCVD)
online
• Diretriz brasileira, escore de risco global.
• DAC, AVC, DVOP ( doença vascular obstrutiva
periférica) e IC em 10 anos
● Algoritmo para indicação de estatina:
● Fatores de Risco:
● Níveis de recomendação:
Risco alto é altamente recomendado para as estatinas!
● Estatinas:
• Primeira opção para hipercolesterolemia e redução de risco cardiovascular
• Inibição da HMG-CoA ( enzima responsável pela síntese de colesterol)
• Rosuvastatina e atorvastatina: aumento de
potência (principalmente se tiver algum evento prévio)
✦ Inibem a síntese endógena de colesterol
✦ Dose única diária
✦ Efeito máximo após 4 semanas de
tratamento
✦ IRC: fazer Atorvastatina (possui menor excreção renal)
Principalmente função hepática ( aumento de TGO e TGP), erupções cutâneas alérgicas ou
alguma fraqueza muscular.
• Reduzem a síntese de colesterol endógeno
• Síntese de colesterol maior entre 0 e 6 horas (Melhor tomar a noite- após jantar)
•Miotoxicidade:
✦ CK (creatininoquinase) liberada nas células
musculares lesionadas
✦ CK> 10x o limite superior: miopatia ou miosite
✦ Rabdomiólise: 1:100.000 casos
✦ Estatina suspensa se rabdomiólise ou CK>10x ou dor muscular significante
✦ Pensar em suspender se TGO, TGP> 3x LSN ou hepatopatia aguda
● Ezetimiba:
- Inibidores da absorção intestinal
- Age nas bordas de escova das células intestinais
- Inibe absorção intestinal do colesterol
- Diminui LDL 20-25%
- Duplo bloqueio: superior que dose dobrada de estatina
- IMPROVE-IT: Evidenciou que o duplo bloqueio causou diminuição de desfechos
cardiovasculares
- Dose única diária 10mg - qualquer hora do dia
- Idade > 10 anos
● Sequestradores de ácidos biliares:
- Resina de troca (Colestiramina)
- Bloqueiam a via entero-hepática de reabsorção de ácidos biliares e colesterol
- Aumento de excreção fecal
- Envelopes 4g manhã e noite
- Dose máxima 24g/dia
- Efeitos gastrointestinais
- Diminui absorção medicamentosa e vit lipossolúveis
● Acido nicotínico ou niacina:
• Vitamina solúvel hipolipemiante
• Reduz Tg e secreção hepática VLDL
• Reduz LDL 5 a 10%
• Aumenta HDL 15 a 35% ( sem beneficio
cardiovascular
• Flushing e prurido - efeitos colaterais
• > glicemia e uricemia
● Nova perspectiva - inibidores PCSK9:
• PCSK9 - Quando eu inibo , causa catabolismo dos lipídios.
• Proteína regula o catabolismo do receptor de LDL.
• Droga: diminui LDL em 60 a 70%
• Muito Cara
OBESIDADE
● Definição:
• IMC> 30Kg/m2
• Doença metabólica crônica
• Epidemia mundial
• IBGE 2015: 56,9% pessoas > 18 anos estão sobrepeso
• Aumento IMC: aumento comorbidades
• Fatores ambientais maiores contribuintes
● Controle neuroendócrino do apetite:
- Hipotálamo: Grande responsável pelo controle da homeostase
- Modula comportamento alimentar e gasto energético
- Núcleo arqueado do hipotálamo: Detecta sinais de nutrientes e hormônios a partir
da periferia
- Sinalizadores periféricos (TGI, pâncreas e adipócitos)
- Vias Orexígenas (Grelina que estimula no hipotálamo a fome)
- Vias anorexígenas (GLP1 que manda pro hipotálamo sinal de satisfação)
- Vía orexígena- lateral - (NPY-AgRP)
- Vias anorexígenas - medial- (POMC,CART)
- Lesão hipotálamo ventro medial: Hiperfagia
- Lesão hipotálamo lateral: Hipofagia
● Tratamento:
• Multidisciplinar
• Reeducação alimentar
• Perda de 5 a 10% do peso:
✦ Melhora risco cardiovascular
✦ Diminui incidência de DM2
• Indicações de terapias farmacológicas:
