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SÍNDROME METABÓLICA ● Definição: - Critério obrigatório = circunferência abdominal aumentada - Conjunto de fatores fisiológicos, bioquímicos, clínicos e metabólicos que aumentam o risco de doenças cardiovasculares e DM2 - Adiposidade visceral - gordura intrabdominal (mais dura) que é mais prevalente em homens do que mulheres (Mulheres mais protegidas de eventos cardiovasculares) - - HDL BAIXO - Resistência à insulina: • Aumento de 5x o risco DM2 • Aumento 2 a 3x AVC • Aumento 3 a 4x IAM ● Adiposidade visceral X subcutânea: • Subcutânea: ✦ Gordura benéfica ✦ Produz substâncias anti-inflamatórias • Adiposidade visceral: ✦ Produz substâncias inflamatórias ✦ Homens enfartam mais pois possuem mais adiposidade visceral • Falhas da classificação: ✦ Ausência de mensuração de tecido adiposo subcutâneo periférico (TASP) ‣ Pacientes HIV ✦ (TASP) - fator de proteção ✦ Lipodistrofias parciais —> apresentam aspectos típicos da síndrome metabólica ✦ Relação cintura-quadril ✦ Medida da coxa •Prevalência: ● Aumento crescente ● Variável população estudada e critérios utilizados ● Rara < 20 anos ● Relatos em crianças e adolescentes ● IDF: 1/4 da população mundial ● Brasil: 29,8% área urbana, 20,1% Zora rural, 41,5% indígena (Existem fator genético envolvidos) ● IMC X CA: ● Fisiopatologia: 1. Fatores genéticos e ambientais 2. Distribuição na adiposidade corporal 3. Excesso tecido adiposo visceral (TAV) -Aumento da liberação de ácidos graxos livres (AGL) -Aumento da liberação de citocinas inflamatórias ✦ Redução de tecido adiposo subcutâneo (TASC) ✦ TAV secretam citocinas inflamatórias (TNF-a, IL-6, PCR) —> inflamação localizada em tecido adiposo —> inflamação sistêmica global (Por isso, o paciente com sd metabólica é um paciente inflamado, PCR apresenta-se aumentado) ✦ Citocinas —> inibem os receptores de insulina (pcte mais propensos a terem DM 2) ✦ Hipercoagulabilidade —> favorecendo eventos vasculares trombóticos ✦ Adiponectina (diminuída): Proteína presente na gordura subcutânea: - Ela é Anti-inflamatória, Anti Aterogênica e promove aumento da sensibilidade à insulina. ✦ Adipócitos X resistência à insulina ✦ Lipólise no TAV: aumento AGL fígado e músculo esquelético ✦ Lipotoxicidade ✦ RI fígado - gliconeogênese (hiperglicemia) ✦ Hipertrigliceridemia - aumento de VLDL e diminui HDL ✦ Aumento Triglicerídeo hepático: doença hepática gordurosa não alcoólica (NASH) ✦ Alteração da microbiota intestinal ( Alteração da permeabilidade intestinal, a microbiota dos pacientes com sd metabólica libera endotoxinas metabólicas e influencia em risco de diabetes e obesidade) ● Avaliação laboratorial: Clamp euglicêmico (padrão ouro): ✦ Mensura a resistência insulínica ✦ Infusão contínua de insulina EV (100 mcUI/mL) ✦ Infusão de glicose EV ( evitar hipoglicemia) ✦ Tx glicose infundida = captação periférica nos tecidos ✦ Aumento resistência: diminuição da captação periférica de glicose ✦ < 150 mg/m2/min - resistentes a insulina Insulinemia de jejum: - > 15 mcUI/ml- indica resistência - Homa-IR (mmol/L) x insulina/22 - Dividir por 18!!! - VR: <2,7 Ex: glicemia: 90 insulina:15 Hora / IR: 3,4 Medir a glicemia não vai dizer muita coisa, ver também a parte da insulina (solicita exame de glicemia e insulina de jejum). ● Apresentação clínica: - Acantose nigricans - Espessamento da pele de aspecto aveludado - IGF1- ativação de fatores de crescimento insulínicos- proliferação epiderme-hiperceratose - Axilas, pescoço e virilhas - + graves: regiões