✦ IMC> 30 ou > 27 + 1 fator de risco
✦ DM2, dislipidemia, HAS ou apnéia obstrutiva
do sono
• Estimular vias anorexígenas
• Inibir vias orexígenas
• Aumentar gasto energético
• Inibir absorção de nutrientes
• Sibutramina
• Orlistat
• Liraglutida (Saxenda- Victoza ficou para diabetes)
• Semaglutida (Ozempic)
● Sibutramina:
• Inibidor da recaptação de serotonina e norepinefrina
• Sacietógeno
• Dose 10 a 15mg/dia
• Efeitos colaterais:
✦ Boca seca
✦ Cefaleia
✦ Constipação, insônia
•Epidemiologia:
✦2010: SCOUT- Europa tirou do mercado
✦Brasil: uso até 2 anos
• Contraindicações:
✦ HAS não controlada
✦ Doença cardio ou cerebrovasculares
✦ DM2+1 FR
✦ >65 anos
✦ Gestantes
● Orlistat
- Inibidor de lipase do TGI
- Não atua nos circuitos neuronais regulatórios do apetite
- 30% triglicerídeos provenientes da dieta não são absorvidos
- Dose: 120mg antes de cada refeição
- Perda de 2,8 a 3,2 Kg
- Melhora da PA, perfil lipídico e controle de DM2
- Aprovado a partir de 12 anos
- Diminui TAV
•Efeitos colaterais:
✦ Dores abdominais
✦ Fezes oleosas
✦ Flatos com descarga oleosa
✦ Menor absorção de vitaminas lipossolúveis
*A combinação de Orlistate com Sibutramina não foi superior à monoterapia!
● Liraglutida:
- Análogos de GLP1 (incretina)
- Dose até 3 mgs
- Efeito combinado (TGI + cérebro)
- Aumento da saciedade e diminui apetite
- Dose inicial: 0,6mg, subcutânea, 1x dia até 3mg/dia
- Descontinuar: perda < 4% em 16 semanas
•Reações:
Náuseas, diarréia, constipação, cefaléia, dor abdominal, elevação das lipases Pancreatite
•Contraindicação:
✦ Historia familiar de carcinoma medular de
tireoide
✦ Historia ou suspeita de pancreatite
✦ Gestação
● Semaglutida:
● Lorcaserina (Belviq):
• Agonista seletivo do receptorserotoninérgico- 5-HT 2c
• 5-HT 2c- presente no hipotálamo
• Modula ingestão alimentar - hipofagia (estímulo
hipotalâmico da POMC)
• Dose 10mg 2x ao dia
• Perda média de 5,8kg
• Efeito adversos + comuns:
✦ Cefaleia
✦ Sinusite
✦ Nasofaringite
✦ Náuseas
• Grupos foram mais propensos a desenvolver câncer
• Retirado do mercado em 2020
MEDICAMENTOS OFF LABEL:
● Bupropiona:
✦ Inibe a recaptação de norepinefrina e
dopamina - aumenta a termogênese e gasto
calórico
✦ Antidepressivo, atualmente + utilizado para
cessação do tabagismo
✦ Dose: 300 a 400 mg (perda de peso +-5%)
✦ Melhora ou não afeta a libido
✦ CI: epilepsia
● Topiramato:
✦ Anticonvulsivante, enxaqueca, estabilizador do humor e dor neuropática
✦Ativa POMC e inibe NPY
✦ Transtorno do comer compulsivo e comer
noturno.
✦ Ajuda a controlar os impulsos
✦ Dose: inicia-se 25mg até 200mg
✦ Grandes efeitos colaterais:
‣ Parestesia de extremidades
‣ Sonolência
‣ Lapsos de memória
‣ Cefaléia
● Fluoxetina:
- 20 a 60mg/dia:
✦ Perda de 4 a 5kg
✦ Usar pela manhã
● Sertralina:
✦ Síndrome do comer noturno (125mg/dia)
✦ Comer compulsivo
✦ Menor interação medicamentosa que a
fluoxetina
✦ Se disfunção renal, usar citalopram 20 a 60
mg/dia
•humor e dor neuropática
✦ Ativa POMC e inibe NPY
✦ Transtorno do comer compulsivo e comer
noturno. Ajuda a controlar os impulsos
✦ Dose: inicia-se 25mg até 200mg
● Tratamento cirúrgico:
Cirurgia bariátrica:
✦ IMC > 40 ou
✦ >35 + comorbidades
✦ Cirurgia metabólica e DM2
✦ IMC > 30 + intratabilidade clinica
✦ (cirurgia mista-Y de Roux ou Bypass gástrico)
✦ Cura DM2-70% (60% sleeve)
‣ Menos déficits nutricionais, somente parte do estômago