perioral, perioculares e perianal - Associação Acrocórdons - bolinhas ● Complicações: Dislipidemia - LDL pequeno e denso: + aterogênico - Aumento triglicerídeos e diminui HDL - Elevado Risco cardiovascular • DM2 sem SM - risco pequeno para DAC Doença hepática gordurosa não alcoólica: - Fígado fica gorduroso, aumenta enzimas hepática - TGO e TGP aumentado - Na cirrose TGO e TGP diminuem - HAS - Vasoconstrição periférica - Insulina e glicemia aumentados ativam SRAA - SRAA + SNA = HAS Alterações de eixos endócrinos: - Hiperativação eixo hipotálamo-hipófise-adrenal - Aumento TAV: aumento adrenal ✦ Hipercortisolismo subclínico Eixo somatotrófico: - Inibição GH por insulinemia - Inibição no fígado de IGFPB: ‣ Aumento IGF1 livre ( diminuição de GH) ‣ Aumento AGL (diminui GH) - Somatotrófico inibido - Adrenal superestimado Eixo gonadal (masculino): ✦ Hipogonadismo hipogonadotrófico ✦ Aumento aromatase: Aumento estradiol - diminuição LH ✦ Diminuição SHBG: diminuição testosterona e parece diminuir testosterona livre ✦ Reversível com a perda de peso ✦ Disfunção erétil proporcional a circunferência abdominal ✦ Só reponho o que precisa - quando aplico testosterona o organismo entende que não precisa mais produzir. Gonadal (feminino): ✦ Hiperinsulinemia: aumento andrógenos ovarianos ✦ Diminui SHBG: aumento testosterona livre - aumenta andrógenos funcionantes ✦ Aumento IGF1 L: aumento de volume ovariano ✦ Comum a mulher ter SOP ✦ Aumento de aromatase causa aumento estrona e consequentemente o aumento LH ✦ Diminui FSH: não matura folículos - E2 diminuído ✦ Aromatase converte testosterona em estradiol Câncer: ✦ Insulina: É um hormônio de efeito mitogênica direto ✦ Efeito indireto: aumento IGF1 ✦ Mulheres: aumento CA cólon retal e endométrio Doença de Alzheimer: (Chamada também de DM3) ✦ Diminuição da captação de glicose pelos neurônios/ resistência insulínica pelos neurônios ✦ Formação de placas senis - Paciente não consegue ter as funções neuronais funcionantes HIV: ✦ Lipoatrofia ( diminuição do tecido adiposo periférico - hiperinsulinemia) ✦ Terapia antiretroviral: ‣ Aumento TAV diminui TASC ‣ Aumento incidência de SM ‣ + ligado a inibidores de protease ‣ Estudos recentes: ITR, Estavudina, Zidovudina Lipodistrofia: Má distribuição de gordura corporal DISLIPIDEMIA ● DEFINIÇÃO: - Qualquer alteração nos níveis de lipídios - Hipercolesterolemia: ✦ Aumento de risco de doença coronariana -Hipertrigliceridemia: ✦ Aumento de pancreatite aguda ● Lipídios e Lipoproteinas: - Colesterol e triglicerídeos (Tg) são os principais lipídios plasmáticos - Tg: transporta energia dos alimentos e das reservas do organismo para celulas corporais - Colesterol: componente das membranas plasmáticas, participa da síntese de ácidos biliares e hormônios esteróides - Lipoproteínas: lipídios + proteínas transportadoras ● Anamnese: - Época de diagnóstico - Parentes de primeiro grau acometidos DAC familiar prévia - Descartar causas secundárias: # Medicamentosa # Doenças ● Dosagem de lipídios plasmáticos: ( IMPORTANTE!) - Perfil lipídico: CT, LDL, HDL e Tg - LDL: CT - HDL - Tg/5 ( equação de Friedewald) -> LDL indica rsicos cardiovasculares - Não aplicar se Tg>400mg/dL (equação invalidada) - Usar não HDL: CT-HDL - Eletroforese de lipoproteinas: somente quando dislipidemia grave - EL não são indicadas para risco cardiovascular ● Recomendações na medição: - Dieta habitual e peso estável - 2 semanas Jejum obrigatório 12h se for solicitada TG - Evitar bebida alcoólica por 72hs - Evitar atividade física vigorosa nas 24hrs - Descontinuar drogas que interferem no metabolismo lipídico por 3 semanas antes da coleta - CUIDADO➡ Enfermidades leves: menos de 3 semanas IAM ou cirurgia de grande porte/ Menos até 3 meses IAM após 24hrs - podem estar diminuídos ● Em quem fazer exame de colesterol? - Pessoas com DAC ou aterosclerose - Adultos > 20 anos fazer perfil lipídico - Criança e adolescentes (2 a 19 anos) - Se história familiar de DAC ou parentes com dislipidemia - Obesidade - Pancreatite aguda - Xantomas ( Lesões na pele consequentes de dislipidemias) ● Dislipidemias primárias: Hiperquilomicronemia familiar • Autossômica recessiva • Ausência de lipase lipoproteíca • Crises recorrentes de dor abdominal, pancreatite • Xantomas eruptivos • Inicio na infância • Hepato-esplenomegalia • Geralmente não obesidade • TG: 1500 a 5000mg/dL Hipertrigliceridemia familiar • Autossomica dominante • Tg> 500mg/dL • Bebidas alcoólicas ou fármacos • Ausênciade sinais específicos Disbetalipoproteinemia • Predominante em homens • Mulher após menopausa • Mutação ApoE- isomorfas ApoE que não interagem com os receptores • Bloqueio de VLDL em LDL - LDL diminui • CT e TG aumentam Hipercolesterolemia familiar • Monogênica • Autossômica dominante • Deficiência de receptor de LDL • Heterozigoto e homozigoto • Homozigoto aterosclerose grave e prematura • Xantomas tendinosos (quase patognomônico) • Teste genético (sempre que possível) •Xantelasma/arco corneano Doença de Tangier - Amígdalas cor de laranja por depósito de colesterol - Doença rara Hipertrigliceridemia: - Aumento de carboidratos no organismo - Por que tratar? Maior risco de pancreatite aguda e fazemos prevenção Hipertrigliceridemia na infância: - Mudança no estilo de vida - Tratamento medicamentoso a partir de 10 anos - Feno e cipro fibratos com cautela ● Tratamento: Diretrizes brasileira: ✦ Tg > 500mg/dL: tratamento medicamentoso ✦ Tg < 500mg/dL: (MEV) ✦ Tg < 500mg/dL: priorizar tratamento com estatina ✦ Dislipidemia mista: nunca associar com genofibrozila Tg< 500 + diabetes: ✦ Tg > 204mg/dL e HDL < 34mg/dL (ADA) = tratamento medicamentoso Dieta: ✦ Baixo teor de carboidratos ✦ Alto teor de fibras ✦Redução do álcool ✦Abandono do tabagismo ✦Obesidade (redução de 5 a 10% do peso de pacientes obesos) ● Terapia Medicamentosa: Fibratos: ✦Derivatos do Ac. Fibrico ✦ Aumento LPL (lipase lipoprotéica ✦ Diminui Tg e aumenta HDL ✦ Efeitos pleiotrópicos: ‣ Em DM2 após uso prolongado de fenofibrato, diminui microalbuminúria e progressão da retinopatia ‣ Efeitos colaterais: náuseas, diarreias, dores musculares, diminuição do libido e prurido ‣ Rabdomiólise: + associado a Genfibrozila ‣ Diminui PCR us ‣ Melhora sensibilidade à insulina ‣ Diminui hiperuricemia ‣Aumenta óxido nítrico ( anti-inflamatória, anti aterogênica, antitrombótica e vasodilatadora) Mais usados: Fenofibrato e bezafibrato Genfibrozila é o mais potente Ácido nicotínico: ✦ Mecanismo pouco conhecido ✦ Niacina-vitamina complexo B-B3 ✦ Diminui Tg, VLDL, LDL com aumento de partículas ✦ Aumenta HDL até 35% ✦ Inicia-se com 500mg a noite até 2000mg dia ✦ Prurido, rubor facial ✦ Associação com lorapiprant (anti- prostaglandinas) Omega 3: ✦ EPA, DHA ( ac. Eicosapentaenóico e ac. Docosa-hexaenóico) ✦ Ac. Linolênico (óleo vegetal) ✦ Não são sintetizados no nosso organismo ✦ Dose inicial 1g ✦ Altas doses (4g a 10g) ✦ Diminui Tg 20 a 50% e aumento HDL 5% ( aumento de HDL é maior em uso de exercício fisico e boa alimentação) ✦ Pode diminuir LDL 5 a 10% ✦ Ações pleiotrópicas ( sem dos redução desfechos CV) ✦ Reações: náuseas, flatulência, diarréia, hálito de odor de peixe. Plasmaférese: ✦ Hipertrigliceridemia grave ✦ Sem controle medicamentoso ✦ Risco de pancreatite ✦ Centros especializados ● Estratificação de risco: • Grande controvérsia • Framingham • Calculadora de risco CV aterosclerótico (ASCVD) online • Diretriz brasileira, escore de risco global. • DAC, AVC, DVOP ( doença vascular obstrutiva periférica) e IC em 10 anos ● Algoritmo para indicação de estatina: ● Fatores de Risco: ● Níveis de recomendação: Risco alto é altamente recomendado para as estatinas! ● Estatinas: • Primeira opção para hipercolesterolemia e redução de risco cardiovascular • Inibição da HMG-CoA ( enzima responsável pela síntese de colesterol) • Rosuvastatina e atorvastatina: aumento de potência (principalmente se tiver algum evento prévio) ✦ Inibem a síntese endógena de colesterol ✦ Dose única diária ✦ Efeito máximo após 4 semanas de tratamento ✦ IRC: fazer Atorvastatina (possui menor excreção renal) Principalmente função hepática ( aumento de TGO e TGP), erupções cutâneas alérgicas ou alguma fraqueza muscular. • Reduzem a síntese de colesterol endógeno • Síntese de colesterol maior entre 0 e 6 horas (Melhor tomar a noite- após jantar) •Miotoxicidade: ✦ CK (creatininoquinase) liberada nas células musculares lesionadas ✦ CK> 10x o limite superior: miopatia ou miosite ✦ Rabdomiólise: 1:100.000 casos ✦ Estatina suspensa se rabdomiólise ou CK>10x ou dor muscular significante ✦ Pensar em suspender se TGO, TGP> 3x LSN ou hepatopatia aguda ● Ezetimiba: - Inibidores da absorção intestinal - Age nas bordas de escova das células intestinais - Inibe absorção intestinal do colesterol - Diminui LDL 20-25% - Duplo bloqueio: superior que dose dobrada de estatina - IMPROVE-IT: Evidenciou que o duplo bloqueio causou diminuição de desfechos cardiovasculares - Dose única diária 10mg - qualquer hora do dia - Idade > 10 anos ● Sequestradores de ácidos biliares: - Resina de troca (Colestiramina) - Bloqueiam a via entero-hepática de reabsorção de ácidos biliares e colesterol - Aumento de excreção fecal - Envelopes 4g manhã e noite - Dose máxima 24g/dia - Efeitos gastrointestinais - Diminui absorção medicamentosa e vit lipossolúveis ● Acido nicotínico ou niacina: • Vitamina solúvel hipolipemiante • Reduz Tg e secreção hepática VLDL • Reduz LDL 5 a 10% • Aumenta HDL 15 a 35% ( sem beneficio cardiovascular • Flushing e prurido - efeitos colaterais • > glicemia e uricemia ● Nova perspectiva - inibidores PCSK9: • PCSK9 - Quando eu inibo , causa catabolismo dos lipídios. • Proteína regula o catabolismo do receptor de LDL. • Droga: diminui LDL em 60 a 70% • Muito Cara OBESIDADE ● Definição: • IMC> 30Kg/m2 • Doença metabólica crônica • Epidemia mundial • IBGE 2015: 56,9% pessoas > 18 anos estão sobrepeso • Aumento IMC: aumento comorbidades • Fatores ambientais maiores contribuintes ● Controle neuroendócrino do apetite: - Hipotálamo: Grande responsável pelo controle da homeostase - Modula comportamento alimentar e gasto energético - Núcleo arqueado do hipotálamo: Detecta sinais de nutrientes e hormônios a partir da periferia - Sinalizadores periféricos (TGI, pâncreas e adipócitos) - Vias Orexígenas (Grelina que estimula no hipotálamo a fome) - Vias anorexígenas (GLP1 que manda pro hipotálamo sinal de satisfação) - Vía orexígena- lateral - (NPY-AgRP) - Vias anorexígenas - medial- (POMC,CART) - Lesão hipotálamo ventro medial: Hiperfagia - Lesão hipotálamo lateral: Hipofagia ● Tratamento: • Multidisciplinar • Reeducação alimentar • Perda de 5 a 10% do peso: ✦ Melhora risco cardiovascular ✦ Diminui incidência de DM2 • Indicações de terapias farmacológicas: ✦ IMC> 30 ou > 27 + 1 fator de risco ✦ DM2, dislipidemia, HAS ou apnéia obstrutiva do sono • Estimular vias anorexígenas • Inibir vias orexígenas • Aumentar gasto energético • Inibir absorção de nutrientes • Sibutramina • Orlistat • Liraglutida (Saxenda- Victoza ficou para diabetes) • Semaglutida (Ozempic) ● Sibutramina: • Inibidor da recaptação de serotonina e norepinefrina • Sacietógeno • Dose 10 a 15mg/dia • Efeitos colaterais: ✦ Boca seca ✦ Cefaleia ✦ Constipação, insônia •Epidemiologia: ✦2010: SCOUT- Europa tirou do mercado ✦Brasil: uso até 2 anos • Contraindicações: ✦ HAS não controlada ✦ Doença cardio ou cerebrovasculares ✦ DM2+1 FR ✦ >65 anos ✦ Gestantes ● Orlistat - Inibidor de lipase do TGI - Não atua nos circuitos neuronais regulatórios do apetite - 30% triglicerídeos provenientes da dieta não são absorvidos - Dose: 120mg antes de cada refeição - Perda de 2,8 a 3,2 Kg - Melhora da PA, perfil lipídico e controle de DM2 - Aprovado a partir de 12 anos - Diminui TAV •Efeitos colaterais: ✦ Dores abdominais ✦ Fezes oleosas ✦ Flatos com descarga oleosa ✦ Menor absorção de vitaminas lipossolúveis *A combinação de Orlistate com Sibutramina não foi superior à monoterapia! ● Liraglutida: - Análogos de GLP1 (incretina) - Dose até 3 mgs - Efeito combinado (TGI + cérebro) - Aumento da saciedade e diminui apetite - Dose inicial: 0,6mg, subcutânea, 1x dia até 3mg/dia - Descontinuar: perda < 4% em 16 semanas •Reações: Náuseas, diarréia, constipação, cefaléia, dor abdominal, elevação das lipases Pancreatite •Contraindicação: ✦ Historia familiar de carcinoma medular de tireoide ✦ Historia ou suspeita de pancreatite ✦ Gestação ● Semaglutida: ● Lorcaserina (Belviq): • Agonista seletivo do receptorserotoninérgico- 5-HT 2c • 5-HT 2c- presente no hipotálamo • Modula ingestão alimentar - hipofagia (estímulo hipotalâmico da POMC) • Dose 10mg 2x ao dia • Perda média de 5,8kg • Efeito adversos + comuns: ✦ Cefaleia ✦ Sinusite ✦ Nasofaringite ✦ Náuseas • Grupos foram mais propensos a desenvolver câncer • Retirado do mercado em 2020 MEDICAMENTOS OFF LABEL: ● Bupropiona: ✦ Inibe a recaptação de norepinefrina e dopamina - aumenta a termogênese e gasto calórico ✦ Antidepressivo, atualmente + utilizado para cessação do tabagismo ✦ Dose: 300 a 400 mg (perda de peso +-5%) ✦ Melhora ou não afeta a libido ✦ CI: epilepsia ● Topiramato: ✦ Anticonvulsivante, enxaqueca, estabilizador do humor e dor neuropática ✦Ativa POMC e inibe NPY ✦ Transtorno do comer compulsivo e comer noturno. ✦ Ajuda a controlar os impulsos ✦ Dose: inicia-se 25mg até 200mg ✦ Grandes efeitos colaterais: ‣ Parestesia de extremidades ‣ Sonolência ‣ Lapsos de memória ‣ Cefaléia ● Fluoxetina: - 20 a 60mg/dia: ✦ Perda de 4 a 5kg ✦ Usar pela manhã ● Sertralina: ✦ Síndrome do comer noturno (125mg/dia) ✦ Comer compulsivo ✦ Menor interação medicamentosa que a fluoxetina ✦ Se disfunção renal, usar citalopram 20 a 60 mg/dia •humor e dor neuropática ✦ Ativa POMC e inibe NPY ✦ Transtorno do comer compulsivo e comer noturno. Ajuda a controlar os impulsos ✦ Dose: inicia-se 25mg até 200mg ● Tratamento cirúrgico: Cirurgia bariátrica: ✦ IMC > 40 ou ✦ >35 + comorbidades ✦ Cirurgia metabólica e DM2 ✦ IMC > 30 + intratabilidade clinica ✦ (cirurgia mista-Y de Roux ou Bypass gástrico) ✦ Cura DM2-70% (60% sleeve) ‣ Menos déficits nutricionais, somente parte do estômago
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